ESC-2017-STEMI指南介入部分解读
ESCNSTEACS指南解读
不需要
NSTEMI，心律失常 低风险1
NSTEMI，心律失常 中-高风险2
中级监护室（Intermediate care unit）或心脏监护室
（CCU）
ICU（Intensive care units） 或CCU或中级监护室
（Intermediate care unit）
≤24小时 >24小时
1 如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数<40％，再灌注失败，额 外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。 2 如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。
种情况有关。
• 健康个体检测到循环水平的肌钙蛋白也是常见的。 cTn水平升高和/或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平 变化越显著，急性MI的可能性越高）
Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
• 联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第1小时内的hs-cTn绝对变化，可以 很好地判别AMI和非冠脉心脏病1。
Hs-cTn：高敏肌钙蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死
1. Haaf P, et al. Circulation. 2012;126:31-40. 2. Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320
413.341,022 有效期至2016/09/06, 仅供医疗专业人士参考
新指南对介入策略的重要更新
1• 细化了对侵入策略指征和时机的推荐 2• 推荐优选桡动脉路径 3• 推荐多支病变基于患者情况选择适合的血运重建策略 4• 推荐计划短期双抗治疗者优选新一代DES
2024ESC_STEMI诊疗的指南
2024ESC_STEMI诊疗的指南STEMI（ST-elevation myocardial infarction，ST段抬高型心肌梗死）是急性冠脉综合征的一种重要表现形式，是一种危及生命的急性心血管事件。
由于患者病情危急，ST段抬高及快捷、准确的诊断与紧急治疗是非常重要的。
为此，欧洲心脏病学会（ESC）发布了关于2024年STEMI的诊疗指南，以提供临床医生规范的治疗方案。
该指南强调了诊断和治疗的关键点，以下是其中一些重要内容：1.临床表现及初步诊断：-心前区疼痛或不适感，并伴随持续性或不稳定性ST段抬高；-心电图显示ST段抬高＞0.1mV的二联律或新发立即性心室颤动；-初步诊断需要结合心电图和临床表现，以及心肌损伤标志物（如肌钙蛋白I或肌钛蛋白T）的升高。
2.早期干预和治疗：-并行ECG监测及监护；-静态ECG寻找特殊征象，如新的束支传导阻滞、室速或异常Q波；-快速获取12导联ECG、抗血小板药物、肌钙蛋白I或肌钛蛋白T测定；-尽早进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），择期不得超过90分钟；-用救护车将患者送往具备直接PCI治疗能力的医院；-在经皮冠状动脉介入治疗无法提供的区域，使用溶栓药物进行治疗。
3.辅助治疗：-对于出血风险较小的患者，应立即给予阿司匹林；-对于出血风险较大的患者，给予肝素和阿司匹林；-对于醒目出血的患者，只给予阿司匹林（口服或静脉注射）；-可根据需要使用贝他类受体阻滞剂、硝酸酯类药物和镁剂。
4.心肌梗死合并的其他治疗：-治疗背景疾病，如高血压、糖尿病和高脂血症；-左室功能低下患者，给予抗心衰药物；-高风险的患者，考虑应用抗凝治疗；-血栓栓塞风险较高的患者，给予抗血小板治疗；-所有患者，应进行康复和生活方式干预。
此外，指南还指出了STEMI转运和后续主动脉瓣成形术的管理，特别强调了高龄和合并其他疾病的患者的治疗策略。
总之，2024年ESC发布的STEMI诊疗指南强调了临床表现的诊断和早期干预的重要性，并提供了详细的治疗指导方案。
抗栓治疗有了新规范！大咖手把手教你读指南丨2018长城会
抗栓治疗有了新规范！大咖手把手教你读指南丨2018长城会已经落下帷幕的第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC 2018）为金秋十月送上了一场丰富多彩的学术盛宴。
在会议期间召开的“抗栓全程管理论坛”中，北京协和医院的张抒扬教授、河南省人民医院的高传玉教授、中国医学科学院阜外医院的颜红兵教授、浙江大学医学院附属第一医院的朱建华教授联袂主持了本次论坛。
图1：从左到右依次为张抒扬教授、高传玉教授、颜红兵教授、朱建华教授适逢不久前召开的2018年欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）公布了《2018 ESC/欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南》[1]（以下简称《指南》），对抗栓治疗的优化进行梳理，并做出了进一步的规范。
西安交通大学第一附属医院的袁祖贻教授结合该《指南》，在论坛现场就《指南》在抗栓治疗方面的更新进行了题为《ESC血运重建指南抗栓治疗常见问题解析》的学术汇报。
图2：袁祖贻教授现场演讲《指南》关于P2Y12受体抑制剂的选择推荐袁祖贻教授指出，抗栓治疗作为心肌血运重建围术期的基本治疗策略，不仅对于急性冠脉综合征（ACS）患者减少心血管事件风险、改善近远期预后具有重要意义，也是《指南》的重点更新内容。
据袁祖贻教授介绍，在P2Y12受体抑制剂的选择与转换方面，《指南》在采纳了近些年来的大型随机对照试验（RCT）后，基本维持了《2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南》的结论。
但是，在2014版指南的基础上将新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛（倍林达）的地位上升为了I类推荐、A级证据，提示了该推荐的必要性，意味着在为ACS患者选择P2Y12受体抑制剂时，应优选更强效、更准确、更可靠且无需监测血小板功能的新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛。
