胃癌根治术
最新【手术图解】胃癌根治术(一)：胃的毗邻和腹膜
【手术图解】胃的毗邻和腹膜胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，我国每年新发现的胃癌患者也高居世界前列。
外科手术是目前改善胃癌患者预后的最重要治疗方式。
胃癌淋巴清扫是胃癌手术中的重中之重和技术难点，虽然现在针对其意义及范围已经有了大致的共识，但是，不同医生针对该术式还是有不同的观点，术中也有不同的处理方式，这也导致了目前胃癌治疗效果的异质性。
一个典型的例证便是东西方学者在胃癌治疗时，淋巴清扫的术后并发症发生率和患者生存获益的不同。
改变这种局面的一个好办法是将胃癌淋巴清扫进行系统化、规范化的讲解说明。
刘颖斌教授师从著名外科学家彭淑牖教授，是一位卓有建树的长江学者，是一位具有创新性思维及批判性思维的外科医生，他对自己在胃癌根治术方面的经验体会进行归纳、总结和整理，将原本看似复杂烦琐的胃癌淋巴清扫按清扫区域归纳成三个步骤，提出了“三步法胃癌根治术”，并以图解的方式直观地阐释了这一术式的手术步骤、解剖学要点及技术难点等。
经刘颖斌教授同意，我们将《三步法胃癌根治术》手术图解分期介绍给大家，相信这有助于该术式的规范化推广。
胃近端与食管相连，胃远端与十二指肠球部相连；前方毗邻左肝外侧叶、膈肌；后方为胰腺、左侧肾上腺，下方为横结肠；右上方为肝十二指肠韧带：左侧为睥脏。
胃的解剖形态可划分为贲门、胃底、胃体、幽门四部分；横断面观分为胃前壁、胃后壁、胃小弯、胃大弯：新版日本《胃癌处理规约》将胃分为U，M，L 区，分别代表胃上部、中部和下部。
腹膜是衬贴于腹、盆腔壁内面和腹、盆腔脏器表面的浆膜。
衬贴于腹、盆腔壁内面的腹膜称为壁腹膜，曲壁腹膜反折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为壁腹膜。
脏、壁腹膜相互延续而围成的不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。
腹膜腔可分为大腹膜腔和小腹膜腔。
小腹膜腔即为网膜囊，位于胃和小网膜之后，借网膜孔与大腹膜腔相交通。
小网膜是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。
其左侧部主要从膈、肝静脉韧带裂连于胃小弯，称为肝胃韧带；右侧部从肝门至十二指肠上部，称为肝十二指肠韧带。
手术记录：胃癌根治术(全胃切除,Roux-en-Y吻合,脾切除)
术前及术后诊断术前诊断：胃癌术后诊断：全胃切除术后状态手术方式胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y吻合，脾切除）麻醉方式全身麻醉联合硬膜外麻醉手术经过1.麻醉后，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。
2.在脐下约3cm处做一弧形切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下脂肪、肌肉，切口靠大网膜侧切开腹膜进腹。
3.在乙状结肠后剪开侧腹膜进腹腔。
术中发现病变处近左侧动脉韧带根部，局部侵及胰腺，不能保留脾脏。
4.切除脾脏后，充分分离结肠、胃结肠韧带、胰腺左侧、肝胃韧带及小网膜囊，分离肝十二指肠韧带内的肝动脉。
5.在幽门下切断十二指肠球部，残端浆膜与胰腺前包膜固定，预防术后肠梗阻。
6.术中发现大网膜与横结肠系膜前叶间有较多淋巴结肿大，与大网膜、横结肠系膜前叶一同切除。
7.在十二指肠水平部离断幽门至近端4cm处。
沿肝动脉右侧切除左膈下血管前脂肪结缔组织。
8.分离胰腺前包膜，沿胰腺前包膜切除胰腺被膜，胰腺被膜切除后，胰腺头部被膜下有一厚纤维包块呈中度粘连难以分离，因已达“第二野”，此时暂停分离。
9.分离胃大弯侧及胃结肠韧带，将胃大弯侧与横结肠系膜前叶分离，并切除部分横结肠系膜前叶。
10.分离胃胰皱襞，将胃胰皱襞与胰腺头部包膜分离，并切除部分胃胰皱襞，胃胰皱襞分离时出血较多。
11.分离胃左血管及分支，将胃左血管及分支全部切断结扎。
12.分离胃小弯侧及小网膜囊，将小弯侧与肝十二指肠韧带分离并切除部分小网膜囊。
