饮食习惯调查表
饮食调查表格(1)
脂（克）
早餐
午餐
晚餐
4，分配到食物：食物分配顺序按照“先糖、再蛋、后脂”顺序进行，完成表3：
表3膳食营养（克）
脂（克）
午餐
加餐
晚餐=*0.3=1170千卡（晚餐+晚加餐）
3，确定每餐糖、蛋、脂的摄入量：
午餐为例：
碳水化合物=* 60%=千卡
糖（克）=/4=234克
蛋白质=*20%= 312千卡
蛋白质（克）=312/4=78克
脂肪=*20%= 312千卡
脂肪（克）=/9=35克
表2各餐热量及三大营养素的分配
餐次
热量（千卡）
糖（克）
膳食调查表格
姓名
体重（kg）
烟酒习惯
无偶尔经常
年龄
身高（m）
家族遗传及过往病史
性别
身体质量指数
日常饮食习惯及喜好
早
餐
午
餐
零
食
晚
餐
运动营养方案的制定顺序(以增肌为例)
1，根据健身目的和身体营养评估状况，定总热量；
2，将总热量分配到三餐：3：4：3；
早餐=*0.3=1170千卡（早餐+早加餐）
午餐=*0.4=1560（午餐+午加餐）
《养成良好的饮食习惯》评价量规表
合作交流
与他人合作，有 8% 合作意识
学习结果让自己 深有体会良好饮 情感价值 10% 食习惯养成的重 要性 内容的展示新颖 30% 度
成果展示
展示的内容新 展示的内容正确 经过提示的内容分 经过提示内容分 颖、正确，值 、比较有可信度 可以清哪些是不良 不清不良与良好 得推广，可信 。 、良好饮食习惯。 的饮食习惯。 度高。
基本技能 在生活中进行灵 活选择不同搭配 13% 食物。
运用调查方法， 搜集资料 10% 搜集资料
参与实践活动， 实践操作 活动研究方法和 10% 过程
主动积极参与 实践活动，活 动研究正确方 法和过程。 积极主动与他 人合作交流， 能帮助小组成 员完成任务。 学习结果让自 己深有体会良 好饮食习惯养 成的重要性。
总体评价：
备注： 1、本评价量规是根据学生在进行学习《养成良好的饮食习惯》后对学生进行的评价； 2、该评价量规表满分为100分； 3、每项评分标准按优、良、中、差四个等级评分； 4、本评价量规90分以上为优秀，70-89分为良好，60-69分为合格,60分以下为需努力等级； 5、每个评价指标小计得分=（自评*30%+互评*30%+教师评*40）*重权； 6、各项评价指标小计得分总分即为该学生的总分； 7、本量规表适用于学生自评、小组组员间互评和教师评价。
《养成良好的饮食习惯》评价量规表 评价指标
一级指标 二级指标
权 重
优(90-100%) 明确本次活动 的学习目的， 认识各种良好 的饮食习惯 完全了解食品 与健康之间的 关系 完全学会搭配 简单的饮食套 餐。 能够进行灵活 选择不同搭配 食物。 能够独立获取 信息，整理资 料，努力完成 作业。
评价等级及分值
能参与实践活 不怎么参与实践 比较被动参与实践 动，活动研究正 活动，活动研究 活动 确方法和过程。 过程。 能主动与他人合 被动与他人合作交 不愿意与他人合 作交流，能帮助 流，基本完成任务 作交流，不能及 小组成员及时完 。 时完成任务。 成任务。 学习结果可以让 学习结果基本让自 感受到良好饮食 自己体会一些良 己体会一些良好饮 习惯养成无关紧 好饮食习惯的重 食习惯的重要性。 要，习惯依旧。 要性。
健康饮食习惯调查表
健康饮食习惯调查表调查目的本调查表的目的是了解参与者的饮食惯，以促进健康意识的提高和饮食惯的改进。
