重症哮喘的机械通气治疗
CO2进行性升高 出现意识障碍
插管上机宜早不宜迟
18
重症哮喘患者的机械通气目的
满足最基本的通气和氧合
减轻动态肺过度充气
控制性低通气 允许性高碳酸血症
19
模式的选择
容量控制通气
优点
保证通气 加强雾化效果
压力控制通气
优点
减少过度充气的发生
血常规：WBC 11.92*109/L，N% 88.8%
4
诊断
支气管哮喘
哮喘持续状态
支气管炎
5
入院后常规治疗
鼻导管吸氧 4 L/min 充分补液：每日1000 ml 静点甲强龙： 80mg qd 扩张气道：氨茶碱 0.25 qd
抗生素：马斯平 2g bid
局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒
急性重症哮喘的有创机械通气治疗
北京朝阳医院呼吸重症监护病房
呼吸治疗师 夏金根
2010-4-30
病史简介
患者，女，68岁
主诉：发作性喘息50年，再发伴发热5天
入院日期：2009年11月6日
既往史：否认高血压、糖尿病等病史
个人史：无
2
现病史
50年前无明显诱因出现活动后喘憋，休息后缓解。近30多年，
35
11.7-8AM 自主呼吸恢复后
36
37
呼吸力学指标变化
60 50 40 30 20 10 0
气道阻力 内源性PEEP 顺应性
ET后1天 ET后2天 ET后3天
38
血气指标变化
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
插 管 插 前 管 插 后4 管 h 后 插 12 管 h 后 插 24 管 h 后 插 48 管 h 后 96 拔 h 管 后
为进一步诊治收入RICU。
8
入RICU查体（11.7-1AM）
HR 154 次/分，RR 29次/分，BP 171/107 mmHg，
SpO2 88%（储氧面罩），喘憋明显，双肺大量哮鸣音 因喘憋加重，不能耐受无创通气，给予气管插管(管径8mm)
行有创机械通气治疗
如何设置模式和参数？ 注意事项？
7.5 7.45 7.4 7.35 7.3 7.25 7.2 7.15 7.1
PaCO2 pH
39
插
0
100
200
300
400
氧合指数
插 管 后 4h h h h h 12 24 48 96 后 后 后 后 后 管 前 插 管 管 管 管 拔 插 插 插
管
PaO2/FiO2
40
哮喘患者机械通气相关的并发症
大气道痉挛
肺弹性回缩力的降低 吸气肌持续的活动
14
动态肺过度充气
15
与机械通气相关的呼吸力学特征
病变不均一性
呼气末
吸气末
16
机械通气技术
插管指针
模式的选择
参数的设置和调节
外源性PEEP的作用
过度充气的监测
17
气管插管时机
主要根据临床判断
给予常规治疗后病情进行性加重
再次复查血气（11.6-9PM） ： pH 7.311，PaCO2
56.9 mmHg, PaO2 47.1mmHg（鼻导管4L/min）
7
11.6-0AM：患者活动后出现喘憋加重，大汗，神志模糊，
口唇发绀，HR 130次/分，RR 30次/分，BP 190/90
mmHg，SpO2 72%（4L/min），双肺大量哮鸣音。
Tuxen DV,et al. Am Rev Respir Dis, 1987, 136:872–879
24
呼气时间与DPH
呼气时间越长，吸气末肺
容积越小 当呼气时间长于4s后，延 长呼气时间对吸气末肺容 积无影响
25
因此，减轻肺过度充气可通过
降低分钟通气量
减少潮气量 减慢呼吸频率 延长呼气时间
每于活动、受凉或闻异味后喘憋加重，在家中自服抗炎药、 氨茶碱和强的松后症状可缓解 5天前受凉后再次出现喘憋加重，在家中自服抗炎、平喘等药 后无缓解。并于入院前1天出现发热，最高体温38.2 ℃，伴
