抢救记录书写
抢救记录书写规
抢救记录书写规
抢救记录是对抢救过程中所采取的治疗措施和观察结果的详细记录，具备重要的临床价值。
为了保证抢救记录的准确性和规范性，以下是抢救记录书写的一般规范：
1. 标题：在每一份抢救记录的开头处，应标明“抢救记录”字样，并注明日期、时间、患者姓名、年龄、病历号等基本信息。
2. 记录要及时：抢救记录要及时书写，尽量减少抢救结束后再回顾回忆的情况。
每次抢救过程中的重要信息应当尽快记录下来，保证信息的完整性和准确性。
3. 目的明确：记录中应明确表达抢救的目的，包括主要诊断、重要体征监测、特殊治疗措施等。
描述抢救目的时，遵循简明扼要、层次分明的原则。
4. 详实记录：抢救记录要详实，包括抢救过程中所采取的一切治疗措施、药物应用、输液情况、生命体征监测结果、观察所见等。
对关键时刻的处理和反应，应重点描述。
5. 时间标记：在记录中，应准确标明各项措施和观察结果的时间。
时间的标记应以24小时制，并且要写明小时和分钟，以便追溯抢救过程。
6. 符号缩写规范：在记录中使用符号和缩写，要确保准确无误，并在文档的开始或结尾处做出相应的解释说明。
一般情况下，应当尽可能使用完整的词语。
7. 书写规范：抢救记录要求书写规范，字迹清晰，易于辨认。
如果使用电子方式记录，确保输入无误。
记录要按照事件发生的顺序进行，并根据需要分段。
8. 个人签名：每份抢救记录都要有医务人员的个人签名、日期和时间，以确保责任的明确和可追溯性。
总之，抢救记录的书写规范对于临床工作的顺利进行和后续的学术讨论具有重要的意义。
医务人员应严格按照规范进行记录，以保证记录的质量和准确性。
最新抢救记录书写范文
最新抢救记录书写范文抢救记录是医疗机构中非常重要的一种记录，它记录了医护人员在抢救患者过程中的各种操作、治疗方案、药物使用等信息，对于患者的治疗和医疗机构的管理都有着重要的作用。
因此，抢救记录的书写非常重要，需要严格按照规范进行。
下面是最新的抢救记录书写范文，供医护人员参考。
抢救记录书写格式抢救记录应该按照以下格式进行书写：1. 抢救记录的基本信息抢救记录的基本信息应该包括以下内容：•患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、病区、床号等基本信息；•抢救时间、地点、抢救人员、抢救方式等信息；•抢救前的病情描述，包括病情起因、病情表现、病情严重程度等信息。
2. 抢救过程记录抢救过程记录应该包括以下内容：•抢救开始时间、结束时间；•抢救人员的姓名、职称、工作单位等信息；•抢救过程中的各种操作、治疗方案、药物使用等信息；•抢救过程中的患者病情变化、生命体征变化等信息。
3. 抢救结果记录抢救结果记录应该包括以下内容：•抢救结果，包括患者生命体征是否恢复正常、病情是否稳定等信息；•抢救后的处理措施，包括转入重症监护室、继续观察等信息；•抢救后的医嘱，包括药物使用、饮食、休息等信息。
抢救记录书写注意事项在书写抢救记录时，需要注意以下几点：1. 记录要详细抢救记录需要详细记录抢救过程中的各种操作、治疗方案、药物使用等信息，以及患者病情变化、生命体征变化等信息。
这些信息对于患者的治疗和医疗机构的管理都有着重要的作用，因此需要尽可能详细地记录。
2. 记录要准确抢救记录需要准确地记录抢救过程中的各种操作、治疗方案、药物使用等信息，以及患者病情变化、生命体征变化等信息。
这些信息对于患者的治疗和医疗机构的管理都有着重要的作用，因此需要尽可能准确地记录。
3. 记录要规范抢救记录需要按照规范进行书写，包括书写格式、书写内容、书写时间等方面。
只有按照规范进行书写，才能保证抢救记录的质量和可靠性。
抢救记录书写范文下面是最新的抢救记录书写范文，供医护人员参考。
抢救记录书写规
抢救记录书写规一、引言抢救记录是医疗机构抢救患者的重要组成部分，记录抢救全程的详细内容，是保证医疗质量和安全的重要依据。
本文旨在规范抢救记录的书写，提高医疗质量和医患沟通效果。
二、抢救记录的基本要求1.记录真实、客观。
抢救记录应客观记录患者的基本情况、抢救过程和效果，不应添加或删除信息，不得夸大或掩饰事实。
2.记录详细、完整。
抢救记录应包括抢救开始时间、患者基本情况、抢救措施、药物使用、器械使用、抢救效果、意识状态等详细信息，以便后续医务人员参考和判断。
3.记录及时、准确。