13.将大弯侧及远端横结肠系膜前叶剪开后向左侧翻开至左侧腹膜外暴露左结肠动脉和胰体尾部及脾脏等器官；左侧可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；术中器械辅手双手提起可略外旋仰卧姿势拉直经口气插管伸过胸后左侧并左右对抗系索打结；器械副手或体位助手常规切除三钳旁两侧叶片吻合袋供两侧隔离依据乳腺实质帮助移切开放肤各置于腹腔组织种植生发器袋内两侧供植皮用。
胃癌根治手术
胃癌根治手术临床路径一、胃癌根治手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为胃癌（ICD-10:C16）。
2.行胃癌根治术（ICD-9-CM-3:43.5-43.9）。
3.肿瘤分期为T1-4a N0-3M0（根据AJCC第7版）。
（二）诊断依据。
根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜及超声胃镜（必要时）检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐、CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行术前临床分期。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2012年）等。
1.胃癌根治手术（胃癌D2根治术，缩小/扩大胃癌根治术）：早期胃癌或进展期胃癌，无远处转移。
2.胃切除范围：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。
（四）标准住院日为16-18天（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
（包括新辅助化疗后符合手术条件者）。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.早期患者行胃镜下肿物切除术，不进入本路径。
（六）术前准备（术前评估）2-3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规+粪隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤标志物、幽门螺杆菌检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜、腹部及盆腔超声（女性）、腹部及盆腔CT 平扫+增强。
胃癌根治术
胃癌根治术【名称】胃癌根治术〔Radical Gastrectomy for Gastric cancer〕【概述】胃癌分为早期、进展期。
早期胃癌是指癌灶仅局限在黏膜或黏膜下层，尚未侵与浅肌层者。
病变围的大小，有无淋巴结转移，均不能作为判断早晚的标准，惟一的标准是侵犯的深度。
进展期胃癌是与早期胃癌相对而言的。
凡癌灶侵与肌层以上，不管大小或有无淋巴结转移，均属进展期胃癌。
按照淋巴结去除围的不同，可将胃癌手术方式分为根1、根2和根3三类。
根是指对胃本身癌灶的彻底切除。
1、2、3是指对淋巴结去除的围，即去除第1站、第2站或第3站淋巴结。
根据原发癌灶所处部位的不同〔胃窦部、胃体部和胃底部〕，应去除相应的第1站、第2站或第3站淋巴结所包括的围亦有不同〔表1〕。
根据癌灶的部位和大小，可将胃癌的术式分为远端胃次全切除、近端胃次全切除、全胃切除和扩大胃根治性切除〔包括同时切除脾脏和胰体尾部和伴局部肠切除〕。
病灶位于胃窦或胃底，围不超过一个胃区者可行远端或近端胃次全切除；围超过一个胃区或癌灶位于胃体偏大者均应行全胃切除。
假设术前胃镜活检病理为低分化腺癌，此类肿瘤侵犯性强，病变围亦广，癌细胞常由黏膜下弥漫扩散。
术前胃镜检查和术中肉眼与手感判断，往往难以确定病变的围。
不少病例行胃次全切除术后病理检查切缘亦无肿瘤，但术后仍出现吻合口局部复发。
故对低分化腺癌病例，应放宽全胃切除的适应证。
【适应证】〔1〕经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。
