核心制度检查表

潍坊市人民医院传染科医疗质量与医疗安全管理培训记录 页脚内容 医疗核心制度检查表 科室 ： 时间： 年 月 日 得分： 序号 考核项目 分

值 考核要点 考核方法 得分

1 核心制度知晓情况 10分

随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法

律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；

抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

2 首诊负责制度 10分

1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底； 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置； 3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；

1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。 2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。 3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。 4、无转诊制度和规定，扣2分。 5、其它每项不合格扣2分。 6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分 7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。 潍坊市人民医院传染科医疗质量与医疗安全管理培训记录

页脚内容 3 三级医师查房制度 10分

1、各级医师按规定查房； 2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分； 4、保护患者隐私和知情同意权。

抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

4 术前病例讨论制度 10分

1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度； 2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论； 3、特殊手术进行讨论； 4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。 1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分； 2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分； 3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。 4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。

5 危重患者抢救制度 10分

1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作； 2、有危重病例管理和报告制度； 3、抢救设备齐全，流程合理； 4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据； 5、各种记录及时，详细。 1、查阅科室急救组织，如无扣5分 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分； 3、其它不合格，每项扣2分； 潍坊市人民医院传染科医疗质量与医疗安全管理培训记录

页脚内容 6 疑难病例讨论制度 10分

1、各科有疑难病例讨论制度；

2、疑难危重病例必须进行病例讨论。 3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；

抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分

7 死亡病例讨论制度 10分

1、有死亡病例讨论制度； 2、死亡病例一周内及时讨论； 3、讨论程序、记录内容符合规范要求。 1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分； 2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；

3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。

8 手术分级管理制度 10分

1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作； 2、超范围手术要申报审批。 1、抽取5份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范

扣5分； 2、其它不符合规定每项扣2分。

9 手术安全核查制度

1、由具有执业资格的手术医师、麻醉医师和手术室护士核查。 2、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前按《手术安全核查表》依次核对。 1、抽取5份手术病历，了解医务人员资质，1例不符合规范扣2分； 2、三方是否共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。未按规定不得分；有1项未做到扣1分

9 查对制度 10分

1、工作环节严格执行查对制度； 2、有定期检查考核登记； 3、有持续改进和整改措施。 1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；

2、其它缺项每项扣2分。 3、无持续改进和整改措施扣5分； 潍坊市人民医院传染科医疗质量与医疗安全管理培训记录

页脚内容 10 病历管理制度 10分

1、科室有病历质控小组与质控制度； 2、严格执行《病历书写规范》，按照安庆市第二人民医院病历质量检查规定要求，规范书写病历； 3、病历的归档管理符合要求 1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣5分； 2、抽查5份病历，书写不规范每份扣1分； 3、科室病历甲级率小于90%扣3分； 4、发现一份丙级病历扣10分。 5、归档病历超时限，每份扣1分。

11 交接班制度 10分 1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度； 2、危重病例重点交接班，有记载可查。 1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分； 2、危重病例交接班不符合规定扣2分；

3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的，每病房扣3分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。

12 临床输血管理制度 10分

1、输血申请、审批符合规范 2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范； 3、严格执行查对制度； 4、履行告知义务，签署输血同意书。 5、各种登记、记录齐全。 1、输血申请、审批不符合规定扣2分； 2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分； 3、查对制度不合格扣2分； 4、各种资料登记不全扣2分。

13 会诊制度 10分

1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时； 2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位； 3、会诊记录书写格式、内容符合要求； 4、院外会诊、外出会诊申请符合规定； 1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分； 2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分； 3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签 潍坊市人民医院传染科医疗质量与医疗安全管理培训记录 页脚内容 名等）每次扣1分。

14 新技术准入管理制度

10

分

1、执行新技术准入制度； 2、新技术开展申请规范； 3、新技术开展有安全保障措施； 4、新技术开展有可行性论证。 1、未规范执行新技术准入制度扣2分； 2、开展新技术无审批扣10分。 3、无安全保障措施扣5分。 4、论证资料不全扣3分；

15 医患沟通制度 10分

1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。 2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。 3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。

1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况. 2.一份病历知情告知未做到扣1分，程序和内容不完善扣1-2分。 4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。 3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。

16 危急值报告制度 10分

1、科室有专门危急值登记本，及时登记，无缺项。 2、对患者进行评估，及时处理，病程中有记录。 3、危机值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。 1、对照辅助科室登记本，检查临床科室登记本，缺1项扣1分，缺1例扣5分。 2、检查病历，6小时内记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施，必要时报告听班主任。病程未记录扣5分 潍坊市人民医院传染科医疗质量与医疗安全管理培训记录

页脚内容 17 抗菌药物分级管理制度

10

分

1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。 2、抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映； 3、抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录。 4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。

1、抽查病历5份，抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上无记录的。缺1例扣2分。 2、越级使用未履行手续的，1例扣2分。 3、无指征联用或局部应用抗菌药物，1例扣2分。 4、使用或更改抗菌药物前未做病原学检测及药敏试验，未在病程记录上有所反映，1例扣2分。

18 单病种及临床路径管理

10

分

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