ICU血液净化指南
ICU中血液净化的应用指南
血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。血液净化概念和常见种类
上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。
RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。
制定本指南的意义
循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failure
Delphi 循证医学分级标准
指导建议分
级
A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持
B 仅有1项Ⅰ级结果支持
C 仅有Ⅱ级研究结果支持
D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持
E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献分
级
Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高
Ⅲ非随机，同期对照研究
Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见
Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见
制定指南的方法
第一部分血液净化的相关概念
一．相关概念
血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。下面重点阐述RRT的有关概念。
进一步解释血液净化的具体概念，引入重点讨论RRT
RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法[1]，基本模式有三类，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液滤过（hemofiltration，HF）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）。HD主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除[2,3]。临床上一般将单次治疗持续时间 <24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。IRRT主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；CRRT主要包括持续
血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。各种治疗模式的主要特点见表2、3。
RRT的概念、机制和常见模式
治疗剂量，指RRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。临床上只能按置换液速率/透析液速率（mL/kg·h）给予处方，实际并不能精确反映治疗剂量[4,5]。IHD治疗剂量用Kt/V表示，K指清除率，t指治疗时间，V为分布容积[6]。CRRT的治疗剂量 35 mL/（kg·h）相当于IHD 1.4 Kt/（V·d）[7]。
治疗剂量
第二部分 CRRT处方的主要元素
一、血管通路的建立：重症患者CRRT的疗程较晚期肾病患者的血液透析疗程短得多，因此静脉通路一般选择中心静脉置管而不是动静脉瘘。为满足RRT血流量的要求，置管部位可选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉，动脉置管因并发症较多已较少采用。锁骨下静脉导管的优点是发生导管相关感染（catheter-related bloodstream infection, CRBI）的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多，因此CRRT 应尽可能避免锁骨下静脉置管。颈内静脉导管没有上述缺点，且对患者活动限制少，因而一直是血透患者中心静脉置管的首选，但缺点是CRBI发生率相对较高[8, 9][V级]。股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，且其CRBI的
发生率并不比颈内静脉高[10][I级]，穿刺方便、技术要求低[11]；可为 ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。因此ICU患者应首选股静脉置管[12][V级]。
颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉的优缺点，建议首选股静脉
导管宜选择生物相容性好的材质，如聚氨酯和硅酮。直径10～14 F、长度25～35 cm的股静脉导管可提供充足的血流量[13]。如采用双腔导管可避免多部位穿刺，而较为困难的穿刺可在超声导引下进行，有助于降低穿刺相关的并发症[8, 14]。
导管材料选择和穿刺
正确管理留置导管，遵循导管护理规范对延长留置时间和降低并发症具有重要意义。应特别注意以下问题：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管，禁止再次插入体内；不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液[15]。RRT结束后采用正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.2～1.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗[16]。
导管护理：防止脱落、禁止采血、封管方法
推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]
二、置换液及透析液的成分以及配制
㈠置换液配制原则
置换液的配制应遵循以下原则：①无致热原；②电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节；③缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐；④置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方[17]。
㈡置换液配方选择
3种配方的特点，推荐碳酸氢钠配方
HCO3-可自由通过滤器而丢失，故需补充。可直接或间接提供HCO3-的常用配方有碳酸氢盐配方、乳酸盐配方、柠檬酸盐配方。
⒈碳酸氢盐配方：碳酸氢盐配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时配制。由于钙离子和碳酸根离子易发生结晶[18] [Ⅱ级证据]，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点[19][Ⅰ级证据]。
⒉乳酸盐配方：乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程丢失的HCO3-，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100
mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估[20] [Ⅲ级证据]。
⒊柠檬酸盐溶液：柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO3-，间接补充RRT过程中丢失的HCO3-，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗[21][Ⅳ级证据]
推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]