抢救记录应及时书写，避免过长时间延迟。
记录内容应准确，避免模棱两可或歧义。
4.记录清晰、易读。
抢救记录应使用书写工整、清晰易懂的字迹，避免涂改。
必要时可以加注解释或使用图表等方式来增加可读性。
三、抢救记录的书写顺序和内容1.基本信息抢救记录应首先包括患者的基本信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息有助于辨识患者身份，并对患者病情做进一步的分析和评估。
2.抢救开始时间抢救记录应明确标注抢救开始的具体时间，以便后续医务人员了解抢救时限和抢救过程的持续时间。
3.患者基本情况抢救记录应简要叙述患者的基本情况，包括主诉、既往病史、过敏史等。
特别是对于重症患者，应详细描述患者的生命体征（如呼吸、循环、神经系统等）和意识状态。
4.抢救过程抢救记录应详细描述整个抢救过程，包括所采取的抢救措施、药物使用、器械使用、治疗效果等。
对于涉及到的药物和器械，应包括具体名称、剂量、时间等。
抢救过程中的重要事件和临床表现应详细描述，以便后续医务人员分析和评估。
5.抢救效果抢救记录应明确标注抢救效果的评估。
可以使用诸如患者生命体征恢复、症状改善、意识状态改变等来评估抢救效果。
对于重症患者，还可以包括生命体征数据、影像检查结果等。
6.抢救结束时间抢救记录应明确标注抢救结束的具体时间，以便后续医务人员了解抢救过程的持续时间和抢救效果。
7.其他根据实际情况，抢救记录还可以包括其他需要关注的信息，如家属的配合情况、相关的危险因素、支持性治疗等。
抢救记录书写规范
抢救记录书写规范
是医护人员在抢救过程中进行记录和书写的一项重要工作，正确的书写规范能够提高医疗记录的准确性和可读性，有助于医疗工作的连续性和质量的提高。
以下是一些抢救记录书写的规范：
1. 抬头：在每一页记录的顶部标明患者的姓名、性别、年龄、住院号、抢救日期和时间。
2. 记录内容：记录抢救的详细过程，包括抢救开始时间、各项抢救措施的时间、方法和效果以及抢救中的变化和患者的反应等。
3. 记录的顺序：按照时间的顺序记录各项抢救的内容，以使读者能够清楚地了解每个抢救环节的时间顺序和相关信息。
4. 笔迹清晰：书写时要注意字迹清晰、规范，使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写，尽量避免使用铅笔或者淡色的墨水。
5. 核对签名：每页记录的末尾应有抢救人员和记录人员的姓名、签名和日期，以示责任和及时性。
6. 异常体征和治疗：应记录患者的体温、呼吸、心率、血压等主要生命体征的变化情况，并详细记录各项治疗措施的时间、方法和效果。
7. 注意事项：在记录中要注意注明一些重要的信息，比如患者的重要病史、过敏史、药物使用情况等，以及抢救过程中的患者表现、患者和家属的沟通情况等。
8. 规范缩写：使用标准的医学缩写，确保同行能够理解并准确识别。
以上是抢救记录书写规范的一些要点，医护人员在书写抢救记录时应遵循这些规范，以保证记录的质量和准确性。
同时，医院或单位也可根据实际工作需要制定更为具体的书写规范，并进行培训和指导，以提高医护人员的书写水平和工作效率。
抢救记录书写规模版
抢救记录书写规模版抢救记录书写规范一、抢救记录的重要性抢救记录是医务人员在紧急救治过程中记录患者病情及抢救措施的重要文书。
抢救记录对于评估抢救效果、研究抢救经验、提高医疗质量和促进医患沟通具有重要意义。
二、抢救记录书写的基本要求1. 规范书写：书写应工整、清晰，字迹应清楚可辨，不得使用涂改液进行修改。
2. 全面记录：应详细反映患者病情变化、抢救措施以及评估结果。
3. 时效性：记录应当及时准确，特别是重要监测指标、抢救措施的执行以及患者生命体征的变化等，应尽量实时记录。
4. 签名确认：所有记录均应有医务人员的签名，并注明记录时间。
5. 保密性：抢救记录应妥善保管，不得外传。
三、抢救记录的基本内容1. 病情描述（1）入院时病情：包括患者意识状态、呼吸状况、血压、心率、体温等生命体征。
（2）入院时疼痛评估：描述患者所感受到的疼痛程度及部位。
（3）抢救开始前病情：包括患者意识状态、呼吸状况、血压、心率、体温等生命体征。
2. 抢救过程（1）抢救方案和措施：详细描述采取的抢救措施，包括使用的药物、剂量、途径等。
（2）监测结果：记录监测的各项生命体征指标，如血氧饱和度、心电图、呼吸频率、血压、血糖等。