〔2〕临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱〔子宫〕窝未触与肿物者。
〔3〕无严重心、肺、肝、肾功能不全，血清白蛋白在 3.5g/L 以上者。
〔4〕术前B超与CT检查无肝脏或肺部等远处转移者。
〔5〕剖腹手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者。
【禁忌证】〔1〕临床已证实有远处转移，如锁骨上淋巴结转移，直肠指诊触与直肠膀胱〔子宫〕窝有肿物，B超、CT或胸片证实有肝或肺转移者。
胃癌(根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术)临床路径
胃癌（根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术）临床路径一、胃癌（根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术）标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为胃癌（ICD-10：C16）。
2.行根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术（ICD-9-CM-3：43.7 001）。
（二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。
上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。
3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.根据检查结果，评定术前分期；2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术。
（四）标准住院日为11-18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码，拟行行根治性远端胃大部切除+胃空肠吻合术。
胃癌扩大根治切除手术
胃癌扩大根治切除手术扩大根治切除手术是针对治疗进展期胃癌的一般性根治术而言，扩大切除包括两方面的内容：淋巴结的清扫范围超过标准D2手术标准，联合切除胃以外组织或器官。
来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告：1.淋巴结的扩大切除近年来，为了提高进展期胃癌的疗效，常常对Ⅲ、Ⅳ期胃癌实施淋巴结扩大清除术（D3、D4术式）。
清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结，虽然上述部位淋巴结的转移率并不高，存在转移的病例疗效很差，但有不少文献报道在腹主动脉旁淋巴结有转移的病例中实行此手术后仍然有15%以上的5年生存率。
腹腔动脉旁的神经结常难与淋巴结鉴别，因此在淋巴结扩大清除时常容易将该部位的神经结一并切除，从而导致患者发生腹泻、腹痛及营养不良等并发症。
腹主动脉旁淋巴结的解剖学分类以腹主动脉周围为主体，以左肾静脉下缘为界分为16a 和16b。
其中膈肌裂孔至腹腔动脉根部上缘之间为16al，腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘之间为16a2。
左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘之间为16b1，肠系膜下动脉根部上缘至腹主动脉髂血管分叉处之间为16b2。
在进展期胃癌中，腹主动脉旁淋巴结的转移集中在16a2和16b1两个区。
目前对于D4手术的适应证仍然有分歧，一般认为在手术中发现有腹主动脉旁淋巴结有转移时，已经不适台行这种手术。
5年生存以上者，绝大部分仅仅是此组淋巴结有手术后病理检查才能检出的亚临床转移。
因此有人认为，已经有第二站淋巴结转移并且侵出浆膜的进展期胃癌才适合这种手术。
有下列情况时，在施行D2或D3术的基础上，可合并清扫腹主动脉旁淋巴结：①癌浸润深度≥S1者；②N1或N2有转移者；③腹主动脉旁淋巴结有转移，但无肝脏、腹膜等远处转移者。