三、滤器的选择滤膜的材料是决定滤器的性能。滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。纤维素膜的价格低廉，但通量低、生物相容性较差，经修饰的纤维素膜生物相容性略有改善。合成膜具有高通量、筛漏系数高、生物相容性良好的优点，成为目前重症患者CRRT治疗中应用最多的膜材料。在市售商品中有多种合成膜滤器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜（PC）等，应用较多的为聚丙烯腈和聚砜材料。
滤膜的分类、特点和常见类型
通透性是滤器性能的重要指标之一。同样采用PA滤膜，通透性高、滤过面积小的滤器与通透性低而滤过面积大的滤器相比，前者更能有效清除炎症介质，显著恢复脓毒症患者外周血单核细胞增殖[22][Ⅱ级证据]；高通透性滤器还可显著降低感染性休克患者去甲肾上腺素的用量，其作用与高通透性滤器清除循环IL-6和IL-1受体拮抗物的效率明显高于低通透性滤器有关[23][Ⅱ级证据]。
血滤器的通透性介绍：高通透性利于清除炎症介质
推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。[C级]合成膜的吸附作用是CRRT清除细胞因子的机制之一，但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。一项使用PAN膜滤器的研究[24][Ⅱ级]显示，每3小时更换血滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾上腺素用量；另2项使用PMMA膜滤器的研究也发现每24小时更换一次滤器可以显著降低感染性休克患者血中炎症介质水平，并改善临床表现[25, 26][Ⅳ级]。所以感染性休克患者接受RRT 时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除。更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。
合成膜的吸附作用，描述需定期更换滤器
四、管路的预冲与维护
保证体外管路通畅是RRT顺利进行的关键。为防止血液在管路内凝血，在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对血液管路、滤器、置换液(透析液)管路和超滤液管路进行预冲洗。但一项纳入11例患者的随机交叉研究显示，用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异[28][Ⅱ级证据]。由于该研究样本量较小，且未对管路的寿命进行比较，故不能据此排除肝素预冲管路的效果。
体外管路采用肝素生理盐水预冲洗对寿命无影响
为防止管路凝血和延长滤器寿命，操作者常采取间断生理盐水冲洗管路和提高血流速率等措施，但均难达到目的[28][Ⅴ级证据][29][Ⅱ级证据]。不仅如此，反复多次管路冲洗还可增加血流感染的风险。
管路使用过程中的护理，间断冲洗
推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。
[C 级]
五、置换液输注方式
置换液输注方式有两种：前稀释(置换液和动脉端血液混合后再进入滤器)和后稀释(置换液和经滤器净化过的血液混合后回流到体内)。一般认为前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低[30][Ⅱ级证据]。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异[31][Ⅲ级证据]。另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异[32][Ⅱ级]。
置换液前后稀释对血栓和溶质清除无差异
六、RRT的抗凝问题
如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。
㈠普通肝素抗凝
普通肝素的分子量在5～30 ku，半衰期在1～1.5h[33]，不能被滤器清除[34]，可被鱼精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有较高出血风险、诱导血小板减少的风险(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)，且ATⅢ 缺乏的患者不适用，使全身抗凝的临床应用受到一定限制；但肝素易获得、抗凝效果容易监测、价格低廉，且鱼精蛋白的拮抗作用可靠，因此临床应用较多。
1. 全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h[35]；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注[36, 37]。需每4～6 h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍[38]。
肝素抗凝方法和监测方法
推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 [E级]
2. 局部抗凝：对有出血风险的患者可采用局部抗凝；有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道寿命与肝素全身抗凝无差异[39][Ⅳ级证据]，但也有研究认为肝素局部抗凝的滤器寿命较低分子量肝素短[30]。肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h滤器前持续输
注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s[30, 39, 40][Ⅱ级证据]
肝素局部抗凝方法和疗效：
㈡低分子量肝素
低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量为2～9 ku, 主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。与肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高[41][Ⅱ级证据]。低分子量肝素全身抗凝的检测指标推荐应用抗Ⅹa活性，目标维持在0.25～0.35IU/mL[38]。低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素[42][Ⅴ级证据]。
低分子量肝素特点和监测方法以及与肝素的疗效无差异
㈢前列腺素
可用于抗凝的前列腺素主要有PGI2和PGE1,因其具有扩张血管而致低血压的作用，故一般不单独用于重症患者RRT的抗凝[43][Ⅱ级证据]。其与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低[44][Ⅱ级证据]。为提高抗凝效果，可与肝素联合应用于高凝患者，但不适用于血流动力学不稳定的患者。
前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学
㈣柠檬酸钠
柠檬酸钠用于局部抗凝时，一般采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子, 为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25 ～0.4mmol/L[45, 46][Ⅱ级证据]。文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率[47][Ⅰ级证据]。因此，有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全[21][Ⅴ级证据]。
方法和监测以及适应征
推荐意见6高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级]
㈤其他抗凝剂
其他抗凝剂，如磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。
㈥无抗凝剂的RRT
