卫生院--抗菌药物临床应用实施细则

大丰市三龙中心卫生院

抗菌药物临床应用实施细则

为贯彻实施卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》、江苏省卫生厅下发的《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》和大丰市卫生局《关于加强临床用药管理的通知》，进一步加强我院抗菌药物临床应用的管理，提高医疗质量，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，保持医院健康生存与良好发展的势头，特制定《三龙中心卫生院抗菌药物临床应用实施细则》(以下简称《实施细则》)，请遵照执行。

第一章合理使用抗菌药物的基本原则

第一条：使用抗菌药物之前，首先应尽可能明确诊断再选用药物；临床医生应以明确的诊断为依据，使所选各类抗菌药物的抗菌谱与可能感染的微生物相适应；临床医生应掌握抗菌药物的抗菌活性、药物动力学特性，适应症和不良反应；病情危急综合考虑制定个体化的综合给药方案；按照病人的免疫状态与脏器功能，选用适当的给药方案、剂量和疗程。

第二条：预防应用抗菌药物时必须目的明确，针对性强，选用对微生物影响小的窄谱抗菌药物；已确诊的病毒感染而未明确合并细菌感染者不用抗菌药物；只能针对某一种或两种最可能的细菌进行预防用药，不能无目的的应用多种药物预防多种感染；尽量避免局部应用抗菌药物，不常规应用抗菌药物进行膀胱冲洗、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科的局部用药。

第三条：联合应用抗菌药物时应是病菌尚未查明的严重感染（包括免疫缺陷者的的严重感染）、单一抗菌药物不能控制的混合感染和单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，可考虑联合用药；由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，一般不采用三联以上用药方案。

第二章抗菌药物分类、分级管理原则

第四条：抗菌药物的临床应用必须遵循抗菌药物分级原则实行分级管理。

第五条：抗菌药物的分级原则是根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制性使用、限制性使用与特殊使用三类进行分级管理。

第六条：为加强抗菌药物临床应用的管理，我院以省卫生厅制定的《抗菌药物三级分类表》为准则制定本单位抗菌药物三级分类目录供临床参照应用。凡已明确限制性使用与特殊使用的药物，不得降级使用；新购进的抗菌药物亦必须根据其在治疗中的地位，确定分级后再使用。

第七条：药剂科应严格按照院药事管理小组认可的、由抗菌药物临床应用管理小组确定的抗菌药物三级分类目录采购供应药品。

第八条抗菌药物的分级管理包括临床选用抗菌药物应遵循的

基本原则和临床医师必须按专业技术职务在任职资格分级使用抗菌

药物。

第九条：临床选用抗菌药物应遵循《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，一般对轻度与局部感染患者首先选用非限制性使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫力能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物选用应从严控制。

第十条：住院医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具备严格临床用药指征或确凿依据，经科室讨论、分管院长会诊同意。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但处方仅限于1天用量。

第十一条：不符合分级使用规定的处方，药剂师应拒绝调配。药剂师发现问题不退回处方提醒医师者，处罚该药剂师；如药剂师已提醒医师，医师仍坚持错误者，则处罚该医师。

第十二条：抗菌药物单张处方的限量应以3日常用量或单个包装计量为原则。

第三章组织管理与职责

第十三条：抗菌药物临床应用管理由院长领导下的医院药事管理小组和医院感染管理小组共同负责承担，并由院办、药剂科、院感办、

护理部、检验科及临床科室负责人及相关人员组成抗菌药物临床应用管理小组各负其责，具体实施。

第十四条：院药事管理小组职责：医院药事管理小组负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药物的不良反应，及时发布合理用药信息，确保进药质量，严格控制不良反应明显、细菌过快产生耐药而导致严重后果及价格昂贵的特殊使用抗菌药物进入临床。

第十五条：医院感染管理小组职责：医院感染管理小组负责检查督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用的管理制度和应用原则。组织有临床经验的分管负责人参与抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等，定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训。

