疼痛的分类与评估

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第十七章疼痛的分类与评估

本章要点：

1.疼痛涉及临床各科，分类多种多样，临床上一般根据疼痛的性质、部位、病因及持续时间进行分类。

2.根据疼痛持续的时间，疼痛分为急性和慢性疼痛。

3.临床常用的疼痛强度评估量表有视觉模拟量表、语言评价量表、数字评价量表等，一般根据患者的不同

4.

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痛（

脊髓前外侧束和后束与刺痛的传导有关。切断前外侧束，刺痛完全消失；切断后束，刺痛的阈值降低，定位性也受到严重的影响。刺痛信息经脊髓至丘脑后腹核的基底部换神经元后，传至大脑皮质体感区。与此类痛觉传导有关的神经结构统称皮质痛觉系统。

2、灼痛（burning pain）又称第二痛（second pain）、慢痛（slow pain）或钝痛（dull pain），多因化学物质刺激痛觉感受器而引起，一般认为此类性质的痛觉信号是经外周神经中的C类纤维传入的。其主观体验的特点是定位不明确，往往难以忍受。痛觉的形成缓慢，常常在受刺激后0.5～1.0s后才出现，而除去刺激后，还要持续几秒钟才能消失。灼痛可反射性地引起同一脊髓节段所支配的横纹肌紧张性

pain

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脏和躯体反应，以及较强的情绪反应。

4、跳痛常伴动脉压的搏动而短暂加剧，多发生于炎症区，敏感的神经末梢受所在组织膨胀压力而产生规律性或阵发性痛，痛常剧烈难忍。在枕颞部、肩胛区，当神经伴随血管时，两者之一的炎症，亦可引起难忍的跳痛。

5、点击痛为根性痛的一种表现，神经根受刺激时可产生，敏感的神经根受到突出的椎间盘挤压或组织短时间内压力升高，如咳嗽、喷嚏，可引起触电样疼痛。根性痛对疾病定位具有诊断意义，疼痛区域提示相应节段病灶发生部位。

二、疼痛的部位分类

1、局部痛（local pain）局部痛是指病变所在部位的局限性疼痛，多为感受

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central pain

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，

当上肢的正中神经或尺神经于腕管内受压损伤时，疼痛不仅向其末梢方向放射，有时尚可累及整个上肢，甚至扩散到枕部。临床上常表现出影响整个上肢的臂丛神经痛。

4、牵涉痛（referred pain）牵涉痛是指当内脏病变时，刺激内脏的痛觉传入纤维，而引起与之相同或邻近脊髓节段所属的某躯体神经支配区疼痛，甚至为躯体

更远隔部位的浅表或深部痛。每一内脏病变时都有一较固定的皮肤牵涉痛区（又称Head区）。

关于牵涉痛发生的机理，目前较为一致的看法是：①一般认为是体表某部分与患病部位的传入神经纤维在脊髓的同一节段，内脏和皮肤的第一级传入神经元在同一脊髓背角传给第二级神经元上达丘脑和皮层，而皮层习惯于皮肤刺激，因而将内

该神经前支远端，手或手指、

疼痛部位

肩、背、胸部，定位模糊

定位清楚

疼痛性质锐痛、放电样钝痛、酸痛、麻木痛

感觉改变常伴同皮节皮肤感觉改变常无客观改变

肌力改变

神经支配区肌张力低、无力、

萎缩

无改变反射改变神经支配肌腱反射降低或消失无

神经牵拉痛受损神经牵拉实验阳性，如颈椎间盘突出压迫神经根时，臂

无

1、灼性神经痛（causalgia）此类疼痛多发生于周围神经的不完全性损伤，特别在交感神经纤维丰富的正中神经或胫神经部分性中断时。通常在受伤1～2周后出现，性质为弥漫性烧灼样疼痛，阵发性加剧。对伤肢局部的任何轻微或对身体其他部位的较强烈刺激，甚至噪声、强光或可引起情绪反应的任何因素，都可能触发或加剧疼痛；如果阻断相应的交感神经节，可暂时缓解疼痛。

灼性神经痛的发生机理有二：①损伤部位的神经发生短路，使交感神经纤维的传出冲动经伤害性感受器传入纤维回传。②部分受损的神经膜以及神经瘤内的神经芽枝，对去甲肾上腺素变得异常敏感，且可引发伤害性刺激冲动。这些传入冲动作用于脊髓侧角的交感神经细胞，后者再发出异常冲动至外周，反射性地引起各种植物神经症状。

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3

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现了难以忍受的痛性麻木。其原因可能是由于丧失了正常的传入信息后，中枢内形成一过度活跃的慢性放电灶，造成相应的完全麻木区的感觉不适和疼痛。

5、中枢痛（central pain）指因中枢神经系统病变累及脊髓丘脑通路或后束一内侧丘系后，所引起的疼痛或/和感觉不适。中枢神经系统自脊髓后角直至大脑皮层的任何水平的损害，均可产生中枢痛，但性质各异。如：①大脑皮层感觉区病变

多引起感觉异常。②丘脑痛为最典型和最剧烈的中枢痛，表现为对侧肢体自发的弥散和难以忍受的持续性灼痛或钻痛，阵发性加剧。③脊髓后角病变（脊髓空洞症、髓内肿瘤）可引起相应节段感觉神经分布区域内出现自发性定位不清的剧烈紧束性疼痛。④脊髓痛觉传导束受损时，多显示病灶平面以下肢体的弥散性疼痛。

中枢痛产生的机理复杂，目前尚无定论。总的看法是：当中枢神经系统功能完整

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脑和大脑皮质，这些信号在中枢进行整合后使人产生疼痛感觉。

急性痛是一种复杂的令人不愉快的感觉、知觉及情绪上的感受，并伴有某些自主的、生理学的及情绪上的行为反应。急性疼痛均由皮肤、深部结构、内脏的损伤和/或疾病、肌肉或内脏的功能异常产生的有害刺激而诱发。由于有效的治疗和/或疾

病、损伤的自限性结果，疼痛及其伴随反应通常在几天或几周内消失。但是，治疗不当会引起急性疼痛持久及其病理生理学改变增加，致使疼痛发展为慢性。

短暂的急性疼痛，如某人在触及烫额或踩着尖锐的物体时，可迅速引起肢体的立刻回缩，以免进一步损伤。同样，内脏疾病的急性疼痛如阑尾炎，也会迫使患者求医诊治。普遍认为急性疼痛有重要的生物学功能，是机体处在危险或存在有害刺

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慢性疼痛按其起因又分为炎性痛和神经病理性痛，它们在躯体和内脏组织均可产生。炎性疼痛是由创伤、细菌或病毒感染以及外科手术等引起的外周组织损伤导致的炎症引起的疼痛，表现为局部红、肿、灼热感和功能障碍，在损伤区域有“原发痛”和“自发痛”，损伤区周围有继发痛。神经病理性痛是由创伤、感染或代谢病引起的神经损伤所造成的，也伴有自发痛。