通过收集参与者的数据，我们将能够分析饮食偏好、摄入营养和饮食惯对身体健康的影响。
调查说明请参与者根据自己的实际情况回答以下问题。
您的个人信息将被保密，并只用于本调查的分析和统计。
谢谢您的参与！调查问题1. 您每天的主要饮食种类是什么？（请勾选适用的选项）- [ ] 主要以蔬菜为主- [ ] 主要以肉类为主- [ ] 主要以谷类为主- [ ] 主要以水果为主- [ ] 主要以奶制品为主- [ ] 其他，请注明：______2. 您每天摄入水果和蔬菜的量是否达到推荐的5份（每天约400克）？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否经常食用加工食品和快餐？- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不4. 您每天是否摄取足够的蛋白质？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否关注饮食的营养均衡？- [ ] 是- [ ] 否6. 您是否有特殊的饮食惯（例如素食主义、无麸质饮食等）？- [ ] 是，请注明：______- [ ] 否7. 您是否在每天的饮食中摄入足够的膳食纤维？- [ ] 是- [ ] 否8. 您是否定期参加体育锻炼或运动？- [ ] 是- [ ] 否9. 您每天的饮食摄入是否控制在合理的热量范围内？- [ ] 是- [ ] 否10. 您是否有其他饮食惯或健康饮食的经验和建议？__________________________结束语感谢您花时间参与本次调查，您的反馈对我们非常重要。
通过分析和统计您的数据，我们将能够为您提供更合适的健康饮食建议。
如果您有任何其他意见或建议，请在下方填写。
谢谢！声明我们承诺保护您的个人隐私和信息安全。
您提供的个人信息仅用于本调查的统计和分析，不会用于任何其他目的。
调查结果将匿名化处理，以保障您的隐私权益。
如果您有任何疑问，请联系我们。
24h膳食回顾调查表
24h膳食回顾调查表标题：24小时膳食回顾调查表调查对象：25-35岁的工作族调查日期：2022年6月10日调查目的：了解调查对象的日常膳食习惯，为其提供营养合理的饮食建议。
回顾时间段：2022年6月10日早晨7点至翌日早晨7点。
一、早餐（7:00-8:00）在这个时间段，调查对象选择了食用燕麦粥和鸡蛋。
燕麦粥：添加了低脂牛奶、蓝莓、和少量蜂蜜，提供了蛋白质和纤维素。
鸡蛋：选择了水煮方式，搭配了少许盐和黑胡椒，提供了优质的蛋白质和维生素B12。
二、上午加餐（10:00-11:00）调查对象在这个时间段选择了一个苹果作为上午加餐。
苹果：富含维生素C和纤维素，有助于增强免疫力和消化系统健康。
三、午餐（12:00-13:00）在午餐时间，调查对象选择了一份三明治和一碗蔬菜汤。
三明治：里面包含了全麦面包、鸡腿肉、生菜、蕃茄和黄瓜，提供了碳水化合物和蛋白质。
蔬菜汤：由黄瓜、西红柿、胡萝卜和洋葱熬制而成，富含维生素和矿物质。
四、下午加餐（15:00-16:00）下午加餐时间，调查对象选择了一杯无糖酸奶和一小把混合坚果。
无糖酸奶：富含蛋白质和钙，有助于维持骨骼健康。
混合坚果：包括杏仁、腰果和核桃，提供了健康脂肪和蛋白质。
五、晚餐（18:00-19:00）晚餐时间，调查对象选择了炒豆腐丝和青菜。