高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200～300mL/min），以减少凝血可能。采用无抗凝策略与低剂量肝素相比，既不影响管路寿命，又不增加出血风险[48][Ⅱ级证据]。在APTT 延长和（或）血小板缺乏的高危出血患者中，采用无抗凝策略可获得与LMWH、肝素和鱼精蛋白局部抗凝相同的管路寿命[49][Ⅲ级证据]][50][Ⅴ级证据]。
无抗凝的指征、方法和疗效
推荐意见7高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。[D级]
第三部分 CRRT治疗决策
一、治疗指征ICU病房采用CRRT的目的主要有两大类，一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。两大类
二、治疗时机、模式和剂量㈠急性肾功能衰竭
1. 治疗时机：2000年初期，Ronco和Bellomo [51,52]提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、无尿(UO<50mL/12h)、重度代谢性酸中毒(pH<7.1)、氮质血症(BUN>30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+>6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温>39.5℃ )、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何1项，即可开始CRRT，而符合 2项时必须开始CRRT。但是，上述建议没有确切的循证医学依据。多数文献认为早期行RRT治疗可能是有益的，但“早
期”的标准并不一致。RIFLE分级标准诞生后，赞同采用该标准定义ARF的越来越多，有可能从中为早期RRT提供可用的方案[53]。
专家建议指征
尿量和肌酐是RIFLE分级采用的两个指标。采用尿量和（或）肌酐作为指标决定RRT时机究竟孰优孰劣，尚无定论。根据一项对560名肾脏病和ICU专家的问卷调查发现，接近一半的专家将单纯的少尿作为RRT开始的指征[54]。Bou- man C等对合并ARF的重症患者(n=106例) 进行的RCT研究显示，早期血滤组(持续少尿≤12h)的28 d存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组［尿素＞40mmol/L和（或）氧合指数＜150mmHg，PEEP 10cmH2O］的差异无统计学显著性意义[55]（Ⅱ级证据）。该研究的晚期血滤组有半数患者血清BUN水平未达40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH，这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因，即便如此，至少表明早期血滤未引起存活率降低。在一项心脏手术后接受CVVH 治疗的回顾性队列研究中观察到，以利尿剂应用后8h内尿量少于100ml为指标行CVVH的早期组住院死亡率低于晚期(无论尿量多少，BUN≥30mmol/L、
Cr≥250μmol/L或胰岛素-葡萄糖治疗后血K+仍≥6mmol/L)CVVH 治疗组，提示以少尿为指标的早期CVVH有利于改善预后[56][ Ⅳ级证据]。Demirkilic的历史性回顾研究也得出相似的结论，他在1992年到1996年期间，将心脏手术后血肌酐超过443μmol/L或应用葡萄糖-胰岛素后血钾仍超过5.5mmol/L，而无论尿量多少作为CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期间，以术后连续8小时尿量少于100ml，给速尿50mg无效即行CVVHDF，结果发现，后组开始 CVVHDF治疗的时间明显提前，ICU留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显著缩
短[57][Ⅳ级证据]。然而，最近也有研究者用血肌酐值作为指标，结果显示，血肌酐≤309 μmol/L时接受RRT治疗，其疗效显著好于血肌酐>309 μmol/L接受RRT的患者[58][Ⅲ级证据]。以BUN作为RRT开始指标的创伤患者（n=100）回顾性研究表明，早期组（平均BUN 15 mmol/L时接受RRT）的存活率高于晚期组（平均BUN 43 mmol/L时接受RRT）(39% vs 20%)，然而两组患者接受RRT前肌酐水平无差异,显然与前一研究持有不同的观点[59][Ⅲ级]。以肾衰时间为指标的研究，显示肾衰发生时间<2天接受RRT治疗者，其疗效显著好于肾衰发生时间>5天接受RRT治疗的效果。不一而足，采用何种指标，如何界定，仍无结论，然而，所有研究结果都认定早接受CRRT的疗效优于晚接受治疗[60]。
定义早期RRT的指标：尿量、BUN、Cr和时间
推荐意见8急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级]
2. 模式选择
ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD 等间断模式。
瑞典一项ARF的多中心回顾性队列研究中，采用CVVH治疗的ARF患者同IHD组相比，尽管死亡率没有差异，但是肾功能恢复率前者显著增高[61][Ⅰ级证据]，而且CVVH更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者，而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物[62][Ⅰ级证据]。Augustine等在一项80例并发ARF重症患者的RCT研究中证明，同样CVVHD较IHD在稳定血液动力学和清除体液方面更加有效，只是总体住院病死率和肾功能恢复率无差异[63][Ⅰ级证据]。上
述3个研究比较了单一清除溶质机制对预后的影响，结果发现，模式对死亡率无影响，CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多的体液方面更加有优势。Mehta则比较了CVVHDF和IHD的疗效，结果发现，肾功能恢复率无差异，然而接受了足够治疗剂量的存活患者，CVVHDF的肾脏功能完全恢复率(92.3%)显著高于IHD(59.4%)；进一步交叉试验显示，先接受CVVHDF再接受IHD治疗的患者肾脏完全恢复率(44.7%)显著高于先接受IHD再接受CVVHDF的患者
(6.7%)[64][Ⅰ级证据]。Jacka的研究也得出相同的结论，CVVHDF的肾功能恢复率(87.5%)显著高于IHD(35.7%)[65][Ⅳ级证据]。另外一项研究显示，尽管两个模式的28天、60天和90天生存率、肾脏支持时间、ICU留置时间和住院天数无差异，但是CVVHDF低血压的发生率低于IHD[66][Ⅰ级证据]。
2002年Kellum[67][Ⅰ级证据]的研究是唯一认为CRRT可以降低ARF患者死亡率的荟萃分析：在对疾病的严重度和研究质量进行调整后，显示CRRT的死亡率显著低于IRRT；在其中6个疾病严重度相似的研究中， CRRT死亡率也显著降低。同一年Tonelli 的荟萃分析却得出不同的结论：CRRT与IRRT的存活率无差异[68][Ⅰ级]。其后随着新的研究出现，2007年后的3个荟萃分析都显示CRRT与IRRT不影响ARF患者预后[69-71][Ⅰ级]。
上述循证医学证据显示，虽然CRRT和IRRT在对ARF重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT。因为ICU的患者往往伴有血液动力学的紊乱和毛细血管渗漏导致的体液潴留，所以重症患者ARF的治疗推荐CRRT。
比较CRRT和IRRT的优缺点，CVVH优于IHD；CVVHDF优于IHD；CRRT优于IRRT。尽管生存率无影响，但是CRRT在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT
推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。[D级]持续低效血液透析(Slow extended daily dialysis/sustained
