慢性咳嗽诊断流程)
慢性咳嗽的病因诊断程序
全网发布：2009-08-06 05:50 发表者：马正民(访问人次：1976)
1.慢性咳嗽的病因诊断因遵循以下几条原则:①重视病史,及家族史，尤其耳鼻咽喉和消化系统疾病病史;②根据病史选择相关检查,由简单
到复杂;③先检查常见病,后少见病.④诊断和治疗两者应同步或顺序进行.如诊断方面条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治
疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查.
2. 诊断具体步骤和流程:①详细询问病史和查体;②X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽的常规检查,X线胸片有明显病变者,可根据病变的形态\性质进一步检查. ③.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴
别哮喘.通气功能正常\激发试验阴性,进行诱导痰检察,以诊断EB.④.病史中存在鼻后滴流或频繁清嗓时,可先按照上气道咳嗽综合症治疗,加用鼻腔吸入糖皮质激素.治疗1-2周症状无改善者,可行鼻窦CT或鼻内镜检查. ⑤.如上述检查无异常,或患者伴有不伴有反流相关症状,可以考
虑进行24h食管pH值监测。没有条件进行pH值监测的，对高度怀疑者可进行经验性治疗。⑥怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。⑦通过上述检查仍不能确诊或试验性治疗后仍继续咳嗽者，应选择高分辨率CT、纤支镜、和心脏检查，以除外支气管扩张、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。⑧经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其他疾病。
从临床实践和文献报道来看，对于无吸烟史及应用ACEI药物史的慢性咳嗽患者，经反复胸部影像学检查无明显异常者，应首先考虑有无耳鼻咽喉科疾病存在，鼻窦CT是金标准。耳鼻咽喉科疾病是引发慢性咳嗽的常见原因，其已占到慢性咳嗽35-40%，同时与消化科也存在着密切联系，实践证明，只有通过多学科协同配合，全方位综合思考，才能使更多的慢性咳嗽患者得到及时正确的诊断和治疗，尽量减少和（或）避免误诊和误治，以造福广大慢性咳嗽患者。
发表于：2009-03-16 23:16
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中国咳嗽诊治指南2009版
发表者：张玉华(访问人次：864)
咳嗽的诊断与医治指南（2009版）
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组
咳嗽是机体的进攻反射，有利于肃清呼吸道分泌物和无害因子，但频繁猛烈的咳嗽对患者的任务、生活和社会活动形成严重的影响。临床上，咳嗽是外科患者最罕见的症状，咳嗽病因单一且触及面广，特别是胸部影像学反省无分明异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所忽略，很多患者临时被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，少量运用抗菌药物医治而有效，或许因诊断不清重复停止各种反省，不只添加了患者的苦楚，也减轻了患者的经济担负。
随着人们对咳嗽的关注，我国近年来展开了有关咳嗽病因诊治的临床研讨，并获得了初步后果。为了进一步标准我国急、慢性咳嗽的诊断和医治，增强咳嗽的临床和根底研讨，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国际外有关咳嗽的临床研讨后果，于2005年制定了“咳嗽的诊断和医治指南（草案）”。指南制定以来，对国际的临床理论起到了良好的指点作用，很多专家及同行提出了不少珍贵意见。为进一步完善掼，及时反映国际外咳嗽诊治方面的研讨停顿，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组对2005版的“咳嗽的诊断与医治指南（草案）”停止了修订。
一、咳嗽的分类
咳嗽通常按工夫分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽工夫＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因散布特点不同。慢性咳嗽病因较多，通常依据胸部X线反省有无异常分为二类：一类为X 线胸片有明白病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无分明异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明缘由慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。
二、病史与辅佐反省
经过细心讯问病史和查体能减少咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并停止经历性医治，或依据现病史选择有关反省，明白病因。
1、讯问病史：应留意咳嗽的继续工夫、时相、性质、音色，以及诱发或减轻要素、体位影响、随同症状等。理解痰液的数量、颜色、气息及性状对诊断具有重要的价值。
讯问咳嗽继续的工夫可以判别急性、亚急性或慢性咳嗽，减少诊断范围。理解咳嗽发作的时相亦有一定提示，如运动后咳嗽罕见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘（cou ghvariantasthma，CVA）和心脏疾病。痰量较多、咳脓性痰，应思索呼吸道感染性疾病。
慢性支气管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽为主。痰中带血或咳血者应思索结核、支气管扩张和肺癌的能够。有过敏性疾病史和家族史者应留意扫除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。少量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是招致慢性咳嗽的重要缘由。有胃病史的患者需扫除胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-related chroniccough，GERC）。有心血管疾病史者要留意慢性心功用不全等惹起的咳嗽。高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（a ngiotensinconverting enzyme inhibitors，ACEI）是慢性咳嗽的罕见缘由之一。
2、体格检查：包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的地位、颈静脉充盈、咽喉鼻腔状况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。查体若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘；如闻及吸气期哮鸣音，要警觉中心性肺癌或支气管结核，同时也要留意心界能否扩展、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。
3、相关辅佐检查：（1）诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的零落细胞学诊断。诱导痰检
查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilicbronchitis，EB）的次要目标，常采用超声雾化吸人高渗盐水的办法停止痰液的诱导（附件1）。（2）影像学检查：建议
将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现分明病变，依据病变特征选择相关检查。X线胸片如无分明病变，则按慢性咳嗽诊断顺序停止检查（见慢性咳嗽诊断顺序）。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部X线检查不
易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值。高分辨率CT有助于诊断晚期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。（3）肺功能检查：通气
功能和支气管舒张实验可协助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。支气管激起实验是诊断CVA的关键办法。（4）纤维支气管镜检查：可无效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等。（5）24h食管pH值监测：这
是目前判别胃食管反流的最常用和最有效的办法，但不能检测非酸性反流。经过静态监测食管pH值的变化，取得24h食管pH值＜4的次数、最长反流时间、食管pH值＜4占监测时间百分比等6项参数，最初以Demeester积分表示反流水平。检查时实时记载反流相关症状，以取得反流与咳嗽症状的相关概率（symptomassociationprobability，SAP），确定反
流与咳嗽的关系（附件2）。非酸性反流采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽敏感
性检查：经过雾化方式使受试者吸人一定量的安慰物气雾溶胶颗粒，安慰相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏理性的目标。常用辣椒素吸入停止咳嗽激起实验（附件3）。咳嗽敏理性增高罕见于变应性咳嗽（atopiccough，AC）、感染后咳嗽（post-infec tiouscough，PIC）、GERC等。（7）其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感
染及变应性疾病。变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。
三、急性咳嗽的诊断与医治
急性咳嗽的病因绝对复杂，普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽是最罕见的疾病。（一）普通感冒
普通感冒临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉安慰感或不适，伴或不伴发热。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。
医治以对症医治为主，普通不用运用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄碱（30～60m g/次，每天3次）等；（2）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次，每天3次）等；（3）退热药物：解热镇痛药类；（4）镇咳药物：咳嗽猛烈者，必要时可运用中枢性或外周性镇咳药。临床上通常采用上述药物的复方制剂，首选第一代抗组胺药＋伪麻黄碱医治，可无效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。
（二）急性气管-支气管炎
1、定义：急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性要素惹起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最罕见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及安慰性气体也可惹起此病。
