呼吸窘迫综合症ARDS的诊断与治疗
ARDS 的诊断和治疗.wps
ARDS 的诊断和治疗引言急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是低氧性呼吸衰竭严重阶段，同时也是ICU中特有诊断之一。
对于ARDS的认识，包括名称，定义，及诊断标准等，经历了几十年的多学科研究，然而在治疗和诊断方面，仍缺乏特异和敏感的指标及有效治疗措施，不能有效改善临床过程或降低死亡率。
虽然近20年来医疗科技水平有了飞速的确发展，ARDS的死亡率仍保持在50%以上。
确切的讲ARDS是一种概念，弥漫性病变的综合征，可发生于多种不同临床背景，不同病因或未知病因，是临床表现一致的综合征。
本文将对ARDS定义、病因、病理生理、临床表现、诊断和处理进行阐述。
ARDS的历史ARDS最早被提出是在第Ⅰ、Ⅱ次世界大战中由战地军医提出，然而真正明确定义(ARDS)，由Ashbaugh等人于1967年通过对12例顽固性紫绀临床分析得出，特点为对氧疗不敏感，顺应性下降，胸片中弥漫性渗出。
Ashbaugh等描述ARDS 为弥漫性肺损伤的病变状态，病理特点为肺泡毛细血管的损坏、肺间质蛋白性水肿伴低氧血症。
然而在临床上对于“ARDS”的理解要更加宽范，如高排出呼吸衰竭，成人玻璃膜疾病、成人呼吸不全综合征、成人呼吸窘迫综合征、充血性肺不张、出血肺综合征、Da Nang肺、休克肺、白肺、僵肺综合征和湿肺。
ARDS的定义ARDS是综合征，并非特定病理生理疾病；ARDS的诊断需符合特定的诊断标准。
然而自从Ashbaugh最早的描述开始，对于ARDS准确的定义与诊断，一直存在争论。
最早的诊断需符合以下标准：严重的低氧血症，肺的顺应性下降，胸片上弥漫性的渗出，而且，随着ICU中使用PAC（肺动脉导管），ARDS被认为是非心源性的肺水肿，继发于肺泡毛细血管损伤，而非左心功能衰竭。
1994年，AECC（美欧共识会议）上为便于ARDS的流行病学及临床研究的目的，明确了ARDS的定义。
AECC对于ARDS和ALI（急性肺损伤）的定义目前得到临床广泛的认可。
ards的标准处理流程
ards的标准处理流程
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，其标准
处理流程通常包括以下几个方面：
1. 早期识别和诊断，ARDS的早期识别和诊断对于及时采取治
疗非常重要。
医生通常会通过患者的临床症状、影像学检查和血气
分析等手段来进行诊断。
2. 呼吸支持，患者在确诊后通常需要进行呼吸支持治疗，包括
氧疗、机械通气等。
机械通气是ARDS治疗的关键，但需要谨慎使用，以避免进一步损伤肺部组织。
3. 液体管理，液体管理对于ARDS患者的治疗非常重要。
过多
的液体可能导致肺水肿，加重患者的病情。
因此，医生通常会进行
严格的液体管理，确保患者体液平衡。
4. 感染控制，许多ARDS患者是由感染引起的，因此及时识别
和治疗感染也是治疗流程中的重要一环。
抗生素和其他抗感染药物
可能会被使用。
5. 对症支持治疗，除了上述治疗外，还需要根据患者的具体情况进行对症支持治疗，包括营养支持、循环支持等。
6. 预防并发症，ARDS患者容易出现并发症，如肺栓塞、消化道出血等，因此需要密切监测并及时预防并处理这些并发症。
总的来说，ARDS的标准处理流程是一个综合性的治疗过程，需要医护人员密切合作，根据患者具体情况制定个性化的治疗方案，以期最大限度地减轻患者的痛苦并提高治愈率。
急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的诊治
自 １６ ９ ７年 Ａ ｈ ａ ｇ ｓｂ ｕｈ报 告 １ ２例 急 性 呼 吸 衰 竭