low-efficiency dialysis, SLED)是近来发展起来的一个模式。2004年，Kumar 研究发现，SLED在稳定血液动力学和清除小分子溶质方面比CVVHD更有效[15, 72]，而且SLED的滤器或管路内凝血发生率显著低于CVVHD，但是循证医学证据较少，其对重症患者的疗效难以肯定。介绍一种较新的模式SLED
3.治疗剂量
目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。
分别观察CVVH、CVVHDF和IHD的治疗剂量
(1)CVVH治疗剂量
在Ronco 等一项多中心、大样本（425例ARF患者）的RCT研究中，按CVVH 的剂量将患者分为20 ml/kg/h 、35 ml/kg/h 、45 ml/kg/h 3组，采用后稀释法，结果发现20 ml/kg/h 组的患者存活率显著低于后2组，提示ARF患者的CVVH 治疗剂量不低于35ml/kg/h[4][Ⅰ级证据]。另一项RCT交叉研究比较了11例感染性休克并发ARF的患者，也发现高剂量CVVH（6L/h）可以降低去甲肾上腺素的
用量，也更容易维持平均动脉压在目标水平[73]。目前，ARF接受≥35ml/kg/h 的CVVH治疗剂量已被广泛接受。
CVVH的治疗剂量不低于35
推荐意见10重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h 。
[B级]
(2)CVVHDF治疗剂量
CVVHDF系利用对流与弥散清除溶质，其治疗剂量与单纯CVVH的治疗剂量不能等同。
206例ARF重症患者的RCT研究显示，在CVVH(1-2.5L/h, 25ml/kg/h)基础上加1-1.5L/h透析剂量的CVVHDF(42ml/kg/h)，其28天、90天生存率显著高于单纯CVVH[75][ I级证据]，这个研究的缺点是两个不同模式下比较治疗剂量难以得出一定是因为治疗剂量升高导致生存率提高的结论。2008年的一项RCT(1124例)研究探讨了治疗剂量对预后影响，结果显示，接受加强治疗剂量(35.8ml/kg/h)患者的60天死亡率与标准治疗剂量(22ml/kg/h)的患者无显著差异(51.2% vs 48%)。然而，这些患者接受的RRT模式不同，血液动力学稳定的患者接受IHD，不稳定的患者接受CVVHDF或SLED[76][I级证据] 。该研究纳入的均是重症患者，而对流和弥散机制在清除溶质方面是不同的，所以在不同模式下进行比较治疗剂量不能排除受此影响，故其证据力度明显降低。Tolwani研究(200例)比较CVVHDF 不同治疗剂量的效果表明，35ml/kg/h治疗剂量的30天存活率(49%)与20ml/kg/h 的存活率(56%)无统计学差异；高治疗剂量患者的院内存活率和肾功能恢复率
(69%)与标准治疗剂量(80%)无统计学意义[77][Ⅰ级证据]。所以，高治疗剂量的CVVHDF是否有利存在争议。
不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差异。
(3)IHD
血液透析的治疗剂量用尿素清除指数Kt/V表示，K是尿素清除率，t是治疗时间，V是分布容积[6]。146例重症患者伴肾衰的RCT研究显示[78] [ I级证据]，每天接受IHD可更好的控制氮质血症，多元回归分析显示，低频次的IHD是死亡的独立危险因素，每天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高于隔天治疗患者。
35 ml/kg/h的CVVH治疗剂量相当于单次IHD1.4 Kt/V/day [7]。虽然上述研究支持高治疗剂量IHD可以改善ARF患者预后，但是恰当的治疗剂量尚无循证医学证据。
IHD治疗剂量表示方法，无合适剂量推荐
㈡全身感染
⒈治疗指征
血液滤过可以清除过多的炎症介质，因此已用于全身感染的治疗[79-81]，但是支持这一观点的多数文献是非对照研究，需进一步RCT研究[82]。2002年，Ronco C 等[74][Ⅱ级证据]认为，CVVH并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有ARF。最近对80例全身感染伴多器官功能障碍患者的RCT研究显示[83][Ⅱ级证据]，小剂量(25ml/kg/h)CVVH治疗组病情反而恶化（发生功能障碍的器官数比对照组
多），但是高剂量CVVH是否有益未进行研究。这两个研究是CVVH模式下采用低治疗剂量得出的结果，而提高治疗剂量或加用透析则显示出良好疗效。接受HVHF治疗的20例感染性休克患者，血液动力学、组织灌注和酸碱平衡紊乱均显著改善，且住院死亡率较预测死亡率(APACHE II 和SOFA系统预测死亡率)显著降低[84]Ⅲ级证据]。烧伤伴全身感染患者随机接受CVVHDF治疗可显著降低血内毒素、TNF-alpha、 IL-1 beta、IL-6 和 IL-8的水平，然而住院时间、死亡率并无显著差异[85][Ⅱ级证据]。Bellomo等专家提出，高流量血液滤过可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率[86, 87]，认为HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段[79, 88]。基于目前的认识，全身感染患者采用高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的。
血液滤过是否可以用于全身感染辅助治疗，发现HVHF是有益的。
⒉模式
采取RRT治疗全身感染的目的主要是调控炎症介质的浓度，以降低其对机体的损伤，应采取以对流机制为基础的模式。
有研究表明：33例全身感染患者随机分为6hCVVH组(35 ml/kg/h)和6h HVHF 组(100 ml/kg/h)，结果发现，HVHF通过清除感染性休克患者血清内IL-6、IL-1等炎症介质显著改善SOFA和住院天数，其疗效优于常规的CVVH[89][Ⅱ级证据]。这个研究表明，尽管两个模式的机制均为对流，然而剂量的差异带来疗效的不同。另外一项前瞻、国际性和非随机研究[84][Ⅲ级证据]也支持HVHF可以治疗全身感染，给予单次12小时HVHF治疗后，20例需要去甲肾上腺素维持血压的感染性
ICU血液净化护理常规
连续性血液净化 连续性血液净化（CBP）是利用净化设备，进行的持续至少24h的连续、缓慢清除机体过多水分和溶质的治疗方法。 【适应证】 （一）肾脏疾病： 1.急、慢性肾衰合并急性肺水肿或血流动力学不稳定。 2.少尿而又需要大量补液时。 3.慢性液体潴留。 （二）非肾脏疾病： 1.SIRS、ARDS、MODS。 2.挤压综合征。 3.急性坏死性胰腺炎。 4.药物或毒物中毒。 5.酸碱和电解质紊乱等。 （一旦决定启动RRT，就需要立刻实施，通常在3小时内） 【护理评估】 1.评估患者血流动力学 2.评估患者血凝及出血 3.评估患者电解质及液体平衡情况 4.评估血液净化效果及下机指正 5.辅助检查：血常规、肾功能、电解质、血凝的指标 【护理问题】 1. 血流动力学不稳定 2. 出、凝血 3. 有感染的风险 4. 水、电解质紊乱 5 体温变化 6. 管路维护 7. 健康教育需求 【护理措施】 一、血流动力学不稳定 1. 容量不足者，提前给予负荷量 2. 密切监测液体清除对患者血流动力学影响，至少严密监测血压变化 3. 若因清楚速率影响患者血流动力学，可从低剂量清楚，逐步提高清楚速率 4. 必要时使用升压药 二、出、凝血 1.上机前监测凝血指标，根据患者凝血情况选择合理抗凝方案。 2.严密观察患者粘膜、气道及尿路有无出血，定期监测血凝、血生化、血气分析等指标。 枸橼酸抗凝，应经常监测滤器后和外周血游离钙，根据化验结果及时调整抗凝方案 3.血滤管路连接紧密，妥善固定，避免断开及管路滑脱 4.密切观察滤器及血滤管路凝血情况 5.保持血滤管通畅，避免受压扭曲、反折。血滤间歇每两日封管一次（封管液配比： 0.9%NaCL1.5ml+肝素钠12500U，红色端口1.7ml,蓝色端口1.8ml）。
血液净化基本知识