（3）抢救效果：反映抢救措施的有效性，如患者生命体征的改善情况、疼痛缓解程度等。
3. 抢救后处理（1）复苏后处理措施：如患者安置、给予的抗感染治疗、输液等。
（2）下一步处理方案：包括患者的转院意向、家属的意见等。
四、抢救记录的注意事项1. 记录应准确、客观、真实，不夸大、隐瞒患者病情。
2. 针对医务人员的争议行为或责任，应予以正确描述，注意事实的客观性。
3. 对于患者及家属的态度和交流内容，应文明礼貌，不使用侮辱性语言或言论。
五、抢救记录的共享与保密1. 抢救记录应妥善保存，确保机密性和隐私性。
2. 如有需要，抢救记录可以与其他医疗机构共享，但必须遵守相关法规和保密原则。
总结：抢救记录是医院抢救工作的重要组成部分，书写规范能够确保记录准确、及时，并保障医患之间的信任关系。
《抢救记录书写》课件
抢救记录的医学价值
01
抢救记录是医学研究和教学的重 要资料，能够提供真实的临床案 例和救治经验，促进医学发展和 进步。
02
抢救记录的详细记录和分析有助 于提高医护人员的救治技能和临 床思维能力，提升医疗水平。
通过实际操作，积累抢救记录书写的 实践经验，提高书写速度和准确性。
05
抢救记录书写的案例分析
成功案例分享
案例一
某医院急诊科成功救治一名急性心肌 梗死患者，抢救记录详细记录了患者 的病情、抢救措施、用药情况及效果 ，为后续治疗提供了重要依据。
案例二
一名新生儿因窒息陷入昏迷，医护人 员迅速进行心肺复苏，并在抢救记录 中准确描述了复苏过程和效果，最终 患儿成功脱离危险。
字体和字号
使用清晰易读的字体，字号大小适中，确保信息清晰可见。
格式布局
遵循统一的格式布局，包括标题、日期、时间、患者信息、 抢救过程、医嘱等部分。
内容与要素
患者信息
包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
抢救过程
详细记录患者的病情变化、抢救措施、用药情况等。
医嘱
记录抢救过程中的医嘱，包括用药、护理、检查等方面的指示。
失败案例反思
案例一
某医院一名患者突发心脏骤停，抢救过程中，医护人员未能 及时、准确记录抢救措施和用药情况，导致后续治疗出现混 乱，患者不幸离世。
案例二
一名儿童因误吞异物导致呼吸困难，在抢救过程中，医护人 员未能详细记录异物性质和处置方法，导致患者不幸身亡。
案例启示与教训
01 02 03
抢救记录书写要准确、及时、完整 ，为后续治疗提供重要依据。
一氧化碳中毒抢救记录书写范文
一氧化碳中毒抢救记录书写范文一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]，于[具体日期] [具体时间]被送至我院急诊科。
二、中毒事件经过。
据患者家属描述，患者在自家封闭的小房间里使用煤炉取暖，大概[具体时长]后被发现意识不清。
家属发现时，房间里有明显的煤气味。
家属还算机灵，赶紧把患者从那小房间拖到院子里通风的地方，然后就急忙拨打了120。
三、入院时情况。
1. 生命体征。
患者被送来的时候，那状态可吓人了。
面色就像涂了一层白灰似的，口唇樱桃红，这可是一氧化碳中毒典型的症状啊。
血压嘛，量出来是[具体血压数值]，感觉有点低，心率倒是挺快的，达到了[具体心率数值]次/分，呼吸也比较急促，每分钟[具体呼吸数值]次。
2. 意识状态。
患者处于昏迷状态，怎么叫都没反应，就像睡死过去了一样。
格拉斯哥昏迷评分（GCS）只有[具体评分]分，眼睛也不睁，也不能按照指令做动作，就只是偶尔有点不自主的肢体抽动。
3. 其他症状。
全身软绵绵的，没有一点力气。
而且还有呕吐的痕迹，估计在来的路上或者之前就吐过了，那呕吐物的味道可不好闻。
四、抢救过程。
1. 紧急处理。
我们一看到患者，那就是争分夺秒啊。
首先就赶紧把患者搬到抢救室的病床上，解开患者领口、腰带这些束缚的东西，让他能呼吸顺畅点。
然后立马给他接上了心电监护仪，就像给患者安排了一个随时汇报情况的小助手。
这时候，氧气面罩也赶紧给患者戴上，而且是高流量吸氧，那氧气就像救命的仙气一样往患者身体里灌，流量都开到了[具体氧流量数值]L/min。
同时，还迅速建立了静脉通路，就像给患者开了一条补给线，先给他输上了生理盐水，那针头一扎进去，就感觉是在给患者注入希望呢。
2. 进一步检查与评估。
在患者情况稍微稳定一点的时候，我们就赶紧安排了一些检查。