炒豆腐丝：选用了鲜嫩的豆腐丝，添加了蒜末和酱油，提供了丰富的蛋白质和微量元素。
青菜：选择了西兰花，煮熟后保留了原汁原味，富含膳食纤维和维生素。
六、晚间加餐（21:00-22:00）晚间加餐时间，调查对象选择了一杯牛奶和几块黑巧克力。
牛奶：提供了维生素D和钙，有助于骨骼健康。
黑巧克力：富含抗氧化剂和镁，有助于调节血液循环。
总结：根据回顾调查表分析发现，调查对象在24小时内的膳食选择相对均衡，并且注重蛋白质、碳水化合物和蔬果摄入。
建议调查对象继续保持良好的饮食习惯，并在加餐中适度增加一些健康零食，如坚果和水果。
同时，饮食时应注意适量控制盐和油的摄入，以及多样化食物选择，以达到全面均衡的营养摄入。
准妈妈膳食调查表
准妈妈自测饮食习惯的好与坏准妈妈赶快测试一下自我饮食的好与坏吧！这对宝宝的健康成长非常重要哦1. 吃腌制食品是不是偶尔2. 不喜欢剩饭，常吃完盘中所有的食物是不是偶尔3. 常吃方便面是不是偶尔4. 喜欢吃买来的馒头、挂面等面食，认为颜色越白越好。
是不是偶尔5. 喜欢吃动物内脏是不是偶尔6. 吃烧烤类食品是不是偶尔7. 常吃刚宰杀的猪、牛、羊肉。
是不是偶尔8. 喜欢边看电视边吃东西是不是偶尔9. 为恢复产前身材，减少食物的摄入量是不是偶尔10. 吃东西不考虑营养价值，爱吃就猛吃。
是不是偶尔11. 喜欢喝茶是不是偶尔12. 喜欢用咖啡、冷饮代替白开水。
是不是偶尔13. 每天都坚持喝一杯牛奶或酸奶。
是不是偶尔14. 喜欢吃全麦面或杂粮是不是偶尔15. 在每3天的食谱中，都会安排胡萝卜、西红柿。
是不是偶尔16. 购买水果时总有挑个大的买是不是偶尔17. 习惯于餐后立即吃水果是不是偶尔18. 喜欢将晚餐做得非常丰盛是不是偶尔19. 每周都要吃鱼是不是偶尔选“是”得2分选“不是”得0分选“偶尔”得1分计算一下啦得分分析得分在0~20分以下，说明你的饮食习惯不佳，须立即改善，以免影响宝宝的生长发育得分在20~25分，说明你的饮食健康指数处在中等水平。
但如果任坏习惯继续发展下去，就有可能危害到宝宝得分在25~30分，说明你有较高水准的饮食安全与营养知识，有较高水平的健康饮食理念、方式和习惯。
如果再注意一些细节问题，健康会更好。
得分在30分以上：说明你非常了解如何健康地安排饮食，有良好的饮食健康意识和生活习惯您属于哪中情况呢？。
健康与饮食状况调查记录-参考样本
调查对象年龄 性别男m/女f 健康状况记录 部位 病症 头胀痛 头 单侧偏头痛 后脑头痛 眩晕
干涩
56 m
现居住地(省市)
黑龙江齐市
调查时间（年月） 2014-2
填表说明： 所有指数均按 0 级不用填:表示从来没有或是 1 级:表示1年内有过，但只是 2 级:表示1年内有过多次 3 级:表示经常性的或是明显比
汽水饮料 蜂蜜 菊花茶 花茶 绿茶 乌龙茶 普洱茶 可可粉 咖啡 啤酒 葡萄酒 白酒 其它酒类 自制药酒 纯巧克力 夹心巧克力 花生糖 奶糖 果冻 其它糖果品 甜味饼干 苏打饼干 奶油饼干 派类 起酥类点心 蛋糕类 其它点心 薯片 软包装杂食小吃 月饼 粽子