此外，还要求术者具有施行D2、D3术的熟练技能，患者一般状况良好，以保证手术安全。
此手术刨面大、难度高，血管损伤、术后腹腔出血和乳糜漏等并发症的发生率高。
目前不宜普遍推广，建议在有条件的医院开展。
腹腔镜下胃癌D2根治术治疗胃癌的效果探析
伤引起脑脊液鼻漏。
⑷术中尽量多保留患者的软骨、骨质，以便将其作为鼻中隔硬性支架。
⑸在处理鼻中隔高位结节样增生时，需尽量保留结节表面黏膜的完整性。
⑹在对患者的鼻腔进行填塞前，需对其鼻中隔的手术创腔进行充分止血。
⑺术中所有的开口均不需缝合。
术后使用高膨海绵对患者的双侧鼻腔进行填塞，在填塞时对合好其切口的切缘即可。
⑻对合并有鼻息肉、鼻窦炎、鼻甲肥厚的患者，需同期对其进行相应的手术操作。
4）术后，为患者使用抗生素进行常规的抗感染治疗。
在术后的48 h，为患者取出鼻腔中的填塞物。
1.3 观察指标治疗后，观察这些患者的治疗效果。
2 结果这56例患者均顺利完成一期手术治疗，其偏曲部位的矫正效果良好，其中鼻道和上鼻道的开放良好且引流通畅，其头昏、头痛、鼻塞、嗅觉减退等症状明显改善或消失。
对这56例患者进行为期6个月的随访结果显示，其均未发生鼻中隔穿孔、鼻中隔软偏、鼻腔粘连、鼻中隔血肿、鞍鼻畸形、脑脊液鼻漏等并发症。
3 讨论鼻中隔高位偏曲是指患者的鼻中隔高位偏离中线向一侧或双侧弯曲或局部凸起引起的一系列临床症状。
该症状多由发育异常、鼻部外伤所致，也可由鼻腔异物或鼻腔肿瘤所致[2]。
鼻中隔高位偏曲可导致患者的鼻道-窦口复合体或上鼻道蝶筛隐窝出现引流，进而引发鼻窦炎[3-9]。
鼻中隔高位偏曲部位可压迫患者的中鼻甲引发筛前神经痛[10-11]。
鼻中隔高位偏曲可因偏曲严重而影响嗅区气体的流通，导致患者出现嗅觉减退的症状。
在临床上鼻中隔高位偏离中线位置的病例相对较少。
鼻中隔高位偏曲的类型主要包括软骨-骨交界处软骨与骨质错茬叠加发育使鼻中隔向一侧或双侧凸起、软骨-骨交界处软骨与骨质增生膨大、软骨-骨交界处骨质部有空泡形成和鼻中隔面软组织代偿性增生形成鼻中隔结节（又称鼻中隔鼻甲）[12]。
采用传统的偏曲矫正术对鼻中隔高位偏曲患者进行治疗的缺陷是：1）患者发生引起鼻中隔双面软组织对侧撕裂而产生鼻中隔穿孔的情况。
2）术中医生为看清术野往往需要切除患者过多的鼻中隔支撑组织，极易形成鼻中隔软偏（失去支撑的鼻中隔软组织会随其呼吸的气流左右摆动）的情况，进而导致其发生鞍鼻等并发症。
胃癌根治术病人宣教
胃癌根治术病人宣教
一、术前宣教
1、心理护理热情接待病人，向其介绍主管医生、责任护士和病友，引导病人熟悉病区环境。
针对病人的不同情况，积极给予心理疏导，耐心、细致、通俗地给病人讲解相关医学知识。
2、饮食指导按病情给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化、少渣的食物。
二、术后宣教
1、体位与活动患者下手术室进入病房后,取平卧位，术后6小时生命体征平稳后,指导患者采取半坐位。
向患者解释半坐位不仅有利于呼吸，还可减轻疼痛,有利于引流。
鼓励患者床上活，防止压疮，术后24小时可下床适量活动。
2、胃管护理向病人及家属说明胃管的重要性，妥善固定保持通畅，勿扭曲、折叠、受压，更不能随意拔除，另外告知病人及家属正常时，术后24h内可从胃管内流出少量暗红色或咖啡色胃液，量逐渐减少，且自行停止。
若术后24h内胃管内流出大量鲜血，应立即报告医护人员处理。
3、饮食指导胃肠减压期间禁饮食,待肛门有排气,肠蠕动功能恢复后给予拔除胃管,开始进食。
三、出院宣教
1、保持心情舒畅，注意劳逸结合。
避免进行剧烈体育运动，多选择一些动作缓和的活动项目，如打太极拳、散步等。
2、与病人一起制定饮食计划，胃癌术后一年胃容量受限，应注意少量多餐，避免辛辣刺激食物的摄入。
以高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪饮食为主，禁止吸烟和饮酒。
术后1年内，每3个月或半年复查1次，如正常可改为1年检查1次。
