脑梗塞的定位诊断

1 脑梗塞的定位诊断 一、前循环脑梗塞 1、 颈内动脉: 侧支循环代偿良好，可不产生任何症状和体征. 侧支循环不良：可引起同侧半球从TIA到大面积梗塞，从对侧轻单瘫、轻偏瘫，同向偏盲到失语、失认、完全性偏瘫和偏身感觉障碍。即表现为不同类型的大脑中动脉综合症 2、 大脑中动脉 完全MCA综合症（MCA近端主干闭塞）：深部MCA综合症—-对侧偏瘫，偏身感觉障碍+浅部MCA综合症——对策同向偏盲和向对侧注视障碍,在优势半球可有完全性失语。 按OCSP＊分型，完全性MCA综合症就是完全前循环综合症（TACS）：（1）、脑损害对侧的偏瘫，（2）、对侧的同向偏盲，（3)、新的高级皮质功能障碍（言语困难，空间定向力障碍。一般均有意识障碍,常使神经系统检查无法准确进行。 深部MCA综合症（单至数条MCA中央支闭塞）：对侧偏瘫,偏身感觉障碍。 如果从皮质吻合支来的血流很有效，也可以只表现中央支闭塞症状即整个对侧偏瘫（头面，上肢、下肢)和偏身感觉障碍、构音障碍，而没有皮质功能缺损症状。 浅部MCA综合症：上部皮质支闭塞可出现中枢性面瘫及舌瘫,上肢重于下肢的偏瘫，优势半球可有运动性失语;下部皮质支闭塞可有感觉性失语,头和双眼转向病灶侧.（藿称对策注视麻痹)，对侧同向偏盲或上相限盲，或空间忽视. 3、 大脑前动脉 主干闭塞引起对侧下肢重于上肢的偏瘫、偏身感觉障碍,一般无面瘫。可有小便难控制。 通常单侧大脑前动脉闭塞由于前交通动脉的侧支循环的代偿，症状表现常不完全。 偶见双大脑前动脉由一条主干发出，当其闭塞时可引起两侧大脑半球内侧面梗塞,表现 2

为双下肢瘫、尿失禁、强握等原始反射及精神症状。 4、脉络膜前动脉 闭塞常引起三偏症状群，特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感觉障碍,有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。

二、后循环脑梗塞(POCI) 1、 椎基底动脉 梗塞灶在脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界处。基底动脉主干闭塞常引起广泛的桥脑梗塞，可突发眩晕、呕吐、共济失调,迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪,去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热、甚至呼吸及循环衰竭死亡。 椎基底动脉体征的共同特点是下列之一 （1） 交叉性瘫痪：同侧脑神经瘫(单或多)伴对侧运动和/或感觉功能缺失； (2） 双侧运动和/或感觉的功能缺失. (3） 眼的协同功能障碍（水平或纵向）， （4） 小脑功能缺失不伴同侧长束征 （5) 孤立的偏盲或同侧盲。 较常见的综合症有： 中脑腹侧综合征（大脑脚综合症，Weber综合征） 供应中脑的基底动脉穿通支闭塞引起，表现为病侧动眼神经麻痹（瞳孔散大,对光反射消失、眼球向内、上、下活动受限）,对侧椎体束受损(对侧中枢性偏瘫) 脑桥上外侧综合征： 小脑上动脉阻塞所致,故又称小脑上动脉综合症。主要临床表现有： 3

①眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损害） ②两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害） ③同侧肢体共济失调（脑桥臂、结合臂、小脑齿状核损害）； ④同侧Horner综合征（下行交感神经损害） ⑤同侧面部感觉障碍（三叉神经感觉束损害）和对侧痛觉、温度觉障碍（脊髓丘脑束损害）； ⑥对侧下肢深感觉障碍（内侧丘系外侧部分损害） 脑桥腹外侧（腹下部）综合征(Millard－Gubler综合征） 供应脑桥的旁中央支（一说为小脑下前动脉)闭塞，表现为病侧外展神经(眼球外展受限）和面神经周围麻痹(皱额、闭眼、鼓腮不能、鼻唇沟变浅，口角歪向对侧），对侧锥体束受损，出现对侧中枢性偏瘫。若损害内侧丘系和脊髓丘脑束，可出现对侧偏身感觉障碍。 延髓背外侧综合征(wallenberg综合征) 过去认为是小脑后下动脉（PICA）闭塞引起故又称小脑后下动脉综合征，现证实10%由PICA引起，75％由一侧椎动脉闭塞引起。余下由基底动脉闭塞引起。 典型临床表现为 I、 突发眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭外侧核及内侧纵束受损） II、 同侧面部痛温觉丧失（三叉神经脊髓束及核受累) III、 吞咽困难、构音障碍、同侧软腭提升不能、声带瘫痪和咽反射消失(舌咽迷走神经受损） IV、 同侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束损害） V、 对侧躯体痛温觉丧失（脊髓丘脑侧束受累) 4

