调脂药物联用方法
调脂药物的基本分类、作用机制与使用原则
调脂药物的基本分类、作用机制与使用原则血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展最主要的危险因素。
有效控制血脂异常，对ASCVD防控具有重要意义。
一、什么是血脂及血脂异常血脂是血清中脂类的统称，包括甘油三酯（TG）、胆固醇（CH）、磷脂以及游离脂肪等。
血脂中70%~80%由体内合成，20%~30%由食物消化吸收。
由于血浆中TG和CH都是疏水性物质，必须与血液中的特殊蛋白质和磷脂等组成亲水性的球形大分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。
这种球形大分子复合物称作脂蛋白。
载脂蛋白则通过结合和转运脂质、参与脂蛋白代谢关键酶活性的调节、参与脂蛋白受体的识别的作用，在血浆脂蛋白代谢中起到重要作用。
血脂异常通常指血清中总胆固醇（TC）、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。
其中LDL-C升高是动脉硬化（AS）的主要危险因素，在ASCVD致病中起着核心作用。
大量研究表明无论以何种干预方式降低LDL-C的水平均可降低ASCVD的发生率和病死率。
提倡以降低血清LDL-C水平来防控ASCVD，也是目前国内外血脂异常防治指南推荐的调脂治疗首要干预靶点。
二、如何应对血脂异常首先采用非药物方式进行干预，如改变饮食方式、适量运动、减轻体重、减少酒精摄入等。
当生活方式改变，LDL-C及非LDL-C水平仍未达标时，则需启动药物干预。
三、临床常用的调脂药物的作用机制及使用原则临床上应用的调脂药物大致分为两类：主要降低TG类药物及主要降低CH类药物。
值得一提的是，对于严重的血脂异常患者多需联合多种调脂药物才能取得理想效果。
1.主要降低CH类药物：包括他汀类药物、CH吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、胆酸螯合剂等。
（1）他汀类药物：又称3羟基3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA ）还原酶抑制剂。
能够抑制CH合成限速酶HMG-COA还原酶合成，从而降低CH的合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL分解代谢，此外还可以抑制极低密度脂蛋白（VLDL）合成。
他汀类调脂药物联合普罗布考降低血脂的疗效观察
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他汀 类调脂 药物联合普 罗布考 降低血脂 的 疗效观察
冯建飞， 穆 瑞 斌 （ 长安医院 ， 陕西 西 安 ， ７ １ ０ ０ １ ６ ）
摘要 ： 目的 观察他汀类调脂 药物联合普 罗布考降低血脂 的临床效果。方 法 选择 ２ ０ １ ５年 ３月至 ２ ０ １ ６ 年 ９月我院收治的 １ ０ ６ 例 血 脂 异 常 患者 ， 将 其 随 机 分 为 对 照组 和 观 察 组 ， 每组 ５ ３例 。两 组 患 者 均 给 予 常规 治疗 ， 在 此基 础 上 ， 对 照 组给 予 阿托 伐 他
调脂药的分类及用药原则
调脂药的分类及用药原则调脂药是指用于调节血脂水平的药物，主要用于治疗高血脂症。
根据其作用机制和化学结构的不同，调脂药可以分为多个类别。
本文将详细介绍调脂药的分类及其用药原则。
一、胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂是一类通过抑制肠道内胆固醇的吸收而降低血清胆固醇水平的药物。
常见的胆固醇吸收抑制剂包括依折麦布（Ezetimibe）和贝特双（Bempedoic acid）。
这类药物主要通过阻断肠道上皮细胞中的NPC1L1转运蛋白来发挥作用。
在使用胆固醇吸收抑制剂时，应注意以下原则：1. 适应症：适用于原发性高胆固醇血症患者，特别是与他汀类药物联合使用时。
2. 注意禁忌症：对该类药物过敏者、肝功能异常者和孕妇禁用。
3. 副作用：常见的副作用包括胃肠道不适、头痛和肌痛等，一般可耐受。
但少数患者可能出现肝功能异常，需密切监测。
4. 注意药物相互作用：胆固醇吸收抑制剂与他汀类药物联合使用时，可能增加肌病和肝功能异常的风险。
