成人呼吸窘迫综合症
成人呼吸窘迫综合征
成人呼吸窘迫综合征本病为各种急性肺部损伤所致的呼吸衰竭，以非心源性肺水肿，呼吸窘迫和低氧血症为特征。
病因学成人呼吸窘迫综合征（ARDS），这种常见的医学急诊，是由各种直接或间接损害肺脏的急性过程所促成的，如败血症，原发性细菌或病毒性肺炎，吸入骨内容物，胸部直接外伤，持续或深度休克，烧伤，脂肪栓塞，溺水，大量输血，体外循环，O2 中毒，急性出血性胰腺炎，烟或其他毒性气体吸入和某些药物的吸收，同时有败血症的ARDS发病率估计在30%以上。
尽管称为"成人"呼吸窘迫综合征，但它同样可以发生于儿童。
病理生理学对于最初的肺部损害，知之甚少。
动物模型研究提示，活化的白细胞和血小板积聚于毛细血管，间质和气腔内；它们可释放前列腺素，毒性O2 原子团，蛋白溶解酶和其他介质（如肿瘤坏死因子和白细胞介素），这些物质损害细胞，促使炎症形成和纤维化，并改变支气管舒缩性和血管反应性。
当肺毛细血管内皮和肺泡内皮受损时，血浆和血液逸漏至间质和肺泡腔内。
导致肺泡积水和肺不张，肺不张部分是由于表面活性物质减少所致。
这种损伤并非是均匀的，它主要发生在肺的下垂部位。
2~3天内，出现间质和支气管肺泡炎症以及上皮和间质细胞增生。
然后，胶原迅速积聚，在2~3周内导致严重的间质纤维化。
这些病理改变使肺顺应性降低，功能残气量下降，通气/灌注比例失调，生理死腔量增加，严重的低氧血症和肺动脉高压。
症状，体征和诊断ARDS通常在最初损伤或疾病的24~48小时后发生。
首先出现呼吸困难，通常呼吸浅速。
吸气时可存在肋间隙和胸骨上窝凹陷。
皮肤可出现发绀和斑纹，吸氧不能使之改善。
听诊可闻及啰音，鼾音或哮鸣音，也可能正常。
早期诊断对发生于可能引起ARDS情况下的呼吸困难应予高度警惕。
此时，通过立即测动脉血气和胸部X线检查可以作出推测性诊断。
这种最初的血气分析显示急性呼吸性碱中毒：PaCO2 正常或降低，PaO2 明显降低，pH值升高。
胸部X线通常显示类似于急性心源性肺水肿的双侧弥漫性肺泡浸润，但心廓影通常正常。
成人急性呼吸窘迫综合征患者清醒俯卧位护理专家共识2023版解读ppt课件
控制炎症
采用抗炎药物，如糖皮质激素、细胞因子抑制剂等，抑制肺部炎症反
应，减轻肺部损伤。
03
支持治疗
采用营养支持、液体管理、抗感染等支持治疗方法，维持患者生命体
征。
ARDS常规治疗
1 2
机械通气
采用机械通气是ARDS的常规治疗方法，通过改 善通气和控制呼吸，减轻肺部氧合障碍。
肺复张
采用肺复张手法促进肺部复张，增加肺容量和 肺泡通气量。
影响因素
ARDS的发病与多种因素相关，如感染、创伤、手术、中毒等。
ARDS病理生理机制
炎症反应
ARDS患者体内存在严重的炎症反应，导 致肺部血管通透性增加，肺泡塌陷和肺 水肿。
肺泡上皮损伤
ARDS患者肺泡上皮细胞受损，导致肺泡 表面活性物质减少，肺泡塌陷和肺不张 。
肺微血管阻力增加
ARDS患者肺微血管收缩和痉挛，导致肺 微循环障碍，影响氧气弥散。
ARDS病情严重程度评估
• 需要评估患者病情严重程度 • 需要依据患者临床表现、呼吸功能、血液循环功能、生化指标等进行综合评估 • 需要为患者制定个性化的治疗和护理方案
03
ARDS治疗现状及研究进展
ARDS治疗原则
01
改善通气
采用机械通气改善患者肺部氧合功能，促进肺部复张，减少肺泡塌陷
和闭合。
02
氧合和呼吸力学。
04
俯卧位通气护理专家共识解读
俯卧位通气护理实践专家共识的意义
提高ARDS患者治疗的有效性
俯卧位通气作为ARDS的辅助治疗手段，可以改善患者呼吸功能，减少并发症发生，提高 患者存活率。
规范俯卧位Leabharlann 气护理操作俯卧位通气护理需要专业的护理知识和技能，通过专家共识，为护理人员提供操作规范， 保障患者的安全和舒适。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的-影像学表现
Fig. 3. Computed tomogram in ARDS shows bilateral reticulation and ground-glass opacification, containing areas of bronchial dilatation in the upper lobes. In the acute phase of ARDS, bronchial dilatation may indicate fibrosis or may be reversible.