以来 ， Ａ Ｄ 对 Ｒ Ｓ的定 义 和诊 断标 准 一直 颇有 争议 。 ２ ０世纪 ８ ０年 代初 Ｐ ｔ ｅ ｙ和 Ａ ｈ ａｇ ｔ ｓｂ ｕ ｈ等 将 其命 名 为 “ 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 ”（ａｕｔｒｓｉ ｔｒ ｄｓ ｅｓ 成 ｄ ｌ ｅｐｒ ｏ ｉｒｓ ａｙ ｔ ｓｎ ｒｍ ， Ｒ Ｓ 。１９ ｙ ｄｏ ｅ Ａ Ｄ ） ９ ４年 首 次 欧 美 Ａ Ｄ Ｒ Ｓ专 题 讨 论 会提 出将 “ 成人 呼吸 窘迫 综 合 征 ” 改称 为“ 性 呼 急 吸窘迫 综合征 ” ｃｔ ｒｓｉ ｔｒ ｄ ｔ ｓ ｙ ｄｏ ｅ （ａｕｅ ｅｐｒ ｏ ｉｒ ｓｓｎ ｒｍ ， ａ ｙ ｓｅ Ａ Ｄ ）并 推荐 出新 的 Ａ Ｄ Ｒ Ｓ， Ｒ Ｓ和 Ａ Ｉ的 诊 断 标 准 Ｌ
赵永生， 绍福， 杨 张 霖
６７ ０ ） ３ ００ （ 北 医学 院 附属 医院 胸 心 外 科 ， 川 四川 南 充
文 章 编 号 ：１０ —６ ７（ ０ ８ ０ －３ １Ｄ 中 图分 类 号 ：Ｒ ６ ． 文献 标 识码 ：Ａ ０ ５ ３ ９ ２ ０ ） ３０ ０ Ｊ４ ５ ３８
３ １ 目前大 多 数 国 家仍 使 用 １９ ． ９ ４年 Ａ Ｃ Ｅ Ｃ诊 断标
准 （ ｍ ｒ ａ ・ ｕｏ ｅｎｃｎ ｅｓｓｃ ｎｅｅ ｃ ） Ａ ｅｉ ｎＥ ｒｐａ ｏ ｓｎｕ ｏｆｒｎ ｅ ｏ该 标 ｃ
准 有其 准 确 性 和 合 理 性 ， 也 存 在 不 少 问 题 ”。 但 ＭＯ Ｓ等 指 出对 无 明 显 诱 因 的 病 人 ， 用 Ａ Ｃ Ｓ 应 Ｅ Ｃ标 准来 诊断 的 阳 性率 很 低 。２ ０ ０ ０年 ， 国公 布 的 Ａ ｌ 我 Ｌ 和Ａ Ｄ Ｒ Ｓ标 准 在原有 标 准 基 础上 增 加 了 “ 发 病 的 有 高危 因素 ” 提 高 了诊 断的 可 靠 性 。尽 管 如 此 ， ， 在 临床 工作 和相 关 研 究 中 ， 握 Ａ Ｄ 掌 Ｒ Ｓ的 诊 断 标 准 时 仍 比较混 乱 。 ３ ２ 诊 断 误 区 ：① 仅 参 考 Ｐ ｏ／ ｉ２ ０ ｍ Ｈｇ ． ａ ２Ｆｏ ≤２ ０ ｍ （ ｍｍ ｇ＝ ．３ ｋ ａ 就诊 断 为 Ａ Ｄ ； 临 床 医 师 １ Ｈ ０ １３ ｐ ） Ｒ Ｓ② 自己不 看胸 片 ， 仅凭 放 射科 医 师报 告 “ 阴影 ” 不 肺 ， 作认 真 分析 和鉴 别 ； 不 追查 Ａ Ｄ ③ Ｒ Ｓ的危 险 因素 ； ④ 不测 量肺 动 脉楔 压 ； 不排 除心 源 性肺 水肿 。 ⑤
中国成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断与非机械通气治疗指南(2023)解读PPT课件
根据ARDS的发病机制和临床表现，可将其分为轻型、中型和 重型三种类型。轻型ARDS患者呼吸窘迫较轻，氧合指数较高 ；重型ARDS患者呼吸窘迫严重，氧合指数明显降低，需要更 高的呼吸支持条件。
03 ARDS诊断标准及评估方 法
诊断标准介绍
01
急性起病
02
在1周内出现急性或进展性呼吸 困难和顽固性低氧血症。
05 患者监测与护理要点
呼吸功能监测指标及方法
呼吸频率与节律监测
观察患者呼吸频率、深度及节 律变化，评估呼吸肌功能状态
。
血氧饱和度监测
通过脉氧仪持续监测患者血氧 饱和度，及时发现低氧血症。
动脉血气分析
定期采集动脉血进行血气分析 ，了解患者酸碱平衡及氧合状 况。
呼吸音听诊
通过听诊器监听患者肺部呼吸 音，判断肺部通气及炎症情况
。
护理操作规范与注意事项
01
02
03
04
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持 患者呼吸道通畅，防止误吸和
窒息。
正确实施氧疗
根据患者病情选择合适的氧疗 方式，如鼻导管、面罩等，确
保有效给氧。
严格无菌操作
在进行各项护理操作时，严格 遵守无菌原则，防止感染的发
生。
密切观察病情变化
密切观察患者生命体征及病情 变化，及时发现并处理异常情
鉴别诊断要点
其他 还需与胸腔积液、气胸、重症肺炎等疾病进行鉴别 。
04 非机械通气治疗原则与策 略
氧疗策略及实施方法
氧疗目标
确保患者血氧饱和度(SpO2)维持在 92%-96%之间，避免低氧血症和高氧 血症。