二、他汀类药物他汀类药物是一类通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酸还原酶（HMG-CoA 还原酶）来降低胆固醇合成的药物。
常见的他汀类药物包括辛伐他汀（Simvastatin）、阿托伐他汀（Atorvastatin）等。
使用他汀类药物时应注意以下原则：1. 适应症：适用于原发性高胆固醇血症患者，特别是伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者。
2. 注意禁忌症：对该类药物过敏者、肝功能异常者和孕妇禁用。
3. 剂量选择：根据患者的具体情况和治疗目标，选择适当的剂量。
一般从小剂量开始，逐渐增加至维持剂量。
4. 副作用：常见的副作用包括肌痛、肝功能异常和消化道不适等。
部分患者可能出现横纹肌溶解和肝功能损害，需密切监测。
三、胆固醇合成抑制剂胆固醇合成抑制剂是一类通过抑制胆固醇的内源性合成来降低血清胆固醇水平的药物。
常见的胆固醇合成抑制剂有非诺贝特（Fenofibrate）和贝特妥（Gemfibrozil）等。
使用胆固醇合成抑制剂时应注意以下原则：1. 适应症：适用于高三酰甘油血症患者，特别是伴有低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平的患者。
临床降脂一般用药原则、起始首选药物、特殊人群用药及不良反应处理
临床降脂一般用药原则、起始首选药物、特殊人群用药及不良反应处理血脂异常是指血浆胆固醇及（或）甘油三酯水平增高或是 HDL 胆固醇水平降低，促使动脉粥样硬化的形成。
治疗包括饮食改变、运动和降脂药物。
一般用药原则1）首选用药：首选他汀类药物，起始治疗宜采用中等强度（使LDL-C 降低 30 ~ 50 ％），根据调脂疗效和患者的耐受情况，适当调整剂量；对于严重高脂血症或超高危患者，常需他汀类与其他调脂药物合用。
不同强度降脂方案见表 1。
2）调整用药：调脂药物疗效不佳或出现明显不良反应，可加用或换用不同机制的调脂药物。
降胆固醇、甘油三酯药物不良反应、作用机制分别见表2、3。
3）联合用药：单药治疗血脂不达标的患者需要联合应用机制不同的药物。
联合降脂方案及适应症见表 4。
不同血脂谱的起始首选药物1）LDL-C 升高为主：首选他汀类药物±选择性胆固醇吸收抑制剂（依折麦布），和／或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，或加用普罗布考。
2）TG 重度升高为主：首选主要降低 TG 和 VLDL-C 的贝特类、烟酸类药物，也可考虑加用高纯度鱼油制剂（ω-3 脂肪酸）。
3）混合型高脂血症：首选他汀类药物＋贝特类药物（首选非诺贝特），也可使用他汀类药物＋烟酸类，也可考虑加用ω-3 脂肪酸。
4）家族性高胆固醇血症（FH）：长期给予大剂量他汀类药物治疗，若 LDL-C仍不能达标或不能耐受大剂量他汀类药物，可使用或加用 PCSK9 抑制剂。
特殊人群的血脂异常用药1）高龄患者：血脂不必严格达标；要注意药物间的相互作用和不良反应；药物剂量需要个体化，从小剂量起始用药，并严密监测肝、肾功能和肌酸激酶。
2）糖尿病患者：对于 LDL-C≥1.8 mmol／L 的40~75岁患者，可以直接启动中等强度他汀类药物降脂；有多种 ASCVD 危险因素或50~ 75岁的糖尿病患者，可采用高强度降脂。
单用他汀类药物治疗后 TG 仍＞2.3mmol／L，可采用他汀类＋贝特类或高纯度鱼油；依折麦布和 PCSK9 抑制剂可作为出现他汀类药物明显副作用，或单药治疗后 LDL-C 仍超标患者的联合用药。
调脂治疗的联合用药
临床经验94调脂治疗中，联合用药是一种不得已而为之的不常用的方法，但必要时也应当机立断，该用就用[1]。
比如，当这个患者处于冠心病高危状态，也就是当已有冠心病，或当已有冠心病等危症（即已有糖尿病；或有周围动脉粥样硬化、腹主动脉瘤或有症状的颈动脉粥样硬化；或存在多项冠心病危险因素且预计10年内冠心病危险性大于20%）时，则必须采取联合用药的积极调脂措施。
当然，这样做应是在风险与效益的缜密权衡下进行的。
在调脂治疗的联合用药时，应考虑如下一些问题：1 调脂治疗中关于联合用药的基本知识（1）在调脂治疗中，不是任何药物都可以联合应用的，有些药物联用时会增加毒性，引发严重后果。
许多药物吸收后，其体内代谢与酶蛋白细胞色素P450有关，代谢有赖于与细胞色素P450结合的药物中，有50%以上的药物是通过与细胞色素P450同工酶3A4结合的。
