冠状动脉易损斑块及其形态学检测技术的新认识

・ｌ８４・　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＮｅｗ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１２。Ｖｏｌｕｍｅ　５。Ｎｕｍｂｅｒ２　

７　Ｇｒｉｍｅｓ　ＤＡ，Ｎａｎｄａ　Ｋ．Ｍａｇｎｅｓｉｕｍ　ｓｕｌｆａｔｅ　ｔｏｃｏｌｙｓｉｓ：ｔｉｍｅ　ｔｏ　ｑｕｉｔ［Ｊ］．　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，２００６，１０８（４）：９８６—９８９．　８　Ｄｉ　Ｒｅｎｚｏ　ＧＣ，Ｒｏｕｒａ　ＬＣ，Ｅｕｒｏｐｅａｎ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＰｅｒｉｎａｔａＩ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ—　Ｓｔｕｄｙ　Ｇｒｏｕｐ　ｏｎ　Ｐｒｅｔｅｒｍ　Ｂｉｎｈ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｐｒｅｔｅｒｍ　ｌａｂｏｒ［Ｊ］．Ｊ　Ｐｅｒｉｎａｔ　Ｍｅｄ，２０ｏ６，３４（５）：３５９—　３６６．　９　Ｗｈｉｔｗｏｒｔｈ　Ｍ，Ｑｕｅｎｂｙ　Ｓ．Ｐｒｏｐｈ￣ｒｌａｃｔｉｃ　ｏｒａｌ　ｂｅｔａｍｉｍｅｔｉｃｓ　ｆｏｒ　ｐｒｅｖｅｎ—　ｔｉｎｇ　ｐｒｅｔｅｒｍ　ｌａｂｏｕｒ　ｉｎ　ｓｉｎｇｌｅｔｏｎ　ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ［Ｊ］．Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｄａｔａｂａｓｅ　Ｓｙｓｔ　Ｒｅｖ，２００８，２３（１）：ＣＤ００６３９５．　１Ｏ廖晓琼，陈晓菲，徐惠芳．盐酸利托君治疗先兆早产的ｌ临床效果　探讨［Ｊ］．海峡药学，２００９，２１（１０）：１５３—１５４．　１１冯淑娜．两种药物治疗先兆早产结果分析［Ｊ］．医学新知杂志，　２ｏ１０，２０（６）：６１１—６１２．　１２石洁花．盐酸利托君在治疗先兆早产中的应用［Ｊ］．中国中医药　咨讯，２０１１，３（１５）：３７６—３７７．　１３张新颖，毕婉青，吕曼，等．硫酸镁联合安宝治疗早产的疗效观　察［Ｊ］．实用医技杂志，２００８，１５（２Ｏ）：２６４ＪＤ一２６４２．　１４　Ｌａｏｈａｐｏｊａｎａｒｔ　Ｎ，Ｓｏｏｒａｐａｎ　Ｓ，Ｗａｃｈａｒａｐｒｅｃｈａｎｏｎｔ　Ｔ，ｃｔ　ａ１．Ｓａｆｅｔｙ　ａｎｄ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｏｒａｌ　ｎｉｆｅｄｉｐｉｎｅ　ｖｅｉ￣ｕｓ　ｔｅｒｂｕｔａｌｉｎｅ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐｒｅｔｅｒｍ　ｌａｂｏｒ［Ｊ］．Ｊ　Ｍｅｄ　Ａｓｓｏｃ　Ｔｈａｉ，２００７，９０（１１）：２４６１—２４６９．　１５黄琳，任晓蕾，李玉珍．硝苯地平治疗孕妇早产的Ｍｅｔａ分析　［Ｊ］．中国医院药学杂志，２０１１，３１（４）：３００—３０５．　１６　Ｖａｎ　Ｄｅ　Ｗａｔｅｒ　Ｍ，Ｋｅｓｓｅｌ　ＥＴ，Ｄｅ　Ｋｌｅｉｎｅ　ＭＪ，ｅｔ　ａ１．Ｔｏｃｏｌｙｔｉｃ　ｅｆｆｅｃ—　ｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　ｎｉｆｅｄｉｐｉｎｅ　ｖｅｒｓｕｓ　ｔｉｔｏｄｒｉｎｅ　ａｎｄ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｏｆ　ｎｅｗｂｏｒｎｓ：ａ　ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ　ｃｏｎｔｒｅ￣ｅｄ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ａｃｔａ　Ｏｈｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｓｃａｎｄ，２００８，　８７（３）：３４０—３４５．　１７　ｄｅ　Ｈｅｕｓ　Ｒ，Ｍｏｌ　ＢＷ，Ｅｒｗｉｃｈ　ＪＪ，ｅｔ　ａ１．Ａｄｖｅｒｓｅ　ｄｒｕｇ　ｒｅａｃｔｉｏｎｓ　ｔｏ　ｔｏｃｏｌｙｔｉｃ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｐｒｅｔｅｒｍ　ｌａｂｏｕｒ：ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｃｏｈｏ￣ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．　