月份麻醉质控及持续改进记录表

检查人员：

年月日

8麻醉科安全与质量控制会议记录

麻醉科质量安全工作会议记录时间：2017-8-31 地点：医生办公室参加人员：万文志吕剑汪林芳邓洁周松涛卢家强姜本大主持人：王有日内容：一上月工作任务完成情况：1手术安全核查能做到护士和麻醉医生核对，手术医生不能及时到达手术室，三方核查不能完全落实。2科室规章制度能得到遵守。二本月质控指标： 1

三存在问题及原因分析： 1麻醉药品使用后的安剖不丢弃，使用后的注射器针头针筒不毁损丢弃。原因：（1）科室管理制度不遵守（2）接台手术多无暇顾及。（3）有些医生养成惰性难以纠正 2 手术室院感未认真落实表现为：手卫生依从率低洗 2

3 手不达标，喉镜使用后未严格消毒多次连续使用，注射器针头未丢入锐器盒。四不良事件：一例妇科腔镜手术形成co2皮下气肿导致苏醒延迟。五上级检查反馈：麻醉病历书写存在缺项，内容简单，流于形式，科室未做麻醉病历书写规范培训。六存在的重点问题PDCA ：手术室院感制度未落实的主要原因分析拟定对策: 1 科室加强院感知识及制度的培训考核。 2加强手卫生的宣传和监督。 3院感科不定期督查实施惩戒与个人绩效挂钩。 4准备购置一次性喉镜片套或者一次性喉镜片部分医生不重视院感部分医生院感知识欠缺科室培训未到位监管力度不大，处罚不

5 科室质控小组加强督查。七科主任总结： 1 本月出现一例CO2皮下气肿导致苏醒延迟，未及时发现但未出现严重安全事故，应认真总结经验提高警惕，本例麻醉手术间有呼末监测，但麻醉医生未使用，说明安全意识薄弱，希望各位医生吸取教训做好麻醉中监测。 2院感制度也是核心制度，每个医生护士必须执行，院感出了问题那也是大问题，搞不好手术室都会关门，希望各位医生护士认真学习院感知识，认真落实院感制度。 3 科室规章制度必须认真遵守。麻醉药品安剖，注射器应按照要求分类丢弃，这个问题已强调多次，希望各位医生自觉遵守。 4质控小组成员要加强监督，及时发现问题纠正。 4

麻醉科质控小组活动记录

麻醉科一月份质控记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制，麻醉人员配置合理；实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中；患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择；实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中；有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位；建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效的执行；建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血；成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。质控发现的问题：本月完成临床麻醉201例，其中全身麻醉32例，连硬麻醉141例，腰麻18例，神经阻滞麻醉30例，静脉麻醉8例，吸入麻醉2例。一．麻醉效果评价 1.全麻：I级30例，II级2例 2.椎管内麻醉：I级160例，II级8例，III级1例 3.神经阻滞：I级30例，II级0例，III级0例 4.静脉麻醉：I级7例，II级1例 5.吸入麻醉：I级1例二．麻醉并发症 1.全麻：低血压1例 2.椎管内麻醉；尿潴留2例，恶心呕吐2例，术后头痛1例 3.神经阻滞：膈神经麻痹1例 4.静脉麻醉：呼吸抑制1例 5.吸入麻醉：无三．本月无危重、死亡病例四．术前访视，术后随访率100％五．各种麻醉记录单书写合格率99％

六．麻醉机、监护仪设备完好率100％七．设备消毒、灭菌合格率96％取得的成绩： 1.麻醉复苏监测需要的吸氧、呼吸机等必须设备配置完善，抢救药品准备齐全，复苏抢救工作及时到位； 2.麻醉前的知情同意，沟通等工作准备充分； 3.麻醉操作过程记录详细。存在的问题： 1. 麻醉复苏室尚未设置； 2. 麻醉质量管理小组成员为到位，麻醉质量监测工作不合格；改进目标和措施： 1.尽快设立麻醉复苏室； 2.尽快成立麻醉质量管理小组，做好麻醉质量监督工作； 3.加大医疗文书书写，质量监控工作的力度。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

麻醉科持续改进记录表内容

麻醉科持续改进记录表内容一、质量管理 1、麻醉主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。 3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次。 4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程。二、医疗规范 1、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作。 2、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施。

3、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备。 4、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录。三、医疗安全 1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。 2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 3、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置。的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科。

月医疗质量医疗安全持续改进检查记录表

月医疗质量医疗安全持续改进检查记录表____月医疗质量医疗安全持续改进检查记录表检查者: 检查时间: 检查项目存在问题处理情况(扣分、扣款) 1、患者安全目标 2、规范使用与管理抗菌物 3、院内会诊管理制度与流程 4、出院医嘱和康复指导 5、科室质量与安全管理小组 6、住院时间超过30 天的患者进行管理与评价 7、手术医师资格分级授权管理制度与规范 8、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机 9、麻醉医师资格分级授权管理 1 10、手术安全核查 11、重症医学科

12、《传染病防治法》、《医院感染管理办法》 13、中医科设置、中医诊疗 14、复诊疗指南/规范 15、康复训练的连续性 16、康复相关的医疗文书书写 17、定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序 18、药事和药物使用管理 19、各类手术(特别是?类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定2 20、药品不良反应和用药错误报告制度 21、临床检验管理与持续改进、实施“危急值报告”制度 22、实验室制定针对不同情况的消毒措施 23、检验报告格式规范、统一 24、病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录 25、医学影像设置、布局、设备设施，提供24 小时急诊影像服务 26、临床用血的组织管理 27、输血治疗病程记录 28、输血标本采集流程、输血前核对制度 29、血液贮存质量监测与信息反馈的制度 30、临床输血过程的质量管理监控及效果评价 3 31、血液透析室设置符合规范、设备的操作规范与设备维护制度 32、质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督