所有指数均按0、1、2、3分级 表示从来没有或是完全不记得有过 年内有过，但只是偶尔 年内有过多次 或是和别人差不多 表示经常性的或是明显比其他人多 饮食与生活习惯记录表 指数 3 3 说明 主项 花生 大杏仁 开心果 瓜子 干果 核桃 榛子 松子 其它干果 干蘑菇 黄花菜 干菜 2 2 1 3 1 3 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 泡菜 酱菜 木耳 笋干 腐竹豆皮 紫菜 粉丝 其它干菜 酸菜/泡菜 咸菜 果酱 番茄酱 蛋黄酱 食用油 花生油 调和油 橄榄油 菜籽油 大豆油 香油（芝麻油） 其它油 酱油 醋 3 3 3 1 2 1 3 2 2 1 1 1 3 2 1 2 2 1 分类 指数 3 说明
腰腹部
后腰双侧痛 坐骨神经痛 水肿 慢性肾炎 肾结石 尿毒症 水肿 膀胱炎 尿道炎 膀胱结石 前列腺炎症
手部关节痛 手部麻木 大臂痛胀 1 2 2
奶酪制品 奶茶 冰激凌 果汁饮料
四肢
手腕关节痛 肘关节痛 指甲有黑斑线 四肢 指甲凹陷不平 指甲沟炎 灰/厚指甲 大腿麻木 膝关节 小腿疼痛 小腿麻木 水肿 脚指关节痛 脚腕关节痛 足部 脚背痛 脚跟痛 水肿 皮炎 湿疹 皮肤 瘙痒 皮癣 皮下红点/斑 情绪低落 感冒 综合 厌食 失眠 晕车 高血压 低血糖 高血糖 囊肿\良性肿瘤 其它癌症类疾病 其它严重病症 BMI体重指数 28.8 体重(kg)/身高2 (m) 2 1 1 1 1 饼干 零食 1 2 1 1 糖果 1 酒类 2 2 饮料
膳食调查表
以下是简单考虑而写出来的，供参考。
（一）膳食调查
两组调查对象膳食营养素摄入量调查表（24小时膳食回顾询问法）
膳食结构的调查
1．您在食物营养方面的相关知识了解是：（请选择最佳的答案并在□内打√）
2．您在近一个月期间，以下的食物的食用频度如何？请选择最佳的答案在□内打√标记
3．您在近一个月期间，以下的食物的食用频度如何？请选择最佳的答案在□内打√标记
4．您在近一个月期间，以下食物的食用频度如何？请选择最佳的答案在□内打√标记
5．您在近一个月期间，就餐时下列的食用频度如何？请选择最佳的答案在□内打√标记
6．您在近一个月期间，以下炒菜类（含牛、羊肉）食用频度如何？请选择最佳答案在□内打√
7．您在近一个月期间，主要的食物及其就餐频度如何？（请选择最佳的答案并在□内打√）
8．您在近一个月期间，以下凉菜类的食用频度如何？请选择最佳的答案在□内打√标记
9．您在近一个月期间，就餐时下列的食用频度如何？（请选择最佳的答案并在□内打√标记）
10．您在近一个月期间，以下瓶装饮料类的饮用频度如何？（请选择最佳的答案并在□内打√）
11．您在近一个月期间，以下烟类和酒类的消费频度如何？（请选择最佳的答案并在□内打√）
12．您在近一个月期间，以下水果类的食用频度如何？（请选择最佳的答案并在□内打√）。
饮食记录表——精选推荐
姓名：_________________ 身份证号码：________________________________ 日期：______________
平常日饮食记录(选 2 天)表 1
食物 例子 小米粥
鸡蛋
早餐
奶茶 糖
分量 1碗
蒸煮烤炖焗炒煎炸
2个
1杯
2 平茶匙
进食地方 家
加餐 午餐
加餐
晚餐 夜餐
将影响这次营养分析的结果。 2. 不要一次记下整天所进食的食物及饮料，应尽量在进食时记下，以免遗漏任何的资料。 3. 如果没有进食某一餐，请在格上画上斜线。 4. 为方便营养分析之用，请在填上食物记录时，
记下食物的种类 五谷类：如白米饭、炒饭、米粉、面条、小米、玉米面等
肉类：如瘦猪肉、半肥瘦猪肉、鱼腩、去皮鸡肉、鸡翅等 奶类：如脱脂奶、全脂奶、早餐奶、低脂芝士等 零食：如饼干、威化饼、巧克力、蛋糕等 记下包装食物的商品名称及重量
