脑出血微创术后死亡原因
脑出血微创术后的护理体会
内血肿微创 穿刺清除术后 ， 做好 围术期护理 可使脑 出血 患者病
死 率 和 致残 率 明显 下 降 ， 高 生存 质 量 。 提
【 关键词 】脑 出血
微创 血肿清除术 临床护理
培养加药敏 ， 联合应用强有力的抗生素 ， 迅速控制感染 ， 防止疾
虽然微创术后的脑出血者 因手术而颅 内压明显下降， 但血肿周 围的脑水肿 ２ 一 ８ ４ｈ ４ ｈ达高 峰 ， 续存在 ５ｄ ７ ， 以我们在 持 ￣ 所 ｄ 临床上根据患者呕吐 、 结膜水肿 、 眼底检查及头颅 Ｃ Ｔ灶周 围水 肿程度来决定提供脱水剂的种类 、 用量 。
２３ 并 发 症 的预 防 ．
病 恶化 。
我 科 自 ２０ ０ ５年 ３月一２ ０ ｏ ８年 ３月采用 微创穿刺 血肿清 除术治疗高血压脑 出血 ５ 例 ， ８ 通过有效的治疗及护理 ， 取得 了
２１ 呼吸观察 ．． ３
呼吸节律和频率变化 ，常常是脑 出血
患者病情 危重 的信号 ， 高度警惕 ， 应 随时监 测 。 防止 呼吸道 分泌 物阻塞 呼吸道 ， 及时 清除 呼吸道 分泌 物 ， 液黏稠 不易 痰 抽吸者 给予超 声雾 化吸入 。对 深 昏迷 患者 为减少 呼吸 道死 腔， 增加 有效气 体交 换量 ， 尽早 行气管 切开术 ， 应 加强 护理 。
Ｙ － 型颅 内血 肿 粉 碎穿 刺 针 治 疗颅 内血 肿 。 Ｌ１
２１ 心率 观察 ．４ ．
脉率变化是心功能状态 的早期反映 ， 许
多脑 出血患者 ，往往 同时合并高血压或冠 心病 ，应予严密观 察 。 脑 出血时常可对心血管系统尤其是心脏影响 ，有时心脏 病变会成为患者死亡 的直接原 因 ， 以要 定时查心 电图， 所 必要
42例高血压脑出血术后再出血原因及处理
１ 资料 与 方 法 １１ 一般 资料 ：本 组 男 ２ ． ２例 ，女 ２ Ｏ例 ；年 龄 ：４ ～ ７ ６ ６ 岁 。脑 出 血 部 位 ：皮 层 下 ６例 ，外 囊 １ １例 ，内 囊 ２ ５例 。术 后 血 压 需 非 口服 途 径 给 药 控 制 ２ ８例 ，其 中 １ ０例 需 持 续 静 脉
后 的影 响 。
为进 行 性 意 识 障 碍 加 深 或 术 后 清 醒 又 逐 渐 进 入 昏迷 。本 组 再 出血患者 ３ Ｏ例 出现 意 识 障 碍 加 重 。 因 此 ，对 术 后 意 识 障 碍 加重 无 法用 脑 水 肿 或 其 他 原 因 解 释 者 ，应 考 虑 术 后 再 出 血 的
可 能 ，须及 时 复 查 头 颅 Ｃ Ｔ。 （ ） 瞳 孔 改 变 ：瞳 孔 变 化 是 脑 ２
出 血术 后 观 察 的 重 要 指 征 。术 前 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ，术 后 突 然 出现 一侧 瞳 孔 散 大 或 两 侧 瞳 孔 不 等 大 ，光 反 应 迟 钝 或 消
失 ，应 高 度 怀 疑 术 后 再 出 血 ，及 时 复 查 Ｃ 以 明确 诊 断 。本 Ｔ 组 瞳孔 改变 ２ ６例 。 （ ） 颅 内 压 增 高 ：术 后 已 清 醒 的 患 者 ， ３ 突然 出 现剧 烈 的 头 痛 、呕 吐 、 躁动 、抽 搐 ，及术 中 已行 去 骨 瓣 减 压 的患 者 ，术 后 发现 减 压 窗 张 力 增 高 ，均 提 示 颅 内 压 急 剧 增 高 ，可 能发 生 术后 再 出 血 ＿ 。 ２ ｊ ３ ３ 再 出 血 的 预 防 ： 很 多 资 料 ． 均 显 示 再 出 血 患 者 预 后
１ ２ 判 断 术 后 再 出 血 标 准 ：对 首 次 术 后 Ｃ 复 查 有 以 下 表 ． Ｔ 现 者诊 断 高 血 压 脑 出 血 术 后 再 出 血 ： （ ）钻 孔 引 流 术按 术 后 １
早期微创治疗高血压脑出血术后继续出血的因素分析