血液净化 血透、血滤、血浆置换 血液净化是所有连续或间接清除水分或溶质的治疗方式的总称，包括超滤、血液透析、血液灌流-吸附、血液滤过、腹膜透析、血浆置换、分子吸附再循环系统等。血液净化治疗的主要目的是清除代谢产物和有害的生物活性物质，维持和调节机体内环境的稳态，而血液透析、血液滤过和血浆置换则是临床上最常见的三种方式，转过肾内科或者ICU的小伙伴们可能常常会遇到，但是，这三个相近的名词又有什么区别呢？ 血透就是血液透析,临床意指血液中的一些废物通过半渗透膜除去。血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。 血滤就是模仿肾单位iede这种滤过原理设计的.治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体来代替肾小球的功能. 血滤与血透主要区别在于血滤是通过对流的方式清除溶质,而血透是通过弥散作用清除溶质,对尿素,肌酐等小分子物质有较好的清除率,对中分子物质的清除能力较差. 血滤的方法是将患者的动脉血引入到具有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半膜滤器中,当血液流过滤过器时,血浆除蛋白及细胞等有形成分外,水分和大部分中分子物质均被滤出,以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的. 血灌就是血液灌流，是借助体外循环，将血液引入装有固态吸附剂的容器中，吸附清除某些外源性或内源性毒物的血液净化方法。目前多用于抢救药物和毒物中毒。 血液透析(hemodialysis, HD)
☘原理 不同血液净化技术的理论基础不同，血液透析之所以被称为血「透」，是因为其原理是依靠半透膜进行弥散和渗透。半透膜两侧的溶质浓度差就是驱动溶质移动的原动力，溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低的一侧（弥散作用），水分子移向渗透浓度高的一侧（渗透作用）。 不过，不是所有溶质都能通过半透膜的「考验」，半透膜有着「铁面无私」的筛选原则：膜上孔径平均3nm，仅有小于这个孔径的分子，也就是分子量小于1.5万的小分子和部分中分子可以通过，而蛋白质、血细胞、细菌等均会被拒之膜外。 ☘方法 透析器就是一个体外「人工肾」，血液和透析液借助半透膜进行水电解质的交换，从而达到吐故纳新的目的（图1）。
ICU建设与管理指南35214
中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 （2006） 中华医学会重症医学分会 2006．4
中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南(2006) 中华医学会重症医学分会 【引言】 重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房（Intensive Care Unit，ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和ICU的组织与管理，应该符合国家有关标准。 为促进我国重症医学的发展，规范我国医疗机构ICU的组织与管理，特制订《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》。 【基本要求】 （一）我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。 （二）ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。 （三）ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。 【ICU的规模】 ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2~8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU
ICU血液净化指南
ICU中血液净化的应用指南 血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。血液净化概念和常见种类 上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近30年， RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等， RRT也能显示良好疗效。 RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。 制定本指南的意义 循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failure
ICU患者的血液净化技术应用
ICU患者的血液净化技术应用在医学领域中，血液净化技术是一种重要的治疗手段，尤其在重症监护病房（ICU）中的患者中得到广泛应用。血液净化技术通过清除血液中的废物和有害物质，调节体内水电解质平衡，以及纠正血液酸碱平衡等，对ICU患者的病情改善和生命延续起着重要的作用。 一、血液净化技术的原理与分类 血液净化技术主要包括透析和血浆置换两种形式。透析是通过人工透析器将患者的血液引流至机器内，利用半透膜分离原理，去除体内水分、小分子物质和一些可透析物质。而血浆置换则是通过特定的装置去除坏死细胞、过敏介质、炎症介质等大分子物质。两种技术配合使用，可以达到更好的治疗效果。 二、血液净化技术在ICU患者中的应用 1. 肾功能衰竭患者的血液净化 ICU中的患者中，尤其是存在严重肾功能衰竭的患者，血液净化技术是必不可少的治疗手段。通过透析和血浆置换，可以有效清除体内多余的水分和代谢产物，维持电解质平衡，以及减轻肾脏负担，帮助患者恢复肾功能。 2. 中毒患者的血液净化
ICU中的中毒患者，尤其是因药物过量或毒物摄入导致的急性中毒，血液净化技术是必不可少的救治手段。通过快速清除体内有害物质， 可以阻止中毒物继续对身体造成损伤，并且加速代谢产物的排出。 3. 炎症反应过度患者的血液净化 ICU中的某些患者可能会出现炎症反应过度的情况，常常表现为全 身炎症反应综合征（SIRS）或脓毒症。血液净化技术可以清除血液中 的炎症介质和炎性细胞，有效控制炎症反应，减轻器官损伤，提高患 者的生存率。 4. 心血管系统疾病患者的血液净化 在ICU中，一些心血管疾病患者，如急性心肌梗死、心功能不全等，往往伴随着循环系统的紊乱。透析和血浆置换可以清除体内多余的水 分和废物，纠正水电解质紊乱，减轻心脏负担，改善患者的循环状态。 三、血液净化技术的优势和注意事项 血液净化技术在ICU患者中的应用具有以下优势： 1. 迅速有效：血液净化技术能够迅速清除体内的有害物质和废物， 改善患者的病情。 2. 安全可控：血液净化技术经过多年的发展，治疗设备更加智能化，操作更加安全可靠。 3. 广泛适用：血液净化技术可以应用于多种疾病，对于ICU患者有 较广的适应症。
2021中国重症血液净化护理专家共识(最全版)
2021中国重症血液净化护理专家共识(最 全版) 重症血液净化是一门科学，其治疗过程复杂，需要严格的护理管理。为了推进重症血液净化护理的规范化、标准化和同质化，我们制订了本共识。共识内容以临床实践经验为基础，检索和查阅了大量国内外文献，由10名重症护理专家组成工 作组完成。共识包括5个版块，共35个共识条目，旨在提高 重症血液净化的护理质量和患者的预后。 2.血管通路维护篇 在重症血液净化治疗中，血管通路维护是十分重要的环节。护士需要掌握相关知识和技能，严格按照操作规程进行操作，避免血管通路的感染和损伤。同时，还需要注意血管通路的定期检查和维护，及时发现和处理问题，确保治疗效果。 3.上机护理篇 上机护理是重症血液净化治疗的关键环节之一。护士需要掌握相关知识和技能，严格按照操作规程进行操作，确保治疗
的安全和有效。同时，还需要注意患者的情况变化，及时调整治疗参数，以达到最佳治疗效果。 4.运行护理篇 运行护理是重症血液净化治疗的持续环节。护士需要严格按照治疗方案进行操作，注意监测患者的生命体征和治疗效果，及时调整治疗参数，确保治疗的安全和有效。 5.下机护理篇 下机护理是重症血液净化治疗的结束环节。护士需要注意患者的情况变化，及时处理并记录相关信息，以便后续的治疗和评估。同时，还需要注意患者的情绪和心理健康，给予必要的关注和支持。 推荐对从事重症血液净化的护士进行系统的培训和资质认证，以确保其具备必要的理论知识和实践技能。由于重症患者病情的复杂多变性，血液净化的方式需要灵活选用不同的技术。因此，建议采用分阶段、进阶式的培训方式，设置初、中、高级3个层次的课程，以适应不同护士的需求。培训考核合格并取得相关资质后方可从事血液净化护理相关工作。
