可弯曲内科胸腔镜治疗脓胸34例临床观察

ｌ９８８　临床肺科杂志２０１５年１１月　第２０卷第１１期　可弯曲内科胸腔镜治疗脓胸３４例临床观察　赵年贵　薛克营柯明耀　【摘要】　目的探讨可弯曲内科胸腔镜治疗脓胸的临床价值。方法　回顾分析３４例脓胸行可弯曲内　科胸腔镜术辅助治疗疗效，并分层分析其在不同临床分期的疗效及并发症。结果３４例患者手术总有效率　９４．１％（３２），有轻中度疼痛、术中均有少量出血，未见其他严重并发症；Ｉ、Ⅱ、Ⅲ期早期显效分别为１００．０％、　８５．７％和４０％，总有效率均为１００．０％，ｍ期晚期无效。手术次数、手术时间、置管时间、抗生素暴露时问、术　后出血量在Ｉ期与Ⅲ期早期之间均存在统计学差异（Ｐ＜０．０５）；手术时间、抗生素暴露时问在Ｉ期与Ⅱ期之　间存在统计学差异（Ｐ＜０．０５）；手术次数、术后出血量在Ⅱ期与Ⅲ期早期之间存在统计学差异（Ｐ＜０．０５）。结　论内科胸腔镜治疗脓胸有效、安全，且手术越早，其创伤越轻，出血越少，手术时间及抗生素暴露时间越短，　值得临床推广；ｍ期晚期患者不适合内科胸腔镜治疗。　【关键词】　内科胸腔镜；脓胸　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　３４　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｅｍｐｙｅｍａ　ＺＨＡＯ　Ｎｉａｎ—ｇｕｉ，ＸＵＥ　Ｋｅ—ｙｉｎｇ，ＫＥ　ｒ【ｇ—ｙａｏ　Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｘｉａｍｅｎ　Ｃｉｔｙ，Ｘｉａｍｅｎ，Ｆｕｊｉａｎ　３６１０００　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ　ｏｎ　ｅｍｐｙｅｍａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　ｅｍｐｙｅｍａ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｉｃａ—　ｃｙ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｔａｇｅｓ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｔｏｔａｌ　ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ　ｏｆ　３４　ｃａｓｅｓ　ｗａｓ　９４．１％　（３２）．Ｐａｔｅｎｔｓ　ｈａｄ　ｍｉｌｄ　ｔｏ　ｍｏｄｅｒａｔｅ　ｐａｉｎ　ａｎｄ　ａ　ｓｍａｌｌ　ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｗｉｔｈｏｕｔ　ｏｔｈｅｒ　ｓｅｒｉｏｕｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｔｈｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ　ｏｆ　ｓｔａｇｅ　Ｉ，ｓｔａｇｅ　１１　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｅａｒｌｙ　ｐｅｒｉｏｄ　ｏｆ　ｓｔａｇｅⅢｗｅｒｅ　１００．０％，８５．７％ａｎｄ　４０％，ｒｅｓｐｅｃ—　ｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ　ｔｏｔａｌ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｒａｔｅ　ｆｏｒ　ａｌｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗａｓ　１００．０％．ｂｕｔ　ｔｈｅ　ｌａｔｅ　ｐｅｒｉｏｄ　ｏｆ　ｓｔａｇｅⅢｗａｓ　ｉｎｖａｌｉｄ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｎｕｍｂｅｒ　ａｎｄ　ｔｉｍｅｓ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｔｈｅ　ｔｉｍｅ　ｏｆ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ，ｔｈｅ　ｅｘｐｏｓｕｒｅ　ｔｉｍｅ　ｏｆ　ａｎｔｉｂｉｏｔ—　ｉｅｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｓｔａｇｅ　Ｉ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｅａｒｌｙ　ｐｅｒｉｏｄ　ｏｆ　ｓｔａｇｅ　ｌｌＩ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｉｍｅ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｅｘｐｏｓｕｒｅ　ｔｉｍｅ　ｏｆ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｓｔａｇｅ　Ｉ　ａｎｄ　ｓｔａｇｅ　１Ｉ　ａｎｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｎｕｍｂｅｒ　ｏｆ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ａｍｏｕｎｔ　ｏｆ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｓｔａｇｅ　ＩＩ　ａｎｄ　ｅａｒｌｙ　ｐｅｒｉｏｄ　ｏｆ　ｓｔａｇｅ　ｍ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｉｔ　ｉｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｓａｆｅ　ｔｏ　ｔｒｅａｔ　ｅｍｐｙｅｍａ　ｂｙ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ．Ｔｈｅ　ｅａｒｌｉｅｒ　ｔｈｅ　０ｐ—　ｅｒａｔｉｏｎ　ａｐｐｌｉｅｓ，ｔｈｅ　ｌｉｇｈｔｅｒ　ｔｒａｕｍａ　ｉｓ，ｗｉｔｈ　ｌｅｓｓ　ｂｌｅｅｄｉｎｇ　ａｎｄ　ｓｈｏｒｔｅｒ　ｔｉｍｅ　ｏｆ　ｅｘｐｏｓｕｒｅ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ　ａｎｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｈｏｗ—　ｅｖｅｒ，ｉｔ　ｉｓ　ｎｏｔ　ｓｕｉｔａｂｌｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｌａｔｅ　ｐｅｒｉｏｄ　ｏｆ　ｓｔａｇｅ　１１１．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ；ｅｍｐｙｅｍａ　

