带锁髓内钉治疗胫骨骨干骨折的体会

临床医学　家庭心理医生　Ｆａｒ，ｉ　ＩＹ　ｐｓｙｃｈｏＩｏｇｉｃａＩ　ｄｏｃｔｏｒ　２０１５年３月第３期　

普外科术后疼痛的护理干预效果观察　侯常霞　（内蒙古根河市满９－５中心卫生院　内蒙古根河０２２３６３）　

摘要：目的：探讨护理干预在普外科患者应用价值。方法：选择２０１０年１月至２０１３年７月１６８例普外科患者作为研究病例，依据护理模式不同分为对照组与观　察组各８４例，对照组给予普外科常规护理方法，而观察组在常规护理基础上实施正确评估、心理护理、药物护理、疼痛护理等护理干预措施。结果：两组患者术后清　醒时疼痛比较无显著差异（Ｐ＞０．０５）；术后２４ｈ观察组疼痛程度轻于对照组（Ｐ＜Ｏ．０５）；观察组应用镇痛药物少于对照组（Ｐ＜０．０５），观察组对护理满意高于对照组（Ｐ　＜０．０５）。结论：普外科患者实施护理干预，能够有效缓解术后疼痛，值得临床推广。　关键词：普外科；护理干预；临床　

【中圈分类号】Ｒ２４８．２　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２—８６０２（２０１５）０３—００８６—０１　

