护理学基础-案例分析

1. 蔡某，女，70岁，因右股骨骨折住院卧床2月余，请分析患者活动受限对其机体各方面的影响？应采取哪些措施协助患者活动？

对机体影响：

①皮肤：压疮

②骨骼肌肉：肌肉萎缩、骨质疏松、挛缩

③对心血管系统：直立性低血压、深静脉血栓等。

④呼吸：坠积性肺炎

⑤消化系统：食欲下降、便秘

⑥泌尿系统：排尿困难、尿潴留、泌尿道结石、泌尿道感染

⑦心理社会：抑郁、焦虑，社会功能障碍等。

护理指导：①协助患者采取合适卧位②保持脊柱生理弯曲③防止褥疮形成

④维持关节活动性练习⑤肌肉的练习

1：一男性65岁病人，因长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水泡，

请问：

1）该病人出现了什么并发症？属于哪一期？

2）如何进行护理？

1）病人发生了压疮，属炎性浸润期。

2）护理：

①应采取积极措施，去除致病因素，加强预防措施：防止局部组织继续受压，增加翻身次数；避免摩擦力和剪切力对患者皮肤的损伤；保护患者皮肤，保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑、避免潮湿和排泄物刺激；改善局部血流；加强营养摄取以增强机体抵抗力；做好家属和患者的健康教育；

②保护皮肤，避免感染。保护创面，避免感染，继续加强减压措施；有水泡时，未破坏的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不必剪区表皮，然后涂消毒液，用无菌敷料包扎；已经破溃，露出创面的水泡，应消毒创面及其周围皮肤，用无菌敷料包扎；可用人工细胞生长膜涂于伤口表面以加速创面愈合；红外线照射配合治疗；

2：张女士，65岁，左侧肢体偏瘫，心功能Ⅲ级，近日天气炎热，患者主诉出汗较多，请问：1）护士应采取哪种方式为患者清洁皮肤？

2）清洁皮肤时的顺序是怎样的？

3）操作过程中应注意什么？

1）护士应协助患者进行床上擦浴。

2）擦浴顺序：脸及颈部，两侧上肢，胸腹部，后颈部-背部-臀部，下肢，双足，会阴部。3）擦洗时注意事项：

①动作轻柔、敏捷

②减少患者翻动次数和暴露，随时注意患者的保暖和隐私的保护

③注意擦净皮肤皱褶处的污垢，如脐部、腹股沟、乳房下等部位。

④擦浴过程中应注意观察患者的病情变化，如出现寒战、面色苍白、脉速等征象，应立即停止擦浴，并给予适当处理。⑤为患者脱衣时，应先近（健）侧，后远（患）侧；穿衣服时，应先远（患）侧，再近（健）侧。