抽血查了血常规、血生化（包括肝肾功能、电解质等）、动脉血气分析等。
这动脉血气分析结果出来可真是让人捏把汗啊，血氧饱和度只有[具体数值]%，二氧化碳分压倒是有点高，[具体数值]mmHg。
新生儿抢救记录书写范文
新生儿抢救记录书写范文
以下是一个新生儿抢救记录书写范文：
新生儿抢救记录
患儿姓名：XXX
性别：XX
年龄：新生儿
抢救时间：XXXX年XX月XX日
主诉：患儿出生后出现呼吸困难，需进行紧急抢救。
病史摘要：患儿为足月顺产儿，出生时体重正常。
在出生后不久，患儿出现呼吸困难，表现喘息急促，胸部三凹征明显，口唇发绀，哭声微弱。
家属立即将患儿送至我院急诊室。
体格检查：患儿体温正常，心率140次/分，呼吸频率60次/分，血压正常。
患儿神志清楚，对刺激有反应，但面色苍白，口唇发绀。
胸部对称，未见异常胸廓运动，肺部听诊可闻及湿啰音。
腹部平坦，未见异常。
初步诊断：新生儿肺炎，呼吸衰竭。
抢救措施：立即给予气管插管，机械通气治疗。
同时给予抗生素、纠酸、强心等药物治疗。
在抢救过程中，患儿出现呼吸急促、发绀加重，心率下降至80次/分。
紧急给予胸外按压、药物注射等抢救措施。
抢救约1小时后，患儿呼吸、心跳逐渐恢复平稳。
后续治疗：继续给予机械通气治疗、抗生素抗感染、营养支持等治疗措施。
在后续治疗中，患儿病情逐渐好转，呼吸平稳，口唇颜色红润，精神状态良好。
于XXXX年XX月XX日出院。
医嘱：继续给予营养支持治疗，定期到医院复查。
注意保暖，避免受凉感冒。
签名：XXX(医生签名)
日期：XXXX年XX月XX日
以上是一个新生儿抢救记录书写范文，根据实际情况进行适当修改和完善。
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二）、急危重症的快速识别 要点——生命“八征”
（T、P、R、BP，C、A、U、S）
通过对生命“八征”的重点体格检查，来 快速识别病人是否属于急危重症——T、 P、R、BP， C、A、U、S
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生命八征（1）
1
22
33
4
精品课件
生命八征（2）
5
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73
8
精品课件
三）、急危重症的医学专业特点
者。
2．病人在治疗或手术中突然血压下降、心肺功
能异常或出现低血容量，电解质紊乱的休克先兆患者。
3．在输血或输液过程中突然出现寒颤、高热、
呼吸、脉搏、血压不稳的严重过敏反应的患者。
精品课件
一）、生命体征不平稳的危重病人可 包括下列各种情况：
4．在化、放疗过程或其它的治疗中突然出现 严重的副作用，影响到病人的心、肝、肾、肺 功能的危重病人。
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一、危重患者抢救原则
按照卫生部医政司、卫生部卫生统计信息中心 下发的关于《医院使用统一的病案首页的通知》 第二十九条规定，抢救是指对具有生命危险 （生命体征不平稳）病人的抢救。
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一）、生命体征不平稳的危重病人 可包括下列各种情况：
1．病人在治疗过程中突然出现胸闷、气逼、呼
吸困难、急需输氧和做气管切开等相应抢救措施的患
床旁持续监测生命八征
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万用的急诊施救措施与流程
A
B
C
D
第一步 • 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ • 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道
第二步 呼吸 Breathing • 有效吸氧
• 人工呼吸
第三步 循环 Circulation • 心脏（心力、心律） • 血管（有无出血） • 血液（量和质）
抢救记录书写规范
苏建斌
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费用 ,一直是管理者所面临的难题.