普外科是医院中较为关键的手术科室，其主要包含直肠癌手术、小肠手术、　胃十二指肠手术与结肠癌手术等，患者手术往往存在着刀口疼痛的现象，对患者　术后的身体恢复与活动情况产生了非常严重的影响，还会出现相应的并发症…。　因此临床中在采取有效措施对其进行治疗的过程中，还应该采取有效措施对其进　行护理干预，从而有效的减轻患者疼痛，降低发生并发症的概率，促使患者尽早　得到康复，并使患者的临床治愈率得到提升　。。本研究中主要探讨分析了护理干　预在普外科患者应用价值，现汇报如下：　１．资料与方法　１．１一般资料　・　选择２０１０年１月至２０１３年７月１６８例普外科患者作为研究病例，依据护理　模式不同分为对照组与观察组，每组有８４例患者，其中观察组中，男性患者为　３７例，女性患者为４７例，其年龄为２０—８０岁，平均为（５５．９－４－３＿６】岁；而对照组　中，男性患者为４６例，女性患者为３８例，其年龄为２１—８２岁，平均为（５６．８±　４．１）岁。全部患者的基本临床资料进行比较，均不存在明显的差异　具备可比性　ｆＰ＞０．ｏ５）ｏ　・　１．２方法　对照组给予普外科常规护理方法，而观察组在常规护理基础上实施护理干预　措施，具体实施步骤如下：第一，正确评估。护理人员依照患者手术方法、家庭　背景、工作、性别、疾病、文化程度与年龄等基本资料对患者疼痛进行正确评估，　除了患者的主观评估以往，护理人员一定要对患者的饮食、活动、面部表情与睡　眠等疼痛指标进行观察，依照情况详细的对镇痛效果进行评估，以此有效的对其　进行调整。　。第二，心理护理。对患者实施心理疏导，安排护理人员有效的同患　者进行沟通交流，详细的对患者病情进行了解，为患者提供相应的心理疏导，采　用不同形式的手段鼓励患者采取乐观放松的心态来面对手术以及恢复情况。第　三，药物护理。术后疼痛一般发生在术后的第１天到第３乏，慢慢的减轻，其中　术后第一天疼痛较为剧烈，依照患者的主观感觉提供相应的镇痛方法，且详细的　为患者介绍各种镇痛方法具有的优缺点，以此使患者的担心于焦虑得到消除。第　四，疼痛护理。分散患者注意力，以此减轻患者疼痛感，配合热敷、冷敷与冰敷　等理疗方法，以此促进患者神经肌肉兴奋性以及组织薪陈代谢，并使患者的疼痛　感有所减轻　。此外，还应该保证动作柔、准与轻，以此减少由于更换敷料、翻　身与导尿等引发的疼痛。如果患者存在着疼痛加剧的情况，应该及时的向医生汇　报，适当的为患者提供止痛药，而疼痛感强烈的患者，则应该肌肉注射７５毫克　盐酸哌替啶，以此使患者减轻痛苦。　１．３统计学方法　本研究采用ＳＰＳＳ１５．０统计学软件对观察组患者以及对照组患者的临床数据　进行分析、统计、处理，其中计数资料采取卡方检验，计量资料采用ｔ检验。Ｐ　＜０．０５代表差异具有统计学意义。　２．结果　两组患者术后清醒时疼痛比较无显著差异（Ｐ＞０．０５）；观察组中，无痛患者　为２例（１６．７％），重度患者为１２例（１４．３％），中度患者为１２例（１４＿３％），轻　度患者为４６例（５４．７％）；而对照组中，无痛患者为４例（４．７％），重度患者为　２２例（２６．２％），中度患者为２２例（２６．２％），轻度患者为３６例（４２．９％），术后　２４ｈ观察组疼痛程度轻于对照组（Ｐ＜Ｏ．０５）；观察组应用镇痛药物６ｏ例（７１．４％）　明显的少于对照组７８例（９２．９）（Ｐ＜０．０５），观察组对护理满意高于对照组（Ｐ　＜０．０５）。　３．讨论　手术后疼痛，往往是损伤的直接后果，而患者躯体反应、疼痛的强度、疼痛　的类型与疼痛的范围同患者心理情绪具备着非常紧密的联系，其表现主要为失　眠、焦虑与恐惧等，由于患者存在这些心理反应以及疼痛的影响，由此则会使患　者康复过程有所延缓。同时，术后疼痛刺激可以导致机体交感神经过度活动，发　生心率增快的情况，因为疼痛导致的运动力下降与呼吸肌痉挛，可以引发肺不张　与肺炎等并发症，特别是吸烟者与老年人更加明显　’。因此ｌ临床中在采取有效措　施对其进行治疗的过程中，还应该采取有效措施对其进行护理干预，从而有效的　减轻患者疼痛，降低发生并发症的概率，促使患者尽早得到康复，并使患者的临　床治愈率得到提升。　本组研究结果表明，两组患者术后清醒时疼痛比较无显著差异（Ｐ＞Ｏ．０５）；　术后２４ｈ观察组疼痛程度轻于对照组（Ｐ＜０．０５）；观察组应用镇痛药物少于对照　组（Ｐ＜０．０５），观察组对护理满意高于对照组（Ｐ＜０．０５）。　结语：　综上所述，普外科患者实施护理干预，，其具有较好的临床效果，可改善患　者的症状，有效缓解术后疼痛，其是一种具备着较高安全性、有效性与合理性的　护理方法，值得在临床中广泛的推广应用。　参考文献　【ｌ】何娇．普外术后患者应用静脉自控镇痛泵的疗效观察与护理体会［　中国初　级卫生保健，２０１３，１７（２６）：８３．８６．　【２】　曾燕，韦喜艳．术前疼痛护理对腹部手术患者术后疼痛的影响［Ｊ］．齐鲁护理杂　志，２０１１，１５（１１）：６６－６９．　［３】邱旭君，谢仁青，林月敏，李柳芬．术后疼痛病人自我评估与护士评估比较【Ｊ】．护　理研究．２００８，０５（１０）：７３—７４．　［４］　杨景芳，刘育琼，莫剑妹．外科患者术后疼痛的护理干预【Ｊ】ｌ中国医药导　报，２０１０，２１（０９）：５６—６１．　［５】许志华．护理干预对普外科术后疼痛的影响效果分析［Ｊ］ｌ中国社区医师（医学　专业），２０１　１，１２（０６）：６９．７２．　