VI、 同侧Horner综合征：（眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷,为交感神经下行纤维受损表现)。 延髓内侧综合征（Dejerine综合征） 椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞，引起延髓锥体发生梗死时产生同侧舌肌麻痹（XII脑神经损害）和萎缩，对侧上下肢中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或丧失. 基底动脉尖综合征 基底动脉顶端的主要分支（左右大脑后动脉，后交通支,左右小脑上动脉及供应丘脑下部、间脑和中脑的的许多交通支）闭塞引起，临床表现为视觉障碍，不同程度的动眼神经损害，意识障碍，行为异常，意向性震颤,小脑性共济失调，偏侧投掷及异常运动，肢体不同程度的瘫痪或锥体束征等。 闭锁综合征 主要病灶位于脑桥腹侧（双侧脑桥基底部损害)，大部分由于基底动脉脑桥旁中央支闭塞引起.出现双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束损害,表现为患者四肢及面部的瘫痪,意识清楚，但不能张口说话及吞咽,仅保存睁闭眼和和眼球垂直运动功能，并能以此表达自己的意思。 2、 大脑后动脉 闭塞时引起枕叶视皮质梗塞，可有对侧偏盲（黄斑回避）；也可出现无视野缺损或不能用视野缺损解释的其它视知觉障碍（识别可见物体、图片、颜色或图形符号的能力丧失）。 中央支闭塞可导致丘脑梗塞，表现为丘脑综合症：对侧偏身感觉减退，感觉异常和丘脑性疼痛和锥体外系症状。 3、 小脑梗塞 5

少见，临床上难以与小脑出血鉴别. 除可伴脑干体征外，典型表现为急性小脑综合征：偏侧肢体共济失调，肌张力降低,平衡和站立不稳,严重眼球震颤、眩晕、呕吐，但在最初数小时内无头痛和意识障碍，随后出现继发性脑水肿、颅内高压表现类似脑出血.

*OCSP临床分型标准： 1．全前循环梗塞（TACI） 表现为三联征，及完全MCA综合征的表现: ①大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍） ②同向偏盲 ③对侧三个部位(面、上肢与下肢）较严重的运动和/或感觉障碍。 2．部分前循环梗塞（PACI) 脑损害没有TACI广泛，常只有以上三联征的两个，或只有高级神经活动的障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。可以为以下任一表现： ①运动或感觉缺损＋偏盲； ②运动或感觉障碍＋高级大脑功能缺损; ③高级大脑功能缺损＋偏盲; ④单纯运动或感觉障碍,但较LACI局限(单肢轻瘫） ⑤单独的高级大脑功能障碍,当超过其一时，必须损害在同侧半球，与LACI不同，在于出现了高级皮质功能障碍，而运动感觉缺损没有那么局限。 3．后循环梗塞（POCI） 表现为各种程度的椎基底动脉综合征： 6

①同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉) ②双侧感觉运动障碍 ③双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损 4．腔隙性梗塞（LACI) 表现为腔隙综合征，即:纯运动轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－构音不良综合征等。 蛛网膜下腔出血（SAH） 《BNC脑血管病临床指南》

一、诊断及辅助检查 （1）CT检查 突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH.患者主诉”一生中最严重的头痛"，应考虑到SAH。确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。超过12小时，如果CT阴性,必须加作脑脊液检查.SAH的CT诊断率为90%以上,特别是脑干周围的基底池、侧裂池、纵裂池。若出血极少或出血后数天，CT检查可能是阴性。此时，腰穿发现蛛网膜下腔出血或CSF黄变提示最近有出血。 （2）脑脊液检查 用传统方法不能确定是SAH还是误穿出血时,一定作脑脊液分光光度检查。 （3）利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位： ① 出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。 ② 鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。 7

③ 外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。 ④ 额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤. （4）脑血管造影明确病因 脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。 二、一般治疗 建议：蛛网膜下腔出血数小时内进行一般治疗（表20)。

三、抗血管痉挛治疗 脑血管痉挛是在SAH后，颅底容量大血管迟发性收缩,常在血管造影或脑血流上表现为受累血管远端区域的灌注减少。造影上血管痉挛有典型的短暂过程--出血后3～5天开始，5～14天狭窄到最大，2~4周后逐渐恢复.约半数病例血管痉挛表现为迟发性神经系统缺损,可缓解或发展为脑梗死。15%～20%的患者标准治疗后发生脑卒中或死于血管痉挛。 建议：尽早应用尼莫地平以减少SAH相关的严重神经功能缺损. 尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损,临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给药（10mg～20mg，静点1mg/h,连续14天），此期最易因血管痉挛导致神经功能缺损。最近的研究表明：尼莫地平还能降低Ⅳ、Ⅴ级患者的死亡率和致残率。在上述剂量下,一些患者会出现低血压，可减慢速度或减量。经回顾性研究还未有其它专门针对SAH有效的治疗药物。 四、抗纤溶治疗 最常用的抗纤溶剂是6－氨基己酸,通常每天24克，连用3天.3天后改为8克/日，一天一次，维持3周或维持到手术前 （I~V证据水平, A级推荐）。然而,必须注意抗纤