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胃癌根治术 2004-4-1 10:10:00查看 [大字体中字体小字体]( 关键词：胃癌 )胃癌根治术近年来国内外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、b超、ct等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。
图1 全胃切除术范围⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口⑵切开横结肠浆膜与大网膜连接处⑶分离横结肠系膜前叶⑷分离横结肠系膜前叶⑸切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结⑹清除胰后淋巴结⑺清除肝、十二指肠韧带内淋巴结⑻切断十二指肠⑼清除肝总动脉干淋巴结⑽清除脾总动脉干淋巴结⑾切断胰体尾部，单纯缝扎胰管⑿整块分离胃及附带组织图2 胃癌根治术⑴吻合口后壁食管肌层空肠浆肌层褥式缝合⑵后壁全层间断缝合⑶前壁全层间断内翻缝合⑷前壁加固缝合，空肠侧侧吻合图3 食管空肠端侧吻合术⑴按a线或b线选好血管弓⑵在十二指肠悬韧带下10～15cm处夹两把无损伤直角钳⑶切断空肠后，在横结肠系膜无血管区戳孔上拉远端空肠⑷行近端与远端空肠端-侧y式吻合并关闭系膜间隙⑸食管和空肠后壁间断褥式缝合，抽紧全部褥式线后逐一打结⑹吻合口处创面腹膜化⑺完成吻合图4 食管空肠端端y式吻合术⑴食管十二指肠间插三叠空肠法[适应证]胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。
手术适应证也日益明确。
根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治ⅰ式（r 1）、根治ⅱ式（r 2）和根治ⅲ式（r 3）三种基本术式。
对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做r 1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。
对于一般进行期胃癌，r 2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。
对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施r 3根治术以争取相对性治愈切除。
所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。
因此手术术式也据此而作决择。
根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以r 3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。
[适应证]胃癌是全胃切除的主要适应证：⑵三叠空肠y 式吻合法 图5 三叠空肠囊代胃术图6 近全胃切除术范围1.按全国胃癌协作组的分期法，属第ⅱ、ⅲ期的上部（c区）和中部（m区）以及下部（a 区）胃癌侵及胃体者（am）。
2.范围较广的胃表浅淋巴结弥漫型或分布较散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋巴结在内的全胃切除术。
3.因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。
4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。
5.zollinger-ellison综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。
[术前准备]一般与胃部分切除术相同，但因操作范围及复杂性均较前者为大，故术前应纠正贫血（血红蛋白达8g%以上）、改善营养（血浆白蛋白达3g%以上），增强病人免疫功能，并注重对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗。
术前3日给止血药和肠道抗生素。