随着微创技术的发展，外科电视胸腔镜治疗各　种脓胸已得到较广泛的应用，且取得了良好的治疗　效果¨　。但可弯曲内科胸腔镜操作简便，无需全麻　及手术室进行，患者依从性更好，内科医生即可完　成。因此，我院２００６年１Ｏ月至２０１４年２月利用内　科胸腔镜辅助治疗脓胸患者３４例且取得良好效果，　现汇报如下。　资料与方法　一、２００６年１０月至２０１４年２月在我院确诊脓　胸并经内科胸腔镜治疗的患者总共３４例，并记录首　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６６６３．２０１５．１１．０１６　作者单位：３６１０００福建厦门，厦门市第二医院呼吸科　次手术时间、手术次数、术中出血量、胸腔置管时间、　抗生素暴露时间等。所有患者一般情况良好、生命　体征稳定，无严重基础疾病及并发症、均能够耐受手　术。　二、脓胸分期根据美国１９６２胸科协会（ＡＴＳ）　将脓胸的分期标准定为３期：Ｉ期为渗出期，Ⅱ期为　纤维素期，Ⅲ期为机化期，以指导制订各期的治疗方　案。　三、治疗方法所有患者在抗生素治疗等综合　治疗基础上在局麻下进行内科胸腔镜手术治疗，并　根据脓胸粘连、包裹及纤维化情况，反复多次行内科　胸腔镜手术治疗。　１．内科胸腔镜以及相关设备检查所用的胸腔　镜为Ｏｌｙｍｐｕｓ公司生产的ＬＴＦ一２４０型电子胸腔镜，　临床肺科杂志２０１５年１１月　第２０卷第１１期　１９８９　包括硬质的杆部和可弯曲的前端。配套设备包括：　ＥＶＩＳ光源和电视系统，胸部穿刺套管Ｔｒｏｃａｒ，活检　钳，氩气刀，ＣＯ　冷冻治疗仪，胸腔闭式引流胸壁套　管和闭式引流瓶等。　２．术前准备术前２　ｈ内行胸腔Ｂ超或胸部　ＣＴ检查，取健侧卧位，在患侧腋前线或腋中线进行　定位，了解胸腔积液量及有无粘连，选择合适的切口　和进镜点，术前完成凝血、心电图、肝肾功能、血常规　检查以及对手术可行性的评估。　３．胸腔镜检查操作过程术前３０　ｍｉｎ肌注哌　替啶５０　ｍｇ，术中含服可待因３０　ｍｇ，根据患者的反　应给予芬太尼５０　ｇ～１００　ｇ　ｉｖ。患者通常取健侧　卧位，根据定位选择切口，常规在患侧腋中线第６　或第７肋间为切口，按外科要求消毒铺巾，并进行　心电、血压、血氧饱和度监测，２％利多卡因１０　ｍｌ局　部麻醉，做一长约１．０　ｅｍ～１．５　ｃｍ的切口，钝性分　离皮下各层组织至胸膜，置入Ｔｒｏｃａｒ，拔出Ｔｒｏｃａｒ　芯，将胸腔镜沿套管送入胸腔。按照内、前、上、后、　侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜以及切口周围　的胸膜病变情况。术中吸尽胸水后反复给予碳酸氢　钠、生理盐水、甲硝唑冲洗，根据脓苔、纤维化情况给　予活检钳钳夹、氩气刀烧灼、ＣＯ：冷冻，进行钳夹、松　解、清除粘连带及脓苔。冷冻时脏层胸膜进行点冻　取脓苔，壁层胸膜进行大块冻取；术后放置１～２根　引流管持续引流，根据病情，用生理盐水或５％碳酸　氢钠、尿激酶、甲硝唑冲洗胸膜腔，直至冲洗液清亮　为止。　４．观察病情及并发症术中观察患者反应如疼　痛、胸膜反应、心律、心率、血压、血氧饱和度、出血等　变化。术后观察临床症状改善情况、出血、皮下气　肿、胸腔内气体、脓腔情况。　四、疗效判定标准…显效：冲洗液中无脓液，胸　片或胸部ＣＴ，Ｂ超检查示脓腔基本消失。有效：冲　洗液中无脓液，胸片或胸部ＣＴ，Ｂ超检查示脓腔缩　小２／３以上。无效：冲洗液中有脓液，脓腔基本无变　化。　五、统计学分析　应用ＳＰＳＳ　１３．０统计软件，计数资料以百分数　表示，两组之间比较采用卡方检验，计量资料以　±　ｓ表示，两两比较采用ｔ检验，Ｐ＜０．０５具有统计学　差异。　结　果　一、３４例脓胸患者中男１８例，女１６例，平均年　龄４３．４±１２．５岁。病因有金黄色葡萄球菌５例、结　核性５例、大肠杆菌４例、肺炎链球菌３例、变形杆　菌２例、混合感染２例、继发于肺癌术后支气管胸膜　瘘６例、胃癌术后３例、其他４例。处于Ｉ期患者１Ｏ　例仅行１次胸腔镜手术，Ⅱ期１４例接受手术１～３　次，平均１．５士０．５，Ⅲ期早期８例接受手术２～６　次，平均３．５±２．３３，Ⅲ期晚期２例因壁层胸膜纤维　板形成手术失败转为外科治疗。各期之间患者在性　别、年龄、病程、病变部位之间未见统计学差异（Ｐ均　＞０．０５）。（见表１）。　