ＢＭＪ，２００９，３３８：ｂ７４４．　１８　Ｋａｓｈａｎｉａｎ　Ｍ，Ａｋｂａｒｉａｎ　ＡＲ，Ｓｏｌｔａｎｚａｄｅｈ　Ｍ．Ａｔｏｓｉｂａｎ　ａｎｄ　ｎｉｆｅｄｉｐ—　ｉｎ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｒｅｔｅｒｍ　ｌａｂｏｒ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｇｙｎａｅｃｏｌ　Ｏｂｓｔｅｔ，　２０ｏ５，９１（１）：１０—１４．　［收稿日期２０１ｌ一１０—０８］［本文编辑刘京虹蓝斯琪］　

冠状动脉易损斑块及其形态学检测技术的新认识　曾宪友（综述），　朱济文，　刘志宏（审校）　作者单位：４１５９００湖南，汉寿县人民医院心内科　作者简介：曾宪友（１９７６一），男，大学本科，医学学士，主治医师，研究方向：心内科临床诊治和管理。Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｃ１０４０３３８＠１２６．ｃｏｍ　通讯作者：刘志宏（１９６２一），男，研究生学历，医学硕士，主任医师，研究方向：内科临床和医院管理。Ｅ—ｍａｉｌ：Ｌｚｈ１９６３１１９９＠１６３．ｃｏｍ　

［摘要］冠心病患者发生严重急性冠状动脉事件约７０％是由易损斑块（ＶＰ）所致。不稳定斑块的破裂　是急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）发生的核心机制，其较冠状动脉狭窄程度及病变范围更能反映冠心病患者发生　急性心血管事件。现代影像学技术的进展，特别是血管内超声（ＩＶＵＳ）及光学相干断层成像（ＯＣＴ）对识别和　判断ＶＰ的形态学特征，包括斑块的形态、成分，甚至功能状态提供了快速、可靠的信息支持，在诊断和评价冠　状动脉斑块方面，高分辨率的ＯＣＴ检测水平已近似于组织学检测水平。该文就ＶＰ形态学检测技术的进展和　认识作一简要综述。　［关键词］冠状动脉疾病；易损斑块；形态学；影像技术　［中图分类号］　Ｒ　５４１．４［文献标识码］　Ａ［文章编号］　１６７４—３８０６（２０１２）０２－０１８４－０３　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３８０６．２０１２．０２．３６　Ｎｅｗ　ｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ　ｐｌａｑｕｅｓ　ｉｎ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ　ＺＥＮＧ　Ｘｉａｎ—ｙｏｕ，ＺＨＵ　Ｊｉ－ｗｅｌｌ，，ＬＩＵ　Ｚｈｉ—ｈｏｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＨｅａｒｔ　Ｉｎｔｅｒｎａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｔｈｅ　Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＨａｎｓｈｏｕ　Ｃｏｕｎ—　ｔｙ，Ｈｕｎａｎ　４１５９００，Ｃｈｉｎａ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ａｂｏｕｔ　７０％ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｅｖｅｎｔｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ａｒｅ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ　ｐｌａｑｕｅｓ（ＶＰ）．Ｔｈｅ　ｒｕｐｔｕｒｅ　ｏｆ　ｕｎｓｔａｂｌｅ　ｐｌａｑｕｅｓ　ｉｓ　ｃｏｒｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｏｆ　ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｙｎ—　ｄｒｏｍｅ（ＡＣＳ）ａｎｄ　ｗｈｉｃｈ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｉｓ　ｍｏｒｅ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｏｆ　ｄｅｇｒｅｅｓ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｓｔｅｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｒａｎｇｅｓ　ｏｆ　ｉｌｌｎｅｓｓ　ｗｉｔｈ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｉｎ　ｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｅｖｅｎｔｓ．