流行病学课件：流行病学课件：实验流行病学答案1

实验流行病学 课题一 问题1：研究设计为流行病学实验的社区研究。判断依据是进行了干预,前瞻性研究，分组上是以整个社区作为分组单位。 问题2：类实验，因为条件所限没有进行随机分组或者没有得到平行的对照组。 问题3：根本的差异是进行了干预。队列研究是观察性研究，在设计上是由因及果，所以在观察性研究中的因果推断的证据强度较大，但仍有可能受到混杂因素的干扰。而实验流行病学中在随机化的基础上直接进行干预，且研究中能观察到干预前、干预过程和效应发生的全过程，因果推断的证据力度更大。 问题4：可计算死亡率，病死率，生存率。 问题5：干预组的保护率为：总死亡为20.0%；脑卒中为24.0%；缺血性心脏病为27.6%；肿瘤为4.90%；其他为22.7%； 干预组的效果指数为：总死亡为1.25；脑卒中为1.32；缺血性心脏病为1.38；肿瘤为1.05；其他为1.29； 干预组的相对危险度降低为：总死亡为20.0%；脑卒中为24.0%；缺血性心脏病为27.6%；肿瘤为4.90%；其他为22.7%； 干预组的绝对危险度降低为：总死亡为2.83%；脑卒中为0.6%；缺血性心脏病为0.61%；肿瘤为0.14%；其他为1.49%； 减少1例死亡需干预人数为：总死亡为36人；脑卒中为167人；缺血性心脏病为164人；肿瘤为715人；其他为68人； 问题6：在算法上RR为效果指数的倒数；AR为绝对危险度降低的负数。AR%算法与相对危险度降低相似。在干预研究中，由于预期干预效果为保护因素，所以对照组的率一般要高于或等于干预组；而在队列研究中暴露因素有可能是保护因素也有可能是危险因素。可以用RR、AR、AR%来报告。 问题7：优点：采用登记资料，资料较为完善，信息准确度较好且比较方便，省时省力省钱。缺点：可能有所缺漏没有登记的死亡病例。 问题8：干预措施不合适；具体的干预措施没有列出，没有干预的标准；还有对于整个研究设计干预组是2700名患者，对照组到底是健康人群还是患者？对于干预组到底是干预措施是健康教育，还是治疗；如果是健康教育那么具体的干预细则是什么？如何干预，干预的统一标准？ 对照组按整个研究设计，应该是患者，但是对于对照组不提供任何干预措施也很不合理。

问题9：在这个研究中，有较大的混杂偏倚，因为没有采用随机分组； 选择研究社区、及研究人群上有较大选择偏倚。 也有较大的信息偏倚，因为没有列出具体的干预措施，对于干预措施也没有一定的标准，在评估干预措施时有较大的信息偏倚。 改进方法，这个研究就有一定问题，首先选择社区，应该随机选择2个社区；在 选择研究人群方面，本研究叙述不清楚，到底干预组和对照组都是患者，还是仅有干预组是患者；建议应该是在各社区随机选择均患有心血管疾病的病人，在干预措施方面，是对干预组进行健康教育，有统一的值得推荐的或推行的健康教育标准+常规治疗，而对照组仅为常规治疗（原文章中不给予任何干预措施不符合伦理学标准），再评估干预措施的效果。

课题二： （1）实验流行病学的现场研究，判断依据是：前瞻性研究，分为对照组和干预组，有干预措施；是以健康人群作为对象，研究分组是以个体作为分组单位。本研究设计与课题一的区别包括：本课题以个体为单位随机化分组，课题一以社区为单位进行分组；联系：都是实验流行病学研究，都是前瞻性研究，都有干预； （2）与课题一相比在分组上采用了随机化分组，能够很好地控制混杂偏倚。 （3）试验的目的、方法、预期效果以及可能的危险性、试验的程序、保密问题、出现试验相关损害如何处理。 （4）采用分层随机分组。方法较清楚，在本研究中按年龄分层在随机分组，保证了各组的年龄分布均衡，较为合适；基于目前的描述不能判断是否为真随机，因为没有提供具体采用随机的步骤与方法，每个人对应的随机数字编号等，保证每个人进入分组的概率是一样的。随机化分组主要用来控制混杂偏倚，不能完全保证控制这类偏倚，因为可以造成混杂的因素很多，难以预测，只能尽可能使得干预组与对照组的基本特征应该均衡可比。随机分组控制偏倚的效果与样本量、研究人群的特征（可能产生混杂作用的某些因素）分布是否均匀。 （5）不可以，因为还有其他不良事件发生率、效果指数的指标没有进行比较；另外有可能由于样本量较小检验不出差异导致的假阴性，需要检验把握度方能判断是否由于样本引起。 （6）不可以直接判断，还要与正常人群中的流感发生率是否存在差异进行判断。另外，保护作用不一定表现为抗体的滴度，有抗体不一定可以抵抗流感，应该以感染率作为结局指标。 （7）评价疫苗的效果，应该选择近期内未发生该疾病流行的地区，选择人群应为未患流感及未接种过流感疫苗的人群（详见课本）。 （8）本研究的缺陷及需要改进的地方包括：干预的具体内容需要详细写清楚（接种时间，方式，部位等）；随机的方法步骤需要写清楚；没有进行样本量的估计；研究中没有采用盲法，最好采用盲法及写明如何采用盲法的具体步骤。

