倪海厦金匮要略笔记（七九）中风历节病脉证并治第五之历节
中风历节病脉证并治第五
[ 难点 ]
1、以脉象推论中风病的Байду номын сангаас因病机。 、以脉象推论中风病的病因病机。 2、《金匮》对中风病因病机的认识。 、 金匮》对中风病因病机的认识。 3、对第 条原文“或”字分析。 条原文“ 字分析。 、对第1条原文 4、历节病病机如何理解内因为肝肾不足气 、 血先虚？ 血先虚？ 5、风湿历节为什么用桂枝芍药知母汤治疗？ 、风湿历节为什么用桂枝芍药知母汤治疗？ 6、风湿历节与寒湿历节鉴别？ 、风湿历节与寒湿历节鉴别？
中风辨证主要分为中络、中经、 中风辨证主要分为中络、中经、中 脏、中腑，病机为内虚邪中，外邪主要 中腑，病机为内虚邪中， 与风邪有关。历节病始见于《金匮》 与风邪有关。历节病始见于《金匮》。 现代医学认为本病属于类风湿性关节炎、 现代医学认为本病属于类风湿性关节炎、 强直性脊柱炎、痛风等。 强直性脊柱炎、痛风等。
中風歷 中風歷節病脈證並治第五
林昌松
广州中医药大学《金匮》教研室 广州中医药大学《金匮》
[ 目的要求 ]
【掌握】中风病辨证与历节病的证治。 【熟悉】中风病、历节病的病因病机， 中风病与痹症的区别。 【了解】中风病与历节病的概念及合篇 意义。 【背诵】条文：2（下段）、8、10。
[ 重点 ]
1、中风在络、在经、在脏、在腑的不 、中风在络、在经、在脏、 同表现。 同表现。 2、历节病概念、病因病机。 、历节病概念、病因病机。 3、风湿历节与寒湿历节证治。 、风湿历节与寒湿历节证治。
【原文】（ ）：论述阳虚风湿历节的病机 原文】（7）： 】（ ）：论述阳虚风湿历节的病机 及证候。 及证候。 【原文】（ ）：论述过食酸咸饮食，内伤 原文】（9）：论述过食酸咸饮食， 】（ ）：论述过食酸咸饮食 肝肾，为产生历节病的机理之一， 肝肾，为产生历节病的机理之一，并与 黄汗病鉴别。 黄汗病鉴别。
《金匮要略方论》学习笔记78
《金匮要略方论》学习笔记78中风历节病脉证并治第五/厉节/病因、病机下面讲厉节病，厉节病的概念，刚才已经谈到了，是指以遍历关节，或者说递厉关节，以关节的疼痛为主症。
随着病势的发展，它可能出现关节的肿大变形，不可屈伸，全身症状尤其以身体羸瘦，为特征的一类疾病，叫做厉节病。
这讲的就是，张仲景当时，对类风湿性关节炎这一类疾病，他的认识水平。
其中，首先关于病因、病机的问题，是四条原文，有第4、5、6、7条，这些条文来论述厉节病的病因、病机。
先看第4条原文，《金匮要略》“4．寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。
”“寸口脉沉而弱”- 他用脉象来论述，用沉弱的脉来提示正虚，是肝肾的不足，肝肾先虚，所以，这个提示、认识是很重要的。
我们看类风湿的病人，特别是青少年患病，和体质因素，先天禀赋，后天的失养有直接的关系。
所以他这个脉象论述，沉而弱。
“沉即主骨，弱即主筋”- 说明病在里，为什么说涉及到肝、肾了呢？肾主骨，肝主筋，筋骨虚弱，所以，他讲到“弱即主筋，沉即主骨”，就是讲的肝血的不足和肾精的不足，涉及到筋骨的脆弱，筋骨的不足。
所以，肝肾气血不足，是厉节病的内在因素。
在2002年发表的一些学术论文，还都是这样一个认识水平，一定得是肝肾先虚，是内在的致病因素。
外因，他讲是“汗出入水中”- 因为汗出的本身，腠理开泄，容易招邪，就是寒湿之邪容易外侵，外侵之后，郁而化热，包括湿邪和热邪的搏结，伤及血脉，浸淫筋骨。
还有我们说“湿流关节，湿伤于下”，的机理，所以，它的病位也是在筋、骨、关节之间。
那么，搏结在关节之间，它也影响关节周围的气血的周流，所以，它这是遍历关节的疼痛。
这个类风湿，后面我们要讲到“诸关节疼痛”，这个“诸”也是范围副词，来解释，为什么叫遍历和递厉关节。
类风湿性关节炎的临床表现，是从小关节开始，侵犯的是小关节。