表１基线数据　参数　数据　

Ｉ期（ｎ，％）　Ⅱ期（ｎ，％）　Ⅲ期（早期）（ｎ，％）　Ⅲ期（晚期）（ｎ，％）　部位　右侧（ｎ，％）　左侧（ｎ，％）　双侧（ｎ，％）　局部包裹（ｎ，％）　全胸（ｎ，％）　病因　金黄色葡萄球菌　结核性　大肠杆菌　肺炎链球菌　变形杆菌　混合感染　肺癌术后支气管胸膜瘘　胃癌术后　其他不明病因　术前胸腔穿刺次数（ｎ）　首次手术时间（ｍｉｎ）　手术次数　置管时间（ｄ）　出血量（ｍ１）　止痛药使用例数（ｎ，％）　１８．５２．９％　４３．４±１２．５　２８土１９．５　１０．２９．４％　１４．４１．２％　８．２３．５％　２．５．９％　１２．３５．３％　２０．５８．８％　２．５．９％　３２．９４．１％　２．５．９％　５，（Ｉ期２、Ⅱ期１、Ⅲ期２）　５，（Ｉ期０、Ⅱ期３、Ⅲ期２）　４，（Ｉ期１、Ⅱ期１、Ⅲ期２）　３，（Ｉ期２、Ⅱ期１、Ⅲ期０）　２，（Ｉ期１、Ⅱ期１、Ⅲ期０）　２，（Ｉ期１、Ⅱ期１、Ⅲ期０）　６，（Ｉ期１、Ⅱ期４、Ⅲ期１）　３，（Ｉ期１、Ⅱ期１、Ⅲ期１）　４，（Ｉ期１、Ⅱ期１、Ⅲ期２）　１．５土０．５　３２．４±１３．０９　２．８±１．３　８．１±４．５２　２１．４±１８．４７　３．５．８８％　

二、治疗情况比较术中监测患者血压、心电、　呼吸、血氧饱和度，均有一过性波动变化，但均未特　殊处理；有一定量的出血，均无大出血；有轻中度疼　痛，持续２—３天，各期之间术后均有１例使用止痛　药物治疗；无胸膜反应、复张性肺水肿、皮下气肿、感　染及死亡等并发症发生。（见表１）。