实施方法
根据患者病情选择合适氧疗方式，如 鼻导管、面罩、高流量鼻导管等。对 于轻度ARDS患者，可尝试使用无创 正压通气(NIPPV)进行氧疗。
急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南
急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南Guidelines for the diagnosis and treatment of acute lung injury / acute respiratory distress syndrome中华医学会重症医学分会前言急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。
中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。
中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)[1]。
将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A E 级，其中A级为最高。
但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。
表1 推荐级别与研究文献的分级推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的病理生理诊断与诊治 PPT
七、诊断
2011年欧洲重症医学学会柏林会议在ARDS流行病学、病理 生理学和临床研究基础上，提出了ARDS新标准（草案）
柏林标准
ARDS按严重程度（氧合情况）分为三个不同的类型： 轻度 中度 重度
这样分度的好处是: 可更好地预测机械通气时间和ARDS 病死率, 并为选择治疗ARDS 的某些新方法, 如俯卧位、高频振荡通气 ( HFO) 、体外二氧化碳去除( ECCO2R) 、体外膜氧合( ECMO) 及神经肌肉阻滞剂的应用等提供参考。
但在临床实践中发现，许多医师误认为ALI是ARDS发生 前较轻的阶段，误认为ALI的氧合状况应该是200mmHg<Pa02 ／Fi02<300mmHg，认为Pa02／Fi02<200mmHg的患者是ARDS， 不是ALI，这就从根本上犯了概念性错误。其实根据AECCARDS定义本意，对于其他3条标准均符合，氧合状况 200mmHg<PaO2／FiO<300mmHg的患者是ALI，不是ARDS； PaO2／FiO2<200mmHg的患儿既是ALI又是ARDS。为了避免类 似错误再度发生，柏林ARDS定义干脆取消ALI诊断，将ARDS 的氧合状况扩大到与原先ALl的氧合状况完全相等。并将 ARDS分为轻度、中度、重度ARDS，这样既避免了发生概念 性错误，又保证与1994年AECC标准具有连贯性。
ARDS（adult→acute）：PaO2/FiO2≤200mmHg，其它项目 均与ALI相同,但其临床表现比ALI严重。
AECC诊断标准的局限
2005年Delphi标准
1.高危因素：导致肺损伤的直接或间接因素 2.急性起病：发病时间<72小时 3.低氧血症： P/F ratio≤200 且PEEP≥10cmH2O 4.胸部影像学异常：双肺浸润影> 2个区间 5.无心源性因素：无充血性心衰的临床证据
ards诊断与治疗标准
ards诊断与治疗标准
ARDS（急性呼吸窘迫综合征）的诊断与治疗标准如下：
诊断标准：
1.有发病的高危因素，如中性白细胞增多。
2.急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。
3.低氧血症，吸纯氧不能纠正。
4.氧合指数PaO2/FiO2≤200 mm Hg。
5.胸部X线示双肺浸润阴影。
6.临床上除外心源性肺水肿。
治疗标准：
1.常规治疗：处理基础病，使用有效抗生素进行抗感染，保持水、