对于非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者接受PCI术前抗栓治疗时，《指南》推荐替格瑞洛（180mg负荷剂量，90 mg bid），无论之前使用各种P2Y12受体抑制剂（I,B）。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)——STEMI患者的再灌注策略解析
合并多支血管病变STEMI患者的处理
根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非 IRA病变行血运重建（Ⅱa，B）；
合并心原性休克的患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善 患者30 d和1年的临床预后（Ⅱb，C）：CULPRIT-SHOCK研究
中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2019, 47(10): 766-783
桡动脉入路 证据等级提升
冠状动脉内血栓负荷大时建议应用 冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓
血栓抽吸
导管血栓抽吸（Ⅱa，B）
抽吸（Ⅱb，C）
血栓抽吸 推荐降级
中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2019, 47(10): 766-783
MATRIX研究：桡动脉入路为ACS患者带来显著净临床获益
>3小时
30天死亡率（%）
时间（分钟）
直接PCI
12
患者延迟
DIDO
D2B/D2N时
间
8
EMS延迟
转运时间
7.5
7.7
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运 时间和D2B/D2N时间
4 2.6
0 1-2小时
2-3小时
>3小时
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI 患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
再灌注治疗：PCI和溶栓并重
发病<3 h的STEMI，直接PCI与溶栓同效 发病3~12 h，直接PCI优于溶栓治疗（Ⅰ，A），优选直接PCI 接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90 min内评估溶栓有效性，溶栓失败
抗血小板药物
20~30
不良反应多，个体差 异大，被取代
IPA：血小板聚集抑制；LD：负荷剂量；MD：维持剂量
46%经胆汁排泄， 50%经粪便排泄
40~60 不良反应少，取代噻
氯匹定
68%经尿液排泄，其 余经粪便排泄
75~85 起效快作用强，个体 差异小，出血风险大
替格瑞洛
180mg/90mg(LD/ MD),bid
Patrono C, Baigent C. Role of aspirin in primary prevention of cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol. 2019 Nov;16(11):675-686.
➢ COX-1抑制剂：阿司匹林
COX-1抑制剂（阿司匹林）的药效学和药动学参数
血小板黏附
血小板活化
血小板聚集
血管性血友病因子 vWF受体 胶原蛋白 胶原蛋白受体 GPⅡb/Ⅲa受体
Franchi, F., Angiolillo, D. Novel antiplatelet agents in acute coronary syndrome. Nat Rev Cardiol 12, 30–47 (2015)
对于稳定型冠心病，若PCI的可能性高，建议用氯吡格雷进行预处理
在阿司匹林基础上，推荐氯吡格雷（600mg，LD，75mg，qd维持）用于冠状动脉支架植入术后的稳定型CAD 和替格瑞洛和普拉格雷不可用的ACS患者，包括既往有颅内出血和口服抗凝药用药史的患者
溶栓治疗的≤75岁的STEMI患者，在阿司匹林基础上，推荐氯吡格雷 （300mg，LD，75mg，qd维持）
因会增加出血风险，所以不推荐无CVD风险的患者 使用阿司匹林
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读
所有患者需警惕造影剂引发的肾病
IIb-IIa类
推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略
Class I Class IIb
Class IIa Class III
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南更新要点
What’s New
I类推荐 如果考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路 药物洗脱支架(DES)适用于任何PCI 心肌血运重建后需对患者进行系统性重新评估 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病SCAD原则进行血运重建策略 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉而非大隐静脉桥作为移植血管 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉 旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐) IIa类推荐 PCI可作为CABG的替代治疗 当选择CABG或PCI，完全血运重建为首要因素。 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生 素K拮抗剂(VKA) CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接触技术取得静脉 左主干PCI术者年PCI不得低于25例 对于中度或重度慢性肾脏病(CKD)患者，如预估造影剂使用量>100mL, 术前和术后 需使用等渗盐水进行水化 IIb类推荐 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性影像检查进行评估 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provisional T技术 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛(Cangrelor) 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂 PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗血小板治疗 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂降级 III类 对于心肌梗死合并心源性休克患者，不推荐对非罪犯血管行常规血运重建 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推荐应用于非临床试验的临床实践