多数他汀类药物需与细胞色素P450同工酶结合后代谢，若与另一种与细胞色素P450同工酶3A4结合的药物（如红霉素）一起使用时，就可能发生因与细胞色素P450同工酶3A4竞争结合而影响其代谢，从而可能会增加他汀类药物的毒副作用，甚至引发横纹肌溶解症，严重者可导致急性肾功能衰竭而危及生命。
（2）他汀类药物与红霉素、环孢素、烟酸以及贝特类（尤其是吉非贝齐）等药物联用时，易发生危及生命的横纹肌溶解症。
另外，他汀类药物与一些能抑制细胞色素P450或能与细胞色素P450发生竞争性结合的药物联用，都可能增加他汀类药物的毒性。
（3）不但他汀类药物单独使用时可发生横纹肌溶解症，贝特类药物单独使用时也可发生横纹肌溶解症，其中以吉非贝齐为多见。
某些难治性血脂异常，单用某一调脂药物效果不理想而必须与其他调脂药物联用时，应特别警惕其毒副作用，应缜密考虑利弊及患者的个体特点。
整体来讲，他汀类药物与红霉素、环孢素、烟酸以及贝特类（尤其是吉非贝齐）等药物应尽量调脂治疗的联合用药刘亚军 刘 芳淮南东方医院集团谢三医院 安徽省淮南市 232052【摘 要】调脂治疗中，联合用药是一种不得已而为之的不常用的方法，但必要时也应当机立断，该用就用。
降脂通脉胶囊联合阿托伐他汀钙治疗混合型高脂血症疗效观察
脂 通脉 护肝 之效 ， 尤其 对合 并有 三酰 甘 油增 高 的混 合 型高 脂 血 症 的患 者 ， 可能 有较 好 的疗效 。本 研 究将 中药 降脂通 脉 胶 囊 与 阿托 伐他 汀钙 联合 应用 ， 以期 改善 其疗 效 。现 将 结果 报
道 如下 ： １资料 与方 法
１１一 般 资料 ．
决 明子 、 黄 、 泻 、 姜 泽 三七 和 铁线 草 等 药物 组 成 ， 有行 气 通 具
根据 《 国成 人 血脂 异 常 防治 指南 （０７ 》 空腹 血 清胆 中 ２０），
固醇 ≥６２ １ ．２ｍｍｏ Ｌ为 升高 ， ］ 三酰 甘 油 ≥２２ １ ． ｍｍｏ Ｌ为 升 高 。 ６ ］ 混合 型高 脂血 症血 清胆 固醇及 三酰 甘油 均达 到上 述标 准 。
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患者 ６ ０例 ， ３ 男 ４例 ， ２ 女 ６例 ； 均 （ ２０ ９６ 岁 。所有 患者 平 ５ ．＋ ．） 开 始治 疗前 停 用其 他降 脂药 或 开始饮 食 治疗 ４周 以上 。 同时 肝 肾功能 正常 。将 入选 者随 机分 为 Ａ、 Ｂ两组 ， 每组 各 ３ ｐ例 。 １ ． 断标 准 ２诊
常加 重 患者 的不 良反应 ， 特别 是 加重 对肝 脏 的损 害 。 我 国 ． 在
Ａ组单 服 阿 托伐 他 汀 钙 片 （ 品 名 ： 普 妥 ， 瑞 制 药公 商 立 辉
脂必泰联合依折麦布与单用普伐他汀在治疗高脂血症中的作用比较
脂必泰联合依折麦布与单用普伐他汀在治疗高脂血症中的作用比较116300辽宁省瓦房店市中心医院心内科2008年3月～2009年3月我院使用脂必泰联合依折麦布与单用普伐他汀治疗高脂血症相比较，取得较好效果，现总结其临床疗效和安全性报告如下。
资料与方法一般资料：80例心内科门诊高脂血症患者，男34例，女46例，平均年龄57±14岁；合并冠心病（CHD）55例、糖尿病（DM）23例、同时合并CHD和DM者18例。
随机分为A组40例，B组40例。
方法：A组同时口服依折麦布10mg，1次/日；脂必泰胶囊0.24g，2次/日。
B组单服普伐他汀20mg，每晚1次。
3个月后观察治疗前后肝功酶学、肌酸激酶、血脂变化及达标比例。
根据2007《中国成人血脂异常防治指南》血脂达标定义为低危TC<6.22mmol/L，LDL-C<4.14mmol/L；中危TC<5.18mmol/L，LDL-C<3.37mmol/L；高危TC<4.14mmol/L，LDL-C<2.59mmol/L；极高危TC<3.11mmol/L，LDL-C<2.07mmol/L为达标【sup】［3］【/sup】。
血脂测定采用贝克曼分析仪。
统计方法：计量数据以（X±S）表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果两组治疗前后主要血脂参数比较：治疗前后两组的TC、TG、LDL-C水平与治疗前比均有明显下降，HDL-C水平明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
