羊水偏少诊治指南标准
妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南(2024版)解读PPT课件
定义与发病机制
定义
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种在妊娠期出现瘙痒及黄疸为特点的重要的妊娠期并发症，ICP患者的预后良 好，但由于ICP导致围产儿死亡率、新生儿窒息率和宫内窘迫率增加，使剖宫产率增加。
发病机制
ICP的发病机制尚不完全清楚，可能与雌激素代谢异常、遗传及环境因素等有关。研究表明，雌激素水平升高可 能增加胆汁酸代谢障碍，导致胆汁淤积；遗传因素如基因多态性也可能与ICP的发病有关；环境因素如季节、地 域等也可能影响ICP的发病。
注意事项
药物治疗需在医生指导下进行，密切监测药物疗效和不良反应。避免使用对孕妇和胎儿 有害的药物。
非药物治疗手段介绍
营养支持
保证充足热量和蛋白质摄 入，补充维生素和微量元 素，维持水电解质平衡。
皮肤护理
保持皮肤清洁湿润，避免 使用刺激性强的洗浴用品 。
心理干预
加强心理疏导和支持，减 轻孕妇焦虑和恐惧情绪。
个体化治疗方案制定
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根据病情严重程度和孕周制定 个体化治疗方案。
轻度患者可在门诊治疗，加强 监护，定期随访。
重度患者需住院治疗，密切监 测母儿情况，及时终止妊娠。
对于有高危因素的孕妇，如多 胎妊娠、既往妊娠期肝内胆汁 淤积症病史等，应提前干预和
治疗。
04 妊娠期肝内胆汁淤积症患 者管理策略
妊娠期高血压疾病
控制血压，解痉治疗，必要时终止妊娠。
羊水过少
寻找并去除病因，增加补液量，必要时终止 妊娠。
妊娠期糖尿病
控制饮食，胰岛素治疗，加强母儿监护。
胎膜早破
根据孕周、母胎情况等决定是否保胎治疗或 终止妊娠。
06 总结与展望
指南更新要点回顾
妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南(2024版)
妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南（2024版）摘要妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中晚期的重要并发症，可导致死胎、早产等围产儿严重并发症。
中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会组织国内专家，基于国内外指南、共识和新近发表的循证医学证据，围绕ICP的高危因素、临床表现、围产结局、诊断、严重程度分级、母胎监测、治疗方法、终止妊娠时机和方式、产后随访等10个关键的临床问题，组织会议反复讨论并提出相应的推荐意见，以指导ICP的临床诊治和管理。
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种发生于妊娠中晚期的重要产科并发症。
ICP的临床特征是皮肤瘙痒和血清总胆汁酸（total bile acid，TBA）水平升高，并多在分娩后迅速消退。
ICP对母体风险很小，但血清胆汁酸可通过胎盘屏障并在胎儿体内及羊水中聚积，可导致死胎、羊水胎粪污染和早产等严重并发症［1,2］。
中国已经在ICP的诊治中积累了一定的临床经验，中华医学会妇产科学分会产科学组分别在2011年和2015年制订了第1、2版《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》（以下分别简称2011版中华医学会指南、2015版中华医学会指南）［3,4］，对我国ICP诊治的规范起到了重要的指导作用。
近年来，在ICP诊治方面又有了新的进展和认识。
为降低围产期相关母儿并发症的发生，指导临床诊断和治疗ICP，中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会组织国内多位专家，基于国内外指南、共识和新近发表的循证医学证据，围绕ICP的高危因素、临床表现、围产结局、诊断、严重程度分度、母胎监测、治疗方法、终止妊娠时机和方式、产后随访等10个关键的临床问题，组织会议反复讨论并提出相应的推荐意见，以指导ICP的临床诊治和管理。
