卫生部医管司最新《医嘱制度(2010年)》
医院医嘱制度
医院医嘱制度一、引言为了规范医院医嘱的录入、执行、管理等工作，提高医疗质量和安全性，特制定本医院医嘱制度。
本制度适用于医院所有涉及医嘱工作的部门和人员。
二、医嘱录入与执行1.医师应当根据患者的病情和治疗需要，及时、准确、完整地录入医嘱信息。
2.医嘱录入应当遵循规定的格式和要求，确保信息的准确性和完整性。
3.护士应当根据医嘱内容，及时执行医嘱，确保患者的治疗按照医嘱要求进行。
4.医嘱执行应当有记录，记录应当清晰、准确、完整。
三、长期医嘱管理1.长期医嘱应当由医师根据患者的病情和治疗需要，经过充分评估后开具。
2.长期医嘱应当定期进行评估和调整，确保其适应患者的病情变化。
3.护士应当定期核对长期医嘱的内容和执行情况，确保医嘱的正确执行。
四、临时医嘱处理1.临时医嘱应当由医师根据患者的临时病情变化开具。
2.临时医嘱应当及时执行，确保患者的治疗需求得到及时满足。
3.护士应当及时核对临时医嘱的内容和执行情况，确保医嘱的正确执行。
五、医嘱查对与复核1.护士在执行医嘱前，应当对医嘱内容进行查对，确保其准确无误。
2.护士在执行医嘱过程中，应当对执行情况进行复核，确保执行的正确性。
3.护士在执行医嘱后，应当对执行结果进行复核，确保患者的治疗效果。
六、医嘱执行与记录1.护士应当按照医嘱要求，及时、准确、完整地执行医嘱。
2.护士在执行医嘱过程中，应当对执行情况进行记录，确保记录的准确性和完整性。
3.护士应当及时反馈医嘱的执行情况给医师，以便医师根据情况进行调整。
七、医嘱取消与修改1.当患者病情发生变化或者需要调整治疗方案时，医师可以取消或者修改原有的医嘱。
2.护士在收到医师取消或修改的医嘱时，应当及时核对并更新执行计划。
3.对于取消或修改的医嘱，护士应当及时告知患者并解释原因，以取得患者的理解和配合。
八、特殊情况下的医嘱处理1.当患者处于紧急情况或者生命垂危时，医师可以开具口头医嘱。
口头医嘱应当及时补录并签字确认。
2.在特殊情况下，如夜间或者节假日，当面面见到医师有困难时，护士可以代为记录口头遗嘱，并报告医师签名确认。
医嘱执行工作制度
医嘱执行工作制度一、目的为确保患者安全，提高医疗服务质量，规范医嘱执行工作，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行））、卫生部《医疗机构临床路径管理暂行办法》等规定，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有临床科室的医嘱执行工作。
三、医嘱开具1. 医嘱由具有执业医师资格的医师开具，并签署姓名及开具日期。
2. 医嘱内容应简洁、明确，包括患者姓名、性别、年龄、病历号、床号、诊断、治疗措施、药物名称、剂量、用法、用量、执行时间等。
3. 医师在开具医嘱时，应充分考虑患者的病情、体质、药物过敏史等因素，确保医嘱的安全性、合理性。
4. 医师不得随意更改已开具的医嘱，如确需更改，应重新开具并注明原因。
四、医嘱执行1. 护士接到医嘱后，应认真核对本人及病历，确认无误后方可执行。
2. 护士在执行医嘱时，应严格遵守药物说明书及护理操作规程，注意观察患者病情变化，及时报告医师。
3. 护士不得擅自更改医嘱，如发现医嘱有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。
4. 护士在执行口头医嘱时，应复诵一遍，医师确认无误后方可执行。
抢救过程中下达的口头医嘱，执行后应立即记录，并注明抢救结束时间。
5. 护士在执行医嘱过程中，应严格执行查对制度，确保医嘱正确执行。
6. 护士在执行长期医嘱时，应在医嘱单上签署执行时间，并注意医嘱的延续性。
7. 护士在执行临时医嘱时，应注明执行时间，并在医嘱执行单上签署姓名。
8. 护士在执行医嘱时，应尊重患者及家属的知情权，告知患者及家属医嘱内容、药物作用、不良反应等。
五、医嘱查对1. 科室应设立医嘱查对制度，由专人负责。
2. 每天由当班护士与医师进行医嘱查对，确保医嘱正确执行。
3. 每周由护士长组织大查对，确保医嘱执行的准确性。
4. 如发现医嘱执行错误或遗漏，应立即纠正，并记录在案。
六、医嘱保存1. 医嘱执行单应逐日装订成册，便于查阅。
2. 医嘱执行单保存期限为3年。
3. 科室应定期对医嘱执行单进行归档，确保资料完整。
卫生部关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知-卫医管发[2010]28号
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卫生部关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知（卫医管发〔2010〕28号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部部属（管）医院：为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，我部组织制定了《医院处方点评管理规范（试行）》。