ESC冠心病患者双联抗血小板治疗指南
仅接受药物治疗且有高危出血风险（PRECISE-DAPT ≥ 25） 的 ACS 患者，建议 DAPT>1 个月（II，a）
既往有 MI 的仅接受药物治疗，处于高缺血风险、能耐受 DAPT 且无出血并发症的患者，建议在阿司匹林基础上使用 替格瑞洛（60 mg b.i.d.）>12 个月，最长 36 个月。（II，b）
有心肌梗死病史的高出血风险（PRECESE-DAPT ≥ 25）患者，CABG 术后需停用 P2Y12 拮抗剂 6 个月。 （IIa，C）
对于正在使用 P2Y12 拮抗剂的患者，若需行非急诊 心脏手术，术前需停用替格瑞洛至少 3 天，氯吡格雷 至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，B）
对于出血风险高于缺血风险的患者，可以考虑应用氯吡 格雷 75 mg/天和 OAC 双联抗栓代替三联抗栓一个月。 （Ⅱa，A）
出血
推荐三联抗栓治疗在 12 个月后停用抗血小板药物。 （Ⅱa，B）
对于有应用 VKA 指征且同时服用阿司匹林和/或氯吡格 雷的患者，应调整 VKA 剂量使 INR 维持在目标 INR 的 低限。（Ⅱa，B）
对于冠脉支架植入术后的择期手术，如阿司匹林可在围 手术期维持，至少在 P2Y12 受体拮抗剂服用 1 个月后 考虑进行。（Ⅱa，B）
替格瑞洛至少在术前 3 天停用，氯吡格雷至少在术前 5 天停用，普拉格雷至少在术前 7 天停用。（Ⅱa，B）
多学科的专家团队应对择期手术前有 DAPT 指征的病人 进行术前评估。（Ⅱa，C）
首次
评分系统
指南推荐使用 PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分系统帮助 更好的决策双联抗血小板的时间（IIb，A）。
ESC-心血管病指南更新
外周动脉疾病诊疗指南
第十五页，编辑于星期一：点 十三分。
重点更新1
本次指南更新的热门话题之一是抗血栓药 物的使用首次被列为独立的章节，并提供 了针对外周动脉疾病的不同位置该如何进 行抗血小板和抗凝治疗的的建议。
第十六页，编辑于星期一：点 十三分。
重点更新2
氯吡格雷被推荐用于默认为P2Y12抑制剂治疗的PCI术后稳定 型CAD患者、有口服抗凝治疗指征的患者，以及替格瑞洛或普 拉格雷有禁忌证的ACS患者。
替格瑞洛或普拉格雷被推荐用于ACS患者，除非有确切的药物 禁忌证。
第十三页，编辑于星期一：点 十三分。
重点更新4
男性或女性、有或无糖尿病的患者均推荐 采用相似的DAPT治疗模式和疗程。
新的推荐意见指出，这两种操作均应在具 有心外科和心内科的心脏瓣膜中心进行， 便于随时进行合作。
第二十二页，编辑于星期一：点 十三分。
指南不再推荐血栓抽吸。
指南不推荐延迟支架置入，即开通血管48小时后 置入支架。
对于PCI术，推荐药物洗脱支架优于裸金属支架， 就血管路径来说，推荐桡动脉入路优于股动 脉。
第六页，编辑于星期一：点 十三分。
重点更新5
药物治疗方面，指南提出部分患者可考虑将双联 抗血小板治疗延长至12个月以上。
比伐卢定的推荐级别从I级降至IIa级，而依诺肝 素的级别由IIb级提高至IIa级。
第九页，编辑于星期一：点 十三分。
冠脉疾病的双联抗血小板治疗指南
第十页，编辑于星期一：点 十三分。
Hale Waihona Puke 重点更新1最有争议的问题是在接受了PCI治疗的ACS患者，长期 DAPT方案（超过12个月）的必要性。
“这是一个需要三思的问题，如何在风险的基础上让获益 最大化”，
STEMI指南
全球心肌梗死工作组发布MI新定义 (ESC/ACC/AHA/WHF 2007→2012)
（三）存在下列任何一项时，均可诊断心肌梗死
项目
诊断标准
心脏生物标志物及心 肌缺血的证据
心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考 值上限的99百分位(即正常上限)
并有以下至少1项心肌缺血的证据:
应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的 表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。
血清生化标志物
• A：建议于入院即刻、2-4小时、6-9小时、12-24小时 测定。
• B：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的标志物， AMI症状发生后2-4小时开始升高，10-24小时达到 峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即 可诊断AMI。
心肌梗死
目录
1 心梗的定义、分类和诊断
3 入院后一般治疗
早期医疗和急诊流程 2
入院后再灌注治疗 4
目录
5 抗栓治疗
7 并发症及处理
抗凝治疗 6
其他治疗及治疗总结 8
一、定义、分类和诊断
（一）定义 AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特 征相关的几个不同方面定义。 按ESC/ACC/AHA/WHF共同制定的“心肌梗死通用定义”： 2000年第一版强调了心肌缺血情况下任何心肌 坏死均应定义为心肌梗死。2007年第二版进一 步明确了心肌梗死可由不同临床情况所致。 2012年第三版则在细节上进行了更新。
在首次医疗接触（FMC）时→立即行12导联心电图→所有 12 小时内发病并且有症状的 ST 段抬高型急性心肌梗死都 应该实施再灌注治疗（首选PCI）→FMC到PCI理想状态不 超过90分钟！
不具备PCI能力的医院，从FMC→转院→PCI，不超过120 分钟！