术前夜清洁灌肠，术晨下胃管及留置导尿管，术前行化疗者，术日带丝裂霉素20mg备术中静脉点滴，5-fu500mg备术中胃管注入和术终腹腔冲洗，各250mg.[麻醉]硬膜外麻醉或气管内全麻。
[手术步骤]1.体位、切口平卧位，在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成，即上自剑突向下绕脐达脐下2cm，必要时切除剑突可获得充分显露。
如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时，可采用胸腹联合切口，左侧垫高45°，经左第7肋间进胸。
2.探查开腹后，探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则。
不直接触及肿瘤。
探查顺序由远及近按一定程序进行。
首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移（krukenberg tumor），然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部。
最后重点检查胃部。
用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。
当癌已浸出浆膜外时，应用于纱布覆盖封闭。
再检查肿瘤浸润范围，移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。
3.阻断胃周动、静脉血液循环将胃向下牵引，在小网膜接近胃左、右动、静脉根部缝扎，继之对胃网膜左、右动、静脉亦予结扎，同时把贲门口和幽门口以粗线阻断，以防操作中癌细胞血行扩散[图2 ⑴]。
4.切除网膜助手将胃上提，横结肠向下牵引，使胃横结肠间系膜紧张，术者左手牵引大网膜显露无血管区，用电刀自横结肠缘上切开。
从结肠中间部开始向左侧切至脾下极处，继而向右侧切开，直达横结肠肝曲[图2 ⑵ ⑶]。
5.切除横结肠系膜前叶前清除14、15组淋巴结提起已切开的大网膜，从横结肠中动脉右侧开始，以尖刃刀加纱球剥离子在结肠系膜前后叶之间，进行锐性和钝性解剖剥离，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易清楚地剥离、清除结肠系膜前叶及其附丽的脂肪淋巴组织。
继续向上剥离达胰腺下缘，可找到结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处，清除肠系膜根部（第14组）淋巴结及其以远的结肠中动脉周围（第15组）淋巴结[图2 ⑷]。
沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。
6.切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结继续向右上方解剖，在胰头和十二指肠下缘，将胃网膜右静脉根部结扎、切断。
继而上寻胃十二指肠动脉分出的胃网膜右动脉，亦予结扎、切断，并清除第6组（幽门下）淋巴结[图2 ⑸]。
7.清除胰后淋巴结切开十二指肠外侧腹膜，将胰头和十二指肠向内侧充分分离翻起，切开胰头背侧融合筋膜层，在其下可见胰十二指肠后动脉弓，此弓旁有数个淋巴结，即第13组胰后上下淋巴结。
予以清理切除后继续向内上方解剖，觅得胆总管胰腺段，在直视下清除胆管下端淋巴结即第12b组淋巴结。
此时可清楚见到裸露的下腔静脉、腹主动脉及十二指肠韧带下端的肝总动脉[图2 ⑹]。
8.清除肝十二指肠韧带内淋巴结向下方牵引胃和十二指肠，显露肝门区、小网膜，将其沿肝下无血管区切断。
从肝门向十二指肠方向解剖，清除肝十二指肠韧带前面被膜及疏松组织。
显露肝固有动脉、胆总管及门静脉干。
找出胃右动脉和静脉，在根部分别结扎、切断。
切除胆囊颈部淋巴结、肝固有动脉周围及门静脉前后脂肪淋巴组织，完成肝十二指肠韧带内第12组诸淋巴结的清除[图2 ⑺]。
9.切断十二指肠幽门侧清除完毕后，通常在距幽门以远3cm处切断十二指肠。
如幽门部疑及癌浸润，可在4～5cm以远处切断。
如拟行billroth ⅱ式吻合，可常规缝合关闭十二指肠残端[图2 ⑻]。