带锁髓内钉治疗胫骨骨干骨折的体会　李才应马波　平　国　（昭通市第一人民医院骨科　云南　昭通６５７０００）　

【中图分类号】Ｒ２７４．１　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２—８６０２（２０１５）０３—００８６—０２　胫骨骨干骨折是最常见的长骨骨折，笔者自２０１０年６月至２０１３年１０月用　带锁髓内钉固定治疗胫骨骨干骨折３８例，疗效满意，现报道如下。　１材料与方法　１．１病例资料本组３８例，男２６例，女１２例，年龄１９—６２岁。致伤原因：　车祸伤１２饲，摔伤ｌ５例，高处坠落伤５例，压砸伤６例。闭合性骨折２２例，　开放性骨折ｌ６例，按Ｇｕｓｔｉｌｏ分型［１】：一型１２例，二型４例。多段骨折３例。　合并股骨骨折２例，合并腰椎压缩性骨折１例。入院后均给予跟骨牵引，闭合性　骨折５—１０天手术，开放性骨折１Ｏ一１４天－ｙ－￣ｔ。　一８６—　１．２手术方法术前测量健侧胫骨长度及患侧胫骨髓腔狭窄处直径，预估要　选用的带锁髓内钉的型号（钛合金、空心）。患者取仰卧位，于髌骨下缘至胫骨　结节上缘之间作长约４ｅｍ前正中纵形切口，纵形剖开髌韧带，显露胫骨平台前　方皮质，于胫骨平台前缘与胫骨结节连线中点处平行胫骨嵴开口作为进针点，助　手协助下使患肢尽量屈膝，足掌抵于手术床上，闭合整复骨折端，如闭合复位困　难，于骨折处作小切口辅助复位，自上述进针点将导针放人胫骨髓腔，经骨折端　达胫骨远端髓腔，确定导针在髓腔内，沿导针适当扩髓，选用比扩髓器小１号的　髓内钉击入胫骨髓腔，拔出导针，胫骨远端作皮肤小切口，电钻钻孔至髓内钉，　２０１５年３月第３期　家庭心理医生　Ｆａｍｉ　ＩＹ　ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａＩ　ｄｏｃｔｏｒ　临床医学　