现印发给你们，请参照执行。
二〇一〇年二月十日医院处方点评管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，制定本规范。
第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。
第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。
各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。
其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行第四条医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。
第二章组织管理第五条医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。
培训课件——医嘱制度
医嘱制度1.目的为了规范临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的诊疗行为，防止差错，保障医疗安全，特制定本制度。
2.定义是指医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。
3.适用范围全院临床科室。
4.内容4.1医嘱下达4.1.1 下达原则4.1.1.1 医师除在急危重症患者抢救过程中可以下达口头医嘱外，其余情况必须下达书面医嘱；4.1.1.2 医嘱先后顺序要符合科室惯例，下达医嘱的时间由系统自动产生，并精确到分，不得修改，特殊情况需要对医嘱进行补充说明时，医师要在“医嘱说明”栏进行补充说明；4.1.1.3 患者病情发生变化时，严禁医师不查看病人就开医嘱。
4.1.2 下达的权限必须为在本院注册且考试合格、由医务科授予处方权的医师开具，护理人员无权下达医嘱。
4.1.3下达的时限新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后一小时内开出；急诊病人、危重病人应在半小时内开出；例行查房的医嘱应在上午10时之前开出；若患者病情发生变化，则随时可开出医嘱。
4.1.4 下达的内容（1）长期医嘱：一般包括专科护理常规、护理级别、饮食、病情程度、生命体征监测、特殊体位、特殊治疗、治疗用药(含剂量、用法、给药途径、频次等)；（2）临时医嘱：包括三大常规、血生化常规、特殊检查、有创操作及手术、临时用药等；（3）口头医嘱：只有紧急抢救情况下才能下达口头医嘱，护士复述一遍，执行前与医师核对无误后方可执行，抢救后在口头医嘱登记本上签字并保留空安瓿，医师抢救后及时补开医嘱。
4.2 医嘱作废如果医嘱开出后需要更改，或为模糊不清医嘱，在护士没有校对的情况下，医师可以直接在电子医嘱中点击“删除”；在护士已经校对、但没有执行的情况下，医师在电子医嘱中点击“作废”。
4.3医嘱停止（1）患者出院、转科或手术后；（2）患者病情发生变化，原来治疗方案不适用时。
4.4 医嘱执行4.4.1执行权限：由在我院注册的执业护士执行，特殊诊疗操作医嘱可由医师执行；4.4.2执行前查对：医嘱的查对按照《查对制度》执行；4.4.3对于模糊医嘱须按照“模糊医嘱澄清流程”执行；对开嘱医师交代的需立即执行的医嘱，必须在15分钟内执行；4.4.4凡需下一班执行的临时医嘱，当班护士要向下一班护士交代清楚，并在护士交班本上记录。
医嘱制度、口头医嘱制度、查对制度
医嘱制度为医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，更好地保障医疗安全，根据《三级综合医院评审标准实施细则（2020年版）》的具体要求，制订本管理办法。
一、医嘱的定义分类（一）定义：医嘱是医生根据病情和治疗的需要对患者在饮食、用药、化验等方面的指示。
（二）分类：医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。
具体包括：1．长期医嘱：长期医嘱是有效期大于 24 小时，医师开出停用医嘱后才失效。
内容：包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危病重、饮食、陪护人员、药物使用、隔离等。
2．临时医嘱：临时医嘱是只执行一次的医嘱，24 小时以内有效。
3．口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下，医师、麻醉师可以下达口头医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱，具体内容见《口头医嘱制度》。