ｗ ｒ ｓｙｉ ａａ ｇｎ ｌ （２６ ％）ｃｌｃ ｌｓ ｅｖ ｐｉｉ （９４ ％） ｎ ｏ ａ ａ ｄ ｔ ｕａ ｅ （７９ ％）ｉ ｅｕａ ｅｅｍｏｔ ｎｂ ｓｌ ａ ｇｉ ４ ． ｌ ａ ５ ， ｏｌ ｕｕ ｒｉ ｔ ｉ ｎ ｏ ｃ ２ ．１ ａ ｄｄ ｒ ｌ ｕ ａｅｐ ｔｍ ｎ ２ ． ｓ ｃ ４ ；ｒ ｇ ｌｒ ｒ
ａ ｄｄ ｒａ ａ ｄ ｔ ｕ ａ ｎ ｂｅ ｄ ｎ ， ｒｅ ｕ ａ ａ ｍａｏ ｎ ｅ ｔｅｓ ｅ ｓ ａ ｄ ｃ ｒｅｐ ｎ ｉｇｍｅ ｓ ｒｓｓ ｏ ｌ ｅ ａ ｐｉｄ ｎ ｏ ｌｃ ｕ ａｅ ｐ ｔｍｅ ｌｅ ｉｇ ｉｒｇ ｌｒｈ ｅ ｔｍａａ ｄ ｒｓｌｓｎ ｓ， ｎ ｏｒ ｓ ｏ ｄｎ ａ ｕ ｅ ｈ ｕ ｄ ｂ ｐ ｌ ｓ ｅ ｔ ｅ ｒａ ｅｔｅ ｉｃｄ ｎ ｅｏ ｅ ｕ ｒｎ ｌｅ ｉｇ ａ ｄ ｉ ｒ ｖ ｈ ｒ ｇ ｏ ｉ ｆｐ ｔ ｎ ｓ ｏ ｄ ｃｅ ｓ ｈ ｎ ｉｅ ｃ ｆｒｃ ｒｅ ｔｂｅ ｄ ｎ ｎ ｍｐｏ ｅｔｅｐ ｏ ｎ ｓｓｏ ａｉ ｔ． ｅ
【 图分类 号】 ５ ．＋ 中 Ｒ６ １１ ２
【 文献 标识 码】 Ａ
【 文章 编 号】 ６ ３ ７ １ ２ １ ） ４（ 一 ０ ８ ０ １ ７ — ２ ０（０ ２ Ｏ ａ） ０ ４ — ３
Ｒｅｅ ａ ｔｆ ｃ ｏ ｓ ｏ ｅ ｕ ｒ ｎ ｌｅ ｉ ｇ ｉ ｙ ｅ ｔ ｎ ｉ ｅ ｃ ｒ ｂ ａ ｅ ｏ ｒ ａ ｅ ｌｖ ｎ ａ ｔ ｒ ｆ ｒ ｃ ｒ ｅ ｔｂ ｅ ｄ ｎ ｎ ｈ ｐ ｒ ｅ ｓｖ ｅ ｅ ｒ ｌｈ ｍ ｒ ｈ ｇ
ｄｆ ｒｎｅｃｍｐ ｒｄｗｔ ｏ －ｅｕｒｎ ｌｅ ｉｇｇｏ ｐ（ ＝３７ ， ｉｅｅ ｃ ｏ ａｅ ｉ ｎ ｎ ｒｃ ｒ ｔ ｅｄｎ ｒｕ ｆ ｈ ｅ ｂ ．８ Ｐ＜００ ）ｂ ｔ ｒｏ ｅａ ｖ ｙｔｌ ｒｓｕｅａ ｄｄａ－ ． ； ｏｈｐｅ ｐ ｒｔ ｅｓｓ ｉ ｐｅｓｒ ｎ ｉ ５ ｉ ｏｃ ｓ ｔｌ ｒｓｕｅｗ ｒ ｉｎｆ ａ ｔ ｉ ｅ ａ ｈｓ ｆ ｏ —ｅ ｕ ｅ ｔ ｌｅ ｉｇｇｏ ｐ（ ＝２７ 、．０ Ｐ＜００ ） ｔｅａ ｏ ｎ ｆ ｏｉ ｐｅｓ ｒ ｅｅｓｇｉｃ ｎｌ ｈｇ ｒ ｈ ｎｔｏｅｏ ｎ ｒｃ ｒ ｎ ｅ ｄｎ ｒｕ ｔ ．３ ３２ ， ｃ ｉ ｙ ｈ ｔ ｎ ｂ ．５；ｈ ｍ ｕ ｔ ｏ
脑出血术后尿崩症的发病机制及诊治分析(附21例病例)
脑出血术后尿崩症的发病机制及诊治分析（附21例病例）发表时间：2014-05-22T16:27:08.093Z 来源：《中外健康文摘》2013年第46期供稿作者：王大巍[导读] 尿崩症的危害主要是大量利尿，引起水电解质过分丢失，出现平衡失调。
因此，进行激素替代治疗，维持水电解质平衡成为关键。
王大巍 (辽宁省本溪市中心医院 117000)【摘要】目的探讨脑出血手术后并发尿崩症的发病机制及诊断治疗经验。
方法回顾性分析21例脑出血术后尿崩症的有关情况。
结果 6例死亡，其余15例患者恢复。
结论脑出血术后尿崩症的预后与脑出血严重程度，尿崩症出现时间、尿量的多少有密切关系，经正确的诊断与治疗后，预后良好。
【关键词】脑出血术后尿崩症【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）46-0085-01 脑出血的外科治疗是挽救病人生命及提高生活质量的有效手段，而这其中少数病人术后会出现暂时性或永久性尿崩症，我院2010年7月至2012年7月行脑出血手术300例，包括开颅血肿清除术及钻孔引流术，其中出现尿崩症21例，发生率7%，报告如下。
1.资料与方法1.1 一般资料本组患者21例，男13例，女8例，年龄：41～74平均年龄57岁，脑出血类型：基底节区15例，50～100ml，脑室铸型6例，入院后急诊手术治疗：开颅血肿清除13例，钻孔引流8例。
1.2 临床表现脑出血手术后清醒9例，出现不同程度多饮、多尿、烦躁、口唇和皮肤干燥及心悸等临床表现，未清醒者，外观表现显著地脱水征象并昏迷加深。
