血液透析充分性的评价与进展

血液透析充分性的评价与进展
高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量 影响透析充分性的相关因素 制订达到DOQI指南的透析处方 制订达到DOQI指南的透析处方 DOQI
4．超滤： 在血液透析的过程中，由于存在UF， 造成V减少和溶质对流清除增加,因此KT/V 可随UF而增加；另一方面，UF过量又可导 致低血压，继而使KT/V下降。控制相关因 素后，UF的影响可忽略。
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5． 血管通路再循环： 血管通路再循环是指静脉端已透析过 的血液沿血管通路逆流至动脉端，再次进 入体外循环的过程。血管通路再循环的检 测目前尚缺乏有效的手段。
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高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量
影响透析充分性的相关因素 制订达到DOQI指南的透析处方 制订达到DOQI指南的透析处方 DOQI
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1．校正蛋白分解代谢率（nPCR）：大于1.0 ．校正 g.kg/d为透析充分。 PCR=2.03Χ∆C+0.16(g.kg/d) (∆C为透析前后BUN浓度之差)
充分的血透剂量（有效清除小、中、大分子毒素） 维持良好的液体平衡 纠正存在的酸碱及电解质紊乱 血压得到良好控制（<140/90mmHg） 控制骨病（纠正高钙磷乘积） 纠正贫血（Hb110-120g/L） 改善营养状态（Alb≥35g/L） 患者自我感觉良好
血液透析充分性的评价与进展 液体控制： 液体控制：达到干 体重、 体重、血压控制 贫血纠正 酸中毒纠正 症状少，并发 症状少， 症少或无
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钙-磷乘积对血透患者死亡率的影响 Block et al., AJKD 1998 2.0
1.5
RR
1.34* 1.06 1.00 对照 1.08 1.13
1.0
*p<0.01
0.5 14-42
REFERENCE
42-52
53-60
61-72
73-132
Ca × PO4 Product Quintile (mg2/dL2)
血液透析充分性的评价与进展
Kt/V与死亡相对危险性 与死亡相对危险性
RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01)
1.5
1.20 P=0.11 0.87 P=0.26
1.0
RR
1.00 (ref) 0.69 P=0.01 N=462 N=462 0.71 P=0.01 N=462
0.5
N=463 N=462
21
URR
20
19
Period of URR reporting
18
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
Year
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高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量
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6．透析后尿素反跳（PDUR）： 由于存在PDUR，透析结束后BUN很快回升， 这使透析结束时采血检测的BUN浓度偏低，计算 的KT/V值偏高。主要有三方面的原因血管通路再 KT/V 循环、心肺再循环、房室间尿素重新分布。 PDUR需30分钟达到平衡。新近的研究提示透析 结束前30分钟与透析结束后30分钟采血检测的 BUN浓度密切相关，为临床提供简便的方法校正 PDUR的影响。
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时间平均尿素浓度 时间平均尿素浓度（TACurea mmol/L）：指将1周 总体尿素的峰值与谷值平均后，反映体内总体 尿素的变化的指标。 （C1+C2）Td+（C2+C3）Id TACurea mmol/L= 2（Td+Id） C1、C2分别为透析前后尿素浓度，C3为下一次 透前尿素浓度，Td为透析时间，Id为透析间隔时间。 该指标小于17.85mmol/L为透析充分。但该指标不 能直接调整透析处方。
影响透析充分性的相关因素 制订达到DOQI指南的透析处方 制订达到DOQI指南的透析处方 DOQI
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评价透析充分与否的参数
• 尿素下降率（URR） 尿素下降率（ ） • 尿素清除率（Kt/V） 尿素清除率（ ） • 时间平均尿素浓度（TACurea mmol/L） 时间平均尿素浓度（ ） • 溶质清除指数（SRI） 溶质清除指数（SRI）
高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量
影响透析充分性的相关因素 制订达到DOQI指南的透析处方 制订达到DOQI指南的透析处方 DOQI
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预期与实际血透剂量的差异
Sargent 研究美国48个透析单位的病人，发现有一半 的透析单位超过35%的病人没有达到设定的治疗要求。
病人预后 --生活质量 生活质量 --社会回归 社会回归 --患病率 患病率 --死亡率 死亡率