不良反应：两组均无严重不良反应或因不良反应而终止治疗者。
治疗前后肝功酶学和肌酶变化：与普伐他汀组比较联合用药组对肝酶和肌酶的影响较小，两者间具有统计学意义。
见表1。
讨论国内目前临床上使用的调脂药物主要为HMG-CoA 还原酶抑制剂（他汀类药物）和贝特类药物。
20世纪90年代中期以后全世界每年都有大量关于他汀类调脂药物的大规模临床试验发表于各种刊物上,这确定了他汀类在心脑血管疾病的一级和二级预防中的基石地位，所以有的学者提出了“降脂才是硬道理”的理论。
复方二氯醋酸二异丙胺与口服调脂药联用治疗2型糖尿病合并高脂血症28例疗效分析
复方二氯醋酸二异丙胺与口服调脂药联用治疗2型糖尿病合并高脂血症28例疗效分析摘要】目的观察复方二氯醋酸二异丙胺（以下简称为甘乐）与口服调脂药联用，治疗2型糖尿病合并高脂血症的安全性及疗效。
方法符合1999年WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准，参照《中国成人血脂异常防治指南（2007）》，选择28例2型糖尿病合并高脂血症为观察对象，给予甘乐80～120mg静点，依据血脂情况，选择微粒化非诺贝特或辛伐他汀口服，观察其疗效。
结果在本组28例中，显效：8例，好转：17例，无效：3例，总有效率占：89.3 %。
结论甘乐与口服调脂药联用，治疗2型糖尿病合并高脂血症，疗效确切。
【关键词】甘乐糖尿病高脂血症疗效糖尿病患者不仅伴糖代谢的紊乱，还伴随着蛋白质和脂肪代谢的异常，单纯使用贝特类或他汀类药物进行调脂治疗，疗程长，副作用相应增加。
我院自2008年～至今共收治2型糖尿病合并高脂血症28例，应用甘乐联合口服调脂药物治疗，疗效满意。
现报告如下:1 临床资料1.1一般资料28例均为住院患者，全部病例均符合1999年WHO糖尿病专家委员会报告提供的糖尿病诊断标准及《中国成人血脂异常防治指南（2007）》。
对于2004年《中国糖尿病防治指南》提供的糖尿病血脂异常标准与成人血脂异常区间的血脂异常仅口服调脂药物治疗。
治疗组28例，男性16例，女性12例，年龄42～76，平均59，2岁。
甘油三酯（TG）升高>1.7mmol/ L，总胆固醇（TC）升高>5.18mmol/L，低密度脂蛋白（LDL- C）>3.37mmol/L，用药前后监测TC，TG，LDL，HDL及血糖、肝肾功能。
1.2治疗方法以控制饮食、适量运动为基础，常规给予丹参川芎嗪注射液，静点14天，选用胰岛素皮下注射和/或口服降糖药物治疗，配合控制血压、治疗合并症等处理。
依据不同病情选用甘乐80～120mg加入0.9%的氯化钠注射液 100～150ml中或5%的葡萄糖注射液100～150ml，速效胰岛素注射液2u中每日一次静点，联合微粒化非诺贝特 200mg 每晚一次口服或辛伐他汀20mg 每晚一次口服，14天为一疗程。
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调脂药物联用，最新指南这样说！
原创2017-05-15翟晓波医学界心血管频道医学界心血管频道
上周，我们发布了一篇题为《调脂药物联用，你做对了吗？》，有读者对文章提出了一下疑问和质疑，今天医学界心血管频道邀请了同济大学附属东方医院翟晓波主任药师为大家一一解决疑问，希望对大家有帮助，小编也对上篇文章的不严谨之处向大家致歉！
作者 | 同济大学附属东方医院翟晓波主任药师
来源 | 医学界心血管频道
2017年5月9日医学界心血管频道发表了题为《调脂药物联用，你做对了吗？》一文，提出以他汀类为基础，分别联合贝特类、依折麦布、烟酸类、胆酸鳌合剂、普罗布考、n-3脂肪酸、PCSK9抑制剂，可极大地弥补他汀类药物单药治疗的不足。
然而有读者提
出“目前，未有实验证实调脂药物联用方案较他汀类药物单药治疗更能降低心血管风险”、“最新版指南没有提出联用方案，只是强调了中小剂量或者剂量的调整”。
带着读者的疑问，笔者仔细研读了《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》后，对这些问题做一说明。
近20年来，他汀类药物因在多项大规模临床试验中一致显示能显著降低心血管事件危险，已成为防治这类疾病最为重要的药物(I类推荐，A级证据)。
他汀类药物的特点是起始剂量有良好调脂疗效，而剂量增倍，LDL-C进一步降低幅度仅约6％(他汀疗效6％效应)。