干嗽、喘憋加重，而由我院急诊收入院。
患者既往在家中无规律地吸入平喘药物（包括必可酮、万托 林、喘康速等）
容量控制模式
22
参数的设置
如何降低DPH？
小潮气量
低通气
慢频率
长呼气
23
潮气量、呼吸频率和分钟通气量与DPH
分钟通气量相同条件下
低潮气量和高呼吸频率 对应的吸末肺容积小
分钟通气量越大，吸气末
肺容积都明显增大 潮气量相同条件下
呼吸频率越慢，吸气末 肺容积越小
平台压（Pplat）
主要监测气压伤的危险 要求<30 cmH2O
42
11.10-3PM
因患者病情好转，神志清楚，喘憋较前缓解，
血气恢复正常，故给予拔除气管插管
给予鼻导管吸氧2.5 L/min
11.13转出RICU
43
行控制通气时不应应用PEEPe
28
Tuxen DV. Am Rev Respir Dis，1989，140:5–9
内源性PEEP的形成特点
主要由于气道阻力的增加
大气道的痉挛
无气道的动态塌陷
区别于COPD患者
控制通气时，PEEP会增加气体呼出的阻力
29
外源性PEEP的设置
当病情缓解后，可给予低水平PEEPe（<8cmH2O）
通气血流比失调
血流流向通气正常的肺组织
气压伤 循环抑制
低血压
心脏停搏
--由于动态肺组织过度充气的结果
41
肺过度充气的监测
吸气末肺容积（VEI）
<20ml/kg，说明通气较为安全 需肌松剂，限制了临床应用
内源性PEEP
主要反映气道阻力的大小及对循环抑制的影响 要求<5 cmH2O
9
10
支气管哮喘的定义
由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症
气道的高反应性
可逆性气道受限
反复发作的喘息 可自行缓解或经治疗缓解
11
气道的病理改变
正常气道
哮喘患者气道
12
气管内大量分泌物的形成
粘液栓的形成
13
与机械通气相关的呼吸力学特征
动态肺过度充气（DPH）
气道阻力的增加
其他对症治疗
6
经上述治疗后，患者仍喘憋严重，不能平卧，烦躁
复查血气（11.6-5PM）：pH 7.255，PaCO2 75.5 mmHg, PaO2 83.5mmHg。 给予无创通气：IPAP 12 cmH2O, EPAP 4 cmH2O，氧 流量 5L/min。因患者不耐受，间断使用NIV共1小时
肺顺应性(C) =16 ml/cmH2O (×) =350/(24-15)
=38.9 ml/cmH2O
34
其他综合治疗方面
综合治疗非常重要
力月西镇静 加大补液量：每日3000 ml 增大甲强龙剂量： 120mg qd
加强抗感染：舒普生 3g q8h+可乐比妥 0.3 qd
扩张气道：氨茶碱 0.25 qd 局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒 其他对症治疗：抗凝
作用原理相当于COPD患者
缓解吸气触发做功
30
哮喘患者初始参数的设置
Oddo M,et al. Intensive Care Med, 2006, 32:501–510.
31
病例的初始设置
32
呼吸力学指标测量
内源性PEEP =15 cmH2O
33
呼吸力学指标测量
气道阻力(R)
=43 (cmH2O*s)/L
3
入院查体
T 36.8℃，P 90次/分，RR 30次/分， BP 140/90 mmHg。
神志清楚，端坐位，口唇发绀，无颈静脉怒张。桶状胸，呼吸急 促，呼吸动度低，双肺扣诊呈鼓音，双肺布满哮鸣音。 辅助检查：
血气分析（11月5日）
pH 7.406，PaCO2 35.8 mmHg, PaO2 98.7mmHg