精品课件
通过检查发现医院部分病历对抢救 记录规范书写存在模糊认识。在 病 程记录中有许多属于抢救范畴的病 人没有按病历书写基本规范要求正 确书写抢救记录，仅将临终前的记 录写成抢救记录。因此造成抢救成 功率统计资料不客观、 不真实。
判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病
所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵 循“治病急分为五类
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
5～10分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理
生命垂危患者
( fatal patient )
有生命危险急症者
( critical patient )
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理
普通急诊患者
(emergency patient)
可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
非急诊患者
(non-emergency patient)
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（1）先“开枪”、再“瞄准”！
A、呼吸困难（Asphyxia）
— 端坐体位 — 立即开放气道 — 给予有效吸氧
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（2）先“开枪”、再“瞄准”！
B、大出血（Bleeding）
— 立即彻底止血 — 建立静脉通路 — 快速补液扩容
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（3）先“开枪”、再“瞄准”！
C1、心悸（Cardiopalmus）
— 端坐体位 — 有效吸氧 — 建立静脉通路
基本功，通过长期的模拟训练提高 动手能力。具体包括两大类基本操 作技能，涉及到心肺复苏有3项， 涉及到创伤急救有4项，它们分别 是：
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（1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作
技能共有3项技术—— a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）
电解质失衡——如低/高钠血症、低/ 高钾血症、低血钙、低血镁等；
酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼 吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒
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3、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症——
A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道
B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和
第四步 评价 Diagnoses • 生命八征 • 心电监护 • 脉氧饱和度
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4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏——
A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物（高级）
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5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的
突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争
分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗” 内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍， 必须全身综合分析和支持治疗
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1、最重要的专业思路与对策
——对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：
5．由于各种不同原因病人突发大出血，影响 到生命体征明显改变或有失血性休克先兆患者。
6．在治疗过程中出现脑水肿、肺水肿或心肌 梗塞、危及到血压、脉搏、呼吸的不稳定患者。
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总之，就是病人在治疗中出现生命体征改变 而产生的危象，需在本科科主任或副主任医师 以上职称人员主持下组织本科相关医务人员或 其它科医生协同参与抢救治疗措施的病人，都 应列入抢救记录范畴。并应按抢救记录书写题 头、记录起始时间、抢救措施、在场人员职称、 姓名等。
（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道——保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧——鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路——应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡——酌情静
脉输液（多选平衡盐液和糖水）
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常见的水电酸硷失衡之类型：
水失衡—— 如脱水（绝食、腹泻等原 因）、血容量不足（各种休克都可引 起），或者相反为水中毒（稀释性低 血钠）、血容量过多（急性肾功能衰 竭、急性左心衰竭）；
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（4）先“开枪”、再“瞄准”！
C2、昏迷（Coma）
— 开放气道 — 有效吸氧 — 建立静脉通路
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（5）先“开枪”、再“瞄准”！
D、濒死状态（Dying）
— 立即呼救、仰卧位 — 尽快徒手心肺复苏 — 电击除颤+复苏药物
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2、最基本的五项急救首要措施 ——适用于任何急危重症：