2、临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管常呈自限性，全身症状可在数天内消逝，但咳嗽、咳痰普通继续2～3周。X线反省无分明异常或仅有肺纹理添加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。
3、诊断：次要根据临床表现，要留意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。
4、医治：医治准绳以对症处置为主。猛烈干咳者可适当使用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。若有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可根据感染的病原体及药物敏感实验后果选择抗菌药物。在未失掉病原菌阳性后果之前，可选用大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可运用支气管舒张药物医治。
四、亚急性咳嗽的诊断与医治
亚急性咳嗽最罕见的缘由是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upper airway coughs yndrome，UACS）、CVA等。在处置亚急性咳嗽时，首先要明白咳嗽能否继发于先前的呼吸道感染，并停止经历性医治。医治有效者，再思索其他病因并参考慢性咳嗽诊断顺序停止诊治。
当呼吸道感染的急性期症状消逝后，咳嗽仍拖延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均能够惹起感染后咳嗽，其中以感冒惹起的咳嗽最为罕见，又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表现为安慰性干咳或咳大批白色黏液痰，通常继续3～8周，X线胸片反省无异常。
感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不用运用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌惹起的感染后咳嗽，运用大环内酯类抗生素医治无效。对局部咳嗽症状分明的患者可以短期使用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵能够对局部患者无效。
五、慢性咳嗽罕见病因的诊治
慢性咳嗽的罕见病因包括：CVA、UACS［又称鼻后滴流综合征（postnasal dripsyndrome，PNDS）］、EB和GERC，这些病因占呼吸外科门诊慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因较少见，但触及面广，不只与呼吸零碎疾病有关，还与其他零碎的疾病有关。少数慢性咳嗽与感染有关，无需运用抗菌药物医治。咳嗽缘由不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。
（一）UACS/PNDS
1、定义：鼻部疾病惹起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或直接安慰咳嗽感受器，招致以咳嗽为次要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明白上呼吸道咳嗽感受器所致，20 06年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。
UACS是惹起慢性咳嗽最罕见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部重生物、慢性扁桃体炎等。
2、临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物添加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉妨碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性安慰性咳嗽为次要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或炙烤感。喉部炎症、重生物通常伴有声响嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜次要表现为惨白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改动，局部患者口咽部黏膜可见卵石样改动或咽后壁附有黏脓性分泌物。（3）辅佐反省：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内呈现液立体等。咳嗽具有时节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原反省有助于诊断。
3、诊断：UACS/PNDS触及鼻、鼻窦、咽、喉等多种根底疾病，症状及体征差别较大，且很多无特异性，难以单纯经过病史及体魄反省作出明白诊断，针对根底疾病医治能无效缓解咳嗽时方能明白诊断，并留意有无兼并下气道疾病、GERC等复合病因的状况。
4、医治：根据招致UACS/PNDS的根底疾病而定。
关于下列病因，医治首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）普通感冒。大少数患者在初始医治后数天至两周内发生疗效。
变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药医治，丙酸倍氯米松（50μg/次/鼻孔）或同等剂量的其他吸入糖皮质激素（如布地奈德、莫米松等），每天1～2次。各种抗组胺药对变应性鼻炎的医治均无效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药，如氯雷他定等。防止或增加接触变应原有助于加重变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、惯例药物医治效果不佳者，特异性变应原免疫医治能够无效，但起效工夫较长。
细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要医治措施，抗菌谱应掩盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延伸运用工夫，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。有证据显示，为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。临时低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有医治作用。同时结合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。减充血剂可加重鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，鼻喷剂疗程普通＜1周。建议
结合运用第一代抗组胺药加用减充血剂，疗程2～3周。外科医治效果不佳时，建议征询专科医师，必要时可经鼻内镜手术医治。
（二）CVA
1、定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或次要临床表现，无分明喘息、气促等症状或体征，但有气道高反响性。
2、临床表现：次要表现为安慰性干咳，通常咳嗽比拟猛烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或减轻咳嗽。
3、诊断：诊断的准绳是综合思索临床特点，对惯例抗感冒、抗感染医治有效，支气管激起实验或支气管舒张实验阳性，以及支气管舒张剂医治可以无效缓解咳嗽症状。
诊断规范：（1）慢性咳嗽，常伴有分明的夜间安慰性咳嗽；（2）支气管激起实验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张实验阳性；（3）支气管舒张剂医治无效。
4、医治：CVA医治准绳与支气管哮喘医治相反。大少数患者吸人小剂量糖皮质激素结合支气管舒张剂（β2-受体冲动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素医治。医治工夫不少于8周。有报道抗白三烯受体拮抗剂医治CVA无效，但察看例数较少。
（三）EB
1、定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反响性阴性，次要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素医治反响良好。
2、临床表现：次要症状为慢性安慰性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白昼或夜间咳嗽。局部患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比拟敏感，常为咳嗽的诱发要素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功用及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反响性的证据。
3、诊断：EB临床表现缺乏特征性，局部表现相似CVA，体魄反省无异常发现，诊断次要依托诱导痰细胞学反省（附件2）。详细规范如下：（1）慢性咳嗽，多为安慰性干咳或伴大批黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功用正常，气道高反响性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。（4）痰细胞学反省嗜酸粒细胞比例≥2.5%。（5）扫除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素无效。
4、医治：EB对糖皮质激素医治反响良好，医治后咳嗽很快消逝或分明加重。通常采用吸入糖皮质激素医治，二丙酸倍氯米松（每次250～500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，继续使用4周以上。初始医治可结合使用泼尼松口服，每天10～20mg，继续3～5天。
（四）GERC
1、定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，招致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的罕见缘由。发病机制触及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功用失调、植物神经功用失调与气道神经源性炎症等，目前以为食管-支气管反射惹起的气道神经源性炎症起次要作用。除胃酸外，多数患者还与胆汁反流有关。
2、临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后炙烤感）、反酸、嗳气等。局部胃食管反流惹起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一的表现。咳嗽大多发作在日间和直立位，干咳或咳大批白色黏痰。进食酸性、清淡食物容易诱发或减轻咳嗽。