ARDS肺部CT检查中涉及的重要概念
病变的CT表现不均匀，因上侧、肺腹侧重量增加而导致下侧、肺背侧压缩性不张 （该理论已被患者体位由仰卧位转到俯卧位后浓度梯度快速重新分配所证实）。 ARDS早期（＜1周）典型肺部CT表现：仰卧位，肺部阴影自腹侧到背侧、从头 侧到足侧的密度梯度，即从非重力依赖区（ non-dependent ）正常或过度膨胀的 肺脏移行过渡为弥漫性磨玻璃影，直至重力依赖区（dependent）的致密实变影。
图A ARDS病人，CT显示双肺重力依赖区实变 ，以及在非重力依赖区肺野的磨玻璃影。
图B 同一病人在1年后的随访显示实变和 磨玻璃影消散，伴左肺前部囊肿形成。
A: Computed tomogram shows bilateral dependent consolidation in a patient with ARDS, as well as ground-glass opacities in the non-dependent lung. B: Follow-up computed tomogram after 1 year shows resolution of the consolidation and ground glass opacification with cyst formation in the anterior left lung.
什么是成人呼吸窘迫综合征？
什么是成人呼吸窘迫综合征？
成人呼吸窘迫综合征简称ARDS，是一种继发的，以急性呼吸窘迫和低氧血症为特征的综合征。
又称休克肺、创伤肺等。
为成人急性呼吸衰竭的一种类型。
病因包括：休克、严重感染、颅脑损伤、严重创伤、骨折时脂肪栓塞、输血输液过量、DIC、吸入刺激性气体、氧中毒、长期使用呼吸器、体外循环、昏迷或全身麻醉后误吸、烧伤等。
尽管原发损害不同，但在肺脏所引起的病理生理改变却相似，其主要特点为：①肺微血管壁通透性增加，间质水肿；②肺表面活性物质缺失，肺泡群萎陷。
基本知识
医保疾病：否
患病比例：3%
易感人群：无特定人群
传染方式：无传染性
并发症：细菌性肺炎
治疗常识就诊科室：内科呼吸内科
治疗方式：药物治疗支持性治疗
治疗周期：2-4月
治愈率：85%
常用药品：人血白蛋白注射用还原型谷胱甘肽钠
治疗费用：根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——20000元）
温馨提示禁食辛辣食物，戒除烟、酒。
ARDS
成人呼吸窘迫综合征概述成人呼吸窘迫综合征（简称ARDS）是急性呼吸衰竭的一种类型，以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要表现，血气检查PaO2〈8.0KPa，常在严重创伤、大手术或危重内、外科疾病后发生。
临床表现1.有严重的创伤、大手术、感染、体克等病史。
2.呼吸困难进行性加重，一般呼吸频率〉35次／分，紫绀明显，一般吸氧难以纠正，肺部早期常无体征，随着病情的发展可出现不同的临床表现，临床上分为三度。
诊断依据1.在休克、创伤、烧伤、严重感染、中毒等过程中出现非原发病引起的进行性呼吸困难和用一般吸氧方法难以纠正的低氧血症，呼吸频率〉35次／分，早期肺部无异常体征，后期可有肺实变体征或水泡音等。
2.胸部X线表现：早期可无异常或有纹理增多，边缘模糊。
病情进展后出现斑片状阴影，逐渐扩展形成大片实变。
3.血气分析：吸空气时PaO2〈8.0KPa（60mmHg）；吸纯氧15分钟后，PaO2〈46.6KPa （350mmHg）；PaCO2〈4.66KPa（35mmHg），后期PaCO2可高于正常；分流率（Qs ／Qt）〉10％。
4.肺泡气－动脉血氧分压差（P（A－a）O2）显著增大。
5.必要时用漂浮导管测定肺楔压（PCWP）以鉴别因左心衰所致的肺水肿，ARDS时PCWP 不超过正常范围（0.67－1.3kPa，即5～10mmHg）。
具备以上1、2、3或1、3两项者即可作出临床诊断。
本标准仅适用于在海拔不高地区居住的病人。
治疗原则1.纠正缺氧：吸入50％以上浓度的氧，使PaO2维持在8kPa上。
2.防止肺泡萎陷：机械通气，予呼气末正压呼吸（PEEP）或持续医学=教育网-搜集-整理正压呼吸（cPAP）。
3.改善肺微循环，如肾上腺皮质激素的应用。
4.消除肺水肿：限制入水量，酌情使用利尿剂。
5.积极治疗原发病。
用药原则1.积极治疗原发病（抗感染、抗休克等）。
2.应用肾上腺皮质激素，以早期、大量、短程为原则。
3.在本病早期，血清蛋白浓度无明显减少时，补液应以晶体为主。
成人呼吸窘迫综合征的治疗
成人呼吸窘迫综合征的治疗
成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的肺部疾病，通常与感染和其他严
重情况有关。
治疗ARDS是一个复杂的过程，需要综合的治疗方案。
本文将讨论成人呼吸窘迫综合征的治疗方法。
1. 急性期治疗
在ARDS的急性期，重点是保持患者的呼吸功能和氧合。
以下是急性期治疗的
主要方面：
•氧疗：提供足够的氧气支持，通常需要使用高浓度氧气或者机械通气。
•呼吸支持：在重症监护病房中对患者进行机械通气支持，以确保充分的氧合和二氧化碳排出。
•体位治疗：有研究表明采用特定体位（如俯卧位）对改善氧合和预后有益。
2. 感染性ARDS的治疗
