目前成人呼吸窘迫综合征的治疗动态

当前成人呼吸窘迫综合征的治疗动态

内容摘要目前对ARDS治疗尚无特异有效疗法，强调在早期祛除病因或诱因、控制感染、纠正休克及彻底清创。既发展成ARDS，病人死亡率仍很高。在综合治疗中，支持与改善受累器官的功能，适当选用近期介绍新治疗方法，可能获得较好的预后。但其最终结果，仍难以预测。

关键词：呼吸窘迫、综合症、治疗

长海医院从1997至2000年期间收入ICU病人中，在救治过程中发展为ARDS的病人10例：男7例、女3例，年龄都在50岁以上，最大年龄84岁。其中腹主动脉瘤出血休克3例，粘连性肠梗阻并发腹膜炎感染性休克3例，其它胰头癌、直肠癌各1例，多发伤、骨盆骨折肠穿孔也各1例。经抗休克、抗感染及以机械通气支持呼吸等处理好转的有6例，终至死亡的4例，占40%。现将当前对ARDS的认识与治疗动态介绍如下：

一、ARDS的定义

1994年，欧美在ARDS讨论会上记录的定义为：一群与临床、放射、生理异常有关的炎症和渗透性增高，并不能以左心房和肺毛细血管高压来解释，但可能同时存在的综合征。ARDS现定义为重度急性肺功能不全（ALI），伴有氧合指数（OI，PaO2/FiO2 mmHg）小于200，ALI的OI可接受水平为小于300。

二、常见病因(common etiology)

不同形式的感染可能是引发成人呼吸窘迫综合征（ARDS）最常见的原因，高发生率的情况有：

l 严重感染：约40%

l 吸入胃内容物：约35%

l 严重创伤：约25%

上述三种情况有两项说明ARDS的病因是间接的肺损伤。考虑到严重脓毒症的多种变异形式和创伤的多种不同损害，就反映出ARDS发病机制的复杂性。已经发展为ARDS的临床结果也是难以预测的。最近一项研究比较了1983-1996 ARDS的死亡率，发现死亡率从60%降至30%。结论认为患病三天后死亡多由于脓毒症、多器官衰竭等并发症，而患病以后前三天死亡大多由于原发病或原发诱因。表明仅有一小部分ARDS患者由于呼吸原因如严重缺氧、呼吸性酸中毒等死亡，而大多数死亡要不是因为原发病或诱因（ARDS病期小于三天）就是因为并发症（ARDS病期大于三天）。

三、病理生理(pathophysiology)

ARDS是一种全身病态，其发病机制尚不清楚，有谓ARDS是全身炎症反应综合征（SIRS）在肺部的表现。典型肺部特征如下：

l 肺顺应性降低

l V/Q不相匹配

l 肺不张

l 血管外肺水增多

l 缺氧、高碳酸血、酸中毒

l 肺动脉压升高

复杂的炎症反应不单存在于肺，还存在于大多数别的器官。

尽管启动机制不清楚，内毒素仍被认为是肺损伤的早期触发因子。它激活炎性细胞，继而释放不同介质，如细胞因子，已知在激活内皮细胞、补体和凝血系统的连锁反应中起着重要作用。到目前为止，还没有任何得到科学证明的治疗方案可以控制此链锁性活动并从本质

上改善ARDS的后果。

四、ARDS的治疗措施(treatment)

（一）通气治疗

已知高浓度O2对呼吸道和肺有毒性作用，并会导致吸入性肺不张，所以控制性机械通气和自发呼吸病人吸氧时，保持吸入氧浓度低于50%非常重要。

1、无创性正压通气

过去几年来，通过鼻或口鼻面罩作无创正压呼吸已引起越来越多的兴趣。所用装置属限压性通气，系通过病人气流触发或时间触发切换，切换吸气和呼气的压力可调。在吸气和呼气过程中可设定某一压力值使呼气相遇有正压以防止肺塌陷。用于肺水肿、慢性阻塞性肺病及ICU中有急性肺功能不全病人的初期结果是可喜的。

无创性正压通气延晚了传统控制性机械通气的及时进行，付出推迟气管插管和机械通气的代价。早期报道显示有结果改善的。可能理由：

1）缩短气管插管机械通气时间，降低通气相关的医源性肺感染的发生率。

2）维持鼻呼吸将自动利用上颌窦内粘膜产生的NO，其产生量已知足以降低肺动脉压。由于NO还有抗菌性能，所以无创性正压通气可以间接降低呼吸道的细菌感染。

目前，这种治疗呼吸困难的新方法仍限于医院前、急诊科和ICU中应用。不久以后，还将估价有关肺功能和生存率的长期后果。

2、控制性机械通气

从40年代末50年代初间歇正压通气兴起时起，就开始了关于哪种通气模式产生最好的气体交换效果和对中心循环及肺最小副作用的讨论。最主要的是应用容量控制式还是压力控制式通气、何种I/E比值最合理及如何设置最佳PEEP水平。

有两个重要因素值得注意：

（1）平均气道压：

通过几种不同方法可以达到同样的平均气道压。认为只要平均气道压相当，通气终末血气值就相近。一般肺顺应性低，容量控制式通气将导致高气道峰压，并可能引起组织间隙空气栓塞、张力性气胸等损害。此外，通气过度或接近过度膨胀导致的肺和高气道压还将引起炎性介质前体的释放。

（2）开放性肺概念：

由于顺应性低、吸入高浓度O2、表面活性物质丧失最佳功能，致ARDS肺处于塌陷状态。因此，通气机的设置务使整个呼吸周期气道开放无阻。

通气机的设置要求为：肺容量高于压力-容量（P-V）曲线的最低点和低于其最高点，同时获得可接受的气体交换。从而当前提出了一些新的通气方法，包括：

3、压力控制反比通气

其特点是低吸气峰压、低VT、吸呼比1-4：1，使得新鲜气流在肺泡停留时间长且又不引起肺泡毛细血管闭合，有利于气体交换、减少引流和保证循环稳定。

4、俯卧位通气

尽管70年代末，就有ALI病人俯卧位治疗效果的正面报道，但是直到90年代初才有Gattinoni、Albert和Mure等进行临床研究，报道严重ARDS病人可通过俯卧位治疗得到改善。

目前，在传统机械通气显得不足时，首先推荐改用俯卧。俯卧位气体交换改善的机制还不完全明白。极有可能涉及局部肺血管阻力的改变。1986年Beck和Rehder在体外研究中指出，狗肺血管输送血液，背尾侧高于腹侧区，表明俯卧位时，重力影响已被生理机制抵消。在最近一些志愿者中，通过单光子发射型CT（SPECT）亦发现人类俯卧位比平卧位肺内有更均匀的血流分布，这个现象在严重ARDS病人中非常多见。