1.3 诊断标准：应用尿崩症诊断标准：24小时尿量超过4000ml，尿比重<1.005，尿渗透压≤200mOsm/kg.H2O，本组病例严格记录24小时液体出入量，若尿量超过4000ml，或用20%甘露醇3h后尿量仍明显增加，尿色如清水，尿比重<1.005，提示尿崩症，本组24小时尿量最少4850ml，最多12500ml，平均7050ml，1.4 治疗：准确记录24小时出入量，监测中心静脉压，测量血常规，尿常规、24h尿钠，观察尿量，尿比重，红细胞压积，监测电解质，确定尿崩情况和水、钠丢失情况。
老年高血压脑出血小骨窗微创治疗论文
老年高血压脑出血小骨窗微创治疗【摘要】目的：探讨老年高血压脑出血小骨窗微创治疗效果。
方法：总结在我院16例老年高血压脑出血采取小骨窗在神经内窥镜辅助下行血肿清除微创治疗。
结果：死亡1例，正常5例，生活自理8例，生活不能自理3例，无植物状态。
结论：小骨窗微创手术治疗老年高血压脑出血患者疗效肯定，患者预后情况好。
【关键词】老年高血压；脑出血；小骨窗【中图分类号】r651【文献标识码】b文章编号：1004-7484（2012）-05-0788-01老年高血压脑出血是神经外科常见的危急重症，发病率、病死率、和致残率均较高［1］。
手术治疗高血压脑出血己成为共识，随着神经外科手术及器械的发展，微创手术成为神经外科手术趋势，特别对老年患者如何选这手术时间短、创伤小、耐受性好的手术方式成为神经外科的难题。
从2010年起笔者所在医院应用小骨窗微创手术治疗老年高血压脑出血共16例，疗效肯定，现总结如下：1.对象和方法1.1对象：所有患者均为笔者所在医院治疗的患者，共16例患者，其中7例为男性，女9例；年龄61-73岁，平均年龄67.8岁。
都有高血压史。
患者的临床表现为：①患者的意识情况：3例患者为清醒，3例患者为浅昏迷，8例患者为昏迷，2例患者为深昏迷。
②进行gcs评定显示，5例患者为8-13分，10例患者为5-8分，1例患者为4分。
患者的出血量根据田氏公式进行分析计算，为30-80ml，平均45ml。
所有患者均进行ct辅助检查，4例患者有不规则形状出血并累及颞顶叶，3例患者伴脑室出血，所有患者的血肿都在其基底节区。
1.2手术方法：都参照高血压脑出血手术适应症予以手术。
基础+局麻或气管插管全麻，耳屏前1cm直切口，下端达颧弓稍上方，长5-6cm，切开颞肌筋膜，分离颞肌放牵开器，钻孔并扩成直径2-3cm 骨窗，放射状切开硬膜，在颞中回前部行穿刺定位，发现血肿后切开皮层1.5cm，用窄脑压板分离，显微镜下清除血肿，双极电凝止血后放止血纱布，适当提升血压确认无活动出血，不缝硬膜放置引流管，缝合颞肌及头皮。
高血压脑出血术后再出血原因分析护理监测
高血压脑出血术后再出血的原因分析与护理监测【摘要】目的：探讨高血压脑出血患者再出血原因及护理监测方法。
方法：对2010年我科18例高血压脑出血术后再出血患者进行护理监测，并对发生再出血的原因进行探讨。
结果：通过严密观察，认真分析及掌握再出血症状等均可提供早期发现，及时处理。
结论：掌握再出血原因和护理监测要点可挽救患者生命。
【关键词】高血压;脑出血;术后出血;原因分析;护理监测【中图分类号】r473.6【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）04-0379-02高血压脑出血是高血压患者中最严重并发症之一，其发病急，患者年龄偏大，血肿又多发于基底节区，出现脑疝早，常可危及生命。
目前提倡在超早期（距出血时间为6小时内）选择适应证手术治疗，可降低颅内压，解除脑受压，提高患者成活率。
但常见术后死亡为再出血、肺部感染、消化道出血等并发症。
因此做好此类患者的术后临床监护，在整个病程中起着直关重要作用。
本文报到2010年我科18例高血压脑出血术后再出血患者的护理监测，并对发生再出血的原因进行探讨。
1 临床资料本组男性12例，女性6例，年龄在45-79岁，根据昏迷程度按格拉斯哥昏迷评分标准（gcs）积分为3-8分。