3、诊断规范：（1）慢性咳嗽，以白昼咳嗽为主。（2）24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥75%。（3）抗反流医治后咳嗽分明加重或消逝。但需求留意，少局部兼并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测后果未必异常，此类患者可经过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。
关于没有食管pH值监测的单位或经济条件无限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可思索停止诊断性医治。（1）患者有分明的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。（2）患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。（3）扫除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病医治效果不佳。服用规范剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，每天2次），医治工夫不少于8周。抗反流医治后咳嗽消逝或明显缓解，可以临床诊断GERC。
4、医治：（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，防止过饱和睡行进食，防止进食酸性、清淡食物，防止饮用咖啡类饮料及吸烟。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他相似药物），以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如有胃排空妨碍者可运用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药能够无效。外科医治工夫要求3个月以上，普通需2～4周方显疗效。对上述医治疗效欠佳时，应思索药物剂量及疗程能否足够，或能否存在复合病因。必要时征询相关专科医师共同研讨医治方案，多数外科医治失败的严重反流患者，抗反流手术医治能够无效，因术后并发症及复发等成绩，应严厉掌握手术指征。
六、其他慢性咳嗽的病因及诊治
（一）变应性咳嗽（atopic cough）
1、定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的要素，抗组胺药物及糖皮质激素医治无效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明白。
2、临床表现：安慰性干咳，多为阵发性，白昼或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功用正常，诱导痰细胞学反省嗜酸粒细胞比例不高。
3、诊断规范：目前尚无公认的规范，以下规范供参考。（1）慢性咳嗽，多为安慰性干咳。（2）肺通气功用正常，气道高反响性阴性。（3）具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏理性增高。
4、医治：对立组胺药物医治有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。
（二）慢性支气管炎（chronic bronchitis）
定义：咳嗽、咳痰延续2年以上，每年累积或继续至多3个月，并扫除其他惹起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰普通晨间分明，咳白色泡沫痰或黏液痰，减轻期亦有夜间咳嗽。
在社区盛行病学调查中慢性支气管炎是最罕见疾病，但是在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占多数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的规范，临床上很多其他病因惹起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。
（三）支气管扩张症（bronchiectasis）
由于慢性炎症惹起气道壁毁坏，招致非可逆性支气管扩张和管腔变形，次要病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰，甚至咯血。有典型病史者诊断并不困难，无典型病史的轻度支气管扩张症则容易误诊。X线胸片改动（如卷发样）对诊断有提示作用，疑心支气管扩张症时，最佳诊断办法为胸部高分辨率CT。
（四）气管-支气管结核（bronchial tuberculosis）
气管-支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国际并不稀有，少数兼并肺
内结核，也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核，其次要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有些患者咳嗽是唯一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。X线胸片无分明异常改动，临床上容易误诊及漏诊。
对疑心气管-支气管结核的患者应首先停止普通痰涂片找抗酸杆菌。局部患者结核分枝杆菌
培育可阳性。X线胸片的直接征象不多，可见气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭隘或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶
以下支气管的病变，可以直接提示诊断。支气管镜反省是确诊气管-支气管结核的次要手腕，镜下惯例刷检和组织活检阳性率高。
（五）ACEI诱发的咳嗽
咳嗽是服用ACEI类降压药物的罕见不良反响，发作率约在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4周后咳嗽消逝或分明加重。可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI类药物。
（六）支气管肺癌（bronchogenic carcinoma）
支气管肺癌初期症状细微且不典型，容易被无视。咳嗽常为中心型肺癌的晚期症状，晚期普通X线反省常无异常，故容易漏诊、误诊。因而在详细讯问病史后，对有临时吸烟史，呈
现安慰性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发作改动的患者，应高度疑心肺癌的能够，进一步停止影像学反省和支气管镜反省。
（七）心思性咳嗽（psychologic cough）
心思性咳嗽是由于患者严重心思成绩或有意清喉惹起，又有文献称为习气性咳嗽、心因性咳嗽。小儿绝对罕见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消逝，常随同焦虑症状。
心思性咳嗽的诊断系排他性诊断，只要扫除其他能够的诊断后才干思索此诊断。儿童次要医治办法是暗示疗法，可以短期使用止咳药物辅佐医治。对年龄大的患者可辅以心思征询或肉体干涉医治，适当使用抗焦虑药物。儿童患者应留意与抽动秽语综合征相鉴别。
（八）其他病因
肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功用不全等。
七、慢性咳嗽病因诊断顺序
慢性咳嗽的病因诊断应遵照以下几条准绳：（1）注重病史，包括耳鼻咽喉和消化零碎疾病病史；（2）依据病史选择有关反省，由复杂到复杂；（3）先反省罕见病，后少见病；（4）诊断和医治应同步或顺序停止。如不具有反省条件时，可依据临床特征停止诊断性医治，并依据医治反响确定咳嗽病因，医治有效时再选择有关反省。医治局部无效，但未完全缓解时，应除外复合病因。
慢性咳嗽病因诊断流程图见附件4，详细步骤如下：
1、讯问病史和查体：经过病史讯问减少诊断范围。有时病史可直接提示相应病因，如吸烟史、暴露于环境安慰要素或正在服用ACEI类药物。有特殊职业接触史应留意职业性咳嗽的能够。
2、X线胸片反省：建议将其作为慢性咳嗽患者的惯例反省。X线胸片有分明病变者，可依据病变的形状、性质选择进一步反省。X线胸片无分明病变者，如有吸烟、环境安慰物暴露或服用ACEI，则戒烟、脱离安慰物接触或停药察看4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发要素，则进入下一步诊断顺序。
3、肺功用反省：首先停止通气功用反省，假如存在明白的阻塞性通气功用妨碍（FEV170%正常估计值），则停止支气管舒张实验判别气道阻塞的可逆性；假如FEV170%正常估计值，可经过支气管激起实验检测能否存在气道高反响性。24h峰流速变异率测定有助于哮喘的诊断与鉴别。通气功用正常、支气管激起实验阴性，应停止诱导痰细胞学反省，以诊断EB。
4、病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS医治，结合运用第一代抗组胺药和减充血剂。对变应性鼻炎可鼻腔部分运用糖皮质激素。医治1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜反省。
5、如上述反省无异常，或患者伴有反流相关症状，可思索停止24h食管pH值监测。无条件停止pH值监测且高度疑心者可停止经历性医治。
6、疑心变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏理性检测。
7、经过上述反省仍不能确诊，或实验医治后仍持续咳嗽者，应思索做高分辨率CT、纤维支气管镜和心脏等方面反省，以除外支气管扩张症、肺间质病、支气管结核、支气管肿瘤、支气管异物及左心功用不全等少见的肺内及肺外疾病。
8、经相应医治后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，局部患者可同时存在多种病因。假如医治后患者咳嗽症状仅局部缓解，应思索能否同时兼并其他病因。
八、常用镇咳与祛痰药物
轻度咳嗽不需停止镇咳医治。咳嗽可由多种缘由所致，医治的关键在于病因医治，镇咳药只能起到长久缓解症状的作用。但严重的咳嗽，如猛烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳医治。痰多患者禁用强力镇咳医治。
（一）镇咳药物
普通依据其药理作用机制将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。
1、中枢性镇咳药：该类药物对延脑中枢具有抑制造用，依据其能否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物，具有非常分明的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他医治有效时长久运用。后者多为人工分解的镇咳药，如喷托维林、右美沙芬等，临床使用非常普遍。疗效的判别可采用咳嗽积分和视觉模仿评分等办
法（附件5）。（1）依赖性镇咳药：①可待因（codeine）：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于各种缘由所致的猛烈干咳和安慰性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次15～30mg，每天总量可为30～90mg。②福尔可定（pholcodine）：作用与可待因类似，但成瘾性较弱。口服每次5～10mg。（2）非依赖性镇咳药：①右美沙芬（dextromethorphan）：目前临床上使用最广的镇咳药，作用与可待因类似，但无镇痛和催眠作用，医治剂量对呼吸中枢无抑制造用，亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15～30mg，每天3～4次。②喷托维林（pe ntoxyverine）：是国际运用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功用不全者应慎用。口服每次25mg，每天3次。③右啡烷（dextroph an）：为右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后能够取代右美沙芬而用于临床医治。
