淋巴瘤的护理评估

淋巴瘤的护理评估
一、疾病概述
（一）概念和特点
淋巴瘤是一组起源于血液淋巴组织的恶性肿瘤。

主要与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关。

可发生于身体的任何部位，通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，其中以淋巴结、扁桃体、脾脏及骨髓等部位最易受累。

好发于中青年男性。

临床上以进行性、无痛性淋巴结肿大和（或）局部肿块为特征，同时可有相应器官受压迫或浸润受损的表现。

依其组织学特征可将之分为霍奇金淋巴瘤（Hodskin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）两大类。

临床上以后者较为常见。

（二）相关病理生理
主要病理特点是淋巴结正常结构的破坏（或）和肿瘤细胞的浸润及远处扩散。

其中结外累及最常见的部位是胃肠道，尤其是胃，其余部位还有皮肤、骨髓、鼻咽、肝脏、甲状腺、中枢神经系统、胸（腰）椎等而出现相应的症状与体征。

此外，恶性肿瘤共有的高代谢、高消耗，还可出现持续性发热、短期之内明显消瘦等表现。

（三）主要病因与诱因
病因未明。

病毒感染、免疫缺陷（遗传性与获得性）及环境因素均可能与疾病的发生与发展有关，其中病毒感染日趋引人关注。

（四）临床表现
淋巴瘤因其病理类型、分期及侵犯部位的不同，其临床表现形式多样，错综复杂。

不明原因的持续性发热及进行性、无痛性淋巴结肿大或局部肿块是其共有的和（或）首发的表现之一。

其中浅表淋巴结受累以颈部、腋下及腹股沟较为常见；深部淋巴结则以纵隔、腹膜后及盆腔淋巴结受累为主。

NHL病人常可出现结外和（或）其他器官组织受累的表现，包括吞咽困难、鼻塞，腹痛、腹泻、便血或黑便、腹部包块、肠梗阻，腰背痛，肝大、肝区痛等。

（五）辅助检查
1. 外周血象
有无贫血及其严重程度；白细胞总数及分类的变化；血小板的总数。

有利于疾病预后及治疗药物应用剂量的选择。

2. 淋巴结活检
是淋巴瘤临床确诊和分型的主要依据。

3. 影像检查
包括腹部B超、胸部X线、胸腹部CT或PET-CT，有助于病变部位及其范围的临床判断。

4. 骨髓象
非特异性检查。

有利于疾病累及骨髓的临床判断。

5. 其他
血沉、血清乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等。

（六）治疗原则
化疗为主，辅以免疫生物治疗；必要时可联合放疗及造血干细胞移植。

1. 化疗药物
依治疗方案的不同，其组合有异。

其中ABVD（阿霉素、博来霉素、长春新碱、达卡巴嗪）为HL治疗的首选方案，四种药物均为静脉注射，每天1次；COP（环磷酰胺、长春新碱、泼尼松）为NHL治疗的基本方案，其中环磷酰胺、泼尼松为口服，长春新碱为静脉注射；CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）则为侵袭性NHL的标准治疗方案，其中环磷酰胺、阿霉素为静脉滴注，长春新碱为静脉注射，泼尼松为口服。

2. 免疫生物制剂
（1）利妥昔单抗（美罗华，375mg/m2）：
静脉滴注。

适用于细胞免疫表型为CD20+的B淋巴细胞瘤的病人，且主要是NHL病人。

其作用机制是通过介导抗体依赖的细胞毒性（ADCC）和补体依赖细胞毒性（CDC）作用杀死淋巴细胞，并可诱导淋巴细胞凋亡，增加淋巴细胞对化疗药物的敏感性。

联合多种化疗方案均可显著提高病人的完全缓解率及延长无病生存时间，且在造血干
细胞移植前用做体内净化，还能提高移植治疗的疗效。

主要不良反应是胃肠道反应及过敏，严重者可出现过敏性休克。

用药前半小时常规给予止呕（灭吐灵）及抗过敏（非那根、甲强龙等）治疗。

（2）干扰素：
是一种能抑制多种血液系统肿瘤增殖的生物制剂。

其作用机制主要是直接与肿瘤细胞结合而抑制肿瘤细胞的增殖和间接的免疫调节作用。

二、护理评估
（一）一般评估
1. 病人的主诉
有无发热、局部肿块、盗汗、短期内明显消瘦、皮肤瘙痒、吞咽困难、鼻塞、胸闷、气促、食欲下降、腹痛等。

2. 生命体征
尤其要注意体温有无升高及其热度、热型的变化及特点；呼吸频率有无加快。

3. 相关记录
身高、体重、饮食、睡眠及排便情况等。

（二）身体评估
1. 皮肤黏膜
有无苍白、抓痕、出血等。

2. 浅表淋巴结
尤其是颈部、腋下、腹股沟淋巴结有无肿大，肿大的程度、质地、表面情况、活动否、有无压痛。

3. 胸部
有无呼吸运动受限、呼吸浅促、三凹征及肺部啰音；心率及节律变化等体征。

4. 腹部
有无腹部包块及其多少、部位、性质、表面情况、活动度、有无压痛等；肝脾有无肿大；肠鸣音有无亢进。

（三）心理-社会评估
病人在疾病治疗过程中的心理反应与需求，家庭及社会支持情况。

（四）辅助检查阳性结果评估
1. 外周血象
贫血的有无及其严重程度，与疾病的预后密切相关；白细胞计数与分类变化，有助于疾病类型的判断；白细胞总数及血小板计数则有助于治疗药物剂量的选择。