ICU建设与管理指南
ICU建设与管理指南 一、ICU建设 1.空间规划：ICU应具备较大的空间，包括病房、观察室、办公室等。合理划分空间以确保病人的隐私和治疗需求。 2.设施设备：ICU应配备先进的监护设备和器械，例如呼吸机、心电 监护仪、体外膜肺氧合机等。同时应考虑到辅助设备的布局和通风系统的 设计，确保病人和医护人员的安全。 3.人员配置：ICU需要配备经验丰富的医护人员，包括医生、护士和 技术人员等。合理的人员配置可以提高抢救效率和病人的康复速度。 4.卫生与消毒：ICU是病人密集型区域，因此卫生与消毒工作非常重要。要定期清洁病床、仪器设备以及环境，加强手部卫生和病区通风，做 好感染控制。 二、ICU管理 1.医疗流程：制定科学的医疗流程，确保每个病人都能得到规范化的 治疗。例如，对于各类危重病患的入院评估、监护要点、抢救流程等，都 应有明确的操作规范。 2.人员培训：医护人员要经过专业培训才能进入ICU工作。定期举行 学术讨论和培训班，加强团队合作和专业知识的更新，提高工作效率和水平。 3.科学管理：建立科学的工作制度和管理机制，包括ICU日常例会、 病房巡查、医疗纪录整理等。同时要加强与其他科室的沟通和协作，实现 跨科室的连续性护理。
4.质量评估：定期进行质量评估和医疗安全检查，加强医疗质量监督和风险控制。同时进行病例讨论和模拟演习，总结优点和不足，不断提高ICU的医疗水平和服务质量。 5.病患沟通：ICU患者多为危重病患，他们及其家属对医疗情况往往心急如焚。因此，医护人员要加强与患者及家属的沟通，及时解答疑问，给予心理支持，提高病患满意度。 总之，ICU的建设与管理是一个综合性且系统性的工作，需要医院全员的共同努力。只有通过合理的设施和设备建设，科学的管理和培训，质量评估与沟通，才能提高ICU的医疗水平和满意度，为危重病患提供更好的治疗。
ICU床旁血液净化监测技术
ICU床旁血液净化监测技术 【设备要求】 1.基本要求高通量滤器或低通量透析器，连接管，穿刺导管或双腔导管，血泵，输液泵，注射泵，置换液和透析液；集液器。 2.连续性肾替代治疗CRRT机器可行连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH).连续性静脉-静脉血液透析(CV-VHD)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(C VVHDF)O同时具有液体平衡控制系统和安全报警系统。 【监测方法】 1.血管通路的建立首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端,静脉孔在近心端,相距2~3mm,血液再循环量Vl0%。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50~150ml∕min o其他通路还包括内痿、人工血管、肘正中静脉等。 3.管道连接和预充根据病情需要选择血滤器或透析器。 4.抗凝方法 (1)全身肝素抗凝法：首次剂量15~30U∕kg,维持剂量5~15U∕(kg∙h),过量以鱼精蛋白中和。 (2)局部肝素化法：动脉端肝素600~800U∕h,静脉端 鱼精蛋白5~8mg∕h,滤器部分血PTT维持130s。 (3)低分子肝素法：法安明首剂量15-20U∕kg,维持 剂量7.5-10U/(kg∙h)o
(4)无肝素抗凝法：主要针对高危患者及凝血机制障碍者。 (5)局部枸檬酸盐抗凝法：静脉端以氯化钙中和，易发生碱中毒。仅适用于连续性动-静脉血液透析(CAVHD)、CVVHD,连续性动-静脉血液透析滤过(CAVH-DF).CVVHDF o 5.技术模式包括连续性动-静脉血液滤过(CAVH),CVVH,CAVHD,CV-VHD,CAVHDF,CVVHDF,缓慢连续性超滤(SCUF),高容量血液滤过(HVHF),持续高通量透析(CHFD),血浆置换(PE)和连续性血浆滤过吸附(CP-FA)o 【临床意义】 1.急性肾衰竭对于急性肾衰竭(ARF)患者，传统的血液透析可加重脏器的损害，特别是重症患者。当需要清除体内大量水分时，对于ARF合并心血管系统不稳定、严重容量负荷过多、脑水肿、高分解代谢以及需要大量补充液体时应选用CBP治疗。特别是CAVHDF或CVVHDF大大提高了慢性肾衰竭患者的生活质量。 2.SIRS和MoDS由感染或非感染因素刺激宿主而触发的全身炎症反应，期间产生大量炎症介质，最终导致机体对炎症过度反应和失控而引起的临床综合征。SlRS使全身内皮细胞和实质细胞受损，发展至不可逆休克和MODS。目前认为没有哪一种炎症介质起决定性作用，早期发现和干预SIRS是治疗的关键。MODS 是SIRS的发展结果，也是大量炎性介质和细胞因子对机体损伤的结果。连续性血液净化(CBP)可通过体外循环对流和吸附作用清除炎症介质，改善SIRS的反应过程和预后，也使SIRS和代偿
ICU中血液净化的应用指南
ICU中血液净化的应用指南 ICU中血液净化（Blood Purification）是一种通过机械装置或器械 器具通过各种技术手段实现的血液治疗方法，用于改善重症患者的生理状 况及纠正内环境紊乱。血液净化广泛应用于多种严重疾病的治疗，如急性 肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）、肝衰竭、中毒、重症炎症反应综 合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS）等。血液净 化包括血液透析、连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）、血液灌流、血浆置换等方法。 首先，血液净化的适应症主要包括： 1.急性肾损伤：CRRT是应用最为广泛的方法，可用于重症医学科ICU 中的急性肾损伤患者，特别是需要机械通气或血流动力学不稳定的患者。 根据患者的病情、肾功能状态和代谢状态，选择适当的血液净化方式和参数。 2.肝衰竭：对于重症医学科ICU中的肝衰竭患者，血液净化可通过血 液灌流和血浆置换等方法去除毒素和有害物质，同时维持体内液体平衡， 改善患者的病理代谢状态，解除中毒症状。 3.中毒：血液净化可以有效地去除体内过量的药物、有害物质和毒素，减少其对机体的不良影响，缩短解毒时间，提高治疗效果。常用的方法包 括血液灌流和血浆置换。 4.重症炎症反应综合征：血液净化可以通过去除炎性介质、细胞因子 和有害物质，降低机体的炎症反应，改善动脉血气分析参数，提高患者的 生理状态。 其次，血液净化的操作指南主要包括：
1.选择适当的血液净化方式和参数：根据患者的临床特点、病情严重 程度和治疗目标，选择最适合的血液净化方式和参数。一般情况下，CRRT 是最常用的血液净化方式，特别适用于需要机械通气或有血流动力学不稳 定的患者。 2.确保血液透析器和相关设备的安全：血液透析器和相关设备是血液 净化的重要组成部分，必须确保其良好的运作和安全性。操作人员应具备 相关的专业知识和操作技巧，掌握设备的使用方法和注意事项，并定期检 查和维护设备的状态。 3.监测和调整治疗参数：在血液净化过程中，需要定期监测和调整治 疗参数，以保证治疗的安全和有效。常规监测项目包括血流量、透析液流量、透析器膜的透析性能等。根据患者的具体情况，可以进行相关的调整，如调整透析液的成分、调整治疗时间、调整血浆置换的流速等。 4.注意并发症的防治：血液净化过程中可能会产生一些并发症，包括 低血压、过滤膜失效、出血等。操作人员应密切监测患者的生命体征和实 验室指标，及时发现并及时处理并发症，以保证治疗的安全和有效。 总结起来，ICU中血液净化广泛应用于多种严重疾病的治疗，可通过 去除有害物质、调节内环境平衡和改善生理状态来改善患者的病情和预后。对于血液净化的应用，需要根据患者的具体情况选择适当的方式和参数， 并密切监测治疗过程中的并发症，及时处理。血液净化的运作指南将有助 于提高ICU血液净化治疗的质量和效果。
ICU建设与管理指南