二、医嘱下达（一）人员资质：医嘱必须由经医务部核准、获得本院处方权的执业医师在其授权范围内下达，禁止应用他人的权限开具医嘱。
（二）下达时限：1.新入院患者、转入患者：医嘱应在患者达到病房后 2 小时内下达。
2.急危重症患者：在半小时内下达。
3.术后患者：应立即停止术前医嘱，重开术后医嘱。
4.住院患者：查房医嘱：每天例行查房的医嘱要求在 11:00 以前开出，如病情变化时可以随时开出医嘱。
手术医嘱：择期手术术前 1天 11 :00 前下达手术医嘱；急诊手术医嘱随时下达。
（三）医嘱要求：医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。
医嘱必须书写完整、层次分明，内容清楚、格式规范。
一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。
医师下达医嘱，应在病程记录中注明相应的临床适应症或理由。
书写、执行和取消医嘱必须注明时间，时间使用 24 小时制，要具体到分钟。
同一时间下达的多项手写医嘱可仅在首尾项签名。
具体如下：1.新入院患者医嘱顺序：长期医嘱顺序：护理常规、护理级别、病危或病重、饮食种类、诊疗项目、药物等。
医院医嘱管理制度
医院医嘱管理制度（一）目的为了规范临床医护人员正确下达和执行医嘱，保障医疗质量和患者安全，特制定本制度。
（二）定义医嘱是指在医疗活动中，根据病情的变化和诊疗的需要，由医师下达的医学指令。
（三）基本要求1.下达医嘱的医师必须取得在本机构独立的处方权，实习进修医师或未取得独立处方权的住院医师所下达的医嘱需经过上级医师的审核并签字方具有执行的效力2.执行医嘱的人员资质遵循上述规则。
3.以信息系统开具和记录执行医嘱的，系统应当限定开具和执行人的相应权限。
信息系统的签名依据电子签名相关的要求进行。
（四）具体细则1.医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。
2.长期医嘱一般用于重复执行不少于两次的医嘱。
3.临时医嘱一般只限于一次性执行的医嘱。
4.口头医嘱仅限于紧急抢救或无菌操作过程中，医师以口头方式开具的临时医嘱。
5.各机构应当根据临床工作的实际情况和相关的规定，确定长期医嘱和临时医嘱开具和执行的时间要求，并应当记录、保留相关的痕迹。
6.口头医嘱应当在抢救或操作结束后的6h内进行补记。
7.医嘱的开具应当遵循特定的书写规则。
必要时，可以增加相应的本机构或部门通识的提示信息，以提醒执行人员给予特别注意。
8.修改和取消应当保留可辨识的痕迹，必要时应当通知拟执行该医嘱的医护人员。
9.医护人员在执行医嘱前，应当进行复核，复核认为可疑的医嘱，不得执行并向上级主管医护人员进行报告。
10.口头医嘱在执行前，必须由执行人向医嘱下达人进行明确完整复诵，经医嘱下达人明示确认后方可执行。
11.各医院、各病区应结合本部门的实际情况制定医嘱开具和执行的具体管理要求和操作流程，以保障医疗质量和患者安全。
12.各类医嘱在执行过程中或执行后，应及时观察患者的反应，如发现患者出现异常情况，应当立即停止医嘱的执行，并应当立即报告上级主管医护人员。
13.其他医嘱管理的具体要求和程序由各机构和病区结合本规定的总体要求，结合自身情况制定完善并持续改进。
医院医嘱制度
医院医嘱制度医院医嘱制度是指医疗机构为严格执行医疗质量管理，规范医疗服务流程，保障患者权益而建立的一套规范性的医疗行为规定。
医嘱是指医师根据患者疾病的诊断和治疗需要，发出的符合规范的医疗指示。
医嘱制度是医疗机构治理体系的重要组成部分，是执行临床规范和提高医疗质量的重要手段。
下面对医院医嘱制度进行详细的阐述。
一、医嘱形式医嘱包括口头医嘱和书面医嘱两种形式：1. 口头医嘱是指医师直接向病人或者其家属等发出医嘱。
2. 书面医嘱是指医师将医疗指示、医嘱等书面形式发出。
为了保证医嘱的安全性和准确性，医院要求医师书写医嘱采用电子病历系统，不得使用手写医嘱，防止出现医疗差错，确保患者安全。
二、医嘱的构成1. 医嘱的内容应当包括对患者的诊断和治疗，遵循相关的医疗规范。
医嘱应当包括：用药名称、剂量、途径、次数、疗程、用药时间等。
必要时还应当包括饮食控制、病床护理等方面的医嘱。
2. 医嘱的实施，需要告知相关的医疗护理工作人员（如药剂师、护士、化验师等）实施。
3. 医嘱的签署，医师要在电子病历系统上签署严格按照医疗规范，并且需要有经过审查并通过的病例记录。
4. 医嘱的核对，医师核对本人或他人书写和执行的医学指示和药品清单。
三、医嘱的执行1. 对于患者的治疗，医生需要给出科学的医疗意见、医嘱和用药建议。
2. 患者的用药必须严格按照医嘱执行。
3. 医护人员须确认患者的药物过敏史、疾病史等重要信息是否在电子病历中有明确记录，遵循药品处方、用药、计量和监护规定。