全血细胞减少是骨髓受累或伴发脾功能亢进的表现。

化疗期间出现，还应注意药物性骨髓抑制的可能。

2. 淋巴结活检
有无发现典型的淋巴结结构的破坏及其特殊形态的细胞，为临床诊断及分型最常用的手段。

3. 影像学检查
纵隔、胸肺、肝脾、腹膜后淋巴结、胸（腰）椎等处有无受累的征象；腹部包块的多少、性质与部位等。

4. 骨髓穿刺与活检
有无骨髓受累的表现。

5. 其他
血沉加速是疾病活动的表现；血清乳酸脱氢酶活性升高提示预后不良；碱性磷酸酶活性升高或血钙水平升高，提示骨骼受累。

（五）常用药物治疗效果的评估
1. 肿大的淋巴结或局部包块、肝脾有无缩小及其缩小的程度。

2. 主要用药及其不良反应的观察与评估
（1）化疗药物：用药剂量与方法的评估；不良反应的观察与评估：有无皮肤损伤及其静脉炎、胃肠道反应、脱发、出血性膀胱炎、肝脏损害及骨髓抑制等。

（2）利妥昔单抗（美罗华）：用药剂量与方法的评估；不良反应的观察与评估：有无胃肠道反应、过敏（皮疹、休克）。

三、主要护理诊断/问题
1. 体温过高
与肿瘤细胞的高度分化、增生或合并感染有关。

2. 潜在并发症：
化疗药物不良反应。

3. 营养失调：
低于机体需要量与肿瘤性消耗及化疗等有关。

4. 悲伤
与治疗效果差或病情反复有关。

四、护理措施
（一）休息与活动
保证充足的睡眠与休息，以减少机体的消耗；病情允许者应参加一些力所能及的日常室外活动。

（二）饮食护理
鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化和无刺激的食物，以保证机体的基本需要，尤其是化疗期间，更应注意加强营养。

保证足够水分的补充，必要时遵医嘱静脉补液。

（三）合理降温
高热病人，病情允许的前提下，鼓励病人多喝水，并可先予以物理降温，必要时可遵医嘱给予药物降温。

降温过程中要注意监测其体
温与脉搏的变化，及时更换衣物，保持皮肤的清洁、干燥，防受凉、防虚脱。

（四）用药的配合与护理
1. 应严格按医嘱用药，并注意观察常用药物的疗效及主要毒副
作用，并做好相关的预防及监测工作。

2. 化疗药物的应用配合与护理化疗配、用药期间，要做好个
人的自我防护，并应注意病人血管的保护，必要时建议置放PICC或
植入输液港；一旦发现液体外渗或血管炎，要按常规及时给予处理。

3. 利妥昔单抗（美罗华）的应用配合与护理治疗前按医嘱常
规用药；初期治疗用药滴速要慢，并予以心电监护，及时发现和配合处理各种不良反应。

（五）心理护理
多关心体贴病人，耐心倾听与解答病人的各种疑问，介绍治疗成功的病例等，尽可能减少各种负性情绪对疾病控制与缓解的影响。

（六）健康教育
1. 活动与休息指导
保证充足的睡眠与休息；依病情调整好个人的活动形式和活动量。

2. 饮食指导
以高营养，低糖、低脂、少产气、适量纤维、无刺激的半流饮食
为主，保证足够的营养及水分的补充。

避免在治疗前后2小时内或胃肠道反应明显时进餐。

3. 感染的预防指导
注意防寒保暖；出汗后要及时更衣；保持皮肤的清洁干燥；做好个人的口腔卫生；外出戴口罩，尽可能避免或减少到人多聚集、空气不流通的地方等，以减少感染的几率。

4. 用药指导
强调坚持定期和（或）按疗程进行治疗的必要性和重要性。

5. 自我观察的主要指标与内容
疾病复发或加重及合并感染等征象。

主要包括：发热、盗汗及消瘦、咽痛或咳嗽咳痰、呼吸困难、腹痛、腹泻、口腔溃疡、局部包块等。

6. 及时就诊的指标
告诉病人如果出现下列任何一种情况，请速到医院就诊：
（1）发热、咽痛或咳嗽、咳痰、口腔溃疡。

（2）原有包块增大或出现新的包块。

（3）胸闷、气促，呼吸困难。

（4）腹痛、腹泻。

五、护理效果评估
1. 病人体温基本恢复正常。

2. 病人无并发感染或感染得到有效控制。

3. 病人自觉症状，包括疾病相关症状及化疗的不良反应等，逐步好转或得以缓解。

4. 病人饮食合理。

5. 病人情绪趋于稳定，能积极配合治疗与护理。