所以肝肾先虚为病之本，寒湿侵袭是为标，是外因。
中风历节脉证并治第五
中风历节脉证并治第五
✓ 阴血不足，风邪外袭
[原文] 少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮
则为风，风血相搏，即疼痛如掣。 （6）
中风历节脉证并治第五
[讨论]
少阴脉
（主心.肾 ）
风血相搏 疼痛如掣。
浮─风邪外袭 弱─阴血不足
痹阻筋骨
关节
中风历节脉证并治第五
✓气虚湿盛，汗出当风
[原文] 盛人脉涩小，短气自汗出，历节
疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所 致。（7）
中风历节脉证并治第五
导致
饮酒汗出当风─风湿相搏
（1）气虚卫外不固─短气、自汗
（2）邪气流注关节─历节疼不可伸
中风历节脉证并治第五
内因：肝肾不足或阴阳气血亏虚
外因：风寒湿等致病因素侵袭
风寒湿侵袭筋骨关节,痹阻经络气血-----历节疼痛
（历节病）
中风历节脉证并治第五
二、证治
1.风湿历节
诸肢节疼痛,身体魁羸，脚肿如 脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍 药知母汤主之。（8）
中风历节脉证并治第五
病机：风寒湿邪痹阻，化热伤阴。
症状分析：
风 寒 湿 侵 入
侵入筋脉关节,气血痹阻─肢节疼痛 上犯于头,清阳不升─头眩
二.成因与辨证
[原文] 寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；
寒虚相抟，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空 虚，贼邪不泄，或左或右；邪气反缓，正 气即急，正气引邪，喎僻不遂。邪在于络， 肌肤不仁；邪在于经，即重不胜，邪入于 腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口 吐涎。(2)
中风历节脉证并治第五
[讨论] 1、通过脉象阐明中风的病因 2、中风的临床表现
白
蜜－－制乌头之毒
贾海忠金匮要略笔记（八二）中风历节病脉证并治第五之历节的症状
贾海忠金匮要略笔记（八二）中风历节病脉证并治第五之历节的症状一、历节的症状（一）、寸口脉沉而弱、黄汗出【原文】寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。
汗出入水中，如水伤心历节，黄汗出，故曰历节历节的第一组症状就是寸口脉沉而弱。
寸口脉在张仲景的书里，有时候讲的寸口脉就是寸脉。
寸脉不但沉而且弱。
“沉即主骨”这个“主”应该是“应”的意思，也就是说脉沉是与骨相关的，“弱即主筋”脉弱与筋有关。
也就是说脉沉是骨病的一个反应，脉弱是筋病的一个反应。
但是，这个实际上意义不大。
“沉即为肾”脉沉与肾相应的，前面“沉即主骨”后面来了一句“沉即为肾”，肾主骨，最后还是把肾与骨对应起来。
“弱即为肝”脉弱是与肝相应的，“弱即主筋”肝主筋，还是把肝与筋对应起来。
这样拐了一个弯，这到底有什么作用，是不是张仲景就是这么写的还是后人给加进去的，我们不知道，无法考证。
总之，这一段话，意义不是太大。
“汗出入水中，如水伤心历节，黄汗出，故为历节”注意这句话标点，贾海忠老师重新打了标点。
很多地方是这样写的“如水伤心，历节，黄汗出”，这个“汗出入水中”也就是说病人在生病之前，是一个出汗的状态，在这个时候，为什么会出汗，是因为热。
要是冷出汗，就不会往水里跳了。
所以，一定是因热而出汗，然后到池塘里去洗浴，这个时候“如水伤心历节”，如果水湿之邪伤了心了，停留在关节里面。
通过心，然后到关节，还伴随有黄汗出，所以，张仲景把这个病叫历节，这是一种。
这个汗入水伤心，这是怎么连起来的，其实，中医讲得很清楚，汗为心之液，出汗伤了心，入水中，水湿之邪通过心停留在了关节，同时伴随有黄汗出，并不是说黄汗出是历节必须具备的。