重症医学科建设与管理指南 根据我国临床医学的发展和患者对医疗服务需求的增加，卫生部印发了《关于在<医疗机构诊疗科目名录>中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》(卫医政发〔2009〕9号)，具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的发展，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《重症医学科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对重症医学科的建设和管理，不断提高专科医疗服务水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对重症医学科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，逐步建立规范的重症医学科。重症医学科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为加强对医疗机构重症医学科的建设和管理，保证医疗服务质量，提高医疗技术水平，合理使用医疗资源，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。 第二条医院的重症医学科参照本指南建设和管理。 第三条重症医学科负责对危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。
第四条重症医学科以综合性重症患者救治为重点，独立设置，床位向全院开放。 第五条各级卫生行政部门应加强对医院重症医学科的指导和检查；医院应加强对重症医学科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保持患者转入转出重症医学科的通道畅通，保证医疗质量和安全，维护医患双方合法权益。 第二章基本条件 第六条重症医学科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。 第七条重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上；可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。 第八条重症医学科至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。 重症医学科的护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。 第九条重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。
中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南(2006)
【引言】 重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房（Intensive Care Unit，ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和ICU的组织与管理，应该符合国家有关标准。 为促进我国重症医学的发展，规范我国医疗机构ICU的组织与管理，特制订《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》。 【基本要求】 （一）我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。 （二）ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。 （三）ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。 【ICU的规模】 ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2~8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜；床位使用率以65~75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。 【ICU的人员配备】 （一）ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8~1:1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。 （二）ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5~3 : 1以上。 （三）ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。 【ICU医护人员专业要求】 （一）ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。（二）ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。 （三）ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。 （四）ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能： （1）复苏；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、严重心律失常；（5）急性肾功能不全；（6）中枢神经系统功能障碍；（7）严重肝功能障碍；（8）胃肠功能障碍与消化道大出血；（9）急性凝
ICU患者血液滤过治疗技术要点
ICU患者血液滤过治疗技术要点 血液滤过指通过建立血管通路将血液引入滤器，使大部分体内的水分、电解质、中小分子物质通过滤过膜被清除,然后补充相似体积的与细胞外液成分相似的电解质溶液（称置换液），从而清除溶质和过多水分的治疗方法。 【基本原理】 血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理、以对流为基础的血液净化技术。血液循环可用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，由滤器内压加滤液侧负压（跨膜压），驱使水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过滤过膜而被清除。另外，通过输液装置，在滤器前或后补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液）,还可以防容量缺失，达到血液净化目的。 【适应证】 1高血容量性心功能不全、急性肺水肿。 2.严重酸碱失衡及电解质紊乱。 3.药物中毒，尤其是多种药物的复合中毒。 4.急、慢性肾衰竭伴有以下情况时：①低血压或血液透析时循环不稳定；②血流动力学不稳定；③需要实施全静脉营养；④伴有多器官功能衰竭。 5,尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等。病变与中
分子毒素有关，可采用血液滤过清除中分子毒素。 6.肝性脑病、肝肾综合征。 7.感染性休克。 8.急性呼吸窘迫综合征。 9.多器官功能衰竭。 【操作方法】 1血管通路建立血管通路是指将血液从体内引出，使之进入体外循环装置，再回到体内的途径。连续性血液净化的血管通路有静脉-静脉、动脉-静脉两种。 （1）连续性静脉-静脉血液滤过血管通路：临床最常用，目前多使用单针双腔静脉导管作为CRRT的血管通路，这类导管常由聚亚胺酯材料制成。置管部位包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，选择原则是所选静脉能最大限度地减少感染、减少血栓形成、减少置管难度，且不影响机体功能。标准导管是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距2~3cm,血液再循环量不高于10%,置管方向必须与静脉血回流方向一致，否则会增加再循环。 放置双腔深静脉血滤管过程中应严格按照操作规程、遵循无菌技术以防止感染。送入导丝和导管时，动作应轻柔,勿用暴力，以免引起血管内膜损伤，甚至导致上腔静脉和右心房穿孔。定期以肝素生理盐水冲洗，保持管腔通畅，且不应在导管中进行输血、抽血及作其他用途。 (2)连续性动脉-静脉血液滤过血管通路：临床少用。将血液