2、外周性镇咳药：也称为末梢镇咳药，经过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括部分麻醉药和黏膜防护剂。（1）那可丁（n arcodine）：阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制造用，适用于不同缘由惹起的咳嗽。口服每次15～30mg，每天3～4次。（2）苯丙哌林（benproperine）：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2～4倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20～40mg，每天3次。（3）莫吉司坦（moguisteine）：外周性非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次100mg，每天3次。（4）苯佐那酯（benzonatat e）：丁卡因衍生物，具有较强的部分麻醉作用，抑制咳嗽反射的传入神经。口服每次50～100mg，每天3次。
（二）祛痰药物
祛痰医治可进步咳嗽对气道分泌物的肃清率。祛痰药的作用机制包括：添加分泌物的排出量；降低分泌物黏稠度；添加纤毛的肃清功用人。祛痰药物品种单一，但除一般药物外，尚需更多循证医学的证据。罕见祛痰药物如下：
1、愈创熟睡朩酚甘油醚（guaifenesin）：美国FDA唯一同意的祛痰药物。可安慰胃黏膜，反射性惹起气道分泌物增多，降低黏滞度，有一定的舒张支气管的作用，到达添加黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍运用。
2、氨溴索（ambroxol）和溴已新（bromhexine）：两者均属于黏液溶解药，氨溴索是溴已新在体内的代谢产物，毁坏类黏蛋白的酸性黏多糖构造，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和加强抗生素在呼吸道的浓度。氨溴索用法为每次30mg，每天3次。溴已新用法为每次8～16mg，每天3次。
3、稀化黏素（myrtol）：桃金娘科树叶的规范提取物，属于挥发性植物油，能促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动，可用于鼻窦炎、支气管扩张等疾病。用法为0.3～0.6g，每天3次。
4、乙酰半胱氨酸（N-acetycysteine）：可使黏液糖蛋白多肽链的硫键断裂，降低痰的黏滞度。用法为每次200mg，每天2～3次。
5、羧甲司坦（carbocistein）：可使黏蛋白的二硫键断裂，降低分泌物黏滞度。用法为每次0.5g，每天3次。厄多司坦（erdosteine）是其前体药物，口服经代谢发生3个含有游离巯基的代谢产物而发扬药理作用。口服每次300mg，每天2次。
6、其他：高渗盐水及甘露醇可进步气道黏液分泌的水协作用，改善黏液的生物流变学，从而促进黏液肃清。结合使用支气管舒张剂可进步局部患者的咳嗽肃清才能。
九、慢性咳嗽的经历性医治
病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断医治的根底，可增加医治的自觉性，进步医治成功率。但病因诊断需求一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件无限的患者难于施行。因而，当客观条件无限时，经历性医治可以作为一种替代措施。
慢性咳嗽的经历性医治是指在病因诊断不确定的状况下，依据病情和能够的诊断给予相应煌医治措施，经过医治反响来确立或扫除诊断。经历性医治次要应遵照以下几条准绳：
1、首先针对慢性咳嗽的罕见病因停止医治。国际外研讨后果显示，慢性咳嗽的罕见病由于CVA、UACS/PNDS、EB和GERC等。
2、依据病史揣测能够的慢性咳嗽病因。如患者的次要表现为夜间安慰性咳嗽，则可先按C VA医治；咳嗽伴有分明反酸、嗳气、烧心者则思索按GERC医治；如感冒后继发咳嗽拖延不愈，可按感染后咳嗽停止处置。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS停止医治。
3、引荐运用掩盖范围较广、价钱适中的复方制剂停止经历医治，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等，这些制剂对UACS/PNDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的医治作用。疑心CVA及EB者，可先口服3～5d激素医治，症状缓解后改用糖皮质激素或结合β2-受体冲动剂医治。
4、咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素医治。少数慢性咳嗽病因与感染病因有关，经历医治时应防止滥用抗生素。
5、UACS或PNDS、CVA、EB的经历性医治常为1～2周，GERC至多2～4周。口服糖皮质激素普通不超越1周。经历医治无效者，持续按相应咳嗽病因的规范化医治方案停止医治。
6、经历性医治有效者，应及时到有条件的医院停止相关反省明白病因。亲密随访，防止漏诊晚期支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。
参与指南修订的专家（按拼音排序）：陈旻湖（中山大学第一隶属医院消化外科）；陈萍（沈阳军区总医院呼吸外科）；陈荣昌［呼吸疾病国度重点实验室（广州医学院）、广州医学院第一隶属医院广州呼吸疾病研讨所］；赖克方［呼吸疾病国度重点实验室（广州医学院）、广州医学院第一隶属医院广州呼吸疾病研讨所］；林江涛（卫生部中日敌对医院呼吸外科）；邱忠民（同济大学隶属同济医院呼吸外科）；沈华浩（浙江大学医学院隶属第二医院呼吸外科）；王长征（第三军医大学新桥医院呼吸外科）；王秋萍（南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈内科）；许文兵（中国医学迷信院北京协和医院呼吸外科）；殷凯生（南京医科大学第一隶属医院呼吸科）；张罗（首都医科大学隶属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈内科、北京市耳鼻咽喉科研讨所）；钟南山［呼吸疾病国度重点实验室（广州医学院）、广州医学院第一隶属医院广州呼吸疾病研讨所］；周新（上海交通大学隶属第一人民医院呼吸科）
附件1高渗盐水诱导痰检测办法
经过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液，以检测患者的气道炎症水平和类型。常用梯度高渗盐水法。
试剂配制：3%、4%、5%高渗盐水，0.1%二硫苏糖醇（DTT）及HE染色液等。
仪器：超声雾化器、电子天平、水浴箱、振荡器、显微镜等。
操作办法：（1）诱导前10min让患者吸入沙丁胺醇400μg。（2）雾化前清水漱口、擤鼻。（3）3%高渗盐水超声雾化吸入15min，用力咳痰至培育皿。（4）若患者无痰或痰量缺乏则换用4%高渗盐水持续雾化7min。（5）若患者无痰或痰量缺乏则换用5%高渗盐水持续雾化，7min后终止诱导顺序。（6）痰液处置：痰液称重，参加4倍体积的0.1%的DTT 充沛混合，37℃水浴10min，离心沉淀细胞，计数细胞总数。沉渣涂片，苏木精-伊红（HE）染色，细胞分类计数。
留意事项：（1）重症哮喘患者不宜停止高渗盐水痰诱导。当FEV1＜70%正常估计值时，对患者停止自然咳痰或等渗盐水诱导处置。（2）诱导前必需预备好相关的抢救设备和药物，诱导进程中亲密察看患者表现，必要时监测肺功用。
附件2食管24h pH值监测办法
检测仪器：便携式24h食管pH值监测仪。
操作办法：（1）反省前将电极先后置于pH值7.00和pH值1.00的规范液中校正，以保证仪器任务的精确性和波动性。（2）选择通气较好的一侧鼻腔，用2%利多卡因喷雾部分麻醉，应用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌上缘5cm处，导联上电极置于食管下括约肌上缘20cm处。
监测工夫：18h以上。
检测后果剖析：监测后果以Demeeste总积分表示，由6项参数组成：24h食管pH值＜4的次数，反流工夫＞5min的次数，最长反流工夫，总、立位、卧位pH值＜4的工夫占监测工夫的百分比。同时计算反流与咳嗽的症状相关概率（SAP）。
留意事项：（1）反省前4h禁食。（2）反省前最初1次用餐时禁食用酸性食物。（3）反省前7d禁服制酸剂，反省前3d禁服H2受体阻断剂。（4）患者必需严厉按要求精确记载监测日志，一切记载事情的工夫必需以监测仪上显示的工夫为准。（5）监测时期患者需坚持日常生活方式，不限制活动，但禁食酸、辣等安慰性食品，禁食饮料和抗酸药物。
附件3咳嗽激起实验办法
经过雾化方式使受试者吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒，诱发其发生咳嗽，以吸入后患者咳嗽≥5次的最低激起浓度（C5）来表示咳嗽的敏理性。
试剂配制：将辣椒素溶解于Tween80液和100%乙醇中，再溶于8ml生理盐水，配成0.01 mol/L原液。运用前用生理盐水停止倍比浓缩，浓度为1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1000μmol/L。
测定仪器：采用吸气触发的定量吸入安装。紧缩空气流速为0.11L/s，总输入量约为160mg /min（以生理盐水作规范），单次吸入工夫为0.5s。嘱受试者由残气位迟缓吸气至肺总量位，在吸气上半段定量吸入辣椒素雾化溶液。
操作办法：（1）先吸入雾化生理盐水作为根底对照。（2）随后由最低浓度（1.95μmol/L）起吸入雾化辣椒素溶液，记载30s内咳嗽的次数。若不能到达C5规范，再停止下一个浓度的吸入，每次递增浓度1倍。（3）到达C5规范时终止实验，该浓度就是其咳嗽的域值。假如浓度到达1000μm ol/L，受试者还没呈现C5时应终止实验，其域值浓度记为＞1000μmol/ L。若患者呈现分明不适感时（如猛烈烧心、气促、呼吸困难等），也应立刻终止实验。
咳嗽的诊断与治疗指南(2021版)解读
咳嗽是一种常见的症状，它可以是许多不同疾病的表现，如感冒、流感、哮喘、肺炎等。对于患者来说，咳嗽可能会引起不适和困扰，因 此及时准确地诊断和治疗咳嗽至关重要。为了帮助医生更好地诊断和 治疗咳嗽，国内外专家们对咳嗽的诊断和治疗进行了深入的研究和探讨，并制定了一系列的指南和标准。本文将结合2021年最新的指南，对咳嗽的诊断和治疗进行解读。 一、咳嗽的定义及分类 1. 咳嗽的定义 咳嗽是在呼吸道受刺激时，由呼吸肌肉快速收缩产生的一种自发性反 射性动作。咳嗽可以帮助清除呼吸道内的分泌物和异物，是一种机体 的自我保护反应。 2. 咳嗽的分类 根据咳嗽的病程和性质，可以将咳嗽分为急性咳嗽和慢性咳嗽两大类。急性咳嗽通常由感染性疾病引起，持续时间不超过3周；慢性咳嗽持 续时间超过8周，常见于慢性支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等 疾病。 二、咳嗽的诊断流程 1. 详细病史询问