人机协调性好
缺点
加重过度充气
缺点
不能保证潮气量稳定
低通气 过度充气
20
模式的选择
压控和容控通气模式的选择
重症患者早期可选用容量通气模式 病情缓解后尽量选用压力通气模式
早期可给予完全控制性低通气，减轻肺过度充气
患者呼吸窘迫症状明显 呼吸频率很快
21
缩短吸气时间
增加吸气流速
26
吸气流速波形的选择
方波
吸气时间短 峰压高 气体分布不均匀，加重局部过度充气
低减波
气体分布均一
吸气时间长
27
外源性PEEP
早期研究发现，对于控制通Байду номын сангаас的哮喘患者
逐渐增加PEEPe，吸气末肺容量与FRC均显著增加， 伴Pplat升高。 食道压与中心静脉压也较前升高，导致心输出量下 降、血压降低
重症哮喘的机械通气治疗PPT课件
24
呼气时间与DPH
呼气时间越长，吸气末肺
容积越小 当呼气时间长于4s后，延 长呼气时间对吸气末肺容 积无影响
25
因此，减轻肺过度充气可通过
降低分钟通气量
减少潮气量 减慢呼吸频率 延长呼气时间
9
10
支气管哮喘的定义
由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症
气道的高反应性
可逆性气道受限
反复发作的喘息 可自行缓解或经治疗缓解
11
气道的病理改变
正常气道
哮喘患者气道
12
气管内大量分泌物的形成
粘液栓的形成
13
与机械通气相关的呼吸力学特征
动态肺过度充气（DPH）
气道阻力的增加
7.5 7.45 7.4 7.35 7.3 7.25 7.2 7.15 7.1
PaCO2 pH
39
插
0
100
200
300
400
氧合指数
插 管 后 4h h h h h 12 24 48 96 后 后 后 后 后 管 前 插 管 管 管 管 拔 插 插 插
管
PaO2/FiO2
40
哮喘患者机械通气相关的并发症
行控制通气时不应应用PEEPe
28
Tuxen DV. Am Rev Respir Dis，1989，140:5–9
内源性PEEP的形成特点
主要由于气道阻力的增加
大气道的痉挛
无气道的动态塌陷
区别于COPD患者
控制通气时，PEEP会增加气体呼出的阻力
29
重症哮喘的机械通气
重症哮喘的机械通气JamesLeatherman , MD急性加重的哮喘能导致呼吸衰竭，并且需要通气辅助。
无创通气可以使部分哮喘病人免于气管插管。
对于那些气管插管和呼吸机机械通气支持的患者，近30年的治疗策略是首先避免机械通气并发症，其次是纠正高碳酸血症的治疗策略，。
过度肺膨胀是低血压及气压伤的主要原因，而机械通气的适当设置是改善肺过度膨胀的重要手段。
机械通气支持的哮喘患者的标准疗法包括：吸入性支气管扩张药物、糖皮质激素等药物治疗有助于改善通气功能障碍。
非常规干预措施例如氧氦混合气体吸入、全身麻醉、支气管镜检查、以及体外生命支持已经主张用于爆发性哮喘的病人，但是并不作为常规治疗手段。
猝死在机械通气的急性重症哮喘患者中发生率是很低的，其常常与院外插管前心脏呼吸骤停有关。
然而，气管插管的重症哮喘患者常因后续病情的恶化而增加死亡风险，这些患者应该在入院前积极处理。
缩写：ECLS=体外生命支持；NIV=无创通气；NMBA=神经肌肉阻滞剂；PEEP=呼气末正压；Ppk=气道峰压；Pplat=气道平台压；Vei=吸气末肺容积。
大约2-4%的急性加重哮喘住院患者需要机械通气支持。
气管插管的适应证包括：呼吸停止、意识状态的改变、极度呼吸窘迫。
大多数高碳酸血症患者不需要气管插管，但是接受合理治疗后但病情仍进行性恶化的呼吸性酸中毒或渐进性疲劳提示需要呼吸支持。
哮喘病人的气管插管术在另外的文章综述。