这一段，往往读不懂，很多书上就把这一段给删掉了，尤其是在选读的时候，不讲这一段。
【要点延伸】1、黄汗：色汗症之一，黄汗最多见，常合并腋臭。
(1)大汗腺黄汗约10%的人大汗腺分泌黄色汗液中含大量脂褐素，通常局限于腋窝，也可见于会阴部和腹股沟(保持清洁很重要)，或由产生色素的细菌引起(六神花露水喷酒有良效)。
贾海忠金匮要略笔记（八八）中风历节病脉证并治第五之历节的治疗湿盛历节
贾海忠金匮要略笔记（八八）中风历节病脉证并治第五之历节的治疗湿盛历节（三）湿盛历节【原文】矾石汤，治脚气冲心湿盛历节，就是湿气比较盛导致的历节。
用矾石汤来治疗脚气，这又是脚的一种，前面讲的那一个是可以治脚气，这个就是专门治脚气。
矾石(二两)，右一味，以浆水一斗五升，煎三五沸，浸脚良。
脚气冲心，就是指的脚气病气上冲、心悸。
这个方就是矾石一味药，用了二两，这个矾石就是白矾，化学成分就是硫酸铝钾（KAl(SO₄)2）。
这个方我们要注意的是，一个是矾石，一个是浆水，浆水用一斗五升，煎三五沸，就是要让煮开三五次，这个不是用来喝的，是用来泡脚的。
也就是说用白矾和浆水来煮来泡脚可以治疗脚气冲心。
这个很有意思，这个里面有维生素B1吗？没有维生素B1，为什么能治疗脚气冲心呢？这个浆水就是指的南阳浆水，在过去就是象米汤一样，用来浆布的那种，现在考证，应该是南阳浆水，因为张仲景是河南南阳人。
【要点延伸】南阳浆水的做法：以小麦、绿豆或红薯为原料。
①小麦做浆水是将小麦面粉和成面团后，放在清水中用双手不停地抓挪，将面筋挪出，这时取上面的液体放置１～２天后发酸即得；②绿豆做浆水是用水将泡过的豆打磨粉碎，待沉淀之后，取上面的液体放置１～２天即酸，就是浆水了；③红薯浆水的做法基本相同，将红薯打成细末，用细布过一下，将留在细布上的渣倒去，剩下的液体放置一段时间待沉淀之后，取上面的液体放置１～２天发酵后即得。
这样的浆水富含B族维生素，有利于脚气病的治疗。
为什么浆水富含维生素B1(1)谷物麸皮和胚芽中富含维生素B1. (2)维生素B1在碱性溶液中容易分解变质。
酸碱度在3.5时可耐100C高温，酸碱大于5时易失效。
在酸性溶液中很稳定，在碱性溶液中不稳定，易被氧化和受热破坏。
矾石可能没有治疗脚气的作用，其中矾石可能不是治疗脚气病的主要药物，浆水才是。
明矾水解后量酸性，可能是增强了维生素B1的稳定性。
矾石汤泡脚难道可以吸收维生索B1？缺乏研究资料，有待深入研究。
贾海忠金匮要略笔记（八六）中风历节病脉证并治第五之历节的治疗乌头汤
贾海忠金匮要略笔记（八六）中风历节病脉证并治第五之历节的治疗乌头汤(二)、虚寒历节【原文】病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。
乌头汤方治脚气疼痛，不可屈伸。
麻黄、芍药、黄芪(各三两)；甘草(三两，炙)、川乌(五枚，咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头)，右五味，叹咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之。
服七合，不知尽服之。
这个条文就是说疼痛得动都不能动了，这种就用乌头汤来治疗。
这个乌头止痛散寒，这个乌头汤又还治疗脚气疼痛，不能屈伸，这个脚气，千万不要理解成现在的这个脚气，如果理解成了现在的这个脚气，什么香港脚，那就风马牛不相接了，这完全是两回事。
乌头汤的这个方子，看看上面就行了，但是，要注意这个川乌的量是五枚，感觉还是有点大，把川乌劈开，用两升的蜂蜜去煎这个乌头，还剩一升的时候，把乌头去掉，这样就成了乌头蜜。
把麻黄，芍药，黄芪、甘草这四味药用水三升，煮剩一升的时候，把药滓去掉，再把乌头蜜放进去，稍微再煮一下，服七合。
“不知尽服之”有的人解释为吃了七合以后，还是疼痛，还是不可屈伸，把剩下的汤药全部喝了。
