秦秉玉-重症哮喘的机械通气策略

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吸气相收缩压比呼气相收缩 压下降大于10mmHg
Eur Respir J 2013; 42: 1696–1705
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保证充足的氧合、通气及气体交换
防止或减少过度充气、内源性PEEP及气压 伤的出现
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临床表现 心跳骤停 呼吸骤停 神智改变 逐渐进展的呼吸疲劳 寂静胸
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对因呼气受限行气管插管控制通气患者， PEEP对其肺容积、肺泡压、胸腔内压及血流动力
学均有负面影响，不建议应用
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结论
PEEP能够减少辅助通气患者呼吸做功，增加触 发灵敏度，同时降低内源性PEEP
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PEEP或许能够减轻气道阻塞行控制通气患者的 过度充气状况；
但在呼气受限患者，由于有继续增加过度充气的 风险，PEEP在此类患者的应用一直存在争议。
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外源性PEEP应该保持在 Auto-PEEP的75% to 85% ， 以避免进一步加重过度充气 及血流动力学的恶化
Chest,1989,96(3):449-451.
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通气D血：气流道比在异整常个分呼吸布周期部分阻塞
增加气压伤风险
进一步恶化血流动力学
Fig. 2：正压通气时潮气量不均匀分布
Intensive Care Med (2006) 32:501–510
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Eur Respir J,2014,44(4):1023-1041.
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实验室检查 最大吸氧条件下仍无法纠正的严重低氧血症
难以纠正的严重呼吸性酸中毒
J Allergy Clin Immunol,2009,124(2 Suppl):S19-S28.
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动态Auto-PEEP：代表克 服最小内源性PEEP（时 间常数最小）使肺泡开始 吸气时所需的压力
PEEP仅能起到减少呼吸做功、缓解过短充气状态 ，治疗原发病最主要。
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Intensive Care Med20(152-101-0226) 32:501–51034
Respir Care,2014,59(5):644-653.
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呼气气流受限，导致内源性PEEP；
通气血流比下降；
呼吸做功增加
过度充气导致呼吸肌收缩功能下降 增加患者吸气流速的阈值
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呼气气流的驱动力减弱
肺组织的弹性回缩力降低
呼气期间吸气肌持续收缩导致胸廓存在较大的内向弹力
气道阻力的增加
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结论：延长呼气时间能够降低气道平台压，降低动态过度充气。但 当基础分钟通气量<10 L/min时，由于降低呼吸频率所带来的益处 就显得微不足道。 因此，以延长呼气时间来减少过度通气的效果取决于基础分钟通气 量及呼吸频率
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PEEP能够重新打开陷闭的肺泡，复张肺，最常用 于肺水肿、肺不张及ARDS的治疗，减少分流，改 善氧合。
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小潮气量通气 允许性高碳酸
血症
VT VEI
VEE
降低分钟通气量、减少呼吸频率、延长呼气时间能 够有效降低肺过度充气及由此带来的循环抑制， 降低气压伤的风险
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小潮气量通气 允许性高碳酸
血症
VT VEI
VEE
降低分钟通气量、减少呼吸频率、延长呼气时间能 够有效降低肺过度充气及由此带来的循环抑制， 降低气压伤的风险
但目前研究不能证实任何呼吸力学指标能够预测 患者对外源性PEEP的反应； 因此PEEP的应用应谨慎，需要根据患者的临床 反应及平台压变化实验性调整PEEP水平
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内源性PEEP是否和呼气流速限制有关
不同时间常数肺泡不均匀分布
控制通气及辅助通气
即使对于呼气阻力不均匀分布情况下，小剂量 PEEP仍然能够起到肺均衡分布肺容积的作用
河南省人民医院重症医学部 秦秉玉
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重症哮喘概述 重症哮喘呼吸力学改变 重症哮喘气管插管指征 重症哮喘机械通气策略
参数调整 PEEP应用
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急性加重哮喘导致呼吸衰竭 治疗策略：1,避免机械通气并发症
2，纠正高碳酸血症
过度肺膨胀致低血压、气压伤
无创通气
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患者发作时具备以下特点： 辅助呼吸肌活动 明显三凹征
奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低>10mmHg） 心率>110次／min、呼吸频率>25次／min，语言断续或不 能说话 FEV1占预计值％<50％，动脉血氧饱和度<91％ 此类患者中约2%-4% 需气管插管、有创机械通气支持 在院死亡率为0.4%-0.6%
气道狭窄、分泌物阻塞
呼气受限
过度充气
内源性PEEP（PEEPi，Auto-PEEP）
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Am Rev Respir Dis. 1987 ; 136 ( 4 ):872 - 879.
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Fig. 1：不同气道阻塞对呼气末肺泡容量及压力的影响 A：没有气道阻塞或过度充气； B：气道在整个呼吸周期完全阻塞（粘液栓塞） C：只在呼气相出现气流受限（ PEEPi最高）
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哮喘诱发因素
过敏原、病毒、 细菌、运动、 阿司匹林
致痉因素
白介素、组胺、 缓激肽、内皮 素-1、前列腺素 D2
管壁僵硬
气道平滑肌收缩 可扩张性下降 无法放松
炎症：水肿、分泌物 重构：管壁增厚、回 弹下降
气道狭窄
其他因素： 呼吸做功 管壁几何学改变
呼气阻力增加 出现哮喘症状
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谢谢关注！
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起病 发病率 气道 炎症反应 治疗反应
Baidu Nhomakorabea
1型（缓慢发作型）
2型（急性窒息型）
亚急性（1天或数天） 急性恶化（数小时内）
80%-85%
15%-20%
气道黏膜水肿，大量黏 液栓
嗜酸性粒细胞
严重气道痉挛 中性粒细胞
支气管扩张剂起效慢， 支气管扩张剂起效快，
效果差
效果好
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评估肺过度膨胀的方法 机械通气设置对肺过度膨胀严重性的影响 高碳酸血症的处理及疗效评价
静态Auto-PEEP：代表所 有肺泡内内源性PEEP的 平均值
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呼气末最后0.5S内测量
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减少分钟通气量
减少呼吸频率、延长呼气时间
增加吸气流速 外源性PEEP
增加呼出潮气量，减少过度通气
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