本指南由中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会发起，立足于解决ICP诊疗过程中的相关问题。
羊水栓塞指南及最新进展
存在DIC。经食道超声能够提示急性右心功能不全及肺动
脉高压[24]。
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• 免疫反应标记物是否是相关性非常好的诊断标志目前尚未 明确，但可作为诊断AFE的参考指标：
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血清类胰蛋白酶：在经典的抗原抗体介导的过敏反应
• 心跳呼吸骤停和凝血功能障碍是AFE病例死亡的主要原因。 顽固性心脏停跳患者往往会存在三种经典的致命性心律失 常之一：室颤、无脉性电活动、心脏停搏，可能反映了导 致心脏骤停的不同机制：低氧、直接心肌抑制、凝血功能 障碍引起的大出血[9]。对于初始表现为循环衰竭和凝血功 能者，抢救成功后往往发生肺损伤或急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）。对于初始表现为心跳骤停者，复苏后常发生 包括缺氧性脑损伤在内的多器官功能衰竭。
• 母体循环中炎症介质和内源性儿茶酚胺浓度的上升可引起 短暂性体循环和肺循环压力升高、子宫平滑肌张力增加等 [16]，这一过程通常发生在最初的30分钟内。肺动脉高压 导致通气血流比例不足进而产生缺氧，并发心肌抑制、肺 及中枢神经系统损伤。宫腔压力升高降低胎儿血供，发生 胎儿缺氧、胎心率改变。
• 免疫学机制在AFE发生中扮演重要的角色。补体系统是机 体抵御外来入侵物质第一道防线，羊水进入母体循环可刺 激肥大细胞脱颗粒和组胺释放，进而激活补体[17]。 Benson等[17，18]发现羊水栓塞患者体内补体C3和C4显 著低于正常产妇。最近Tamura等[19，20]的研究也表明羊 水栓塞患者的C1酯酶抑制剂（C1INH）显著降低。 C1INH不仅能降低C1酯酶的活性，还能抑制影响因子Ⅻa、 Ⅺa和激肽释放酶的活性。这些发现都证实了补体系统在 AFE发病机制中的重要性，补体活化可直接、间接导致机 体自身组织损伤，这可能是肺部损伤、肺功能障碍的主要 原因，因而有人认为补体活化可能是AFE的始动环节。 Chen等[21]详细描述了羊水如何通过中性粒细胞的激活和 血小板的聚集诱发炎症反应。Stefano等[22]还提出了“免 疫风暴，ImmunologicStorm”学说，认为：孕妇的免疫 系统处于抑制状态，当羊水进入母体循环后，通过“三低”[2]，即低氧血症、 低血压和低凝血功能。但是，具体AFE病例的临床表现取 决于主要被累及的脏器和系统，因此AFE的临床表现具有 多样性。
妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南(2024版)解读PPT课件
对于希望再次妊娠的患者，应提供专业咨 询和指导，加强孕前检查和孕期管理。
预防措施
遗传咨询
建议患者注意饮食卫生、避免感染等诱发 因素，降低再次发病风险。
对于有家族遗传史的患者，应提供遗传咨询 和基因检测服务。
05 并发症预防与处理策略
产后出血预防措施
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风险评估
对所有孕妇进行产后出血 风险评估，包括既往产后 出血史、多胎妊娠、羊水 过多等高危因素。
未来需要加强对ICP患者的长期随访和远期预后评估，为制定更加科学
、合理的治疗方案提供数据支持。
THANKS
根据患者病情、胎儿宫内情况和孕周 等因素综合判断。
终止妊娠方式
可选择阴道分娩或剖宫产，具体应根 据患者和胎儿情况而定。
产前评估与准备
终止妊娠前需进行全面评估，做好产 前准备工作。
新生儿抢救准备
预计新生儿可能出现窒息等风险时， 应做好抢救准备工作。
产后随访及再次妊娠建议
产后随访
再次妊娠建议
产后应定期随访，评估产妇恢复情况和新 生儿健康状况。
预防性使用宫缩剂
在胎儿娩出后，立即使用 宫缩剂以加强子宫收缩， 减少产后出血风险。
