麻醉工作质量控制表

（共5页）麻醉工作质量控制记录年月

8麻醉科安全与质量控制会议记录

麻醉科质量安全工作会议记录时间：2017-8-31 地点：医生办公室参加人员：万文志吕剑汪林芳邓洁周松涛卢家强姜本大主持人：王有日内容：一上月工作任务完成情况：1手术安全核查能做到护士和麻醉医生核对，手术医生不能及时到达手术室，三方核查不能完全落实。2科室规章制度能得到遵守。二本月质控指标： 1

三存在问题及原因分析： 1麻醉药品使用后的安剖不丢弃，使用后的注射器针头针筒不毁损丢弃。原因：（1）科室管理制度不遵守（2）接台手术多无暇顾及。（3）有些医生养成惰性难以纠正 2 手术室院感未认真落实表现为：手卫生依从率低洗 2

3 手不达标，喉镜使用后未严格消毒多次连续使用，注射器针头未丢入锐器盒。四不良事件：一例妇科腔镜手术形成co2皮下气肿导致苏醒延迟。五上级检查反馈：麻醉病历书写存在缺项，内容简单，流于形式，科室未做麻醉病历书写规范培训。六存在的重点问题PDCA ：手术室院感制度未落实的主要原因分析拟定对策: 1 科室加强院感知识及制度的培训考核。 2加强手卫生的宣传和监督。 3院感科不定期督查实施惩戒与个人绩效挂钩。 4准备购置一次性喉镜片套或者一次性喉镜片部分医生不重视院感部分医生院感知识欠缺科室培训未到位监管力度不大，处罚不

5 科室质控小组加强督查。七科主任总结： 1 本月出现一例CO2皮下气肿导致苏醒延迟，未及时发现但未出现严重安全事故，应认真总结经验提高警惕，本例麻醉手术间有呼末监测，但麻醉医生未使用，说明安全意识薄弱，希望各位医生吸取教训做好麻醉中监测。 2院感制度也是核心制度，每个医生护士必须执行，院感出了问题那也是大问题，搞不好手术室都会关门，希望各位医生护士认真学习院感知识，认真落实院感制度。 3 科室规章制度必须认真遵守。麻醉药品安剖，注射器应按照要求分类丢弃，这个问题已强调多次，希望各位医生自觉遵守。 4质控小组成员要加强监督，及时发现问题纠正。 4

麻醉科质量控制内容及标准

麻醉科质量控制内容及标准麻醉科质量控制内容及标准一、引言麻醉科作为医院内重要的临床科室之一，担负着为患者提供安全有效的麻醉服务的重要责任。麻醉科质量控制是确保麻醉过程安全可靠的重要保障，有效的质量控制能够提高患者满意度，减少麻醉相关风险。二、麻醉科质控委员会 ⒈麻醉科质控委员会的组成麻醉科质控委员会由麻醉科主任担任主任委员，并由相关医护人员组成，包括麻醉科副主任、麻醉科护士长等。 ⒉质控委员会的职责（1）制定麻醉科质控管理规定并负责组织实施。（2）建立麻醉质量控制档案，并进行定期审核、分享和分析。（3）设立质量控制项目，跟踪和评价麻醉科的绩效指标。（4）组织开展麻醉质量问题的调查和研究，并提出改进建议。三、麻醉质量控制指标

⒈麻醉前质量控制指标（1）麻醉前评估的准确性和完整性。（2）术前准备与麻醉相关的设备和药品是否满足标准。（3）麻醉术前禁食禁水措施的执行情况。 ⒉麻醉过程质量控制指标（1）麻醉诱导和维持过程中的监测和记录。（2）麻醉深度的控制和管理。（3）麻醉期间并发症的处理和预防措施。 ⒊麻醉术后质量控制指标（1）术后麻醉恢复时长的评估与管理。（2）术后镇痛效果的评估与管理。（3）术后并发症的处理和预防措施。四、麻醉质量控制文件和记录 ⒈麻醉质量控制文件（1）麻醉术前评估表。（2）麻醉知情同意书。（3）麻醉操作记录表。

（4）麻醉登记簿。（5）麻醉术后随访记录。 ⒉麻醉质量控制记录（1）麻醉技术操作记录。（2）麻醉并发症记录。（3）术后镇痛效果评估记录。（4）麻醉术后并发症记录。附件：法律名词及注释： ⒈麻醉医师：指持有合法麻醉医师执业资格证书，具备麻醉技术操作能力的医师。 ⒉麻醉护士：指持有合法麻醉护士执业资格证书，具备麻醉技术操作能力的护士。 ⒊麻醉知情同意书：指患者或其法定监护人在接受麻醉前签署的同意接受麻醉操作的文件。

麻醉专业医疗质量控制指标(2023版)

麻醉专业医疗质量控制指标麻醉专业医疗质量控制指标一、引言本文档旨在提供麻醉专业医疗质量控制的指标，以确保麻醉过程的安全性和有效性。通过制定和实施这些指标，可以最大程度地减少麻醉相关的风险，提高患者的满意度和康复速度。二、术前麻醉评估 ⑴患者历史记录的完整性 ⑵术前麻醉顾问评估的准确性 ⑶过敏反应和药物不良反应的风险评估 ⑷麻醉前准备的合理性 ⑸术前患者教育的充分性三、麻醉操作 ⑴麻醉操作的安全性和有效性 ⒊⑴麻醉药物的选择和使用 ⒊⑵呼吸管理的严谨性 ⒊⑶麻醉深度的监测和控制