中国ICU建设与管理指南
了；或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 中华医学会重症医学分会竭力为客户提供满意的产品和服务 中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 （2006） 中华医学会重症医学分会 2006．4
了；或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 中华医学会重症医学分会竭力为客户提供满意的产品和服务 中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南(2006) 中华医学会重症医学分会 【引言】 重症医学（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房（Intensive Care Unit，ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为重症患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和ICU的组织与管理，应该符合国家有关标准。 为促进我国重症医学的发展，规范我国医疗机构ICU的组织与管理，特制订《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》。 【基本要求】 （一）我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。 （二）ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。 （三）ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。
中国icu建设与管理指南
中国icu建设与管理指南 中国ICU建设与管理指南 重症医学,Critical Care Medicine,CCM,是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房,Intensive Care Unit,ICU,是重症医学学科的临床基地,它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者,及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术,是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术,对病情进行连续、动态的定性和定量观察,并通过有效的干预措施,为重症患者提供规范的、高质量的生命支持,改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平,直接反映医院的综合救治能力,体现医院整体医疗实力,是现代化医院的重要标志。重症医学的学科建设和ICU的组织与管理,应该符合国家有关标准。 为促进我国重症医学的发展,规范我国医疗机构ICU的组织与管理,特制订《中国重症加强治疗病房,ICU,建设与管理指南》。 【基本要求】 ,一, 我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科,重症医学科属于临床独立学科,直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。 ,二, ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。 ,三, ICU必须配置必要的监护和治疗设备,接收医院各科的重症患者。【ICU 的规模】 ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要,一般以该ICU服务病床
数或医院病床总数的2~8%为宜,可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑,每个ICU管理单元以8到12张床位为宜,床位使用率以65~75%为宜,超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要,应该扩大规模。【ICU的人员配备】,一, ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8~1:1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师,每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。 ,二, ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5~3 : 1以上。 ,三, ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员,有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。 【ICU医护人员专业要求】 ,一, ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训,以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。 ,二, ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。 ,三, ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。 ,四, ICU医师应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能,,1,复苏,,2,休克,,3,呼吸功能衰竭,,4,心功能不全、严重心律失常,,5,急性肾功能不全,,6,中枢神经系统功能障碍,,7,严重肝功能障碍,,8,胃肠功能障碍与消化道大出血,,9,急性凝血功能障碍,,10,严重内分泌与代谢紊乱,,11,水电解质与酸碱平衡紊乱,,12,肠内与肠外营养支持,,13,镇静与镇痛,,14,严重感染,,15,多器官功能障碍综合症,,16,免疫功能紊乱。 ,五, ICU医师除一般临床监护和治疗技术外,应具备独立完成以下监测与支持技术的能力,,1,心肺复苏术,,2,人工气道建立与管理,,3,机械通气技术,,4,纤维支气管镜技术,,5,深静脉及动脉置管技术,,6,血流动力学监测技术,,7,胸穿、心包穿
最新CRRT指南
2010年CRRT指南 血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。 血液净化概念和常见种类 上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近30年，RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。 RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。 制定本指南的意义 循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy； ⑤critical illness；⑥acute renal failure Delphi 循证医学分级标准 指导建议分级 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献分级 Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高 Ⅲ非随机，同期对照研究 Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见 第一部分血液净化的相关概念 一．相关概念 血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及