颅内ct扫描确诊为高血压脑出血，其中大脑半球及基底节出血10例。
患者术后一度病情较平稳。
但在术后3-5天内，18例患者再次出现颅内压增高，gcs评分逐渐下降，复查头颅ct发现患者有再出血，其中包括原发灶出血10例，异位出血3例，脑室出血5例。
2 护理监测2.1 生命体征的观察：包括血压、脉搏、呼吸、意识状态的变化。
2.2 患者的意识状态标志着病情变化的过程。
根据根据昏迷程度按格拉斯哥昏迷评分标准（gcs）对患者进行严密地观察。
监测患者有无意识状态的改变，做到心中有数，正确的观察，认真的分析，常为早期诊断提供可靠的依据。
2.3 瞳孔的变化：观察两侧瞳孔大小和光反应情况十分重要。
但除因失明等因素所致瞳孔改变。
脑出血死亡患者发病及死亡原因临床分析
陕西医学杂志２０１０年８月第３９卷第８期 １０７７ 脑出血死亡患者发病及死亡原因临床分析 陕西省国防科工委卫生所（西安７１００６１） 王百灵 主题词 脑出血／病因学 死亡原因 【中图分类号１ Ｒ７４３ 【文献标识码】Ａ【文章编号】 １０００—７３７７（２０１０）０８—１０７７—０２
脑出血是在中老年人人群中常见的内科疾病之一，也是 严重影响中老年人群生活质量以及导致死亡的主要病因之一。 随着现代化生活节奏的加快及社会压力的日趋增大，该病的发 生呈现逐年上升趋势。本文通过对１２３例因发生脑出血而死亡 的患者的发病原因以及死亡原因进行回顾性分析以探讨其相 关性，为脑出血的临床病因诊断和防治提供一些线索。 对象和方法 １ 研究对象 所有研究对象为２００４年１月至２００９年６ 月于西安交通大学第一附属医院住院病人，１２３例患者死亡中， 男６５例（５２．８５ ），女５８例（４７．１５ ）。患者最小２８岁，患者最 大８１岁，平均年龄６５．４１±５．１２岁。根据发病时的年龄，分为 ＜４５岁组、４５～６Ｏ岁组及＞６Ｏ岁组。 ２研究方法 ２．１发病原因：根据临床及实验室和影像学检查，将引 起每个患者脑出血的最可能的原因定为发病原因。常见病因定 义如下：①高血压性脑出血指既往有高血压病史，或脑出血急 性期后血压仍于３次不同日测量≥１６０／９０ｍｍＨｇ，排除继发性 高血压。②脑血管异常包括动静脉畸形和动脉瘤，诊断依据数 字减影脑血管造影（ＤｓＡ）和磁共振成像脑血管造影（ＭＲＡ）。 ⑧糖尿病指既往有糖尿病病史，或脑出血急性期后血糖仍于３ 次不同日测量≥７．０ｍｍｏｌ／Ｌ，排除继发性糖尿病。④瘤卒中则 根据ＣＴ、ＭＲＩ等影像学检查和（或）病理学检查进行诊断。⑤ 血液系统疾病依据骨髓穿刺涂片和（或）病理学检查进行诊 断 ］。 ２．２ 出血部位依据ＣＴ和ＭＲＩ等影像学检查所见，以血 肿的中心为出血部位，分为基底节出血、脑室出血、脑干出血、 小脑出血、丘脑出血和脑叶出血。本研究中把基底节区出血、丘 脑出血、脑室出血、脑干出血及小脑出血均归为中央部出血＿１］。 ３ 统计学方法 所有数据采用ＳＰＳＳ 。统计学软件进行 统计学分析，方差分析和ｑ检验、Ｘ。检验、Ｐｅａｒｓｏｎ相关系数分 析，检验水准ａ－一０．０５。 结 果 １ 脑出血发病原因 在１２３例研究对象中，单纯性高血 压５７例，比例高达４６．３４ ；高血压合并内科疾病２４例（１９． ５１ ）中高血压合并糖尿病１３例，高血压合并冠心病７例，高 血压合并尿毒症４例；９例（７．３１ ）脑血管异常中动静脉畸形 ６例，动脉瘤３例；４例（３．２５ ）血液系统疾病中自血病３例， 再生障碍性贫血１例，低蛋白血症１例；瘤卒中８例（６．５０ ）， 其他原因１０例（８．１３ ）包括心脏病５例，肝硬化失代偿３例， 肾功能不全２例，详见表１。 表１ 脑出血发病原因
软通道与硬通道微创穿刺引流术于高血压脑出血患者中应用效果比较
软通道与硬通道微创穿刺引流术于高血压脑出血患者中应用效果比较微创穿刺引流术主要是通过引流脑出血灶内积聚的血液，减轻颅内压，缓解脑组织水肿和脑干牵拉，防止因为颅内高压所致的继发性脑损伤。
在微创穿刺引流术中，对于穿刺途径的选择，主要分为软通道和硬通道两种方式。