电解质平衡及酸碱平衡，激素使用，营养支持等。
2.机械通气：采用经口或鼻气管插管或者气管切开行机械通气以
改善呼吸，通气时间2~7天，定期监测血气分析，了解氧合情况，注意镇静止痛。
3.机械通气策略采用“肺保护”措施，限制气道高压，以减少肺损伤
的发生。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的病理生理诊断与诊治
ARDS的治疗原则
治疗ARDS的原则包括治疗基础病因、对症支持治疗、肺保护性通气以及早期 干预等。
急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)的病理生理诊断与 诊治
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种严重的肺部疾病，本节将介绍其病理生理 诊断与诊治。
ห้องสมุดไป่ตู้
什么是急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)?
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种严重的肺部疾病，其特点是肺组织损伤导 致呼吸功能受限。
ARDS的发病机制
ARDS的发病机制涉及炎症反应、肺泡通透性增加、肺顺应性下降等多个方面。
ARDS的病理图像
ARDS时，肺组织表现为充血、出血、水肿和肺泡壁损伤等病理图像。
ARDS的临床表现
ARDS的临床表现包括呼吸困难、低氧血症、肺部啰音等，严重程度与病因密 切相关。
ARDS的分类
ARDS根据病因分为直接性和间接性两种类型，分别与直接肺损伤和其他系统疾病相关。
ARDS的诊断标准
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1. 剔除PAWP 2. 引入其他客观指标(如超 声心动图)排查心源性肺水 肿
标准中未正式涵盖
1. 提及危险因素 2. 如无明确危险因素，需 排除心源性肺水肿
4个临床数据库的数据分析显示 柏林标准对患者预后有更好的预测效度
根据不同的氧合指数，将病情分为轻度、中度和重度, 研究发现此病情分级有利于对 病情和预后的判断
1. 与机械通气时间呈一定的相关性，其相应的病死率分别27％、32％和45％ 2. 相应的机械通气时间分别为轻度5d，中度7d，重度9d
比较ARDS分级与尸解病理结果的关系
收集所有某医院20年（1991-2010年）死亡 并行尸检的ARDS患者，按柏林的定义分为 轻、中、重度，并对肺叶组织行病理检查
氧合指数≤ 300 mm Hg（不考虑 PEEP）
胸片平片的双肺 浸润影
AECC 定义的局限性
柏林定义的修订
未提“发病 时间”界定为一周内
有时仅指氧合指数在200～ 300 mm Hg患者 有时则指氧合指数<300 mm Hg所有患者(包括 ARDS)
1. 取消“急性肺损伤” 术 语 2. 将氧合指数介于200～ 300 mmHg者纳入ARDS 标准，并归类为轻度 ARDS
结果： 1. 6个研究1297名患者入选。 2. 应用小潮气量可降低 （小潮气量组平台压≤30cmH2O 对照组平台压 >30cmH2O）
美国、芬兰的等13个国家统计 发病率：4.9-58.7/100,000 死亡率：30.4-47.8%
Intensive Care Med (2011) 37:1932–1941
中国22所ICU ARDS 统计
Du B. Crit Care Med, 41(1), 84-92
1994年AECC诊断标准
VAP患者应尽早进行抗菌药物经验性治疗(1C) 中华内科杂志.2016.6.524
ARDS呼吸支持
肺保护性通气策略 肺复张策略 俯卧位通气 高频震荡通气 体外膜肺(ECMO)
20
肺保护策略对ARDS临床疗效的荟萃分析
ARDS/ALI ≥16岁 目的：
比较小潮气量与常规潮气量对病死率的影响 方法： RCT研究