除积极干预胆固醇外，其他血脂异常是否也需要进行处理，尚缺乏相关临床试验获益的证据，但为了防控ASCVD危险，也应强调非-HDL-C需达到基本目标值。
《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》提出，由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由他汀与另一种作用机制不同的调脂药组成。
非他汀类药物，只要能降低胆固醇，就能产生临床获益。
而不同作用机制的药物联用能产生良好的协同作用，不仅获得显著的调脂疗效，而且也能有良好的临床获益。
1.他汀类与依折麦布联合应用：
两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。
联合治疗可使血清LDL-C 在他汀治疗的基础上再下降18％左右，且不增加他汀的不良反应。
多项临床试验观察到依折麦布与不同种类他汀联用有良好的调脂效果。
IMPROVE-IT和SHARP研究分别显示ASCVD极高危患者及CKD患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件。
对于中等强度他汀类治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗(I类推荐，B级证据)。
2.他汀类与贝特联合应用：
两者联用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平，降低sLDL-C。
既往研究提示，他汀类与非诺贝特联用可使高TG伴低HDL-C水平患者心血管获益。
非诺贝特适用于严重高TG血症伴或不伴低HDL-C水平的混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常，高危心血管疾病患者他汀类治疗后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。
由于他汀类和贝特类药物代谢途径相似，均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，因此，他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。
3. 他汀类与PCSK9抑制剂联合应用：
尽管PCSK9抑制剂尚未在中国上市，他汀类与PCSK9抑制剂联合应用已成为欧美国家治疗严重血脂异常尤其是FH(常染色体显性遗传性胆固醇代谢障碍)患者的联合方式，可较任何单一的药物治疗带来更大程度的LDL-C水平下降，提高达标率。
专家共识建议，对部分FH尤其是HoFH(纯合子型)患者采用经生活方式加最大剂量调脂药物(他汀+依折麦布)LDL-C水平仍>2.6 mmoL／L的ASCVD患者，加用PCSK9抑制剂，组成不同作用机制调脂药物的三联合用。
4. 他汀类与n一3脂肪酸联合应用：
他汀类与鱼油制剂n-3脂肪酸联合应用可用于治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应。
由于服用较大剂量n-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并增加糖尿病和肥胖患者热卡摄人，不宜长期应用。
此种联合是否能够减少心血管事件尚在探索中。
综上所述，《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》认为，调脂药物的联用将可能成为今后临床调脂治疗的新趋势，优势在于提高血脂控制达标率，同时降低不良反应发生率。
对于中等强度他汀类治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，予中/低强度他汀类+依折麦布已经是I类推荐、B级证据。
参考文献：
1.中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)［J］. 中华心血管杂志，2016，44(10)：833～850
2.赵水平. 《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》要点与解读［J］. 中华心血管杂志，2016，44(10)：827～829。