软通道穿刺是指通过导管或者引流管在脑出血灶内引流积血；硬通道穿刺则是通过头骨钻孔将引流管直接置入脑出血灶。
两种方式各有利弊，那么，对于高血压脑出血患者来说，软通道与硬通道微创穿刺引流术的应用效果又有何不同呢？接下来，我们将从治疗效果、并发症、患者恢复情况等方面进行比较分析。
从治疗效果方面来看，软通道与硬通道微创穿刺引流术在治疗高血压脑出血患者中都能取得显著的疗效。
研究表明，软通道微创穿刺引流术能够有效减轻颅内压，改善脑循环，缓解脑组织水肿，从而提高患者的生存率和生活质量。
而硬通道微创穿刺引流术则能够更直接地清除脑出血灶内的积血，避免血栓形成和二次出血，从而降低患者的死亡率和致残率。
从治疗效果来看，软通道和硬通道微创穿刺引流术在治疗高血压脑出血患者中都具有其独特的优势。
从并发症的发生率来看，软通道和硬通道微创穿刺引流术在术后的并发症发生率有所不同。
硬通道微创穿刺引流术往往需要对头骨进行钻孔，因此其术后出血和感染的风险要高于软通道微创穿刺引流术。
而软通道微创穿刺引流术则更容易受到引流管堵塞、出血再出现等并发症的影响。
在选择穿刺途径时，需要综合考虑患者的具体情况，以减少并发症的发生，提高手术的安全性和成功率。
从患者的恢复情况来看，软通道和硬通道微创穿刺引流术对患者的恢复情况也有所影响。
硬通道微创穿刺引流术虽然能够更直接地清除脑出血灶内的积血，但术后患者的头部疼痛和不适感较为明显，对术后的康复影响较大。
而软通道微创穿刺引流术则在术后恢复期间较为轻松，对患者的生活质量影响较小。
在患者恢复情况方面，软通道微创穿刺引流术可能更受患者的青睐。
软通道与硬通道微创穿刺引流术各有其独特的优势和劣势，在治疗高血压脑出血患者中的应用效果也有所不同。
56例高血压脑出血破入脑室的手术治疗与预后
56例高血压脑出血破入脑室的手术治疗与预后目的探讨56例高血压脑出血破入脑室的手术治疗与预后。
方法回顾性分析56例高血压脑出血破入脑室患者进行手术治疗后的临床资料。
结果56例患者中恢复良好10.71%；生活自理16.07%；护理依赖23.21%，植物生存17.86%；死亡32.14%。
结论超早期手术，尽快恢复脑脊液是治疗关键，尽早解除脑受压、微创手术方法、预防并发症是降低死亡率、提高生存质量的前提。
标签：高血压；脑出血；预后高血压脑出血是指在高血压病基础上，由于血压骤然升高，发生脑实质内的出血，预后极差［1］。
本文中，笔者回顾性分析了56例高血压脑出血破入脑室患者进行手术治疗后的临床资料。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2006年1月～2011年8月笔者所在医院收治的脑室出血患者56例，男35例，女21例；年龄51～72岁，入院时神志朦胧、浅昏迷占25.00%(14/56)，中度昏迷占30.36%(17/56)，深昏迷占44.64%(25/56)；一侧锥体束征阳性占19.64%(11/56)，双侧占14.29%(8/56)；一侧瞳孔散大占25.00%(14/56)，双侧占21.43%(12/56)。
CT表现：血肿位于基底节区占62.50%(35/56)，丘脑占23.21%(13/56)，额叶皮质下占8.93%(5/56)，小脑占5.36%(3/56)。
血肿量28～98 ml，平均（55.4±6.5）ml，脑室铸形占17.86%(10/56)。
1.2 方法局麻，CT引导下定位钻颅穿刺术取双侧侧脑室额角穿刺抽出陈旧性血的2/3量，用大量无菌生理盐水和尿激酶反复冲洗至脑脊液变清后将引流管经皮下隧道拉出固定于头皮上。
术后低位引流，给予尿激酶（丽珠集团丽珠制药，国药准字H44020671）1万U溶于生理盐水5 ml注入脑室，1～2次/d；闭管1～2 h后开放，术后6～10 h行腰蛛网膜下腔穿刺放脑脊液用同等量生理盐水置换，1次/d，脑室系统通畅引流液变清，引流5～7 d后拔除引流管。
高血压性脑出血颅内血肿微创清除术后的护理