医生应该对患者的咳嗽症状进行详细的了解，包括咳嗽的起病时间、 性质（干咳、咳痰、咳血等）、伴随症状（发热、咳痰、呼吸困难等）等。还需要了解患者的个人史、家族史和工作生活史等。 2. 体格检查 医生通过仔细的体格检查，可以观察到患者的呼吸频率、呼吸音、肺 部听诊、心音及其他相关体征，帮助判断病情的严重程度和类型。 3. 辅助检查 辅助检查对于明确病因、评估病情和指导治疗非常重要。常用的辅助 检查包括胸部X线检查、肺功能检查、血气分析、CT检查、痰培养和病原学检查等。 三、咳嗽的治疗原则 1. 对症治疗 对急性咳嗽可以采取镇咳、祛痰、抗炎等对症治疗措施。而对于慢性 咳嗽，应根据不同病因进行定位治疗。 2. 病因治疗 根据咳嗽的病因进行相应的治疗是根治咳嗽的关键。对于合并湿疹性 皮肤炎的患者，首先要控制好湿疹性皮肤炎，才能治疗咳嗽。对于合 并喉咽部感染的患者，应当积极治疗喉咽部感染。
咳嗽的中医诊疗要点详解
咳嗽的中医诊疗要点详解 定义 六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺→肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。 释义 有声无痰→咳，有痰无声→嗽，有痰有声→咳嗽 咳嗽的病名首见于《内经》 流行与发病 本病发病率高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%~5%，在老年人中的发病率高达10%~15%，尤为寒冷地区发病率更高。 历史沿革 1．病因病机 《内经》对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述：（1）《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。（2）五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。 2．分类 《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称：五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳。 《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类，论述了外感咳
嗽和内伤咳 嗽的病理过程。 3．论治 （1）《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。 （2）赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。 （3）王纶《名医杂著·论咳嗽证治》：“治法须分新久虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之；久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。” （4）虞抟《医学正传》：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。 （5）俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。 （6）《临证指南医案》：风——辛平解之；寒——辛温散之；暑——微辛微凉，苦降甘淡；湿——理肺治胃；火（温热）——甘寒范围 中医——咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症 西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。
指南·标准·共识│中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识(2019年版)
指南·标准·共识│中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版） 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组 慢性咳嗽是儿童最常见的就诊原因之一。根据咳嗽性质可分为慢性干性咳嗽和慢性湿性咳嗽，干性咳嗽即无痰或痰量甚少的咳嗽，湿性咳嗽即咳痰量多者的咳嗽［1］，但年幼儿童湿性咳嗽常无法咯痰，而仅表现为喉间痰鸣。准确的病因诊断是合理治疗的基础。慢性咳嗽病因复杂，具有较强的异质性。而慢性干性咳嗽和慢性湿性咳嗽的病因构成也存在着差异，两者的分类判断对慢性咳嗽的病因诊断具有重要的指向价值。近3年中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组，在“2009—2010年中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”［2］的基础上，遵循《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）》［3］，对我国儿童慢性湿性咳嗽的病因构成做了初步的研究［4］，结果显示：前四位病因是上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、哮喘合并UACS、哮喘合并感染、迁延性细菌性支气管炎（protract/persistent bacterial bronchitis，PBB）。为提高儿童慢性湿性咳嗽临床诊治的规范化，现推出《中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）》，我们深知，对儿童慢性湿性咳嗽的研究还处起步阶段，还需在临床实践中不断修正和完善。 1 慢性湿性咳嗽的定义
持续咳嗽，并伴有咳痰或明显痰鸣音，病程＞4周。 2 发病机制 儿童慢性湿性咳嗽的主要病理机制为气道黏液高分泌及黏液清除障碍所致［5］。 2.1 黏液高分泌与慢性湿性咳嗽各种原因导致的气道上皮损伤、炎性细胞浸润及释放，均可致杯状细胞增生、黏液分泌增加，黏液高分泌导致气道黏液滞留出现湿性咳嗽［6］。黏蛋白（MUC）家族中MUC5AC 和MUC5B是气道痰液中的主要MUC成分。当呼吸道黏膜和肺泡受刺激（如感染、哮喘等疾病）导致多种炎症因子、中性粒细胞弹性蛋白酶等增加，促使MUC5AC表达增高及MUC5AC/MUC5B比例失调，杯状细胞分泌黏液增加［5］。此外感染致气道上皮细胞损伤和黏液分泌，黏液潴留利于病原菌定植，进一步促发炎症，导致“恶性循环”［5］。 2.2 黏液清除障碍与慢性湿性咳嗽气道黏液-纤毛清除功能是呼吸系统重要的防御机制之一［7］。纤毛上皮细胞的主要功能是清除黏液，纤毛摆动清除黏液是一个循环往复的过程，通过纤毛的协调摆动，将气道中的黏液推进到口咽，咳出或被吞咽。原发性纤毛运动障碍（primary ciliary dyskinesia，PCD）及呼吸道感染（病毒性、细菌性等）、空气污染等引起纤毛运动障碍，使得痰液排出减少，呼吸道痰量增加［8］；同时纤毛运动障碍还可导致上下呼吸道感染的反复发生，黏液分泌增加。囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）患者的上皮细胞氯离子通道调节缺陷，呼吸道黏膜上皮的水、电解质跨膜转运障碍，改变了黏液流变学的特性，导致气道黏液渗透压增高而干黏稠、纤毛摆动受限，黏液潴留［9］。支
儿科 小儿慢性咳嗽病中医诊疗方案(试行版)
小儿慢性咳嗽病中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）中医儿科病证诊断疗效标准、“十五”国家级规划教材《中医儿科学》、新世纪全国高等医药院校规划教材《中西医结合儿科学》（1）咳嗽症状持续>4周。 （2）咳嗽为主要临床症状。 （3）肺部听诊：两肺呼吸音粗糙，或有少量的散在的干、湿性罗音。 （4）X线摄片或透视检查，示肺纹理增粗。 排除诊断：先天性呼吸道疾病：如先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。 2．西医诊断：参照中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》。 （1）咳嗽症状持续>4周。 （2）病史与体格检查：详细询问病史，尽可能寻出引起慢性咳嗽的病因包括物理、化学、生物的原因等，这对病因诊断具有重要作用。注意咳嗽的性质，如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性等，注意咳嗽的加重因素及其伴随症状。慢性咳嗽伴痰者，应注意有无支气管扩张以及潜在的基础疾病如囊性纤维变和免疫缺陷病等。体格检查肺部及心脏，有无甲床紫绀、杵状指等。注意评估患儿的生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形等。 （3）辅助检查：放射学检查、肺功能、支气管镜、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养。 （4）特异性咳嗽 特异性咳嗽指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常（如气管支气管软化）等；伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症；伴随生长发育障碍、杵状指（趾）者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等；伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。
咳嗽的诊断和治疗指南
《咳嗽的诊断和治疗指南》解读与实践 《咳嗽的诊断与治疗指南》修订介绍 广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室赖克方 咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》。2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年颁布。主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。下面对这几个方面进行简单的阐述。 一、咳嗽的定义和分类 中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊断标准（具体）、治疗。国内考虑到临床的应用，所以不包括发病机制这方面。 咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。 咳嗽的分类：
按时间分类：急性 <3 周；亚急性 3-8周；慢性≧8周 09年版本，在时间分类上除了慢性变成了>8周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类：干咳和湿咳。 二、病史与辅助检查 1、询问病史与体格检查 2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽敏感性检查（7）其它 三、急性咳嗽的诊断与治疗 普通感冒的诊断标准：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。 普通感冒的治疗原则： 治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。（2）退热药物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次，tid）等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。
2023儿童慢性咳嗽的诊断(全文)