10.清除肝总动脉干淋巴结沿已解剖的肝固有动脉，向内侧切开肝总动脉前皱襞，向下剥出胃十二指肠动脉。
继续沿动脉干向中心侧解剖，切开肝胰皱襞被膜，直达肝总动脉根部。
在此过程中从胰腺上缘清除肝总动脉干及其根部淋巴结（第8组），同时在此解剖过程中注意汇入脾静脉或门静脉的胃冠状静脉，必须将其切断并妥善结扎[图2 ⑼]。
11.清除腹腔动脉周围淋巴结将已切断的胃向左上方翻转提起，沿肝总动脉干向其根部向上解剖，以清除腹腔动脉周围淋巴结。
在腹腔动脉左上方分离出胃左动脉，双重结扎、切断。
沿胰上缘进行脾动脉干解剖直达脾门。
在此过程中清除了胃左动脉干，腹腔动脉周围、脾门及脾动脉干（第7、9、10、11组）淋巴结[图2 ⑽]。
12.清除胃网膜左动脉淋巴结在前述大网膜切除的基础上，沿胃网膜左动静脉进行分离。
尽量显露，在其根部结扎、切断，以清除4sa、b组淋巴结，如系较早期胃癌不拟联合脾、胰尾切除，可于胃短动脉第2分支结扎、切除，即告完成脾曲解剖。
13.如系胃体或大弯侧胃癌，可一并提出脾脏，剥开脾肾韧带及胃膈韧带，沿腹膜后间隙完全游离胰尾体部。
将脾静脉在肠系膜下静脉汇入部左侧结扎、切断。
如需切胰体、尾，可在门静脉、肠系膜上静脉轴以左切断，单独缝扎胰管，将断面仔细止血[图2 ⑾]。
14.切除胃切断肝左叶三角韧带，把肝左外叶翻向右下方，显露贲门区。
切开食管裂口周围腹膜，分离食管下端，切断迷走神经前后干，可使食管拉向腹腔6～8cm，足够在腹腔内与空肠吻合之用。
胃切除的上下断端，上端至少应距病灶6cm，下端至少距幽门下3cm。
切断食管下端可以在无创直角钳控制下切除整块标本。
也可以把胃上提以牵引食管便于与空肠吻合[图2 ⑿]，然后切胃。
15.消化道重建术全胃切除后消化道重建的方法很多，仅将常用的食管空肠吻合术和三叠空肠囊代胃术介绍如下：⑴食管空肠端侧吻合术：助手把胃翻起向上方牵引，显露食管下端，于拟切断平面的两侧各缝一针牵引线，再选择距十二指肠悬韧带下约20cm处的一段空肠，经结肠前或结肠后与食管作端侧吻合。
先用丝线间断褥式缝合食管后壁肌层及空肠浆肌层一般缝5～6针即可[图3 ⑴]。
在距第1排缝线0.3～0.5cm处分别切开食管后壁和空肠壁，吸尽食管和空肠内容物后，将后壁内层用丝线作全层间断缝合[图3 ⑵]。
切断食管前壁，去掉病胃。
将胃管经吻合口入入空肠输出袢，继续用丝线将吻合口前壁作全层间断内翻缝合[图3 ⑶]。
再作食管前壁肌层及空肠浆肌层间断褥式缝合，完成吻合口前壁缝合。
最后，将空肠浆肌层及膈肌腹膜作3～4针间断缝合。
以加强吻合口前壁。
为了减少十二指肠内容物对吻合口的刺激，可在吻合口以下5cm处，将空肠输入和输出袢之间，作一8～10cm 长的侧侧吻合[图3 ⑷]。
此侧侧吻合同时可收到增加胃纳、减轻食物倾倒的效果。
至此，全胃切除食管空肠吻合术即告完成。
⑵食管空肠端端y式吻合：首先在十二指肠悬韧带以下10～15cm处提起一段空肠袢，由助手按a线或b线选好血管弓[图4 ⑴]。
按a线切断血管弓以期延长系膜，在十二指肠悬韧带下10～15cm处夹两把无损伤直角钳[图4 ⑵]。
在两把直角钳间切断空肠。
选择在横结肠系膜无血管区戳孔拉上远端空肠[图4 ⑶]。
在远端空肠40～50cm处，先行近端空肠与远端空肠端侧y式吻合，并把二者系膜间隙封闭，以防发生内疝[图4 ⑷]。
把食管下端与上提空肠两把直角钳靠近，用1号丝线先行食管和空肠后壁间断褥式缝合4～5针，并拢两直角钳，抽紧全部褥式线。
去掉直角钳，逐一打结[图4 ⑸]。
前壁用间断褥式内翻缝合，打结在外，最后把吻合口浆肌面与膈肌裂孔边缘腹膜间断缝合数针，以加强并腹膜化[图4 ⑹]。
手术完成后将鼻胃管通过食管空肠吻合口送抵空肠端侧吻合口附近，早期起减压，后期用以鼻饲。
于食管吻合口下和胰残端脾窝处置胶管行负压引流[图4 ⑺]。
⑶三叠空肠囊代胃术：在全胃切除食管空肠吻合术后，食物排空加速，病人的营养和体重常难以维持正常，因此可附加各种结肠或空肠代胃手术，以克服上述缺点。
食管、十二指肠间置三叠空肠法：取近段空肠一段约40cm，保留其系膜内的血液供应。
将上口与食管作吻合，下口与十二指肠作吻合，中间肠袢则折叠成3段，每段长约10～12cm；肠壁之间用丝线缝合，形成三叠空肠囊以代替胃腔。