３ ． 创 口护理 ３
严格 无菌技 术操作 ，室 内空气每 天用紫 外线消毒 ２ ，３ ｉ 次 ０ｍｎ ／ ２ 结 果
穿刺 后 存 活６ 例 ，死 亡 ｌ 例 ，死 亡率 为 １ ． １ ２ ６ ％，死 亡原 因为 ４ 继发 性脑 出血 和脑疝 ，术后并 发脑 脊液 漏３ ，癫 痫 １ 。 例 例 ．
脑 出血２ 例 ，脑 叶出＿ ５ 。 ０ 『 例 ｆ 『 Ｌ １ 方 法 ：采 用 改 进 的ＹＬ １ ． ２ 一 型颅 内血 肿 粉 碎穿 刺 针 （ 利器 专
械 ） 化酶技 术 ，对 颅 内出 血进行 抽 吸 、冲洗 、液 化 、引流 以清 生 除颅 内血肿 。
流袋 内血 液 颜色 ，一 般呈 淡 红色 ，如 引流 管 内有新 鲜 血液 流 出要
抗生 素 ，联 合 给药 。 ３１ 监 护好 呼 吸道 ：保 持 呼 吸道通 畅 ，有效 吸痰 ，可控 制颅 内 ．． ３ 压增 高及 呼吸 道并 发症 。有 坠积 性肺 炎 时 ，给予 排痰 机排 痰 。必
钙 及 动脉 血气 分析 。及 时 发现 肾脏 损 害 、机体 内环 境紊 乱 ，及 时
７ｄ 。引 流过 程 中 防止 引 流 管 扭 曲 、受压 、脱 出 。拔 出 引流 管 时 应 适 当加 压包 扎 ，如 需 移 动 患 者或 变 换 体 位 时 ，应先 夹 闭 引 流 管 ，待移 动 后再 根据 头部 位 置 ，相应 调整 引 流袋 的高 度 ，以免 引 起逆 行感 染或 引 流过度 出现 低 颅压 。
功率 高 。有 ７ 例 患 者接 受 了此 方 法 的 治疗 ，现 报 告 如下 。 ３
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脑出血微创术后死亡原因 高血压脑出血微创术后死亡原因分析： 1、中枢性衰竭 （1）与病情危重有关 Ronsohoff认为病情迅速恶化、血压、呼吸需药物及人工维持，均不应考虑手术。Ransya认为无明显意识障碍，无论采用哪种治疗，效果都好；已有明显意识障碍，但未出现脑疝者，外科治疗优于内科治疗；深昏迷、双瞳扩大、生命处于衰竭者，内外科治疗都不理想。
手术适应症大致如下： ① 出血后保留一定程度的意识及神经功能，其后逐渐恶化，但脑疝表现还不明显，说明原发性损害还有逆转的可能，病情的变化常与颅内压增高关系密切，因此，手术很可能挽救生命，应积极考虑。 ② 小脑出血，由于靠近脑干，并且在出现不可逆恶化前多无明显的先兆，为了防止上述情况的发生，手术是唯一有效的治疗手段，除非症状轻微，出血量少于10毫升。 ③ 手术清除血肿对神经功能的评价尚不肯定，理论上讲是有意义的，但在临床上不能完全证实。 ④ 脑干出血急性期手术很少成功，如有脑室出血，出现脑水肿，可行脑室外引流或分流术。 多数学者认为,出血量>85ml者，脑组织原发损害及中脑、桥脑上部继发损害严重,各种治疗效果都差,即使存活亦是重残或植物生存。 （2）与手术时机选择有关 手术时机分为发病后6小时以内的超早期，2天以内的早期或2天以上的延期。高血压性脑出血一般在出血后30分钟左右形成血肿，62%的患者出血2小时后不再继续出血，血肿周围脑组织常在血肿发生6小时开始出现坏死。 不少作者认为清除血肿应在发病后6小时内进行。有作者曾指出，超早期和早期手术病死率差别不大，而延期手术则死亡率明显增加。 实验证明高血压脑出血7小时后,由于血肿急性挤压及血液分解产物对周围脑组织损害,使周围脑组织发生缺血、水肿、海绵样变性,坏死等病理改变,因此超早期手术有利于减轻这些继发性损害 Niizamal发现高血压脑出血时其血肿腔内的压力比整个颅内压要高,其血肿周围脑组织的损害亦重于高颅压所造成的全脑性损害。血肿压迫时间越长,周围脑水肿越严重,致死、致残率就越高。 因此，对条件适合的病例,在脑出血后周边水肿发生之前,手术可早期减轻血肿对脑组织的压迫,打破出血后引起脑水肿等继发性改变所致的恶性循环,可以提高治愈率及患者生存质量。 有作者指出：4项因素对高血压脑出血患者具有显著的预后价值: ① 出血至手术时间; ② 意识与脑疝征; ③ 瞳孔改变; ④ 中线移位。 但超早期手术时，可能患者颅内出血未止。如病情许可，可在出血6小时后24小时内进行手术，但如危重，应立即进行手术。如再出血时，可用肾上腺素0.5mg+冰生理盐水5ml反复冲洗或生理盐水3ml+立止血1000u血肿腔内注射，一般均能止血。不能奏效时考虑手术开颅止血。对重症脑出血患者，在发病2小时后至6小时内手术是治疗成功的关键 。