急性加重哮喘病人无创通气的作用不是很明确。
一篇关于呼吸衰竭无创通气的综述建议支持哮喘实施无创通气的应用仅为C级证据，无创通气仅仅推荐用于个别患者，并且在实施过程中需要严密的监测。
尽管如此，国家数据库最近的分析表明致命性哮喘应用无创通气有所增加，而有创通气逐渐减少。
5项研究评价了无创通气在应用了支气管扩张剂和糖皮质激素后仍存在持续高碳酸血症或呼吸功增加哮喘患者的治疗效果。
在112名无创通气患者中，只有19（17%）例最终需要气管插管。
机械通气救治危重哮喘致心脏骤停例体会
机械通气救治危重哮喘致心脏骤停例体会机械通气救治危重哮喘致心脏骤停例体会危重哮喘是一种常见的呼吸系统疾病, 严重病例可引起死亡，机械通气是危重哮喘的救治方法之一。
本文将阐述一例机械通气救治危重哮喘致心脏骤停的病例体会。
病人为一男性患者，33岁，病历号012136，因哮喘发作入院。
患者两年前被诊断为“哮喘”，并接受过相应的治疗，但病情并未稳定。
本次入院，患者病情加重，伴有呼吸困难、氧饱和度降低、呼吸频率加快等症状。
患者入院后迅速进行吸氧治疗、支气管扩张、皮质激素以及其它治疗，但病情并未缓解，继而直接进行机械通气治疗。
入院后5小时行了气管插管后进行了机械通气，患者病情得到控制，但在机械通气的过程中，患者突然休克，并发生心脏骤停。
在危重情况下，团队内所有医护人员站在一起，高度的协同合作，快速切换医疗方案，包括紧急实施机械通气、持续心肺复苏，给予必要的心脏支持、营养支持等。
在支持性治疗期内，心肺复苏的持续时间长达一个小时，情况一度非常危急，患者的生命标志指标一度低于通常水平，但我们团队没有放弃，不放弃每一个尽力的机会去救治这个患者。
在支持性治疗之后，患者出现了中度昏迷和脑皮质受损的迹象，我们立即进行了完善的治疗和维护等，患者的意识逐渐恢复，病情也趋于稳定。
在经过了持续的救治后，患者逐渐恢复了生命体征和正常的神经功能，得以顺利康复出院。
心脏骤停是危重哮喘病人最常见的死亡原因之一，而机械通气是危重哮喘的救治方法之一。
在本例中，机械通气治疗保护了患者的生命，同时我们团队协同合作、细心治疗、毅然坚定，才能让患者成功度过了这一片刻的危机。
总之，机械通气是重症哮喘救治治疗中的关键手段之一，不仅需要精湛技术和丰富经验，还需要良好的团队协作精神和不屈不挠的韧性精神。
在这一次救治中，对于我们医生而言，患者的生死是关键所在，而这一点的承担和救治，正是我们医疗人员义不容辞的责任。
肺保护策略与重症支气管哮喘的机械通气治疗
2023-11-08contents •重症支气管哮喘概述•肺保护策略在重症支气管哮喘中的应用•机械通气治疗在重症支气管哮喘中的应用目录contents •肺保护策略联合机械通气治疗在重症支气管哮喘中的应用•研究展望与挑战•相关文献综述与引用规范目录01重症支气管哮喘概述定义重症支气管哮喘是指哮喘患者在使用较高剂量的吸入性糖皮质激素(ICS)联合长效β2受体激动剂(LABA)后，症状仍然持续恶化，或者因哮喘导致的急性呼吸衰竭需要机械通气治疗的患者。
病理生理机制重症支气管哮喘的病理生理机制复杂，涉及炎症、免疫、神经等多个系统，主要包括气道炎症、气道平滑肌收缩、气道重塑、神经调节异常等。
定义与病理生理机制危害重症支气管哮喘患者病情严重，常常导致呼吸衰竭，甚至危及生命。
此外，该病对患者的生活质量产生严重影响，使患者无法正常工作和生活。
治疗现状目前，重症支气管哮喘的治疗主要依赖于高剂量的吸入性糖皮质激素(ICS)联合长效β2受体激动剂(LABA)，以及在必要时使用全身性糖皮质激素。
然而，部分患者仍然难以控制病情，需要更积极的治疗策略。