3：陈先生，50岁，脑出血昏迷，护士检查患者的口腔时发现患者口腔黏膜上有白斑，请问：1）护士应选用何种溶液为患者行口腔护理？

2）护士进行口腔护理时应注意哪些事项？

1）护士应选用1%-4%的碳酸氢钠溶液为患者做口腔护理。

2）应注意：

①昏迷患者禁止漱口，以免引起误吸。

②用开口器时从臼齿放入，避免暴力。

③擦洗动作要轻柔，防治碰伤粘膜和牙龈。

④擦拭过程中，应注意棉球不可过湿，防治因水分多造成误吸。注意勿将棉球遗留在口腔内。

刘某、男、65岁，因肺癌入院。患者入院以来主诉胸痛，睡眠质量差，入睡困难，平均每晚睡眠5小时，且常被病区声响吵醒。

这种状况持续了1月余，患者出现头晕、体倦乏力、急躁易怒。请问：

1）患者可能出现了什么状况？

2）试分析影响该患者失眠的主要因素？

3）护士应采取哪些措施促进患者睡眠？

1）该患者可能出现了失眠；

2）影响其睡眠的主要因素为：

①生理因素：肺癌导致胸痛

②心理因素：担心疾病治疗、预后，感到焦虑

③环境因素：对病区环境不适应。

3）促进患者睡眠的护理措施：

①控制生理失调，增进舒适，如采取帮助患者缓解疼痛的措施而改善其睡眠。

②减轻患者的心理压力的措施。

③创造良好的睡眠环境

④指导患者合理使用药物辅助睡眠

⑤帮助患者建立良好的睡眠习惯

⑥做好晚间护理⑦给予正确的睡眠卫生指导。

刘先生，65岁，因腹痛、腹胀半年来院就诊。发病以来腹痛、腹胀逐渐加重伴食欲下降、黄疸、入睡困难、体重减轻，经诊断为肝癌晚期。

请问：

1）何为疼痛？

2)疼痛有哪些发生原因和因素？

3）该患者应如何护理？

1）疼痛是指伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。

2）引起疼痛的原因：温度刺激、化学刺激、物理刺激、病理改变、心理因素。疼痛的影响因素：年龄、社会文化背景、个人经历、个人心理特征、情绪、注意力、疲乏。

3）护理措施：

①减少或消除引起疼痛的原因、缓解或解除疼痛、心理护理、促进舒适、健康教育；

②常用的缓解或解除疼痛的方法有：药物止痛；物理止痛；针灸止痛；经皮神经电刺激疗法等；

③疼痛的心理护理：减轻患者压力，分散注意力，参加组织活动，选听音乐，有节律的按摩，松弛疗法，指导想象；

④三阶梯止痛疗法：

第一阶段：选用解热镇痛药抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚，主要用于轻症疼痛患者。

第二阶段：选用弱阿片类药物，如可待因、曲马多等，主要用于中度疼痛患者。

第三阶段：选用强阿片类药物，如吗啡、杜冷丁等，主要用于重度疼痛和剧烈性癌痛的患者。辅助药物：即加用一些辅助药物以减少主药的用量和副作用。

常用的辅助药物有若安定类（地西泮），强安定类（氯丙嗪），和抗抑郁药（阿米替林、百忧解）等。

1、患者李某，女、64岁，因脑血管意外昏迷入院，需鼻饲，请问

1）需特别注意什么？

2）证明胃管在胃内的方法有几种？

3）为病人喂食时应注意什么？

4）长期鼻饲可出现哪些并发症，如何护理？

1）昏迷病人插管注意事项：

插管前：去枕、头后仰。

插管中：插入15cm时，将病人下颌靠近胸骨柄（加大咽喉部通道的弧度，利于胃管通过会厌部）

观察: 确认是否误插（呼吸音、面色等）

2）证明在胃内的方法：

一抽二听三看

抽出胃液！

在胃管末端连注射器，能抽出胃液。是最可靠和最有效证明胃管在胃内的方法；

看气体！

将胃管末端置于盛水的杯中，无气体逸出；

听气过水声

置听诊器于胃部,快速向胃管内注入10ml空气，听到气过水声；

3）喂食注意事项：

一抽三注：

一抽：抽胃液；

三注：①注温开水②注食物或药物③注温开水并提高胃管

喂食温度38~40℃, 量不超过200ml/次, 间隔至少2h.

4）鼻饲并发症及护理：

并发症：

①机械性并发症：鼻咽部和食管粘膜损伤、管道阻塞。

②感染性并发症：吸入性肺炎，急性腹膜炎。

③胃肠道并发症

④代谢性并发症：高血糖或水电解质代谢紊乱

护理：

①多巡视（呼吸、体位、位置、固定等）②口腔护理Bid

③健康教育④交班记录⑤定期换管: 普通/周硅胶/月

1、患者赵某，男，74岁，在全麻下行肝脏手术，回病房后尚未清醒，给予3L/min吸氧，SaO2为95%。

该患者目前突然出现呼吸急促、费力，口唇发绀，胸闷烦躁，鼻翼煽动，SaO2降到75%且痰鸣音明显。

1）该患者出现了什么问题？

2）针对该患者的情况，我们首先应该采取的护理措施是什么？

3）此过程中应该注意哪些问题？

1）患者出现了呼吸困难

2）应立即给予间断吸痰，吸痰过程中注意观察患者生命体征、发绀情况及神智变化，吸痰前后给予高浓度吸氧，吸痰后根据患者情况调节吸氧浓度。

3）吸痰过程中的注意事项：

①吸痰前检查吸引器效能，各种连接管连接是否正确，吸引瓶内吸出液及时倒空，以确保使用时正常运转。

②吸痰时遵循无菌操作原则，各种无菌物品、导管及无菌水每日更换，贮液瓶内吸出液不得超过2/3，以防止污染呼吸道。每次吸痰均更换吸痰管。

③插入导管不可用力，减少导管在呼吸道粘膜上拖拉，采取间断吸引，以保护呼吸道粘膜。

④两次吸引之间，应重新给病人吸氧，使病人得到休息，防止吸引副作用。如阵发性咳嗽、血氧过低、低血压等。发现副作用时立即停止吸引，让病人休息。

⑤每次吸痰时间小于15s，以免造成缺氧。吸痰过程中密切观察患者反应，及生命体征变化。

⑥患者未清醒时，将头偏向一侧；清醒后向其讲解有效咳嗽的方法及重要性，同时讲解咳嗽时减轻伤口疼痛的方法，使其主动咳嗽，避免肺部并发症。

2、一COPD患者突发呼吸困难，此时监测为SO2 88%，请判断此患者目前的缺氧状况如何？应如何护理？

其给氧机制为？

该患者目前属于轻度缺氧，应给予低浓度、低流量（1-2L/min）给氧，

其护理措施如下：

①提供舒适环境：利于放松和休息

②加强观察：观察呼吸频率、节律、深度、声音、形态有无异常，呼吸困难及血氧饱和度变化。观察氧疗效果和不良反应，及时调节流量，发现异常及时与医生联系。

③提供营养与水分

④心理护理：稳定情绪，保持良好心态。

⑤向患者及家属讲解氧疗重要性，注意“四防”。

⑥健康教育：病情稳定后进行，指导其戒烟限酒，减少对呼吸道粘膜刺激；培养良好的生活方式。

给予低浓度、低流量（1-2L/min）给氧的机制：

Ⅱ型呼衰患者PaO2降低，PaCO2升高，由于PaCO2长期处于高水平，呼吸中枢失去了对CO2的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度O2，解除了缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。因此----

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