⒊⑷麻醉操作的记录和文档化 ⑵麻醉风险和并发症的预防和控制 ⒊⑴气管插管相关并发症的预防 ⒊⑵麻醉误咽误吸的风险管理 ⒊⑶麻醉相关的过敏反应的处理 ⒊⑷麻醉康复过程的安全性与有效性四、术后麻醉管理 ⑴麻醉后恢复室和重症监护室的管理 ⑵麻醉后镇痛的管理 ⑶减少术后恶心和呕吐的风险 ⑷术后并发症的预防和治疗五、术后康复随访 ⑴患者康复的评估和随访 ⑵康复建议和指导的提供 ⑶康复效果的评估及记录六、附件本文档附带以下附件，供参考和使用：

●麻醉操作记录表 ●麻醉风险评估工具 ●气管插管操作步骤指南 ●麻醉后恶心和呕吐预防方案七、法律名词及注释 ●医疗质量控制：指对医疗过程和医疗结果进行监测、评估和改进的管理活动。 ●麻醉操作：包括麻醉诱导、维持和解除等过程。 ●麻醉风险评估：根据患者的疾病情况、手术类型和麻醉药物的使用等因素，评估麻醉过程中可能发生的风险和并发症。 ●麻醉后恢复室：用于监测和管理患者在手术后恢复期间的设施。 ●麻醉后镇痛：通过给予药物或其他治疗手段，减轻患者手术后的疼痛。 ●术后并发症：患者在手术后可能出现的不良反应或并发症。

麻醉科医疗质量及安全评价考核表格

总分：检查人员：检查日期：查核分得评分查核内容查核检查方法值扣分原由项目分医疗科内有主任、质控员构成的质控小组（不发问质控小构成员 2 人：介绍质量少于 3 人），每个月 1 次医疗质量自查（医质量自查状况；查质控记录：组15疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结无组织扣 3 分，未展开工作扣织与果有记录、对存在问题有改良举措和意 3 分，无记录扣 2 分，记录不管理见。齐备扣 1分/ 项。会诊参加临床插管急救 5 分钟内到位，急会诊听取手术医师建议，得手术室急救10在 10 分钟内到位，平会诊在 24 小时内到现场抽查，一例未准时达成扣制度位。 5 分。严格执行《手术安全核查制度》、《手术实地查察或查手术病历 5 份，无记录或执行不到位扣 5 分；手术风险评估制度》，做到“三步安全核查” ， 10查差错登记本，如差错未登记安全正确记录并署名；发现差错实时登记，杜或未上报一同扣 2 分，大差绝医疗事故的发生。错、医疗事故扣10 分。医疗每个月主动与临床科室交流起码一次，采集查记录资料和来临床科室核交流5反应建议，踊跃解决问题，并提出改良措实，无资料不得分, 工作不到工作施。位扣 1分/次。麻醉时期不得私自走开岗位，应严实察看麻醉时期私自走开岗位扣2病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医岗位分，病情发生突变不实时向上5师顺利达成手术。如病情突变，应实时做责任级医师或科主任报告扣 5 分，出判断，并向上司医师或科主任报告，同不实时见告术者扣 5 分。时见告术者。值班值班人员固守岗位，不得擅辞职责，达成现场抽查，脱岗一人一次扣2 5分，未执行职责一人一次扣2制度班内全部工作，并做好有关记录。分。术前访视病人实时，体检仔细，记录正确；抽查住院手术病历 5 份，麻醉访视术后随访全麻在 48 小时达成，一般麻醉单无记录一份扣 2 分；接见手5在 72 小时内达成，有麻醉并发症实时随术后患者 2 人，一人不到位或随访访和办理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的不满意扣 5 分；镇痛泵管理不使用管理到位。到位扣 3 分。疑难对高风险择期手术、新展开的手术或麻醉查疑难病例议论记录本,发现危重 1 例未做到扣 4分 , 记录不及10方法，应实时组织议论，并有议论记录，病例时每例扣 2 分，记录不规范每议论记录应切合规范。议论例扣 2分。麻醉 5麻醉记录单记录全面、正确、清楚，不得抽查手术病历麻醉单 5 份，一记录有涂改 , ，正副页一致。份未能达到扣 2 分。择期手术，术前一天达成与患者讲话，内查住院手术病历麻醉赞同书5 麻醉份，缺一例不得分；记录不完5容全面、麻醉赞同书记录完好，有病人或讲话整，一处扣 2 分。 / 和病人近家属署名。药品麻醉及急救药品推行专人管理，帐务相麻醉药品未按要求管理扣2 10分；急救药品不齐备或过期扣管理符，无过期。 2 分。仪器5按要求做好仪器使用、保护和养护，并有查记录，无记录不得分，记录

麻醉科科主任手册(科室质量控制手册)

X X X X X X 医院麻醉科科主任手册（质量控制手册）年度：科室：科主任：

目录一、《科主任手册》记录基本要求 (1) 二、科务工作管理记录 (2) （一）科室年度工作计划 (3) （二）科室医务人员及动态记录表 (5) （三）科室业务工作量一览表 (7) （四）科室大事记录 (8) （五）科室年度工作总结 (10) 三、科室医疗安全及医疗技术管理工作记录 (12) （一）科室医疗差错事故和纠纷预防措施 (12) （二）科室医疗差错事故登记表 (13) （三）科室开展新技术新项目病案登记表 (18) （四）科室专业人才培养及继续教育学习登记表 (19) （五）临床教学带教情况登记表 (20) 四、科室医疗质量管理工作记录 (26) （一）科室质控小组工作职责 (26) （二）科室质控小组成员名单及分工 (27) （三）科室质量管理年度工作目标与计划 (28) （四）科室主要质控点及质量指标 (29) （五）科室质量每月自查与问题评价分析 (32) （六）科室医疗质量管理年度工作小结....................I12 五、科室继续教育、教学管理工作记录. (114)