重症支气管哮喘的危害与治疗现状本研究旨在探讨肺保护策略在重症支气管哮喘的机械通气治疗中的应用效果，以及寻找更有效的治疗方法，提高患者的生存率和生活质量。
研究目的通过研究肺保护策略在重症支气管哮喘的机械通气治疗中的应用，可以为该病的治疗提供新的思路和方法，有助于改善患者的生存质量和预后。
研究意义研究目的与意义02肺保护策略在重症支气管哮喘中的应用肺保护策略的原理与实施方法肺保护策略的原理以保护肺功能、减轻炎症反应和减少氧化应激为目标，采用适当的机械通气参数和护理措施，以减轻肺损伤和改善预后。
实施方法包括采用适当的机械通气模式、设置合适的潮气量、保持适当的呼气末正压、实施肺复张策略等。
肺保护策略可以改善患者的肺功能，减轻肺损伤，降低呼吸衰竭的发生率。
改善肺功能减轻炎症反应减少氧化应激通过调节炎症反应，降低患者体内的炎症因子水平，减轻炎症反应，改善患者预后。
机械通气辅助治疗在重症哮喘合并呼吸衰竭急诊抢救中的应用效果
机械通气辅助治疗在重症哮喘合并呼吸衰竭急诊抢救中的应用效果机械通气是一种重要的医疗手段，应用广泛，能够有效地辅助患者呼吸，治疗呼吸衰竭。
在重症哮喘合并呼吸衰竭的急诊抢救中，机械通气辅助治疗能够发挥重要的作用，帮助患者度过危险的阶段。
本文将就机械通气辅助治疗在重症哮喘合并呼吸衰竭急诊抢救中的应用效果进行探讨。
我们需要了解重症哮喘合并呼吸衰竭的严重性。
重症哮喘是一种严重的呼吸道疾病，呼吸道阻塞导致气流受限，患者呼吸困难，严重时可出现呼吸衰竭。
呼吸衰竭是指由于肺功能受损导致氧合和二氧化碳排除不足，造成动脉血氧饱和度下降和动脉血二氧化碳分压升高的病理生理状态。
重症哮喘合并呼吸衰竭的病情危急，需要立即采取有效的抢救措施。
而机械通气辅助治疗则是一种重要的抢救手段，能够为重症哮喘合并呼吸衰竭的患者提供重要的支持。
机械通气辅助治疗是通过呼吸机等设备将氧气输送到患者肺部，帮助患者进行呼吸，维持氧气供应和二氧化碳排除的功能。
在重症哮喘合并呼吸衰竭急诊抢救中，机械通气能够快速有效地改善患者的呼吸功能，减轻呼吸困难，维持氧气供应，防止二氧化碳潴留，减少肺损伤，为其他治疗措施的实施提供时间窗口。
针对重症哮喘合并呼吸衰竭的患者，机械通气辅助治疗的应用效果非常显著。
通过机械通气可以有效地改善患者的氧合情况，提高动脉血氧饱和度，保障患者的氧气供应，缓解组织缺氧和器官功能受损。
机械通气可以有效清除患者体内过多的二氧化碳，减轻二氧化碳潴留，改善酸碱平衡，降低呼吸性酸中毒的发生率，维持呼吸功能的稳定性。
机械通气还可以减轻患者呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，帮助患者减轻呼吸负担，减少能耗，为患者提供充分的休息和恢复时间。
机械通气辅助治疗能够快速、有效地改善患者的呼吸功能，稳定病情，为后续治疗提供有力支持。
机械通气辅助治疗还能够为医护人员提供更充分的观察和管理时间。
在重症哮喘合并呼吸衰竭的急诊抢救中，医护人员需要密切监测患者的生命体征，了解病情的发展和变化。
重症哮喘的机械通气治疗
重症哮喘的机械通气治疗一、什么是支气管哮喘？简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症。
临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽症状。
轻、中、中重度的哮喘可以药物进行治疗。
但是经过药物治疗，临床症状和肺功能没有改善甚至继续恶化者，应及时给予机械通气。
二、选准正确的上机时期重症哮喘选择上机时机至关重要，及早给予机械通气，可以迅速纠正低氧血症和调整二氧化碳水平，减少呼吸功，降低氧耗量，使呼吸肌得到充分的休息和恢复，并能吸出大量痰液，防止窒息。