溶质清除充分 钙磷代谢 透析充分性 营养良好 周围神经病变 少或无
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高质量血液透析的组成 血液透析充分性与生存率的相互关系 评价血液透析充分的参数 预期与实际血透剂量
影响透析充分性的相关因素 制订达到DOQI指南的透析处方 指南的透析处方 制订达到
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贫血对血透患者死亡率的影响
2.0 RR 1.5 1.0 0.5 80-90 90-100 100-110 Hb（g/L） 110-120
n=21899
William F.Owen, AJKD 1998
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贫血对血透患者死亡率的影响
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• • • • •
残存肾功能有利于透析充分 残存肾功能是透析患者存活的重要预测因子 残存肾功能改善HD患者液体平衡 残存肾功能稳定HD患者血压 残存肾功能减轻HD患者心脏肥大
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保护残存肾功能的因素 • 避免肾毒性的药物，特别是氨基糖苷类抗生素、 避免肾毒性的药物，特别是氨基糖苷类抗生素、 非甾体消炎药、 抑制药物及造影剂。 非甾体消炎药、COX-2抑制药物及造影剂。 抑制药物及造影剂 • 避免过渡超滤及治疗中低血压 • 常规使用生物相容性好的透析膜 • 常规使用碳酸盐透析液 • 积极治疗严重的高血压 • 使用 使用ACEI及或 及或ARB 及或 • 使用超纯透析液
NKF-K/DOQI 2000
透析充分性：（处方剂量） URR≥ 0.70 Kt/V ≥ 1.3
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NKF-K/DOQI 2006
• 最低足够剂量:残存肾功能Kr(尿素氮清除率） 残存肾功能Kr(尿素氮清除率） Kr(尿素氮清除率
<2ml/min，每周3 HD， ≥1.2(不包括 <2ml/min，每周3次HD，spKt/V ≥1.2(不包括 Kr）。每次时间<5h 最小URR65% ）。每次时间<5h， URR65%。 Kr）。每次时间<5h，最小URR65%。
URR与死亡的相对危险性 与死亡的相对危险性
RR=0.89/5 URR, % (P<0.01)
1.5
RR
1.40 P=0.01 0.97 P=0.77 1.00 (ref)
1.0
0.84 P=0.16
0.74 P=0.02
0.5
N=463
N=462
N=462
N=462
N=462
0.0 <53.4 53.458.7 58.8URR 62.562.4 67.0 >67.0
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• nPCR决定 决定BUN的生成速率和生成量，只有保证 的生成速率和生成量， 决定 的生成速率和生成量 摄入足够量的蛋白质， 摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、 、 、 TACurea判断透析是否充分才是可靠的 判断透析是否充分才是可靠的 • nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标 是评价透析病人营养状态的主要指标 • nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数 是预测住院率和死亡率的独立参数 • NCDS推荐 推荐nPCR应大于 应大于1.0g/(kg·d) 推荐 应大于
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nPCR变化依赖于KT/V的变化，KT/V 的增加将有效清除体内毒素，从而改善食 欲，提高蛋白摄入量（DPI）和nPCR，减 少并发症，降低死亡率，并提高患者的生 存率。
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2．残余肾功能（RRF）： RRF与判断透析充分性的指标呈正相 关，RRF每升高1-2ml/min，就可以明显减 少所需的透析时间；无RRF存在时，则要 延长透析时间。
0.0 <0.91 0.911.05 1.061.16 Kt/V 1.171.32 1.33+
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血液透析充分性与生存率的相互关系
23 22
(Fresenius Medical Care N=85000)
DR William F. Owen, AJKD 1998
Death Rate(%)
（Co、Ct分别为透析前后BUN浓度，Ln为自然对数，t为透析 时间，Uf为超率量，Wt为干体重）
血液透析充分性的评价与进展
临床常用： Kt/v＝4(Co-Ct)/Co-1.2
血液透析充分性的评价与进展
尿素清除率
尿素清除率（URR）：指透析期间BUN的变 化浓度除以透前BUN浓度。 URR=100×（1-Ct/Co）
反映小分子毒素的清除 可间接反映分子量更大、更难测定、 可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强 的氮源性尿毒症毒素的清除 多数研究表明， 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关 和 与预后呈正相关