如果ARDS是由感染引起的，治疗应该包括以下方面：
•抗生素治疗：对病原体进行敏感测试后，及时选用合适的抗生素。
•控制感染：积极控制感染源，预防继发感染的发生。
3. 避免进一步损伤
在治疗ARDS的过程中，还需要避免进一步损伤肺部和其他器官：
•低潮气压通气：采用低潮气压通气策略，以减少肺泡过度膨胀和气压伤。
•液体管理：避免过度液体复苏，以防止肺水肿和进一步的组织损伤。
4. 修复损伤
为了帮助损伤的肺部尽快恢复功能，可以考虑以下治疗：
•呼吸康复：包括呼吸理疗和体育锻炼，有助于增强肺部功能和体能恢复。
•营养支持：提供足够的营养支持，帮助组织修复和免疫功能恢复。
结语
成人呼吸窘迫综合征是一种危重疾病，治疗过程需要全面综合的考虑。
及早干预、综合治疗是提高ARDS患者生存率和康复率的关键。
希望本文的内容对于理解和治疗成人呼吸窘迫综合征有所帮助。
中国成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断与非机械通气治疗指南(2023)解读PPT课件
辅助检查方法
实验室检查
动脉血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等 指标的检查，有助于评估病情严重程度和判断预后。
影像学检查
X线胸片和CT是诊断ARDS的重要手段，可显示双肺浸润 影、肺不张、胸腔积液等病变。
肺功能检查
对于病情稳定的患者，可进行肺功能检查以评估肺通气和 换气功能。但由于ARDS患者病情危重，肺功能检查在临 床实践中应用较少。
注意事项
在氧疗过程中，需密切监测患者呼 吸、心率、血压等生命体征，以及 血氧饱和度和动脉血气分析结果， 及时调整氧疗方案。
药物治疗方案选择
抗炎与免疫调节治疗
选用糖皮质激素、免疫抑制剂 等药物，以减轻肺部炎症反应
和调节免疫状态。
抗凝治疗
对存在凝血功能异常的患者， 给予抗凝药物如肝素等，以预 防血栓形成和肺栓塞。
流行病学特点
发病率与死亡率
ARDS是临床常见的危重症，发病率和死亡率均较高。其发病率因原发病因、地区、医 院等因素而异，而死亡率则与患者年龄、原发病因、病情严重程度和治疗措施等因素有
关。
危险因素
ARDS的危险因素包括直接肺损伤因素（如肺炎、误吸、肺挫伤等）和间接肺损伤因素 （如脓毒症、急性胰腺炎、严重创伤等）。此外，吸烟、酗酒、高龄、慢性基础疾病等
推动多学科协作
ARDS的诊治需要多学科团队的协作 ，指南的实施有助于促进相关学科之 间的交流与合作，提高整体治疗效果 。
未来研究方向预测
深化ARDS病理生理研究
进一步探讨ARDS的发病机制 ，寻找新的治疗靶点，为药物 研发提供理论依据。
完善诊断标准与评估体系
对现有诊断标准进行不断优化 和完善，提高诊断的准确性和 特异性；同时建立全面、客观 的评估体系，对患者病情及治 疗效果进行科学评价。
成人呼吸窘迫综合征护理常规
成人呼吸窘迫综合征护理常规
【定义】
是急性呼吸衰竭的一种类型。
以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。
本病发病急骤，如不及时发现和积极治疗，则预后较差。
【观察要点】
（一）观察患者神志变化。
（二）观察氧疗效果，呼吸困难、紫绀是否改善。
（三）密切观察注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、尿量、血氧饱和度及血气分析变化。
（四）评估患者呼吸道廓清能力，观察痰液的颜色、量及性状。
（五）观察患者情绪，有无焦虑、恐惧心理。
【护理措施】
（一）执行ICU一般护理常规。
（二）正确给予氧疗，必要时给纯氧或加压给氧。
做好气管插管的准备。
（三）严密观察病情变化，注意观察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率及节律、呼吸困难及紫绀程度、做好抢救准备。
（四）观察病人神志变化。
（五）严格掌握吸痰技术，强调必要时吸痰。
（六）随时监测血气分析，防止进行性加重的低氧血症发生。
协助医生对患者进行肺复张。
（七）加强口腔护理，及时清除分泌物及呕吐物，以防窒息。
（八）心理指导：向病人讲述疾病的病程及发病因素，指导病人如何与医护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。
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AECC诊断标准的局限
AECC标准
AECC局限性
病程： 急性起病
无具体时间
ALI 氧合指数
PaO2/FiO2≤300 mmHg PaO2/FiO2≤200 mmHg， 未考虑PEEP水平
胸片
双肺弥漫性浸润
误解201-300 mmHg为ALI
不同的PEEP及FiO2， PaO2/FiO2也不同
缺乏客观评价指标
• Ashbaugh：1967，成人呼 吸窘迫综合征（ARDS）
• Murray：1988， Murray Lung Injury Score (MLIS)
• AECC definition：1994
• Berlin definition: 2011
ARDS定义的变迁
• 1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼 吸窘迫综合征（ARDS）——12例 –1.呼吸频率增快 –2.低氧血症 –3.肺顺应性下降 –4.弥漫性肺泡浸润 –4.常规呼吸支持治疗效果较差