第十六条：医院抗菌药物临床应用管理小组

组长：刘春忠

副组长：王永柏杨荣斌吴金屏

成员：李少坤周金龙詹红莲李旭东李亚兵

吕亚琪王砚华

职责：

1、制定本单位“抗菌药物临床应用实施细则”、质量控制标准与检查办法，并负责实施。

2、监督临床抗菌药物分级管理工作的实施。负责开展抗菌药物临床应用的检查汇总，定期分析并公布结果，通报全院，以降低抗菌药物使用比率，遏制不合理用药。

3、每月统计全院各科抗菌药物消耗量及使用类别、剂型，按规定对某些抗菌药物实行限制性使用，并根据本院常见疾的常见病原菌的耐药谱，有计划的将抗菌药物分期分批交换使用，以保证抗菌药物的有效性，防止过快产生细菌耐药。定期列出用量前几位抗菌药物，并进行分析评价，发布限制性使用与特殊使用的抗菌药物。

4、负责检查和监督销毁过期、失效、变质的抗菌药物，保证临床用药安全。

5、组织临床资深专家参与抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等；

7、审核抗菌药物三级分类表。

第十七条：临床科主任职责：临床科室主任负责对本科室抗菌药物临床应用的管理和定期考核评价工作，各临床科室要根据《抗菌药

物临床应用指导原则》和本院《实施细则》、《医院感染管理规范》等规范性管理文件，并确保执行到位。

第四章监督、评价与奖惩

第十八条：抗菌药物临床应用质量监督与评价工作由医院感染管理小组、医院药事管理小组、医院质量管理小组、院抗菌药物临床应用管理小组以及感染办、药剂科等相关职能部门共同负责完成。

第十九条：医院抗菌药物管理小组每年对全院进行抗菌药物临床应用知识培训并测评；每月对全院各临床科室抗菌药物应用质量进行检查，量化评分分值通报院办纳入医院综合目标管理，与绩效考核挂钩；院抗菌药物临床应用管理小组每季度对全院抗菌物应用情况进行分析评价指导临床合理使用抗菌药物。

第二十条：各临床科室每月组织对科内抗菌药物应用质量进行总体自查考核，考核结果有分析、评价，找出存在问题并制定整改措施。自查考评质量纳入科室医院感染管理抗菌药物管理部分与院办对科

室管理考核项目，与综合目标管理考核挂钩，每月奖惩兑现。

第二十一条：医院抗菌药物使用率原则上应控制在30％以下。超过以上标准1个百分点以上部分，则每再超过1个百分点，扣除相关责任人10元奖金。

第二十二条：根据临床诊断严格掌握适应征，合理选药。严禁无指征滥用抗菌药物，每发现1例扣责任医师当月奖金50元。

第二十三条：行管人员对抗菌药物临床应用监管不力，失职、渎职者，要追究各负责人与具办人的责任，扣发奖金l-12个月，并行政记过处分。给医院造成严重后果(发生重大违反《指导原则》与本实施细则的质量与安全事故与事件，或给医院造成重大经济损失)的除扣发1年奖金外，根据认错态度等，给予记大过、降级等，直至开除公职处理。

第二十四条：临床常见不合理使用抗菌药物有以下现象：1、指征不严；2、未按分级或分线使用；3、预防用药不合理；4、药物剂量、疗程给药途径不合理；5、联合用药不合理；6、调整用药不及时、无记录或记录不全；7、不良反应上报不及时或处理不当；8、不参照药敏用药或能送检而不送；9、无理由单张处方超过限量。上述不合现象每查实1例扣罚责任医师50元，以医务科、院办、药剂科、感染办、护理部等科室检查统计数据为准。

第二十四条：医务人员违反《指导原则》与本实施细则规定，侵害患者权益并造成严重后果的，除按有关规定进行处理外，所增加医药费用要与责任人、责任科室挂钩(各占50％)。同一年度内发生2次或2次以上严重违规行为的，停止责任人处方权3至6个月。