课题三 问题1：研究设计为现场研究。 问题2: 样本量估计方法不合适。因为研究目的是学生中的加碘干预的预防效果 的研究，所以基线的甲状腺肿发生率应该为学生的甲状腺预期（预期）发生率，本身患有甲状腺肿的患者需要排除。 队列研究的结果并不比实验研究结果更稳定，应该依照具体的研究目的和假设选择适宜的研究设计：一般情况队列研究按是否暴露分组，在研究阶段暴露与非暴露情况可能会转变且很难做到定量估计暴露，而实验流行病学研究中分组是人为分组且干预措施可控，且对于依从性较好人群分组情况发生改变情况较少；一般队列研究是“一因多果”的研究，而实验流行病学研究一般是事先确定了研究结果的评价指标。但是，对于结果的外推性，队列研究一般样本量较大，研究人群多样，而实验流行病学研究很难获得特别大的样本量，有一定的局限性，需在不同人群进行研究，才能保证结果的外推性。 问题3：对于该研究目的，选择的现场合适，本研究选择的是地方该疾病高发，有足够的样本量进行干预后产生预期结局。研究对象选择不合理，研究目的为研究干预效果，应该将本身患有甲状腺肿的患者需要排除。 问题4：纳入标准应该为研究目的中的人群，排除标准为符合入选标准，但可能存在某种影响干预与结局关联的因素的对象。排除标准设立过严可能导致入选的样本太小，人群的代表性较差，设立过松，可能会产生一些相关因素的干扰，干扰或扭曲干预与结局的关联。 问题5：纳入标准：8-10岁的2-4年级在校学生。排除标准：已经患有甲状腺肿大；

课题四 问题1：属于简单随机分组。常见的还有分层随机和整群随机。单纯随机分组的优点是简单易行，随时可用，缺点时当研究对象数量大时，工作量大。当研究数量少时，难以达到两组人数数量和特征均衡。 问题2：随机分组控制的是混杂偏倚，随机抽样保证每个受试对象入选的概率是一样的，控制的是选择偏倚。也可以用匹配、限制进入、分层分析的方法控制混杂。 问题3：本研究方法更好，因为如果只分为两组，万一一个研究对象发现了分组信息，告诉其他研究对象，整个研究就解盲了。本研究的设计更不易被解盲。 问题4：控制的信息偏倚；偏倚来源主要有研究对象、研究者和测量仪器。不能保证，但可以尽量的减少。随机对照试验是否使用盲法需要看具体的情况。单盲指对研究对象进行盲法；双盲对研究对象、研究调查者进行盲法；三盲对前两者和资料的整理和分析者进行盲法。控制的偏倚是各自被盲对象带来的信息偏倚。 问题5：标准方法对照是以常规或现行的最好防止疾病的方法做对照。适用于已知有肯定防治效应的疾病。安慰剂对照一般在所研究疾病尚无有效的防治药物或使用安慰剂后对研究对象的病情无影响时才使用。标准方法对照优点：符合伦理学要求，对病人采用及时治疗；缺点：只能检验药物疗效的相对效应。安慰剂方法优点：可以检验药物疗效的净效应；缺点：不能对病人采用及时治疗。 课题五 问题1：分组隐匿，防止征募病人的研究人员和病人在分组前知道随机分组的方案，防止分组方案提前解密的方法，随机分组联合隐匿才是真正意义上的随机分组。不属于盲法，分组隐匿在分组完成时结束，盲法在分组完成时开始。 问题2：没有使用盲法。可以使用。可以在资料分析等阶段进行盲法。 问题3：本研究属于临床试验，课题一、二属于现场试验。研究对象，此课题是以病人作为研究对象，而课题一二是以自然人群作为研究对象。设计方法没有不同。

问题4：流程图如下

问题5： 治疗组 对照组 随机分组人数 55 52

换组和失访人数 46 43 3 5 4 6 明显好转人数 24 1 ？ 4 1 ？ 问题6：上述三种方法各有何优缺点？对于疗效分析应该采用哪一种，为什么？分析干预的副作用或不良发应应采用哪种方法分析？ ①意向分组分析法（ITT）是一种基于最初的治疗意向而进行的分析，而不是以最终给予的治疗为基础，目的是为了避免在干预性研究中可能产生的各种容易误导的人为因素，可以避免2组间交叉和中途退出的影响（交叉和退出可能破坏随机化分组）；它反应了选择人群对研究措施的事实效应，是分析中不可缺少的部分。如果治疗确实有效，这种方法往往会低估其效果。 优点：减少偏倚 缺点：降低实验检验效率；增加假阴性率，但不增加假阳性率 ②遵循研究方案分析法只对实验依从的人进行分析，能反应试验药物的生物效应，但是由于剔除了不依从者，可能高估干预的效果。 优点：提高检验效率 缺点：因剔除导致随机化分组效率下降，导致偏倚，增加假阳性率。 ③接受干预措施分析法对实际干预措施者进行分析，但是由于对象的非随机分组，可能存在选择偏倚。 对于疗效分析，可以选用意向性分析，这种方法不增加假阳性率，我们分析疗效的时候，不能过高估计，特别对于新疗法疗效的估计更不能估计过高。 分析干预的副作用或不良发应应采用遵循研究方案的分析方法，这种方法增加假阳性率，这样使得干预效果的估计更保守不会轻易接受新的干预措施。

意向分析分组法 遵循研究方案分析 接受干预措施分析 组别 人数 好转数 率（%） 好转数 率（%） 好转数 率（%） 链霉素组 55 25 45.45 24 52.17 25 51.02 对照组 52 5 9.62 4 9.3 5 10.64 RR 4.72 5.61 4.79 AR 35.83% 42.87% 40.38% AR% 78.83% 82.17% 79.15% NNT 2.79 2.33 2.48