2023儿童慢性咳嗽的诊断(全文) 咳嗽是一种保护性反射，可清除进入气道的异物或进行排痰，是一种先天的保护性机制。然而，如果是持续、反复的咳嗽，则会成为困扰孩子和家长的健康问题。 慢性咳嗽一般定义为持续4周以上每天的咳嗽，是儿科常见的健康问题,其评估非常复杂，而且相关基础疾病容易出现漏诊、误诊和治疗不当的情况。因此，普儿科医生对慢性咳嗽的正确认识和诊断十分重要。 慢性咳嗽的定义 大多数研究将慢性咳嗽定义为咳嗽超过4周。2023年CHEST杂志咳嗽专家组(CHESTEXPertC。UghPane1)发布的指南,将儿童慢性咳嗽定义为≤14岁儿童持续4周以上的每日咳嗽。 临床病史和体征 慢性咳嗽可以是多种疾病的表现，详细的病史与体格检查较为重要。需要采集儿童咳嗽持续时间、咳嗽性质、咳嗽伴随症状，加重及缓解因素，既往阳性病史，是否存在烟草暴露，生长发育情况等等。在受慢性咳嗽影响的儿童中，特应性疾病的既往史和家族史以及既往慢性咳嗽史是比较常见的。仔细的体格检查也是必要的，除肺部体征外，鼻、咽部、心脏等其他部位的体格检查一样重要，可以帮
助鉴别慢性咳嗽的病因。 慢性咳嗽的病因 慢性咳嗽的病因广泛，对儿童按年龄分层，慢性咳嗽的病因在每个年龄范围内出现了显著差异。 在婴儿(5个月-1岁)中，非特异性慢性咳嗽的常见病因依次为上气道咳嗽综合征(33.3%)、咳嗽变异性哮喘(25.9%)、感染后咳嗽(22.2%)、胃食管反流病(gastroesophagea1ref1uxdisease,GRED)(3.7%)和过敏性咳嗽(3.7%)0 在1-2岁的儿童中，迁延性细菌性支气管炎(30.8%)的发生率较高，其次是哮喘(27%)、哮喘样综合征(15.5%)、GERDcI0%)和肺炎(7.6%)。 2-5岁的儿童慢性咳嗽的主要病因依次为哮喘(31.8%)、上气道咳嗽综合征(37.6%)、感染后咳嗽(18.8%)、GERD(3.5%)、过敏性咳嗽(2.4%)和不明原因咳嗽(5.9%)。 在5-16岁的儿童人群中，胃食管反流病、过敏、哮喘、感染和误吸占慢性咳嗽可能病因的80%。心因性咳嗽也是6岁以上儿童慢性咳嗽的常见病
慢性咳嗽诊断流程)
慢性咳嗽的病因诊断程序 全网发布：2009-08-06 05:50 发表者：马正民(访问人次：1976) 1.慢性咳嗽的病因诊断因遵循以下几条原则:①重视病史,及家族史，尤其耳鼻咽喉和消化系统疾病病史;②根据病史选择相关检查,由简单 到复杂;③先检查常见病,后少见病.④诊断和治疗两者应同步或顺序进行.如诊断方面条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治 疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查. 2. 诊断具体步骤和流程:①详细询问病史和查体;②X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽的常规检查,X线胸片有明显病变者,可根据病变的形态\性质进一步检查. ③.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴 别哮喘.通气功能正常\激发试验阴性,进行诱导痰检察,以诊断EB.④.病史中存在鼻后滴流或频繁清嗓时,可先按照上气道咳嗽综合症治疗,加用鼻腔吸入糖皮质激素.治疗1-2周症状无改善者,可行鼻窦CT或鼻内镜检查. ⑤.如上述检查无异常,或患者伴有不伴有反流相关症状,可以考 虑进行24h食管pH值监测。没有条件进行pH值监测的，对高度怀疑者可进行经验性治疗。⑥怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。⑦通过上述检查仍不能确诊或试验性治疗后仍继续咳嗽者，应选择高分辨率CT、纤支镜、和心脏检查，以除外支气管扩张、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。⑧经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其他疾病。
从临床实践和文献报道来看，对于无吸烟史及应用ACEI药物史的慢性咳嗽患者，经反复胸部影像学检查无明显异常者，应首先考虑有无耳鼻咽喉科疾病存在，鼻窦CT是金标准。耳鼻咽喉科疾病是引发慢性咳嗽的常见原因，其已占到慢性咳嗽35-40%，同时与消化科也存在着密切联系，实践证明，只有通过多学科协同配合，全方位综合思考，才能使更多的慢性咳嗽患者得到及时正确的诊断和治疗，尽量减少和（或）避免误诊和误治，以造福广大慢性咳嗽患者。 发表于：2009-03-16 23:16 评论 中国咳嗽诊治指南2009版 发表者：张玉华(访问人次：864) 咳嗽的诊断与医治指南（2009版） 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽是机体的进攻反射，有利于肃清呼吸道分泌物和无害因子，但频繁猛烈的咳嗽对患者的任务、生活和社会活动形成严重的影响。临床上，咳嗽是外科患者最罕见的症状，咳嗽病因单一且触及面广，特别是胸部影像学反省无分明异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所忽略，很多患者临时被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，少量运用抗菌药物医治而有效，或许因诊断不清重复停止各种反省，不只添加了患者的苦楚，也减轻了患者的经济担负。 随着人们对咳嗽的关注，我国近年来展开了有关咳嗽病因诊治的临床研讨，并获得了初步后果。为了进一步标准我国急、慢性咳嗽的诊断和医治，增强咳嗽的临床和根底研讨，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国际外有关咳嗽的临床研讨后果，于2005年制定了“咳嗽的诊断和医治指南（草案）”。指南制定以来，对国际的临床理论起到了良好的指点作用，很多专家及同行提出了不少珍贵意见。为进一步完善掼，及时反映国际外咳嗽诊治方面的研讨停顿，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组对2005版的“咳嗽的诊断与医治指南（草案）”停止了修订。 一、咳嗽的分类 咳嗽通常按工夫分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽工夫＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因散布特点不同。慢性咳嗽病因较多，通常依据胸部X线反省有无异常分为二类：一类为X 线胸片有明白病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无分明异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明缘由慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。
慢性咳嗽诊治指南(最新版)
最新慢性咳嗽诊治指南 时隔15年，2019年，呼吸领域著名学术期刊European Respiratory Journal在线发布了《欧洲呼吸学会成人及儿童慢性咳嗽诊治指南》2019版（以下简称新版ERS咳嗽指南）。此版指南在2004年指南的基础上进行修订，邀请了欧、美、中、韩等国家的学者代表，构建ERS指南工作组和科学委员会的混合模式，提炼了8个关键临床问题（包括2个诊断性问题，6个治疗问题）并给出了相应的意见。 新版ERS咳嗽指南将慢性咳嗽定义为，成人：早期基于MRC评分定义为咳嗽3个月，近期为8周；儿童：咳嗽4周。 慢性咳嗽是由各种刺激通过传入神经引起的迷走神经反射所致，与咳嗽相关的感受器主要分布在喉、咽、气道、肺、食管、耳。一项荟萃分析估计，全球普通成年人慢性咳嗽的患病率为10%，且随龄增长，女性更常见。然而，由于定义不统一，目前仍缺少可比较的患病率数据。 01慢性咳嗽的初步评估 Q1：胸片和体格检查正常的慢性咳嗽患者是否应常规进行胸部CT 扫描？ 意见：对胸片和体检正常的慢性咳嗽患者不进行常规的胸部CT扫描（有条件的推荐，非常低质量的证据）。 几个前瞻性和回顾性研究发现，在胸片无异常的慢性咳嗽患者中，胸部CT有6.5%到58%的患者存在异常表现，但是CT影像学表现与咳嗽因果关系不明；其次，CT存在潜在的辐射风险，特别是对儿童和女性等易感人群。
在如何评估慢性咳嗽对患者影响的问题上，新版ERS咳嗽指南推荐采用：健康相关的生活质量（HRQoL）、咳嗽特异性的问卷：LCQ、CQLQ和VAS（10分制）。 02慢性咳嗽可诊断特征的进一步评估 黄克武教授指出，进一步识别慢性咳嗽的特性可从以下几方面入手：（1）哮喘与嗜酸性粒细胞炎症：找到基础疾病。 （2）反流与动力障碍：如果没有消化道症状，24小时pH值检测对于判断反流所致咳嗽没有帮助，慢性咳嗽患者中常见食管生理异常，因此，高分辨食管测压术有助于咳嗽病因的识别。 （3）儿童慢性咳嗽：多存在基础疾病。 Q2：FeNO/血嗜酸性粒细胞是否应用于预测慢性咳嗽患者对皮质类固醇/抗白三烯的治疗反应？ 意见：有必要寻找简便、实用的指标来预测慢性咳嗽患者对抗炎治疗的反应。然而，迄今为止，仍然缺乏高质量的证据。 一项针对成年非吸烟慢性咳嗽患者的随机对照试验表明，基线FeNO 水平（大于30ppb或低于20ppd）不能预测抗白三烯的反应；对于基线FeNO 水平低者，对吸入性糖皮质激素（ICS）治疗反应差，且一些观察性研究也未得到一致结论。 03慢性咳嗽的治疗 黄克武教授指出，慢性咳嗽的治疗主要包括抗哮喘药物、抗酸药物、促动力药物、促动力药物、神经调节剂，非药物治疗如理疗与发音调节疗法，针对儿童湿咳的抗生素治疗等。
肺病科 慢性咳嗽病中医诊疗方案(试行版)
慢性咳嗽病中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照《中医内科常见病诊疗指南·咳嗽 ZYYXH/T4～2008》（中华中医药学会，2008年）及《咳嗽中医诊疗专家共识》（中华中医药学会，2011年）。 （1）咳嗽，咯痰或无痰。 （2）病程>8周。 （3）由外感反复发作或脏腑功能失调引起，可伴有其他脏腑功能失调的症状。 2．西医诊断：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）属于慢性咳嗽的患者。 （1）病程：咳嗽时间>8周。 （2）病因：①咳嗽变异性哮喘（CVA）；②上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）； ③嗜酸细胞性支气管炎（EB）；④胃食管反流性咳嗽（GERC）。 （3）症状：咳嗽，有痰或无痰。有时呈刺激性干咳，可伴有咽痒，对异味、 冷空气、油烟等敏感；或胸骨后烧灼感或反酸、嗳气；或鼻塞、鼻后滴流感。 （4）辅助检查或体征：胸部X线检查无明显病变，肺通气功能大致正常。①CVA：患者支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%。②UACS：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。③EB：痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%，排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 ④GERC：食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%。 （5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。 （二）证候诊断 1．风盛挛急证：咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦滑。 2．风痰袭窍证：咳嗽反复发作、咳痰，鼻痒、连续喷嚏、鼻塞、流涕，频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感，或咽痒、咽部异物感或烧灼感。舌红苔薄白，脉弦滑。 3．胃气上逆证：阵发性呛咳、气急，咳甚时呕吐酸苦水，日间或直立位症状加重，平素上腹部不适，常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛，舌红，苔白腻，脉弦弱。