产后出血急救准备
制定产后出血急救预案， 确保在发生出血时能够迅 速有效地进行救治。
肝功能异常处理方法
监测肝功能
定期监测孕妇的肝功能指 标，包括转氨酶、胆红素 等，及时发现肝功能异常 。
保肝治疗
对肝功能异常的孕妇进行 保肝治疗，包括使用保肝 药物、营养支持等。
盘功能减退或胎儿窘迫。
ICP患者胎儿窘迫的发生率较正 常孕妇显著增高，需密切监测胎
儿情况。
早产风险
早产是指妊娠满28周至不足37 周间分娩者。
双胎临床问题与规范双胎处理流程
受血胎儿 Ｍ ＣＡ‐ＰＳＶ ＜ ０ ．８ Ｍ ｏ Ｍ
除上述表现外 ，供血胎儿心脏危象 （脐动脉舒 张末期血流缺失或反流 ，脐静脉搏动 ，静脉 导管搏动指数增加或反流）
＞ １４０
供血胎儿因贫血导致水肿
＞ １７０
双胎中 ，１ 胎或 ２ 胎死亡
＞ ２００
２ ．４ 双胎之一宫内死亡 已有研究发现 ，双胎妊娠中胎儿丢失的发生率显
著高于单胎妊娠 。 若孕早期胚胎停育 、死胎 ，则随后可 被吸收 ，可不被临床识别或表现为胎膜后积血 ，超声可 发现“胚胎消失综合征”现象 ，对母儿影响较小 。 而孕 中 、晚期发生的双胎之一宫内死亡 ，则临床处理相当棘 手 。 单绒毛膜双胎之一死亡发生率为双绒毛膜双胎的 ３ ～ ４ 倍［２］ 。 究双绒毛膜双胎而言 ，死亡胎儿对存活胎 儿影响较小 ，容易导致存活胎儿发生早产 。 而单绒毛 膜双胎时 ，死亡胎儿血压为 ０ ，由于胎盘动 、静脉吻合 及脐血阻力的存在 ，存活胎儿血液可迅速流向死亡胎 儿 ，导致存活胎儿缺血缺氧 ，严重者导致存活胎儿出现 脑白质坏死 、多发性脑软化 。 此外 ，死亡胎儿的分解产 物或血栓 ，可通过血管吻合支进入存活胎儿 ，导致其重 要脏器发生栓塞 。
羊水栓塞指南专家共识ppt课件精选全文
羊水栓塞的诊断
经典三联征：突发低氧、低血压、低凝血症 肺动脉中检测到羊水成分不作为AFE诊断指
标
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AFE可能出现的的症状和体征
突发呼吸困难和或发绀 突发心动过速 低血压 突发兴奋、焦虑或精神状态的改变 突发抽搐 广泛出血 突发血氧饱和度下降 插管病人呼气末二氧化碳测不到 心电图：ST段改变及右心劳损 胎儿窘迫
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羊水栓塞
治疗措施： 呼救、寻求帮助 开放粗静脉通路、有创监测 纠正低氧：立即气管插管、机械通气+PEEP保证氧合； 降低肺动脉高压：罂粟碱、罂粟碱30-90mg、阿托品1-2mg、氨茶碱
250-500mg、硝酸甘油 0.5-15 ug/kg/min米力农 纠正低血压：早期红悬液、FFP、血小板按1:1:1输注，升压去甲肾上
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羊水栓塞
发生AFE必须具备的三个条件：羊膜破裂 （自发或人工）、子宫或宫颈内静脉开放、 促使羊水进入静脉系统的压力梯度
其先驱症状为突发寒战、呕吐、焦虑、胸部 不适、咳嗽、疲惫感和濒死感，随后出现呼 吸窘迫、心血管性虚脱、休克、抽搐昏迷和 死亡。大部分患者发生非心源性肺水肿，出 现粉红色泡沫样痰、颈静脉怒张和啰音
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羊水栓塞
AFE可分为三个阶段： 首先，出现急性呼吸循环损伤（呼吸困难、
发绀、低氧血症、低血压、肺水肿、惊厥、 昏迷） 其次发生凝血紊乱 终末器官严重损伤 （大部分患者在出现症状后1小时内死亡）
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羊水栓塞的“急”问题
羊水栓塞处理基本等同于心跳骤停的处理，需 插管机械通气，行心肺复苏及高级心肺脑复苏， 加用血管活性药物并于5 min内剖宫产取出胎儿， 预防并处理出血和DIC。有些患者需行体外循环、 体外膜肺氧和等生命支持。早诊断，早治疗， 重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致的低氧 血症及呼吸循环衰竭，预防DIC及肾功能衰竭。