Ｔｈｅ　ｍｏｄｅｍ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｏｆ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ．ｅｓｐｅ—　ｃｉａｌｌｙ　ｉｎｔｒａｖａｓｅｕｌａｒ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ＩＶＵＳ）ａｎｄ　ｏｐｔｉｃａｌ　ｃｏｈｅｒｅｎｃｅ　ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ（ＯＣＴ），ｐｒｏｖｉｄｅｓ　ｓｕｐｐｏｒｔｓ　ｏｆ　ｆａｓｔ　ａｎｄ　ｒｅｌｉａ—　ｂｌｅ　ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｊｕｄｇｍｅｎｔ　ｏｆ　ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉａｌ　ｆｅａｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ＶＰ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｆｏｒｍ，ｃｏｍｐｏｓｉｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｅｖｅｎ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ＶＰ．Ｉｎ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｐｌａｑｕｅｓ，ｔｈｅ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ＯＣＴ　ｗｉｔｈ　ｈｉ　ｇｈ　中国临床新医学２０１２年２月第５卷第２期　ｄｉｓｔｉｎｇｎｉｓｈ　ｒａｔｅ　ｉｓ　ｎｅａｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｌｅｖｅｌ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｈｉｓｔｏｌｏｇｙ，ａｎｄ　ｔｈｅｎ　ｐｏｓｓｅｓｓｅｄ　ｗｉｔｈ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｉｇｉｎｉｆｉ－　ｃａｎｃｅ．Ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ，ｔｈｅ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｏｎ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ＶＰ　ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｎｅｗ　ｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ　ａｒｅ　ｒｅｖｉｗｅｄ　ｓｉｍｐｌｙ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］　Ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ；Ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ　ｐｌａｑｕｅ；Ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ；Ｉｍａ￣ｎｇ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　