ALI诊断标准: PaO2/FiO2 ≤300 mmHg
The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994
841张胸片来自99个临床病人：24小时内插管，气道峰压<30，氧合指数<250，有 ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子
Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:85–90
全世界ARDS的发生率
• ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10 万
• 院内死亡率 = 38.5%，美国每年死亡191,000 人
• 严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50% • 大量输血可达40% • 多发性创伤达到11%-25% • 严重误吸时，患病率可达9%-26%
Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24
18岁女性，孕31 周，腹胀1周入 院。病程中有咳 嗽、低热，晚间 输血后突起呼吸 困难转入ICU。 SPO2 60%，插 管上机后FiO2 100%，次日胸 片如图。
PAWP
PAWP≤18mmHg，无左心 ARDS及高水平PAWP可同时
房高压
存在，PAWP有不确定性
危险因素 无
未考虑
肺内与肺外因素所致的ARDS
• ARDSp 、ARDSexp患者的呼吸力学不同
• ARDSexp肺泡塌陷更明显 PEEP对ARDSexp塌陷肺泡的复张效果更 好
Crit Care Med 2008; 36:2912–2921 Curr Opin Crit Care，2011, 17:13–17
Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323
Lung Injury Score
ARDS定义的变迁
• 1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准 – 1.病程：急性起病 – 2.低氧血症：PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg – 3.胸片：双肺弥漫性浸润 – 4.没有左心房高压的证据，PAWP ≤18 mmHg
观察者对胸片的判定具有较大的个体差异
Before
A Standardization
DBI
First day
0.35 (0.0–0.74) 1.00‡
Any day
0.21 (0.0–0.59) 1.00
Two consecutive 0.48 (0.05–0.91) 0.63 (0.17–1.0) days
ESICM 2011
兰州军区兰州总医院
The Berlin Definition—— ARDS
发病时间
已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1周内
胸部影像学
X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结 节不能完全解释
气道压力和通气模式对胸片的影响
肺水肿的起因
• 不推荐ALI/ARDS患者常规使用PAC • 静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可
以与ARDS共存
肺水肿的起因
29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者 中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。
Why Is the Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome
Important?
How to define acute onset
• 偏差 • 主观性
AECC诊断标准的局限
氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？
胸片判断ARDS准确吗
Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93
Diffuse alveolar damage
• 炎症、水肿、透明膜 形成和出血
Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319–327, 2005
ARDS定义的变迁
• 1960s后期和1970s早期—— “Da Nang Lung” and “Shock Lung”
ARDS的原因
直接肺损伤因素
• 严重肺部感染 • 胃内容物吸入 • 肺挫伤 • 脂肪栓塞 • 吸入有毒气体 • 淹溺 • 氧中毒 • 肺移植再灌注损伤
间接肺损伤因素
• 严重脓毒症或脓毒性休克 • 严重的非胸部创伤 • 急性重症胰腺炎 • 大量输血 • 体外循环 • 弥漫性血管内凝血 • 药物毒性 • 输血相关的肺损伤