4. 定期复核患者用药记录，及时调整医嘱用药。
5. 科室主任和质控科室定期进行监督和抽查医嘱执行情况。
四、医嘱的审查和审核1. 医嘱的审查，医院要求医师提交电子病历，严格审核医嘱是否符合规范，需要把握自己的学科边界，判断是否需要参考其他学科，确保医嘱的准确度。
2. 医嘱的审核，由具备相应职业资格和证书的审方师或临床药师负责审核医嘱，并对医师的业务疑问进行解答。
3. 流程规范，审查和审核医嘱录入电子病历，协调业务部门完成医嘱。
医院医嘱制度
医院医嘱制度医院医嘱制度1.⽬的:为规范医护⼈员医嘱的开具及执⾏,确保患者安全。
2.范围:所有开具及执⾏医嘱的医务⼈员。
3.定义:医嘱是指具有执业资格的医师在医疗活动中下达的医学指令。
包括以下⼏个⽅⾯。
3.1长期医嘱:指有效时间在24⼩时以上、要求护⼠定期执⾏的医嘱,包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危或病重、饮⾷、陪伴⼈员、药物使⽤等，也包括长期备⽤医嘱(PRN)。
长期医嘱在医嘱注明停⽌时间后⽅失效。
3.2临时医嘱:指有效时间在24⼩时内、只执⾏1次的医嘱。
包括ONCE医嘱、ST医嘱和⼝头医嘱3.2.1 ONCE医嘱是指除ST医嘱和⼝头医嘱以外的临时医嘱。
3.2.2 ST医嘱(即statim)是指需要在30分钟内完成的医嘱。
3.2.3⼝头医嘱只适⽤于抢救时、⼿术中使⽤。
3.2.4本院不使⽤电话医嘱。
4.权责4.1医务部:负责对各级医务⼈员进⾏医嘱权限的授权。
4.2各级医师;经医务部核准、获得本院处⽅权的执业医师,在其授权范围开具医嘱。
禁⽌应⽤他⼈权限开具医嘱。
4.3护理⼈员:核对并按要求执⾏医嘱。
4.4药师及药⼠:负责药品的审⽅、调配、发放、召回和报损。
5.制度内容5.1医嘱形式5.1.1医嘱分为长期医嘱和临时医嘱(临时医嘱包括⼝头医嘱和ST医嘱)。
5.1.2住院患者的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单上，如医嘱单、⿇醉记录单等。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
5.1.3⼝头医嘱允许使⽤范围:抢救时和⼿术中。
5.2医嘱开具5.2.1医师开具医嘱后要⾃查⼀遍，确认⽆错误、遗漏和重复。
规培和住院医师开具的医嘱须由上级医师审核后发送,中级及以上职称医师开具的医嘱可以直接发送。
5.2.2住院患者的长期医嘱、临时医嘱都要经HIS电⼦医嘱系统开具。
5.2.3新⼊院、转科和⼿术后患者的医嘱应在患者到达病房后两⼩时内开具，急诊、危重患者⼀般要求在半⼩时内开具,有难以忍受的症状(如剧烈疼痛、呕吐)时要优先予以缓解治疗。
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医嘱制度
（2010年卫生部医管司颁布的《医院工作制度与人员岗位职责》）
1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。
2.每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。
转抄和整理必须准确，不得涂改。
如须更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。
长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。
临时医嘱应向护士交代清楚。
医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3.医师写出医嘱后，要复核一遍。
护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。
因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。
口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
严禁不看患者就开医嘱的草率行为。
4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
6.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。
但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。
8.通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格的授权体制与具体执行时间记录。
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