还有一种解释就是喝了七合汤药以后，没有觉得有什么反应，也就是说口舌不麻，说明乌头的毒已经没有了，就可以把剩下的汤药全部喝了。
关于乌头五枚到底是多少呢？有人专门考证过，小的三克，大的六克，大概就在这个范围，也就是说五枚乌头最多就是三十史，乌头，如果是按药典还用量三克的话，那是肯定达不到效果的。
【要点延伸】1、这里我们把脚气说一下，不是现代的烂脚丫子，中医的"脚气”《诸病源候论》"脚气之病由人体虚，温、湿、风、毒之气先客于脚，从下而上，动于气，故名脚气也。
江东岭南，土地卑下，风湿之气易伤于人。
初得此病，多不即觉，或先无他疾，而忽得之，或因众病后得之。
此病初甚微，饮食嬉戏.气力如故，当熟察之。
其状从膝至脚有不仁，或若痹，或淫淫如虫冲，或微肿，或酷冷，或疼痛，或缓纵不随，或有挛急；或有至困能饮食，或有不能食者，或有见饮食而呕吐、恶闻食臭者；或有物如指，发于腨肠，逆上冲心，气上者，或有举体转筋者，或壮热、头痛者，或心胸冲悸，寝处不欲见明，或腹内苦痛而兼下者；或言语错乱，喜忘误者；或眼浊，精神昏愦者。
中医专业金匮要略课件05中风历节病脉证并治第五
2、历节：历者，遍也，递历之意；节者，关节
也。以骨节疼痛遍历关节，痛势剧烈，日久
可致骨节变形为主要临床表现。病因病机以
肝肾气血不足，感受风寒湿邪，痹阻经脉而
致。
二、合篇意义
病因 — 与风邪有关 1、均属广义风病
风性特征 — 病势发展迅速 内虚邪中 2、病机 经络病变 3、临床表现：均有肢体活动不利
（二）寒湿历节（第十条）
病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。
乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。 麻黄 芍药 黄耆各三两甘草三两，炙川乌五枚
（口父咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头） 上五味口父咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，
内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。
1、临床表现 病历节 —— 辨病 不可屈伸，疼痛 特点：(1)疼痛剧烈，动则尤甚 (2)关节屈伸不利 (3)痛有定处，痛处寒凉 (4)得寒则剧，得热则减
邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重 不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于藏，舌 即难言，口吐涎。
①贼邪不泻：贼邪，即虚邪贼风之意，统指外 邪；泻，外出，此句意为外邪侵入人体后留 滞不出。
②喎僻（pì辟）不遂：指口眼喎斜，不能随意 运动
③肌肤不仁：即肌肤麻木不仁。 ④即重不胜：肢体重滞不易举动。
词解
表
现在一般认为历节病属于痹证的一种，其关节病变比较明 显，以关节变形、疼痛、活动受限、僵硬为特征。历节病以肝 肾气血不足为内因，风寒湿邪侵犯为诱因。本病的症状以关节 剧烈疼痛为主，其治疗以祛邪通阳宣痹为主，佐以滋补肝肾， 或益气养血。若偏于风湿化热伤阴者，用桂枝芍药知母汤，偏 于寒湿者，用乌头汤。
中风
一、脉证与鉴别（1） 二、成因与鉴别（2、3、方剂四条）
一、脉证与鉴别（第一条）
中风历节病脉证并治第五
（5）历节与黄汗其相同症状与不同症状何在？
5分钟
提问、讲解
80分钟
讲解，图表分析
5分钟
提问、总结
2分钟
编写人
编写时间
3．小结中ຫໍສະໝຸດ 辨证主要分为中络、中经、中脏、中腑，病机为内虚邪中，外邪主要与风邪有关。历节病始见于《金匮》。现代医学认为本病属于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等。
4．布置作业