检查 33、病案首页、病程记录评价 34、病历质量控制与评价 35、打印的病历文档质控反馈意见(整改内容): 被检查科室:__________ 检查者:_________ 4

麻醉科管理与持续改进培训记录

麻醉管理与持续改进培训记录时间：地点：主持人：质控人员：一、麻醉质量与安全管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）(一)值班、交接班制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策 (二) 查对制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策 (三) 新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况

（2）目前存在的问题及对策（四）麻醉分级动态管理4.7.1 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（五）麻醉前管理：（1）以前存在的问题及改进情况 1、麻醉术前访视记录： 2、麻醉前病情评估4.7.4： 3、麻醉前讨论制度；麻醉计划/方案： 4、麻醉风险评估： 5、麻醉知情同意与医患沟通：

（2）目前存在的问题及对策 1、麻醉术前访视记录： 2、麻醉前病情评估4.7.4： 3、麻醉前讨论制度；麻醉计划/方案： 4、麻醉风险评估： 5、麻醉知情同意与医患沟通：（六）麻醉中管理：（1）以前存在的问题及改进情况 1、麻醉全过程记录： 2、麻醉变更（体现分级管理）及定期讨论（台账体现）： 3、麻醉效果评定规范与流程： 4、麻醉记录单完整连贯信息监测记录：

5、术中出血量、输血量记录： 6、麻醉意外与并发症处理规范与流程4.7.4.2：（2）目前存在的问题及对策 1、麻醉全过程记录： 2、麻醉变更（体现分级管理）及定期讨论（台账体现）： 3、麻醉效果评定规范与流程： 4、麻醉记录单完整连贯信息监测记录： 5、术中出血量、输血量记录： 6、麻醉意外与并发症处理规范与流程4.7.4.2：（七）麻醉后管理： 1、全身麻醉患者复苏管理4.7.4（麻醉复苏实施全程观察所需的设施与设备；复苏室人员知晓现行的管理制度及流程；） 2、全身麻醉患者复苏监护结果和处理均有记录，包括Steward评分4.7.5.2:

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表科室：麻醉科年度：2013

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。

麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责：组长：方平（副主任医师）：科主任副组长：陈霞（护士）：代理护士长成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师）职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。 3 、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。二、具体分工及职责：组长方平（副主任医师）：全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。副组长陈霞（护士）：

科室医疗质量安全管理与持续改进记录本模板

医疗质量安全管理与持续改进记录本（模板）科室：________________ 年度：________________

科室质量与安全管理小组工作记录本目录一：科室质量与安全管理小组成员组成二：科室医疗质量与安全管理小组职责三：科室医疗质量与安全管理制度四：科室疾病诊疗指南和临床操作规范五：科室质量与安全管理小组工作计划六：科室质量与安全管理教育与培训记录七：科室质量与安全管理小组日常检查记录八：科室质量与安全管理季度总结、改进措施

科室医疗质量与安全管理小组一、人员组成：组长：副组长：科室检查员：小组成员：二、科室医疗质量与安全管理小组职责： 1．全面负责本科室的医疗质量、医疗安全与持续改进。 2、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。 3、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室医疗质量的日常自查、自纠工作。 5、负责本科室医疗人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。 6、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室医疗质量进行检查，内容包括：科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质控，病历、交接班记录等医疗文书书写，疑难、危重、死亡病例讨论，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。 7、每月召开一次科室医疗质量与安全工作会议，总结评估本科室本月的医疗质量，及时整改存在的问题。 8、科室医疗质量与安全管理小组每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。三、科室检查员的工作职责

13.每月医疗质量与安全管理小组专项活动记录及持续改进

13.每月医疗质量与安全管理小组专项活动记录及持续改进第一篇：13.每月医疗质量与安全管理小组专项活动记录及持续改进肛肠外科医疗质量与安全管理小组专项活动记录时间：2017年12月24日地点：肛肠外科病房参加人员：杨涌、曹春艳、彭成瑞、刘重、满孝会、杜超记录人员：满孝会活动主题：危急值报告制度活动内容、检查问题反馈与分析：满孝会住院医师宣读危急值报告制度：一、“危急值”，是指当这种检查检验结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医生需及时得到检查检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、各临床和医技科室及时对危急界限值项目表进行总结分析，修改、删除或增加某些检查检验项目，以适应需要。三、重点关注来自急诊科、重症医学科、手术室等危重病人集中科室的标本。四、建立医技科室工作人员处理、复核、确认和报告危急值的程序，并在《临床危急值结果登记本》上详细记录（记录检查时间、患者姓名、住院号、科室、床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目），同时为临床诊断提供预警提示。五、临床医生接到危急值报告后应及时识别，若与临床症状不符，应关注标本的留取情况，如有需要，即应重新留取标本进行复查；若与临床症状相符，应有处理结果，并采取相应措施，同时做好记录。六、门诊医生对可能出现危急值的患者应多加关注，记录该类患者联系电话，以备及时联系患者。门诊值班医生下班后应保持通讯畅通。报告危急值的科室在门诊下班后，可向医院总值班报告，由总值班记录并通知门诊值班医生，以便患者及时得到诊治。