（3）与手术方式有关： ① 多靶点穿刺；② 先抽吸淅出液；③ 缓慢放液； 根据病人血肿形态和部位不同, 复杂血肿或大血肿设立两个以上靶点。 多靶点的意义： a、术前病情危重,出血量较多，ＣＴ上显示的血肿常呈现形态不规则、密度不均,并可破入脑室。 b、术中血肿清除率较高。 c、适合脑疝危重病人的救治。 d、保持颅内相对“恒压”，加速血肿清除速度。 由于多条血肿吸引管在同一血肿腔内，避免了单条吸引管在排血肿中的“拔罐”现象发生，可维持血肿腔内压力相对恒定,而排血速度可增快。 脑室积血多伴急性脑积水、脑室扩张，出血量多时可涉及整个脑室系统呈铸型,易并发脑疝,死亡率一般在14%～83 .3%间。脑室内血凝块自然完全溶解约需3周左右,血凝块的长期存在可引起不可逆的脑室扩张,并造成脑脊液中红细胞分解释放的毒性物质聚集,引起脑血管痉挛。 对有脑室积血的患者应尽早处理，及时清除脑室积血，尽快解除脑室循环的梗阻状态。脑室积血时可使脑压急剧升高，使病情在较短时间内恶化。所以治疗此类患者时，既要考虑血肿的清除，同时也要兼顾脑室积血问题。
（4）与脑水肿有关： 脑出血病情恶化或死亡的主要原因是出血后脑水肿导致的脑疝形成，但脑水肿发生发展的机制仍然没有阐明。 不少文献提到，引流后要适当减少脱水剂的用量。 但对于重症患者，脱水剂的应用相当重要。我们观察到，不少重症患者手术后临床症状和体征有一度的好转，但随后不久又加重，复查CT未见再出血，故脑水肿是使病情加重的一个重要的因素。我们认为，重症患者微创手术后仍应积极脱水治疗。传统的脱水如应用甘露醇、甘油果糖、激素等脱水是有效的，血凝块产生的凝血酶是引起脑水肿的主要物质，肝素可显著减轻凝血酶诱导的脑水肿。 在临床上，脑出血比脑缺血危害更大。
2、再出血 有两种情况要分清，即继续出血与再出血。 （1）继续出血 进行微创手术时患者出血仍未停止。 下列情况提示有继续出血的可能： ① 入院前有明显的高血压、长期饮酒及慢性肝病史； ② 超早期（<6小时），尤其是起病后2小时入院者； ③ 首次CT血肿位于丘脑，或体积>25-30毫升或不规则形态； ④ 入院时收缩压>200mmHG，尤其是超过230-250mmHG; ⑤ 长期服用抗凝剂，凝血功能、肝功能、肾功能有异常者； ⑥ 起病24小时内症状进行性加重者。 （2）再出血 再出血主要与手术时血肿排空速度太快,导致原出血动脉失去血块依托有关。文献报告术后血肿腔内再出血发生率为4%～16%。 再出血原因 ① 脑出血本身处于急性进展性,微侵袭手术仅解决清除血肿的作用,而对出血本身并无帮助; ② 高血压脑出血一般在出血后30分钟形成血肿,并通过颅内压增高压迫使出血自行停止,由于实施手术清除血肿降低颅内压,使闭塞的血管再出血; ③ 由于手术本身造成的血管损伤,所以要操作者手术时轻柔、定位准确; ④ 术前术中术后保持血压稳定也是预防血压过高造成再出血的重要措施之一。 （3）再出血预防 术后血肿排出血量应小于出血量的60%,而且血肿排空速度也要慢,因为手术的主要目的是解除血肿的占位效应,故不要求彻底清除血肿。 抽吸负压不能太大,抽吸过程中应有一定间歇,避免血肿腔内压力在短时间内下降过多,并在术后向血肿腔内注入少量生理盐水,缓冲血肿腔内的负压,以减少再出血的因素。因此将术前收缩压降低到≤26kPa,特别是术后的收缩压降低到≤24kPa的水平,有利于减少再出血。 3、肺部感染与窒息 ：