动脉粥样硬化（ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＡＳ）、冠状动脉　狭窄是冠心病（ＣＨＤ）的主要病理改变。在致残致　死的心血管疾病中，７５％以上是ＡＳ性疾病…。　ＣＨＤ患者发生严重危及生命的急性冠状动脉事件　约７０％是由易损斑块（ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ　ｐｌａｑｕｅ，ＶＰ）所　致　Ｊ。严重危害人类健康的急性冠状动脉综合征　（ＡＣＳ）的病理基础主要是ＡＳ斑块破裂引起血小板　粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成　Ｊ。不稳定斑　块的破裂是ＡＣＳ发生的核心机制　Ｊ，其较冠状动脉　狭窄程度及病变范围更能反映ＣＨＤ患者发生急性　心血管事件。因此，认识与理解ＶＰ及其检测方法　与技术对早期诊断ＶＰ及其性质能够提供可靠证　据，并有助于采取综合干预措施，预防急性心血管事　件。ＶＰ具有炎症和形态学两大主要特征，本文将综　述有关ＶＰ形态学的现代影像检测方法与技术。　１　ｖＰ的概念　ＶＰ是指不稳定、易形成血栓和突然破裂而导致　急性心脏事件发生的斑块。ＶＰ的破裂和血栓形成　是ＡＣＳ的重要发病机制。２００３年Ｎａｇｈａｖｉ等＿５　建　议将所有具有破裂倾向、易于形成血栓和（或）进展　迅速的危险斑块统一定义为ＶＰ。　１．１　ＶＰ的病理学特征脂核较大，巨噬细胞吞噬　过氧化脂质，引起基质金属蛋白酶（ＭＭＰ）表达增　高，该酶抑制物减低，促使平滑肌细胞凋亡，影响其　合成细胞外基质和组织修复，纤维帽变薄［６】。　１．２　ＶＰ的特点经典的ＶＰ特点包括：（１）薄纤维　帽；（２）大量巨噬细胞浸润；（３）平滑肌细胞减少；　（４）大脂质核；（５）无明显狭窄；（６）ＶＰ区的血管正　性重构ＣＴ，Ｓ］。　１．３　ＶＰ的诊断标准　主要标准：（１）活动性炎症　（单核巨噬细胞或Ｔ淋巴细胞浸润）；（２）薄纤维帽，　大脂核；（３）内皮脱失，表面血小板聚集；（４）斑块裂　隙；（５）狭窄ｉ＞９０％。次要标准：（１）表面钙化结节；　（２）斑块呈亮黄色；（３）斑块内出血；（４）内皮功能异　常；（５）血管扩张性（正性）重构　］。　２　ＶＰ的检测方法和技术　ＶＰ具有炎症和形态学两大主要特征。有关ＶＰ　的血清学和影像学的研究正在深入开展，而后者是　检测ＶＰ形态的主要手段。目前正在由检测斑块形　态深入到检测斑块成分、甚至斑块的功能状态。现　代影像检测技术的进展，有助于ＶＰ的识别和早期　－１８５・　诊断，从而为综合治疗干预提供可靠的证据。　２．１非介入影像学技术　主要包括：（１）多排ＣＴ　（ＭＤＣＴ）及双层ＣＴ（ＤＳＣＴ）。ＭＤＣＴ可清晰显示冠　状动脉管腔及斑块情况，能可靠的鉴别富含脂质和　富含纤维的斑块。由于不同的组织可以应用ＣＴ值　来分辨，低ＣＴ值提示不稳定的脂质斑块。Ｍｏｔｏｙ—　ａｍａ等　研究表明不稳定心绞痛患者罪犯斑块点状　钙化发生率较高，后者与斑块不稳定相关；ＤＳＣＴ系　由两套球管和相对应的两组探测器构成的两套数据　采集系统组成，明显提高了时间分辨率，在不控制心　率的情况下，可获得高质量的冠状动脉血管图像。　（２）核磁共振（ＭＲＩ）。由于斑块的纤维和脂质成分　具有不同的信号密度区域，故ＭＲＩ可观察斑块的成　分，发现斑块内出血，从而在识别ＶＰ上具有诊断价　值。（３）核素显像。包括单光子发射计算机体层显　像（ＳＰＥＣＴ）和正电子发射断层心肌显像（ＰＥＴ），后　者利用发射正电子核素示踪剂如埔Ｆ、　Ｃ，１３Ｎ等进行　心肌显像。　２．２介入影像学技术冠状动脉造影（ＣＡＧ）是诊　断冠状动脉疾病的“金标准”。Ｆｒｅｙ等　。。认为，ＣＡＧ　是根据造影剂的充盈影像来判断血管的狭窄程度，　但是不能看到斑块本身的情况，无法精确检测出　ＶＰ。目前，用于ＶＰ检测证据较多的是血管内超声　（ＩＶＵＳ）和血管内超声虚拟组织学重建（ＶＨ．ＩＶＵＳ）　技术及光学相干断层成像（ｏｐｔｉｃａｌ　ｃｏｈｅｒｅｎｃｅ　ｔｏｍｏ。　ｇｒａｐｈｙ，ＯＣＴ）技术。　２．２．１　ＩＶＵＳ和ＶＨ—ＩＶＵＳ（１）ＩＶＵＳ能提供管腔、　管壁横切面图像，分辨斑块大小、组成成分及分布情　况，提高对斑块破裂的检出率，在斑块稳定性诊断上　具有ＣＡＧ无法比拟的优势，被认为是诊断冠心病的　新的“金标准”　¨。不过，其分辨率相对较低，在显　示脂质池和纤维帽厚度上不够精确。（２）ＶＨ—ＩＶＵＳ　是新一代的ＩＶＵＳ。可将后者的黑白图像转换成４　种不同的颜色，以分别表示不同性质的斑块：深绿色　为纤维性斑块，浅绿色为脂肪性斑块，白色为钙化性　斑块，红色为坏死的组织。与ＩＶＵＳ比较，ＶＨ—ＩＶＵＳ　更能准确定量评价不稳定斑块的主要成分即脂质核　心¨引。从而更有利于临床准确识别ＶＰ。Ｎａｉｒ　等¨　应用ＶＨ—ＩＶＵＳ技术检测结果表明，在敏感度　和特异度为７２％～９９％范围内，纤维斑块、纤维脂　肪斑块、坏死核心、钙化斑块的总的检出准确率分别