安装定位杆及远端锁钉瞄准器，利用瞄准器，根据骨折部位及稳定性，胫骨远端　可拧人２－４枚锁钉（冠状面及矢状面各有２个钉孔），需要注意的是胫骨远端内　侧锁钉时尽量避免损伤大隐静脉，作皮肤切口时仅切到皮下，然后用止血钳钝性　分离皮下组织达骨膜，利用套筒推开保护大隐静脉。拆除远端瞄准器，如为横形　或短斜形骨折，可适当回拔髓内钉使骨折端加压。利用近端瞄准器，拧入锁钉　２．４枚，置人尾帽，冲洗缝合切口。　ｌ－３术后处理术后次日即指导患者逐渐行膝踝关节被动或主动屈伸活动　练习，逐渐行增强肌力锻炼。对骨折相对稳定患者，术后２周可扶拐部分负重行　走锻炼，６周内逐渐达到完全负重。对骨折不稳定患者，术后４—６周开始扶拐部　分负重行走锻炼，摄ｘ线片有骨痂生长表现后可完全负重。定期复查ｘ线片，　骨折完全愈合后可行内固定物取出术。如骨折延迟愈合或骨折断端骨质吸收不愈　合，则取出离骨折端较远的锁钉，使静力固定变为动力固定，骨折端加压，促进　骨折愈合。　２结果　本组病例均获得随访，随访８—２４个月，按Ｊｏｈｎｅｒ－Ｗｒｕｈ评分标准［２】评定疗　效，优２６例，良２例。所有病例均骨性愈合，平均愈合时间１６周（１０—２６周）。　无内固定物松动、退出及断裂情况；无畸形愈合，无术后感染　皮肤坏死及脂肪　栓塞综合征等并发症。　３讨论　３．１胫骨的生理解剖特点胫骨前内侧面绝大部分位于皮下，无肌肉组织覆　盖，故血供较其它长管状骨差，称为“穷骨头”，受伤后易发生开放性骨折，常　并发骨折延迟愈合、不愈合及感染。胫骨位置表浅，皮外就能触及骨折端，，大　部分骨折均可成功闭合复位，减少软组织剥离，术中出血少，促进骨折愈合。膝、　踝关节均为铰链式关节，术中骨折复位时需注意矫正旋转、短缩及成角畸形，否　则会改变相邻关节的正常载荷，可加速膝、踝关节创伤后关节炎的发生［３］。　３．２内固定机制本术式通过髓内钉的主钉与远近两端的锁钉形成中轴线　固定，可有效地控制骨折端旋转，并能保持肢体长度，允许ｌ临近关节早期活动。　骨折端均匀承受轴向压力，，应力分散，属三维固定，同时髓内钉固定可保留骨　折周围的软组织覆盖，对骨折端血运及生物力学干扰较小。髓内钉与锁钉、髓内　钉与骨内膜之间的微动可刺激骨痂形成，促进骨折愈合。当骨折达到临床愈合后，　拔除远离骨折端一侧的锁钉，则静力固定变为动力弹性固定，增加骨折端应力刺　激，减少应力遮挡，促进后期骨痂塑形。而髓外固定中，骨折周围软组织剥离范　围较广，因胫骨为“穷骨头”的生理解剖特点，易出现伤口软组织坏死、感染，　甚至发生胫骨、内固定物外露及骨不连，需再次手术处理。髓外固定为偏心固定，　不符合生物力学原理，产生应力集中和偏心性应力分布现象，易导致骨质疏松及　再骨折发生。如有Ｃ臂Ｘ线透视，术中则尽量采用闭合复位穿钉，以减少软组　织及骨外膜损伤，促进骨折愈合。　３．３手术适应症本手术方式，适合于骨骺已完全闭合的成年人，无明显解　剖畸形，进钉点皮肤正常，距关节面５ｃｍ以上的各型胫骨干骨折，如长螺旋型、　粉碎型及多段骨折等，特别适用于多段骨折。　３．４有关扩髓的问题对是否扩髓目前尚有争议【４】，本人认为扩髓后髓内钉　与髓腔匹配程度增加，能打人更粗的髓内钉，增加抗旋转力和强度，使得骨折端　的稳定性增加。同时扩髓过程中产生的骨屑散布于骨折处，相当于自体植骨，有　利于骨折愈合。如不扩髓，所选用髓内钉直径较小，断钉率相对较高，髓腔不规　则，髓内钉与骨髓腔接触砸积小，插入髓内钉时可出现髓腔狭窄处卡住，进退两　难。基于以上观点，本人主张扩髓，但对开放性骨折或有骨筋膜间室综合征倾向　者尽量不扩髓，以免加重加重损伤，可能使污染或感染扩散。　目前，带锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折，具有手术创伤小，固定坚强牢靠，　骨折愈合率高，能早期活动，并发症少等优点，已成为大多数胫骨干骨折内固定　治疗的首选方法。　参考文献　［１】　Ｇｕｓｔｉｌｏ　ＲＢ，Ｍｅｒｋｏｗ　ＲＬ，Ｔｅｍｐｌｅｍａｎ　Ｄ．Ｃｕｒｒｅｎｔ　ｃｏｎｃｅｐｔｓ　ｒｅｖｉｅｗ：ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｍ　ｏｆ０ｐｅｎ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］＿Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　ＳｕｒｇＡｍ，１９９０；７２（２）：２９９　３００　［２】Ｊｏｈｎｅｒ　Ｒ，Ｗｒｕｈ　ＳＯ．Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ　ｔｉｂｉａｌ　ｓｈａｆｔ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ　ｎｌ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ａｆｔｅｒ　ｒｉｇｉｄｆｉｘａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ，１９８３；（１７８）：７－２５　［３】　］坎贝尔骨科手术学，第ｕ版，２０１１，第３卷：２４４６．２４５ｌ