产科超声检查实用标准与指南设计
产科超声检查标准与指南第一节正常妊娠一、适应证：1、诊断早、中、晚孕2、筛查胎儿解剖结构异常、确定胎位3、引导进行羊水穿刺或绒毛膜活检4、产前判断孕龄，以综合制定处理方案5、分娩过程中判断胎位和胎先露二、检查内容：1、早孕：（1）孕囊的位置、大小，孕囊内有无胚胎，以及胎芽的长度或胚胎的头臀长。
胎龄判断：孕龄（d）＝孕囊平均直径MSD（d）＋30。
之后判断在孕囊内有无胚胎，如果有，应测量胎芽的长度或胚胎的头臀长，头臀长能够更准确地反映孕龄，孕龄（d）＝CRL（mm）＋42。
如果在孕囊内没有见到胚胎，则应注意孕囊内有无卵黄囊，以帮助判断是否为真孕囊。
（2）胎心搏动：经腹部超声检查胎芽长＞9mm时（经阴道超声胎芽长＞5mm）应该观察到胎心胎动，如果没有观察到，应复查以了解胚胎是否存活。
（3）胚胎的数目：（4）子宫、附件区和陶氏腔：子解子宫有无肌瘤和附件区肿物，及其位置、大小；陶氏腔有无积液，如果有积液，应同时检查有无腹腔积液。
有时，早孕时区分正常和异常妊娠是非常困难的，常需要结合血HCG的结果综合考虑。
2、中、晚孕：（1）胚胎的数目、胚胎是否存活、胎位和胎先露（2）测量BPD、FL、HC、AC（3）筛查胎儿畸形：侧脑室、后颅凹（包括小脑半球和小脑延髓池）、唇、四腔心（包括与胸腔的相对位置）、脊柱、胃泡、肾脏、膀胱、脐带腹壁入口处、前腹壁完整性。
（4）羊水量：测量方法：孕妇平卧，探头尽量垂直于水平面，垂直测量羊水的深度。
测量时探头不能加压，并避开脐带和胎儿肢体。
最大深度：4—8cm羊水指数AFI：8—18cm（5）胎盘的位置、形态、与宫颈内口的关系；脐带孕妇膀胱过度充盈或子宫下段收缩可能造成胎盘前置的假象。
（6）子宫、附件区结构了解有无子宫肌瘤和附件区肿物，及其位置、大小；中晚孕时孕妇的卵巢往往不易显示。
胎儿头位时经腹可能看不清宫颈，经会阴检查可能判断胎盘与宫颈内口的关系。
第二节异常妊娠一、适应征：1、妊娠期间阴道出血2、疑有滋养细胞肿瘤3、宫高、腹围与停经时间不符4、评价胎儿的生长发育情况5、既往有胎儿先天畸形妊娠史或家族性遗传疾病史6、血清筛查指标异常（AFP升高、风疹等病毒抗体滴度升高等）7、发现胎儿解剖结构异常后随访8、疑有胎盘早剥9、疑有死胎10、疑有羊水过多或过少11、多胎妊娠二、检查内容：标准检查与针对性检查：在正常妊娠时，产科超声的目的是判断胎儿的数目、孕龄、胎儿生长情况、胎盘的位置、羊水量、筛查胎儿主要的显著的解剖结构异常，称为标准检查。
中国医师协会产前超声检查指南(最终稿)20120601通过[1]
![中国医师协会产前超声检查指南(最终稿)20120601通过[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/7750a7f10242a8956bece483.png)
一、基本要求 （一）机构的设置 1、产前超声筛查机构的设置
产前超声筛查应在卫生行政部门许可的医疗机构开展。 2、产前超声诊断机构的设置
产前超声诊断应在卫生行政部门许可的具有产前诊断技术资格的医疗保健 机构开展。
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中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》(2012)
（二）中、晚孕期超声检查 1、一般产前超声检查（Ⅰ级） （1）适应证
适合所有孕妇，主要适合于有以下适应证的孕妇：估测孕周、评估胎儿大小、 确定胎方位、怀疑异位妊娠、胎动消失、怀疑羊水量异常、胎头倒转术前、胎膜 早破、胎盘位置及胎盘成熟度评估。 （2）检查内容
ⅲ胎儿脊柱：通过脊柱矢状切面观察脊柱，必要时可加作脊柱冠状切面及横 切面。