（1）中风与痹证的主要区别何在？
（2）历节病的主要症状是什么？是怎样起病的？
（3）中风在络在经，入脏入腑，与后世中风闭证、脱证有何联系？
6、风湿历节与寒湿历节鉴别？
解决方法：着重讲授、深入剖析、对比分析、归纳总结。
教学方法
课堂讲授 （启发式教学、分析比较等）
教具
多媒体
教材
与参考书:
教材：21世纪课程教材《金匮要略讲义》
参考书：21世纪课程配套教材《金匮要略教与学》
中国科学院教材建设专家委员会规划教材 《金匮要略》（案例版）
教学进程：（含教学主要教学内容、教学过程设计及时间安排）
中风历节病脉证并治第五
教学内容
中风历节病脉证并治第五
教学对象
中医/中西医/骨伤/境外本科专业（五年制）
授课形式
理论课
教学时数
2学时
教学目的要求
【掌握】中风病辨证与历节病的证治。
【熟悉】中风病、历节病的病因病机，中风病与痹症的区别。
【了解】中风病与历节病的概念及合篇意义。
【背诵】条文：2（下段）、8、10。
教学重点、难点及解决办法
教学重点
1、中风在络、在经、在脏、在腑的不同表现。
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倪海厦金匮要略笔记（七九）中风历节病脉证并治第五之历节
【原文】寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。
下面我们开始讨论历节病。
刚开始就是介绍历节这个病是怎么来的。
历节这个病分三种：第一种：风痹，第二种：血痹，第三种：历节
风痹的主要症状是麻又痛，连皮肤都会又痛又麻。
血痹的主要症状是麻而不痛，单纯只有麻的感觉，没有痛症。
历节的主要症状是但痛不麻。
风痹有专治风痹的汤，例如象甘草附子汤；血痹有专治血痹的汤，像黄耆五物汤就是治疗血痹的。
治历节的处方有乌头汤，或是大乌头煎这一类处方。
中医有中医的名称，对西医来说可能就是类风湿性关节炎，或者是一般的风湿关节炎。
首先从脉诊上来看“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋”寸口脉是阳脉，出现脉沉，代表病在里，表示病在骨。
弱脉出现，是主筋病。
这也就告诉我们病在筋骨之间。
脉沉而弱，很多人都摸不准，其实这个并不重要。
当有病人来看病，问他就知道了，他来说是关节痛，这就已经足够了，所以，脉沉而弱，这个不是很重要。
再问他关节什么地方痛，他说在膝盖痛，摸脉的这一步就可以跳过去了，但是，我们一定心里要明白，病在筋骨之间。
“沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。
”中医认为肾主骨，肝主筋，得历节病的原因与黄汗一样，出了一身汗，跳到水中去，汗为心之液，所以，如水伤心。
也就是说，得历节的原因出汗跳到水中与得黄汗是一样的。
很多妇女手出问题，当然现在可能会少一些，在过去没有洗衣机，都是用手洗衣服，一会热一会冷，但是，现在就在家里做饭洗菜，一会热一会冷，这样寒热变化太快，这就是造成历节的原因。
可能有人会问，洗菜洗衣服的人很多，为什么有的人得历节，有
的人没有得历节呢，其实，这个个人体质有关，凡是肝肾两虚的人，在寒热变化太快的条件下就最容易得历节。
这第一种会得到历节的原因就是，当汗流得很多时，立刻进到冷水里面，这会使得人体汗出不透，跟前面说的黄汗是同源的。
历节的起因中医认为是肝肾两虚，有一天肾脏的新陈代谢功能不是很好，它没有办法把废物排泄出去时，由于水生木，因此所有的脏东西会因此而进入肝脏，如果此时肝脏本身又虚了，脏东西到了肝里面等待分解时，肝没有办法把它排出来，这个时候脏的物质就会沉积在身体里面，也就是所谓尿酸沉积在身体里面，逐渐的沉积日久以后，就会囤积在骨头旁边，因为尿酸是呈结晶状，挤在骨头旁边当然会很痛，痛起来的时候，就感觉脚好像放在油锅里面，烫而且肿，那种滚烫的感觉很痛，脚背也肿起来，常常发生在脚背还有脚关节的地方。