200＜氧合指数≤300，且PEEP/CPAP≥5cm H2O 100＜氧合指数≤200，且PEEP/CPAP≥5cm H2O 氧合指数≤100，且PEEP≥5cm H2O
柏林诊断标准对AECC标准的修订(1)
发病时间 ALI概念
氧合指标 胸片
AECC 定义 急性发病
所有患者氧合指 数<300 mm Hg
诊断参数 起病方式
定义内容 已知的临床损伤、新发或恶化的呼吸道症状1周内急性发作
胸部影像学 双肺透光度下降—不能由胸腔积液、肺叶不张/肺不张或结 （X片和CT） 节完全解释
肺水肿原因 不能由心衰或液体超负荷完全解释的呼吸衰竭；没有危险因 素的静水压力水肿，需要客观评价指标（如超声心动图）
氧合情况 轻度 中度 重度
收集2006年-2012年9月 CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL 和 the Web of Science TV 7ml/kg或更小 vs. TV 10-15ml/kg
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2.
直接肺部损伤
间接肺部损伤
肺炎
败血症
误吸（尤其是胃内容物 ）
血制品的输注
肺挫伤
胸部外创伤
脂肪栓塞
体外循环再灌注损伤
溺水
急性胰腺炎
肺炎（氧疗，雾化，放射性治疗，博来 药物过量 霉素治疗）
重症CAP的经验性抗生素选择
社区活动性肺炎诊断和治疗指南.中华医学会呼吸分会.2006
17
呼吸机相关性肺炎常见致病菌与初始抗感染治疗
1. 不同机械通气参数会出现 不同的氧合指数 2. PEEP和FiO2都可影响这 一数值
1. 计算氧合指数时， PEEP值必须≥5cmH2O 2. 根据不同氧合指数，病 情分为轻、中、重度
普通胸部平片在病灶发现上 存在其局限性，无法准确判 断ARDS
1.在病情许可的情况下， 尽可能行胸部CT明确诊断 2. 明确胸片诊断ARDS标 准，参照“肺水肿”
ARDS诊断与治疗
农凌波 广州医科大学第一附属医院
广州呼吸疾病研究所ICU
1
ARDS的概念
1967年，Ashbaugh等首次提出成人呼吸窘 迫综合征
（adult respiratory distress syndrome): 以非心源性肺水肿、呼吸窘迫和难治性低
氧血症为其主要临床特征的综合征
ARDS发病率和病死率
Thille, A. W. Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy. Am J Respir Crit Care Med, 2013.187(7), 761-767
柏林诊断标准对AECC标准的修订(2)
PAWP
AECC 定义
PAWP≤ 18 mmHg，或无左 房高压的临床征 象
高危因素 无
AECC 定义的局限性
柏林定义的修订
1. 仅靠临床症状和体征很难 鉴别呼吸困难原因 2. 肺动脉导管现已甚少开展 ，且PAWP的诊断价值也有 待商榷 3. 某些情况下，ARDS同时 还合并静水压性肺水肿，上 述情况下也会出现 PAWP>18 mmHg
起病方式 氧合指数
胸部X片 肺动脉楔压
ALI 诊断标准 急性发作
≤300（不考虑 PEEP水平）
双肺浸润影
≤ 18 mm Hg， 或无左房高压的 临床征象
ARDS标准
急性发作
≤200（不考虑 PEEP水平）
双肺浸润影
≤ 18 mm Hg， 或无左房高压的 临床征象
2012 ARDS（柏林） 诊断标准
患者一般情况
结 果(1)
弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS的病情严重程度相关
结 果（2）
弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS持续时间相关
13
小结
2012 ARDS 柏林诊断标准可以比较准 确的判断病情的严重程度和预后
14
ARDS的治疗
原发病的治疗 呼吸支持 药物 其他
15
ARDS常见病因