脑出血并发肺部感染的发生率为17.7 % -37.3%, 重症脑出血患者，肺部感染发生率更高。 （1）脑出血肺部感染相关因素和特点是: ① 老年患者发生率明显为高; ② 发生时间多在脑出血后一周内,尤其是病后三天内; ③ 多发生于意识障碍和假性延髓麻痹者,特别是意识障碍者; ④ 肺部感染的发生与血糖水平关系密切。 （2）机理： ① 中枢神经系统病损、颅内压增高,可以引起肺水肿导致呼吸衰竭,而缺氧又可以加重脑水肿与中枢神经系统的损害,其恶性循环的形成是并发肺部感染的主要因素； ② 意识和吞咽障碍,部分食物及咽部分泌物向气管内返流,在肺瘀血基础上并发感染,也是其主要原因之一： ③ 脑出血后应激反应所致血糖水平升高,也是机体容易并发感染的重要因素； ④ 老年人免疫功能低下,抗病能力减弱,在上述因素作用下更易并发感染。 （3）治疗： ① 加强呼吸道管理;定时翻身拍背,及时吸痰,防止食物及口咽部分泌物返流误吸;意识障碍严重或出现呼吸不畅时尽早插管或气管切开,以减少死腔,确保呼吸道通畅,并严格无菌操作; ② 积极有效控制感染:脑出血肺部感染一旦发生,多为院内感染,病原菌以G-杆菌居多,尚有肺炎球菌、金葡菌等。 抗生素的经验用药应根据可能病原菌、感染程度、全身状况、既往用药以及药物的毒副作用反应综合考虑,强调早期、足量、联合的用药原则。鉴于本病常并有厌氧菌感染可伍用甲硝唑。待痰培养有结果后,则依据菌种及药敏指导用药。用药过程中尚须注意菌群失调所致真菌感染的发生。 ③ 消除应激状态下的高血糖反应:脑出血急性期往往合并有高血糖反应,可常规应用胰岛素以降低高血糖水平,并注意钾的补充。 ④ 加强营养支持疗法:老年人体质弱,加之卧床、进食不佳等极易发生营养障碍。所以对有意识障碍和假性延髓麻痹者,24-48小时后即应鼻饲饮食。
4、急性肾功能衰竭 急性脑出血并发急性肾衰在临床上较为常见,文献报道为11.2%。原因可能除本身肾脏贮备功能低下外,主要与机体应激、颅内压增高导致丘脑 -垂体 -肾上腺轴异常有关，另外与使用大剂量甘露醇脱水也有一定的关系。 脑出血急性期血肿的压迫及其周围脑组织水肿共同引起下丘脑- 垂体 -肾上腺轴异常,以致内源性内皮素大量产生，内皮素是很强的血管收缩物质, 可增加肾血管阻力,减少肾血流量,降低肾小球滤过率。 甘露醇作为一种渗透性利尿剂,对降低颅内压、治疗脑水肿是首选药物,但大剂量甘露醇溶液的高渗作用可引起肾小管上皮坏死,上皮脱落可致管腔堵塞, 从而引起急性肾衰。 因此,老年人急性脑出血,尤其是既往患有高血压病等潜在危害因素者,出血量过大,则应避免使用大剂量甘露醇,提倡小剂量用药原则,即20%甘露醇125ｍｌ,每3～4ｈ时静脉滴注一次。一旦发现肾功能损害,立即改用甘油果糖及速尿降颅压,避免使用对肾脏有损害的其它药物,密切监测血ＢＵＮ及Ｃｒ,记录24ｈ液体出入量,注意水电解质平衡。
5、消化道出血 脑出血并发消化道出血各家报道不一,自14%至76 .1%不等,其差异可能与消化道出血的诊断标准不尽一致有关。有资料表明：出血部位在丘脑或脑干、昏迷、血肿较大、出血破入脑室及使用激素均是发生消化道出血的危险因素。 （1）消化道出血的原因 脑出血引起颅内高压,可压迫下丘脑与垂体柄;脑血循环障碍,引起垂体门脉循环受阻,造成垂体损伤。下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能紊乱,肾上腺皮质激素分泌增高,正常的血浆皮质醇生理节律和反馈调节机理紊乱，从而出现应敫性溃疡。 （2）消化道出血的预防 要预防消化道出血,重要的一步是争取在可能时行手术清除血肿减压。对脑室内积血者,更应尽早清除或引流脑室中的积血。预防性使用Ｈ2受体阻断剂,以减少胃酸分泌,对减轻胃肠粘膜的损害是有益的。
6、多器官功能衰竭 多器官功能衰竭是脑出血的重要死因。 （1）可能与下列因素有关: ① 下丘脑功能障碍: ② 有重要器官的基础疾病者多发。 ③ 诱发因素多为血糖升高、肺部感染、创伤等。 ④ 出血量大且破入脑室,病情重者,且与出血部位有关。