ⅳ胎儿腹部：观察腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐带腹壁入口。 ⅴ胎儿四肢：显示一侧股骨并测量股骨长。 ⑥胎儿附属物 ⅰ胎盘：观察胎盘位置、测量厚度、评估胎盘成熟度。 ⅱ羊水量：测量羊水最大深度。 ⑦孕妇子宫：主要观察宫颈内口。如孕妇提供子宫肌瘤病史，在许可情况下， 评估肌瘤位置及大小。 （3）建议存留以下超声图像 丘脑水平横切面、小脑水平横切面、四腔心切面、上腹部横切面（腹围测量 切面）、脐带腹壁入口腹部横切面、膀胱水平横切面、双肾横切面、脊柱矢状切 面、股骨长轴切面、孕妇宫颈管矢状切面、测量胎心率图（多普勒或 M 型）。 （4）注意事项 常规产前超声检查（Ⅱ级）最少应检查以上胎儿解剖结构。但有时因胎位、 羊水过少、母体因素等影响，超声检查并不能很好地显示这些结构，超声报告需 做出说明。
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中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》(2012)
配备实时二维超声诊断仪或彩色多普勒超声诊断仪。开展系统产前超声检查（Ⅲ 级）及 11-13+6 周颈项透明层（NT）超声检查的超声室应配备高分辨率的彩色多 普勒超声诊断仪。在穿透力允许条件下，尽可能使用频率高的探头。
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羊水偏少诊治指南标准
一、羊水偏少诊断
羊水偏少的诊断主要依据超声检查。
当妊娠期间羊水量少于300ml时，即可诊断为羊水过少。
在超声检查中，若最大羊水池深度小于2cm，或者羊水指数(AMI)小于5cm，也可判断为羊水过少。
此外，当孕妇出现胎动时，若子宫壁紧张、胎儿活动受限等症状，也应考虑羊水过少可能。
二、羊水偏少对胎儿的影响
羊水偏少可能会对胎儿造成一定的影响。
由于羊水过少，胎儿活动受限，易发生胎位不正、胎儿肺发育不全等问题。
此外，羊水过少还会增加胎儿宫内窘迫、发育迟缓等风险。
因此，对于羊水偏少的情况应及早诊断并采取相应措施。
三、羊水偏少的治疗方法
对于羊水偏少的治疗，一般采用以下方法：
1.大量饮水：通过增加孕妇的液体摄入量来改善羊水过少的情况。
建议每天至少饮用2000ml的水，也可以饮用豆浆、椰子水等富含电解质的饮品。
2.静脉输液：对于严重羊水过少的孕妇，医生可能会采用静脉输液的方法来补充羊水。
这种方法能够在短时间内增加羊水量，改善胎儿状况。
3.终止妊娠：在某些严重情况下，如果无法通过其他方法改善羊水过少的情况，医生可能会建议终止妊娠。
这需要综合考虑孕妇和胎
儿的健康状况，并在医生的指导下进行决策。
四、预防羊水偏少的措施
预防羊水偏少的措施主要包括以下几方面：
1.定期产检：孕妇应定期进行产前检查，以便及时发现并处理羊水偏少的情况。
2.保持良好的生活习惯：孕妇应保持充足的睡眠、合理的饮食和适当的运动，以维持健康的身体状态。
同时，应避免吸烟、饮酒等不良习惯。
3.注意饮水：孕妇应保持足够的水分摄入量，以维持羊水的生成和循环。
建议每天至少饮用1800ml的水，以及多吃含水分的食物如水果和蔬菜。
4.及时就医：如果孕妇出现胎动减少、子宫壁紧张等症状，应及时就医检查，以便及早发现并处理羊水偏少的情况。
五、治疗后随访和注意事项
在接受治疗后，孕妇应定期进行产前检查和超声检查，以监测羊水量和胎儿状况。
同时，应注意胎动情况，以及子宫壁紧张等症状的出现。
如果发现异常情况，应及时就医处理。
此外，孕妇应注意保持良好的生活习惯和健康状况，以维持羊水的正常生成和循环。
六、与其他羊水量异常的鉴别诊断
在诊断羊水偏少时，应注意与其他羊水量异常进行鉴别诊断。
例如，当孕妇出现胎膜早破时，会表现为羊水过少；而当胎儿存在泌尿系统异常时，也会引起羊水过少。
因此，在进行诊断时，应全面考虑
孕妇和胎儿的情况，以便做出正确的判断和处理。
七、妊娠期高血压疾病的羊水偏少处理
对于患有妊娠期高血压疾病的孕妇，如果出现羊水偏少的情况，应在治疗妊娠期高血压疾病的同时，增加液体摄入量，改善血液循环。
同时，应密切监测胎儿状况，及时发现并处理异常情况。
如果无法通过其他方法改善羊水过少的情况，可以考虑终止妊娠。
八、羊水过少对围生儿的影响
羊水过少可能会对围生儿造成一定的影响。
由于羊水过少会导致胎儿活动受限和宫内环境恶化等情况发生；会导致围生儿死亡率增高,需要密切监测胎心变化和生后状况.及早采取合适的方式分娩.妊娠期间一旦发现胎膜早破或者出现产程进展缓慢现象要立即行剖宫产手术分娩,以免出现新生儿窒息甚至死亡等严重后果.。