咳嗽基层诊疗指南(实践版·2018)
咳嗽基层诊疗指南（实践版·2018）发布 2019-05-13 来源：医脉通 急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽 评论（0人参与）一、概述 在内科门诊，咳嗽是最常见的求诊症状。按病程咳嗽可分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周），按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量>10 ml）。根据X线胸片检查结果可将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。 二、病因学分析 病因急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎，其次为哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重，或者为环境因素或职业因素暴露。 亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为慢性咳嗽的亚急性阶段，少部分为迁延性感染性咳嗽。 慢性咳嗽常见病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC），共占慢性咳嗽病因的70%~95%。 其他病因有慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多。少部分慢性咳嗽患者即使经全面检查和治疗，病因仍无法明确，称为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽，近年来亦称之为"咳嗽高敏综合征"。 三、诊断方法与原则 （一）病史询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、服用ACEI类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值。有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。病史询问可大致明确咳嗽的分类和性质，便于病因探查。结合咳嗽特点和伴随症状等可为慢性咳嗽病因诊断提供线索。 （二）查体包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音等。也要注意是否存在心界扩大、早搏、瓣膜区器质性杂音等心脏体征。多数慢性咳嗽患者无异常体征。 （三）辅助检查
儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南
儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) 中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 (2007年12月) 前言咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。临床上引起咳嗽的原因复杂，尤其是儿童的慢性咳嗽，其诊断有一定的难度，久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担。 近20年来，欧美国家对成人咳嗽的原因及其诊治进行了多方面系统研究，制定了有关咳嗽的诊治指南，2005年中华医学会呼吸病学分会也制定出我国成人咳嗽的诊断与治疗指南。 循证医学的证据提示：儿童慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，而不同年龄儿童慢性咳嗽的原因也有差别，因此儿童咳嗽的诊治不能完全遵循成人指南，而应该有符合儿童特点的慢性咳嗽诊断与治疗指南。对此，美国、欧洲、新加坡、澳大利亚以及日本等国均制定了儿童慢性咳嗽的诊治指南。近年，国内儿科杂志也有这方面的专题讨论、综述以及，临床报道，但总体来讲，正处在起步阶段，尚缺乏针对病因的多中心前瞻性流行病学调查，对于慢性咳嗽的诊断与治疗也缺乏统一的标准，因此有必要制定符合我国国情的儿童慢性咳嗽诊治指南。 本指南的制定主要参考了2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》，同时也尽可能结合国内有关临床经验，旨在规范和指导儿科医生对慢性咳嗽的诊断与治疗。 指南初稿于2007年9月在江苏省扬州市召开的《儿童慢性咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会》上广泛征求儿科呼吸界专家及临床儿科医生的意见；指南的第二稿再次得到中华医学会儿科学分会呼吸学组10余位专家的审核。在此基础上，《中华儿科杂志》编辑部又召开了定稿会，确定了本指南的相关内容：包括儿童慢性咳嗽诊治的循证医学证据水平及推荐等级、儿童慢性咳嗽的定义、病因、诊断及其程序和治疗。 [指南的循证医学证据水平及推荐等级] 本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表1。 表1儿童慢性咳嗽诊治指南的证据水平及推荐等级证据水平标准
咳嗽的诊断与治疗指南
咳嗽的诊断与治疗指南(草案) 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。 一、咳嗽的分类和原因 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。 1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。
2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。 二、病史与辅助检查 1. 询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响,伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。 相关辅助检查: (1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。
咳嗽的诊断与治疗指南2021重点内容
咳嗽的诊断与治疗指南2021重点内容 近年来，咳嗽的诊断、治疗与发病机制研究取得了许多新的进展。为及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织了呼吸内科、消化内科、反流外科、耳鼻咽喉科、儿科、中医科等多个学科的专家，对中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》重新进行了修订。对原有的证据等级、推荐强度进行了审核与更新，新增、删除了部分推荐意见。指南的基本结构保持不变，主要内容包括咳嗽的定义、流行病学与发病机制，咳嗽的诊断、评估与检查，急性、亚急性、慢性咳嗽的诊断与治疗，咳嗽的经验性治疗与对症治疗等。 咳嗽诊断原则与流程 急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽的诊断流程分别参见附件1、2、3。
附件1 急性咳嗽病因诊断流程附件2 亚急性咳嗽病因诊断流程附件3 慢性咳嗽病因诊断流程
注：（1）ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；FeNO：呼出气一氧化氮；UACS：上气道咳嗽综合征；PNDS：鼻后滴流综合征；CVA：咳嗽变异性哮喘；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；纤支镜：纤维支气管镜；SPT：变应原皮试；IgE：免疫球蛋白E；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：变应性咳嗽。（2）虚线表示，对于经济条件受限或普通基层医院的患者，可根据病史和咳嗽相关症状，进行经验性治疗。如果经验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情。（3）aPEF周平均变异率＞10%，或支气管舒张试验阳性亦可作为诊断标准。其他：包括少见与罕见病因慢性咳嗽、不明原因慢性咳嗽、难治性慢性咳嗽等。 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史、用药史。（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。EB、CVA是慢性咳嗽的最常见病因，约占国内慢性咳嗽病因的50%，因此建议将肺通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查。建议将FeNO检测作为气道炎症检查的初筛手段。食管反流监测、支气管镜、鼻咽镜等检查，建议列为二线检查。（3）先考虑常见病，后考虑少见病。慢性咳嗽患者应首先考虑上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、CVA、EB、GERC、AC等常见病因的可能。（4）诊断和治疗应同步或顺序进行。如检查条件不具备时，可以根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。如有典型的鼻炎、鼻窦炎症状或鼻后滴流症状、体征，可先按UACS进行治疗。如有典型胃
中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南【最新版】
中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南一般信息: 咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。根据病程的长短，儿童咳嗽分为急性咳嗽(病程在2周以内)、迁延性咳嗽(病程在2~4周)和慢性咳嗽(病程超过4周)。儿童慢性咳嗽的定义与成人不同(成人病程大于8周定义为慢性咳嗽)，引起的病因与成人也不尽相同，且随不同年龄段而有所变化。慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽(specific cough)和非特异性咳嗽(non-specificcough)，前者指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病症状之一;后者则指咳嗽为主要或惟一表现，胸部x线片未见明显异常的慢性咳嗽。慢性咳嗽病因的临床诊断是一个过程，“非特异”表明找不到咳嗽可归属的疾病，而这种“找不到”很可能是暂时的。特异性咳嗽的鉴别诊断过程往往在非特异性咳嗽之中，而非特异性咳嗽中必然混杂有不典型的特异性咳嗽。因此，儿童慢性咳嗽的病因诊断具有复杂性和个体差异性，不能完全遵循成人指南。 2008年，“中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”(以下简称“构成比研究”)课题获得中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基金的资助，该研究涉及全国19个省、自治区和直辖市，共29所医院，自2009年5月始历时近2 年，采用统一的调查问卷，前