如待意识丧失，呼吸极度窘迫、减慢甚至呼吸、心跳停止才上机治疗，就会因病情重、合并症及伴发病多而严重影响预后。
正确时机下列时机之一就应果断上机治疗：① 突然发作性危重哮喘，经短时间的恰当药物治疗无明显缓解；② 重症哮喘经药物治疗患者病情无好转或有加重趋势，动脉血气无改善及PaCO2持续升高；③ 存在呼吸窘迫、呼吸肌疲劳征象，如辅助呼吸肌参加呼吸运动，或出现胸腹部矛盾运动.三、通气模式1）因用镇静剂，开始可选择SIMV PSV，采用小潮气量和允许性高碳酸血症(PHC)通气策略。
2）Vt控制在6～10 ml／kg，根据血气调节，不应急于纠正PaCO2 ，而是应该提高Vt，重要的是保持pH>7.253）在不存在人机对抗的情况下，一定要保证较长的呼气时间，可以减少功能残气量(FRC)，降低PIP及内源性PEEP(PEEPi) ，应用低水平PEEP的目的是扩张已陷闭的狭窄气道，降低气道阻力，缩短吸气时间，减少呼吸功，改善肺顺应性。
四、镇静麻醉剂的使用镇静麻醉剂的使用：镇静麻醉剂的使用是顺利完成气管插管、早期上机治疗的保证，不仅给患者以舒适感，还可以减轻气管插管带来的气道高反应性，减少呼吸功，提高呼吸系统的顺应性，改善人一机配合.五、重视内科综合治疗① 全部患者使用沙丁胺醇、必可酮气道内喷吸，起效快，副作用小。
医学课件-危重症哮喘急性发作的机械通气治疗
纠正缺氧和二氧化碳潴留
监测血气分析
定期监测血气分析，了解患者缺 氧和二氧化碳潴留情况。
调整呼吸机参数
根据血气分析结果，调整呼吸机参 数，包括潮气量、呼吸频率、吸呼 比等，以纠正缺氧和二氧化碳潴留。
药物治疗
给予呼吸兴奋剂等药物，提高呼吸 中枢兴奋性，促进二氧化碳排出。
03 机械通气治疗原理及设备 介绍
分类
根据病情严重程度和临床表现， 可分为轻度、中度和重度危重症 哮喘。
发病原因及机制
发病原因
感染、过敏原、气候变化、运动、药物使用不当等均可诱发 危重症哮喘。
发病机制
主要涉及气道炎症、气道高反应性、神经调节失衡和气道重 塑等方面。
临床表现与诊断
临床表现
患者突然出现严重呼吸困难、呼吸急 促、喘息、胸闷等症状，双肺可闻及 弥漫性哮鸣音，严重者可出现寂静胸 、呼吸衰竭等表现。
根据感染情况选择合适的抗生素治疗，同时加强 呼吸道护理和营养支持。
3
氧中毒处理
立即降低吸入氧浓度，给予对症治疗和支持治疗。
06 总结回顾与展望未来进展 方向
本次课件重点内容回顾
01
02
03
04
危重症哮喘急性发作的定义和 诊断标准
机械通气治疗在危重症哮喘急 性发作中的应用
机械通气治疗的适应症和禁忌 症
医学课件-危重症哮喘急性发作的 机械通气治疗
contents
目录
• 危重症哮喘概述 • 急性发作期处理原则 • 机械通气治疗原理及设备介绍 • 机械通气治疗操作规范与注意事项 • 并发症预防与处理措施 • 总结回顾与展望未来进展方向
01 危重症哮喘概述
定义与分类
定义
危重症哮喘是指哮喘急性发作时 ，病情迅速恶化，出现严重的呼 吸困难、低氧血症和高碳酸血症 ，危及生命的一种临床综合征。
秦秉玉-重症哮喘的机械通气策略
增加气压伤风险
进一步恶化血流动力学
Fig. 2：正压通气时潮气量不均匀分布
Intensive Care Med (2006) 32:501–510
2015-11-22
12
Eur Respir J,2014,44(4):1023-1041.
2015-11-22
气道狭窄、分泌物阻塞
呼气受限
过度充气
内源性PEEP（PEEPi，Auto-PEEP）
2015-11-22
10
Am Rev Respir Dis. 1987 ; 136 ( 4 ):872 - 879.