关于教师节的名人名言|教师节名人名言
1、一 个人在 学校里 表面上 的成绩 ，以及 较高的 名次，都是靠 丌住的 ，唯一 的要点 是你对 亍你所 学 的是否心 里 真正觉得很喜欢，是否真有浓厚的兴趣… … --邹韬奋
2、教师是蜡烛，燃烧了自己，照亮了别人。--佚名 3、使 学生对 教师尊 敬的惟 一源泉 在亍教 师的德 和才 。--爱因 斯坦 4、三 人行必 有我师 焉；择 其善者 而从之 ，其丌 善者 而改之 。--孔子
周末饮食记录表(只选 1 天)
例子 早餐
食物
油条 1 根 肠粉（豉油甜酱麻将芝麻）
山朱牛肉 ( 急汁) 春卷
分量 1条 半碟
1粒 半个
蒸 煮 烤 炖 焗 炒 煎 炸 进食地方 餐厅
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饮食习惯调查表
姓名：_______性别：____ 年龄：_____ 文化程度：______ 职业：_________
◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“√”
1.您经常去餐馆吃饭吗？*
天天去（）经常去（）偶尔去（）从不去（）
2.您的饮食习惯比较倾向于*
多荤少素（）荤素均匀（）多素少荤（）其他（）
3.您对您现在的饮食习惯满意吗? *
非常满意（）满意（）一般（）不满意（）
4.您是否同意口味比健康更重要？*
非常同意（）比较认可（）不同意（）
5.您经常吃零食吗? *
经常（）适中（）偶尔（）从不（）
6.您认为下列哪个为良好的饮食习惯？*
饭后喝汤（）饭后半小时吃水果（）饭后吃甜食（）站着用餐（）7.您经常不吃早饭吗？*
经常（）偶尔（）从不（）
8.用餐时您是否会考虑它的营养价值？*
是（）否（）
9.当你知道某种事物含有丰富的营养，但该食物口感一般，你会常吃它吗？*会（）可能会（）不会（）视情况而定（）
10.用餐时您会有留下一些饭菜，浪费的习惯吗？*
经常（）偶尔（）从不（）
11.您在公共场所用餐时自带餐具的情况*
经常（）基本不（）从不（）
12.三餐是否有固定时间*
是（）否（）
13.您在吃饭前会喝汤吗？*
每次（）经常（）偶尔（）从不（）
14.您是否喜欢在吃饭时喝饮料*
是（）否（）
15.您觉得空腹饮酒会影响身体健康吗？*
是（）否（）
16.您觉得经常吃夜宵会对身体有害吗？*
是（）否（）
17.您对三餐的食物要求很高吗？*
很高（）一般（）无所谓（）
18.您对使用一次性餐具持什么态度？*
赞同（）反对（）
19.您喜欢包装类食品吗？*
很喜欢（）一般般（）不喜欢（）
20.平时您家菜肴通常采取的主要烹调方式？（选最常见的2种）*
油加热（煎炒烹炸）（）水加热（蒸煮焖炖熬）（）电加热（微波炉、烤箱）（）不加热（凉拌、生吃）（）21.您会为了减肥而*
只减少食量不运动（）不吃饭只吃水果（）减少食量适量运动（）
正常饮食适量运动（）我不减肥（）
22.你认为五谷杂粮适合什么时候食用？（限选两个）*
早餐（）中餐（）晚餐（）休息的时候（）逛街的时候（）当做零食（）任何时候（）
23.您认为哪种疾病与膳食有关？（有几项选几项）*
糖尿病（）高血压（）高胆固醇（）心脑血管疾病（）脂肪肝（）胆结石（）胃肠溃疡（）痛风病（）
24.对于健康饮食习惯，请您提出任意三点建议*。