第五章附则

第二十八条：本实施细则自2011年3月1日起试行。

二0一一年二月二十八日

管理小组下设各职能组：

一、办公室

组长：孟晓林

副组长：谭林卢家忠周小平

成员：鲍华西朱红梅庄全魁罗大勇李铭张洪涛

及各科质控员（办公室设在感染办）

职责：

1、负责各种资料与数据的收集、汇总，并向有关部门与科室通报信息；

2、负责有关工作的总结以及有关报表的制作与上报工作；

3、每月对临床科室进行抗菌药物临床应用管理质量的量化考核，考核结果纳入科室综合目标管理检查分值参与奖金分配调控；

4、定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训与测评；

5、每月检查各临床科室抗菌药物应用质量管理的自查考评质量，核实各科室抗菌药物使用率与病原学检查率，对医生个人与单个病人

进行考核，检查与考核结果纳入科室综合目标管理检查分值，及特定指标考核汇总，参与奖金分配调控；

6、汇总统计全院抗菌药物应用有关数据，为院领导提供决策依据。

二、质量评价组：

组长：韩明锋

副组长：李龙海谭林李晓莉刘凭

成员：小组部分成员，部分临床药学人员

职责：

1、每月对全院各临床科室应用抗菌药物情况进行分析评价，找出存在问题及解决办法，报抗菌药物临床应用管理小组备案认可后，向全院（科室主任例会及《药学信息》）；

2、每月对全院用量前10位抗菌药物进行分析评价，向抗菌药物临床应用管理小组提出改善或终止某种抗菌药物临床应用的建议，报院药事管理委员会审议后，由院长办公会确认；

3、组织临床资深专家参与抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等；

4、分析全院细菌耐药谱，制定季度抗菌药物分期分批交换使用计划，提交抗菌药物临床应用管理小组确认后，报药事管理委员会批准后实施；

5、审核抗菌药物三级分类表。

三、临床组：

组长：刘春忠

副组长：王永柏

成员：李少坤周金龙

职责：

1、将抗菌药物应用质量作为医疗质量检查的一个重要内容，纳入每月科室管理与病案质量量化考核，考核结果另报院办，与综合目标管理质量考核挂钩，奖惩兑现；

2、经常督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用管理制度和应用原则，保证医疗安全；

3、经常对医务人员进行医德医风教育，树立正气，发扬白求恩精神，以人为本，维护患者的合法权益；

4、督促科主任对本科室抗菌药物临床应用的管理和定期自查考核评价工作，不断提高科室合理应用抗菌药物的管理质量；

5、教育科主任要按医院抗菌药物临床应用质量管理要求对科室进行严格管理，热情对待感染办、院办及临床药学人员的监督指导，积极配合有关检查，虚心诚恳，认真完成整改工作；

6、积极配合相关部门与科室，共同努力做好抗菌药物临床应用管理工作。

四、药剂组

组长：李旭东

副组长：李亚兵

成员：药剂科药学人员

职责：

1、每月统计全院抗菌药物消耗量及使用类别、剂型；

2、每月列出全院用量前几位抗菌药物报质量评价组；

3、每月提供并交质量评价组审核后发布限制性使用与特殊使用的抗菌药物，并限据质量评价组提供的资料(本院细菌耐药谱及用量前几位抗菌药物分析评价并药事委员会决议等)，及时发布合理用药信息；

4、配合本院每季度抗菌药物分期分批交换使用计划，向临床供药，以保证抗菌药物的有效性，防止过快产生细菌耐药；

5、根据《指导原则》、《管理办法》与《实施细则》列出本院抗菌药物三级分类目录(包括拟新购抗菌药物)，经抗菌药物临床应用管理小组下设的质量评价组审核，抗菌药物临床应用管理小组确认后纳入药品采购程序，确保进药质量；

6、严把抗菌药物三级分类使用药房发药关，每月组织检查，检查结果分别报感染办备案，报核算室与奖金分配挂钩；

7、负责检查和监督销毁过期、失效、变质的抗菌药物，保证临床用药安全；

8、选派临床药学人员深入临床科室，参与查房与病例讨论等，指导临床合理用药；

9、每月汇总分析抗菌药物不良反应案例，并严格按抗菌药物不良反应规定处理程序办理。