2015-11-22
11
Fig. 1：不同气道阻塞对呼气末肺泡容量及压力的影响 A：没有气道阻塞或过度充气； B：气道在整个呼吸周期完全阻塞（粘液栓塞） C：只在呼气相出现气流受限（ PEEPi最高）
但目前研究不能证实任何呼吸力学指标能够预测 患者对外源性PEEP的反应； 因此PEEP的应用应谨慎，需要根据患者的临床 反应及平台压变化实验性调整PEEP水平
20限制有关
不同时间常数肺泡不均匀分布
控制通气及辅助通气
即使对于呼气阻力不均匀分布情况下，小剂量 PEEP仍然能够起到肺均衡分布肺容积的作用
河南省人民医院重症医学部 秦秉玉
2015-11-22
1
重症哮喘概述 重症哮喘呼吸力学改变 重症哮喘气管插管指征 重症哮喘机械通气策略
参数调整 PEEP应用
2015-11-22
2
急性加重哮喘导致呼吸衰竭 治疗策略：1,避免机械通气并发症
2，纠正高碳酸血症
过度肺膨胀致低血压、气压伤
无创通气
重症支气管哮喘的机械通气治疗法
重症支气管哮喘的机械通气治疗法【适应证】支气管哮喘以可逆性气道狭窄为特征，重症发作时如未获得及时而有效的治疗，每因呼吸衰竭而死亡。
在常规治疗效果不佳或无效时，机械通气为治疗重症支气管哮喘提供了有力的措施。
对于常规治疗无效，出现以下情况者可考虑进行机械通气：①严重呼吸抑制、神志不清或昏迷；②出现呼吸肌疲劳者；③严重低氧血症、代谢性酸中毒或PaCO2＞6.0kPa。
【准备】1.掌握患者病情如患者的意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。
2.新型压力限制型呼吸机具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机和便携式压力/容量限制型呼吸机已逐渐应用于临床。
3.准备与患者的面型相匹配的面罩及呼气装置。
【方法】支气管哮喘可在短时间内缓解，故一般采用气管插管建立人工气道，尽量避免气管切开。
插管初期，可因气管插管而加重哮喘症状和气道阻塞程度，局部应用麻醉药物如2%利多卡因2ml～4ml 可减轻这种副作用。
支气管哮喘患者进行机械通气的早期，机械通气与自主呼吸往往不同步，可采用提高吸氧浓度和增加潮气量的方法或先连接简易呼吸器进行通气治疗，如仍不能使机械通气与自主呼吸同步，可应用药物抑制自主呼吸，如地西泮10mg静脉注射，或哌替啶50mg～100mg肌肉注射，然后采用控制呼吸或辅助-控制呼吸方式进行通气治疗。
由于支气管哮喘患者的气道阻力较高，为减少气流阻力和呼吸功的消耗，一般选择较大的潮气量和较低的通气频率，延长呼气时间，吸气与呼气时间比选择1∶2～1∶3。
有效的治疗应维持患者的PaO2＞8.0kPa。
文献报道，采用PEEP 治疗支气管哮喘具有明显的疗效，可以消除患者的内源性PEEP，减少吸气肌的负荷和扩张支气管。
一般先给予0.5kPa，然后逐渐增加。
最高可达2.5kPa，但应密切观察患者的情况。
【注意事项】1.密切监测，以确保呼吸机正常运作及确保足够的供氧及通气。
呼吸机的警报系统应保持开启。
2.监测、观察患者的病情变化。
重症哮喘的机械通气
尽管采取了上述预防措施，但仍有可能发生明显的气体
陷闭。在这种情况下，“困住的气体”可以通过将ET导管与呼 吸机断开20-30秒来手动减压，同时临床医师可通过双手环绕 患者腋窝并向内挤压方式来进行胸壁减压。
哮喘持续状态的主要异常是高碳酸血症，而不是低氧血症， 因此还必须考虑使用改良的ECMO技术，比如体外二氧化碳 清除技术（ECCO2R）。
7、无创MV
？
8、持续哮喘的治疗
静脉输注沙丁胺醇或皮下注射肾上腺素/特布他林。 辅助全身皮质类固醇，建议静脉注射皮质类固醇（例如，氢化可的松 100-200mg或等效剂量的其他皮质类固醇，每6小时1次），疗程为7-14 天。
2、选择合适的通气模式
在呼吸机波形分析中，吸气峰压（PIP）的升高以及PIP到平台压（Pplat）梯度的增 加表明存在气流阻力。PIP>80~100cmH2O在重症哮喘机械通气患者中并不少见。 由于哮喘的病理生理学不直接涉及肺泡，因此Pplat（反映肺顺应性或肺泡压力）有 可能在正常范围内（<20cmH2O）。因此，Pplat的增加可能提示与气体陷闭相关 的支气管痉挛加重或发生张力性气胸。详见图1。
虽然容量控制与压力控制通气模式总体结果无
差异，但哮喘患者首选容量控制模式，因为PIP和 Pplat均可在该模式下直接监测，而压力控制模式 则不能。必须记住，只要Pplat保持在30cmH2O以 下，即使PIP水平非常高（这是哮喘的一大特点） 也不会导致肺泡损伤（患者来说，呼吸频率的增加会导致整个呼气时间减 少和动态过度充气（生理死腔容积）加重，从而导致高碳酸血症 （PaCO2）加重以及胸内压增加，最终导致潜在的不良后果 （低血压、气胸和气压伤）。