瞻性地纳入4 582例(合格病例4 529例)慢性咳嗽患儿，并进行3个月随访观察。“构成比研究”的总结报告及相关述评刊登在2012年《中华儿科杂志》第2期，其揭示引起中国儿宣陧性咳嗽的前3位病因是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和呼吸道感染后咳嗽，明确提出多病因的重要性、病因的重叠性和病因未明的现实性。“构成比研究”导出的新观点和结论，再综合近年最新的相关文献资料，促成我们更新并推出《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》。 主要表现: [儿童慢性咳嗽的定义] 咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程>4周、胸部x线片未见明显异常者。 [病因] 1.不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因
《咳嗽基层诊疗指南(实践版_2018)》要点
《咳嗽基层诊疗指南（实践版-2018）》要点 一、概述 在内科门诊，咳嗽是最常见的求诊症状，对患者工作、生活和社会活动有负而影响，需要规范诊治。 按病程咳嗽可分为急性咳嗽（〈3周）、亚急性咳嗽（3〜8周）和慢性咳嗽（〉8周），按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量＞10ml）o 根据X线胸片检査结果可将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，即传统概念的慢性咳嗽。 慢性咳嗽在社区人群中患病率约10%,可占国内呼吸专科门诊量三分之一左右，30〜40岁年龄段最多，男女比例接近。 二、病因学分析 （一）病因 急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管-支气管炎，其次 为哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等原有疾病的加重，或者为环境因素或职业因素暴露。 亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC）,其次为慢性咳 嗽的亚急性阶段，少部分为迁延性感染性咳嗽。 慢性咳嗽常见病因包括咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合
征(UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC)和变应性咳嗽(AC),共占慢性咳嗽病因的70%〜95%o国内以CVA最常见，占慢性咳嗽病因的32. 6%,其次为UACS和EB, 而GERC近年有增多趋势。其他病因有慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等药物性咳嗽、支气管肺癌和心理性咳嗽等。少见和罕见咳嗽病因所占比例很少，但涉及病因繁多。 少部分慢性咳嗽患者即使经全而检查和治疗，病因仍无法明确，称为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽，近年来亦称之为“咳嗽高敏综合征。 (二)病理生理机制 由于咳嗽反射传人神经分布较广，因此除呼吸系统疾病外，消化、心血管、耳鼻喉等系统的疾患也可引起慢性咳嗽。 三、诊断方法与原则 (一)病史 (二)查体 (三)辅助检查 1.X线胸片： 2.外周血常规： 3.气道可逆性检查： 4.肺功能检查 5 .诱导痰细胞学检查： 6•呼出气一氧化氮（FeNO）检测：
慢性咳嗽的病因和诊治
慢性咳嗽的病因和诊治 标签：慢性咳嗽;病因;诊断;治疗 咳嗽具有重要的呼吸道局部防御作用,是一种保护性反射动作,可将吸入呼吸道内的异物或呼吸道分泌物排出体外。另一方面也具病理性,作为呼吸系统疾病的常见症状,咳嗽过于严重或频繁,以至影响日常生活和工作,则失去其保护意义。 慢性咳嗽的定义尚未统一。通常指4周以上的持续咳嗽或反复发作性咳嗽。2004年欧洲呼吸病学会Morice及其成员对慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过8周。Mc Garvey针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症状可以持续相当长时间的事实,也认为慢性咳嗽应该界定为超过8周。而3～8周作为一个重叠。慢性咳嗽的病因构成复杂多样,可为一种病因引起,也可2种甚至2种以上病因同时存在。常由呼吸系统疾病引起,也可由其他肺外疾病所致。 1咳嗽的病理生理机制 1.1 咳嗽反射的解剖通路 咳嗽反射弧包括:咳嗽感受器、传入神经、咳嗽中枢、传出神经、及效应器官。咳嗽感受器主要分布在喉、气管及一二级支气管,远端小气道分布较少,呼吸性细支气管以下不存在。另外咽、鼻、鼻窦、耳道、鼓膜、胸膜、心包、胃、食管、隔肌等处均有咳嗽感受器。当呼吸道炎症或呼吸道异物、分泌物、烟雾、有害气体等刺激或呼吸道受压迫、牵扯或其他内脏如心、食管、胃等受到刺激都可引起咳嗽反射。 咳嗽中枢位于延脑呼吸中枢的附近,兴奋性刺激作用与咳嗽感受器产生神经冲动,通过相应的传入神经通路(迷走神经、三叉神经、舌咽神经、膈神经的感觉纤维)传到咳嗽中枢,再通过相应的传出神经通路(支配喉、气管、支气管的迷走神经运动纤维、支配膈及其他呼吸肌的膈神和其他脊髓运动纤维)至吼、膈肌、腹肌、肋间肌及其他呼吸肌,产生咳嗽动作。大脑皮质也能引起咳嗽的发生。所以有时可主动控制咳嗽,这是精神性咳嗽产生的生理学基础。 1.2 咳嗽的生理意义及病理特征 咳嗽分四个步骤进行。开始为短暂深吸气,接着声门关闭,膈肌和呼吸肌快速收缩,胸膜、肺泡及声门下压力显著增高,声门突然开放,肺内高压气体喷射排出,咳后吸气延长,异物随气体而排出。有效的咳嗽可清除呼吸道的分泌物及异物,清除呼吸道刺激因子,是一重要的生理防御机制。慢性咳嗽则能够产生许多并发症,可使胸膜腔内压升高,静脉回流减少,系统性血压升高,反射性血管舒张及心动过缓。当同时伴随咳嗽后吸入时可致咳嗽晕厥。胸膜腔内压增加可引起气胸、视网膜血管破裂。大脑血管的高静脉压可增加颅内压,导致头痛。咳嗽应急可产生胸壁肌及腹肌劳损甚至肋骨骨折。频繁的咳嗽影响睡眠、消耗体力,不利于疾病的
新冠咳嗽和慢性咳嗽：定义、诊断、治疗
新冠咳嗽和慢性咳嗽：定义、诊断、治疗 边缘区淋巴瘤（Marginal zone lymphomas，MZL）是一种较为常见的B细胞非霍奇金淋巴瘤，发病率仅次于弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）和滤泡性淋巴瘤（FL）。按照世界卫生组织的分类，MZL 可分为三个亚型：黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、淋巴结MZL 和脾脏MZL。MZL还包括变异型，如淋巴结MZL的儿童亚型和免疫增殖性小肠病（IPSID）。MZL发病之前的癌前病变为边缘区克隆性B 细胞淋巴细胞增多症（CBL-MZ）。 咳嗽是新冠病毒感染者恢复期面临的主要健康问题之一，而且由于新冠病毒具有噬神经性，易导致神经病理改变，因此新冠病毒感染后的咳嗽比普通感冒、流感相关咳嗽更严重和持久。 几个观察性病例系列发现高达三分之一的患者在急性新冠病毒感染后出现持续性咳嗽。许多患者在最初发病后2~3周仍持续咳嗽，但大多数咳嗽在3个月内消退，很少持续12个月。 急性新冠病毒感染康复后的咳嗽可采用与病毒感染后咳嗽综合征相似疗法。确保咳嗽的其他病因没有加重或无促发症状（如胃食管反流病、哮喘）。对患者采取支持性治疗。通常建议按需使用非处方止咳药（如苯佐那酯、愈创甘油醚、右美沙芬）。吸入疗法（如吸入支气管扩张剂或糖皮质激素）虽然对某些病例可能有帮助，但并不常用。北京市卫健委发布的《新型冠状病毒感染者恢复期健康管理专家指引（第一版）》建议轻度咳嗽可以不用治疗，若咳嗽严重、影响日常工作或睡眠，或持续3周以上，建议到医院就诊。 新冠病毒感染相关咳嗽的最佳治疗方案仍未明确，当前的急性和慢性咳嗽治疗指南可作为治疗参考。《新英格兰医学杂志》（NEJM）曾在“临床实践”栏目发表《慢性咳嗽》，总结慢性咳嗽病因、诊断和治疗。我们在此简介其主要内容，供临床医生参考。
儿童慢性咳嗽病因诊断流程图
儿童慢性咳嗽病因诊断流程图 年龄相关的咳嗽病因分布 对婴儿（<1岁）尤其要注意先天性气管、肺发育异常或其他心胸异常。 上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃食管反流、气道异物等在幼儿期（1~3岁）和学龄前期（3~6岁）多见，另外还应注意支气管扩张。 对学龄期（6岁~青春期前）儿童除考虑上述学龄前期常见病因外，还应注意心因性咳嗽。 区分特异性与非特异性咳嗽 特异性咳嗽是指咳嗽伴有能提示特异性疾病的其他症状或体征。例如：咳嗽伴有较多的痰液尤其是咯脓痰者首先应考虑呼吸道感染性疾病（包括各种病原所致肺炎、结核、支气管扩张并发感染等）；干咳多见于异物刺激或支气管受压；伴有低热、乏力、盗汗、消瘦等症并有结核接触史要高度怀疑结核；阵发性咳嗽、咳嗽后呕吐和（或）吸气性特征性喉鸣应见于百日咳；对有生长或喂养困难、反复肺炎病史的年幼儿应注意免疫缺陷及先天性畸形（先天性支气管-肺发育不良、气管或食管瘘、血管畸形、先天性心脏病等）；伴有频繁清喉、咽异物感、流涕及后鼻孔滴流常常提示鼻炎或鼻窦炎等上气道疾病；冷空气、运动及吸入物诱发的咳嗽尤其是夜间咳嗽常提示哮喘；伴消化不良、餐后咳嗽、上腹部压痛等提示胃食管反流。 非特异性咳嗽是指咳嗽为主要或唯一表现、X线胸片检查未见异常的慢性咳嗽。这一类咳嗽目前在临床上常见，也容易被误诊误治。其中，最为常见的病因包括呼吸道感染和感染后咳嗽、CVA、UACS。其他病因例如气道异物、胃食管反流性咳嗽（GARC）、心因性咳嗽等在临床诊断的比率相对较低，需要借助特殊的侵入性检查（如支气管镜、24小时食管pH值监测）或专科诊治（如行为干预或心理治疗）才能确诊，其它病因如嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、药物诱发性咳嗽等在儿童均少见。 儿童慢性咳嗽的病因诊断流程 诊断原则 结合病史和年龄特点、由常见病到复杂病、由简单到复杂选择辅助检查，诊断和治疗（包括诊断性治疗、经验性治疗）同步。 诊断性治疗的原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行，并且应注重在治疗后随访、再评估方面的管理，如果治疗后有效可以确诊，若治疗后咳嗽症状没有缓解，应该重新评估并考虑选择性辅助检查，另外应该注意两种或两种以上慢性咳嗽病因并存的情况，例如上述病例中UACS合并支气管炎的情况等。 诊断流程（如上图） 1. 询问病史、查体，缩小诊断范围。 2．X线胸片检查，推荐将其作为常规检查。对X线胸片提示明显病变者，根据提示病变性质选择进一步检查，如提示炎症行病原学检查和（或）联合免疫功能检查以诊断感染性疾病、免疫功能缺陷；结合病史查体提示先天性疾病行CT、增强CT、心脏超声及心电图检查。X线胸片提示无明显病变者，进入下一步诊断程序。 3．肺功能检查及支气管舒张试验在3岁以上儿童可较易获得结果，典型的可逆性气流受限有助于哮喘诊断，对于病史有可疑哮喘线索者应列为首选检查。 4．若X线胸片和肺功能检查均无异常，可结合病史查体结果，评估有无血管紧张素转换酶抑制剂和吸烟暴露导致咳嗽，了解既往治疗反应。对2岁以上儿童可考虑行诱导痰检查以诊断EB。5．病史存在鼻炎史、频繁清喉或鼻后滴流时，提示UACS可能性大，可使用抗组胺药和鼻减充血剂，对过敏原阳性的变应性鼻炎可加用鼻吸入糖皮质激素，治疗1-2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查诊断鼻窦炎；对于咳嗽伴有咯痰，过敏原阴性者以抗生素治疗，1-2周后缓解者提示迁延性支气管炎，否则应进一步进行其他检查；对于有干咳、运动后咳或夜咳者，尤其是过敏原阳性者，提示哮喘相关咳嗽可能性大，予以抗哮喘治疗，若2-3周缓解则支持诊断，