下颌骨骨折入院病历范文
口腔颌面外科病历书写格式及范文
口腔颌面外科病历书写格式及范文口腔颌面外科病历是记录患者相关病情资料的重要文件，有效的书写格式能够使信息清晰、有序，并方便后续的治疗和病例研究。
下面是一份口腔颌面外科病历的书写格式及范文供参考：书写格式：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 就诊日期：记录患者来诊的具体日期。
3. 主诉：患者所述的口腔颌面外科问题的主要症状。
4. 现病史：患者当前的病情描述，包括病程、症状变化等。
5. 既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史、家族病史等。
6. 个人史：包括吸烟、饮酒、饮食习惯等与患者疾病相关的个人生活史。
7. 体格检查：对患者进行口腔颌面外科相关的体格检查，包括面部形态、咬合关系、口腔粘膜、牙齿情况等的观察和测量。
8. 辅助检查：包括口腔X光片、CT扫描、MRI等影像学检查结果，以及实验室化验结果。
9. 诊断：根据患者的病情和辅助检查结果，给出相应的病理诊断。
10. 治疗方案：根据患者的病情，提出相应的治疗方案，包括手术治疗、药物治疗、牙齿修复等。
11. 注意事项：对患者术后注意事项进行指导和说明。
12. 随访计划：记录患者的随访计划和预后评估。
范文：患者基本信息：姓名：xxx性别：x 年龄：xx岁联系方式：xxxxxxxx就诊日期：xxxx年x月x日主诉：右下颌肿胀、疼痛近一周。
现病史：患者近一周来感觉到右下颌骨有不适感，伴有局部肿胀和疼痛不适，无明显发热症状。
既往史：无口腔颌面外科手术史，无药物过敏史，无其他重要疾病史。
个人史：吸烟史15年，酗酒史5年。
体格检查：面部：右下颌骨区有肿胀，触痛明显。
口腔粘膜：右下颌粘膜无明显异常。
牙齿情况：右下第三磨牙周围牙龈红肿。
辅助检查：口腔X光片：示右下第三磨牙嵌顿，周围骨质有轻度吸收。
诊断：右下第三磨牙阻生引起的急性牙周炎。
治疗方案：拟行右下第三磨牙拔除手术，术前给予抗生素治疗。
注意事项：术前禁食，手术后遵嘱口腔清洁，口服抗生素3天。
骨科病历书写范文
骨科病历书写范文-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One11．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
2．过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
3．个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5．体格检查1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。
上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法：膝、肘关节记录如下：0°（伸）←30°（屈） 25°（收）← 30°（展）→→脊柱活动：记录如下：肌力测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
骨折患者病历书写规范
骨折患者病历书写规范一、患者信息患者姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁出生日期：XXXX年X月X日家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXX二、主诉与现病史主诉：患者反映受伤后出现疼痛和畸形。
现病史：患者在XXXX年X月X日下午X时左右受伤，左手、左腿出现疼痛和畸形。
事故发生时，患者正从楼梯上滑倒，导致左侧身体着地。
伤后患者能够自行行走，但左肢活动受限。
未采取任何治疗措施。
三、既往史患者无慢性病史或手术史。
无药物过敏史。
四、体格检查一般情况：患者清醒，表情痛苦，生理功能正常。
神志：清楚。
面色：稍苍白。
体型：体格正常。
呼吸：平稳，无困难。
皮肤：无异常。
心率：X次/分钟，规则。
血压：X mmHg（收缩压）/X mmHg（舒张压）。
口腔：口唇无发绀。
颈部：颈软，无抵抗。
肺：双肺呼吸音正常，无啰音。
心脏：心音清晰，无杂音。
腹部：腹平坦，无压痛。
四肢：左上肢活动受限，左腿活动受限。
皮肤完整，无明显红肿。
五、辅助检查1. X射线检查：左手X射线：左……骨……骨折，……，……影。
评估：左手……骨……骨折。
左腿X射线：左……骨……骨折，……，……影。
评估：左腿……骨……骨折。
2. 其他辅助检查（如MRI、CT等）：无六、初步诊断与治疗计划初步诊断：左手……骨……骨折；左腿……骨……骨折。
治疗计划：1. 分别对左手和左腿进行精确的骨折复位。
2. 采用XXX技术进行创可贴固定。
3. 应用XXX药膏进行局部喷洒，并使用冷敷物以减轻疼痛。
4. 第三天复查X射线检查，评估骨折愈合情况。
七、诊疗过程与护理1. XX年X月X日X时，将患者送至手术室进行骨折复位手术。
2. 患者术后转至病房进行观察，加强定时测量血压、心率、呼吸等生命体征。
3. 根据患者的疼痛指数，适时给予镇痛药物。
4. 进行患肢的定期翻身和肌肉锻破以避免肌肉萎缩。
5. 定期更换患部敷料，并保持患部干燥清洁。
骨科病例报告模板范文
骨科病例报告模板范文1. 病患信息•姓名：XXX•年龄：XX 岁•性别：XX•职业：XXX•住院号：XXX•入院日期：XXXX年XX月XX日•出生日期：XXXX年XX月XX日•就诊医院：XXX医院2. 主诉和病史主诉患者主诉XX天前在进行某项活动时感到XX部位疼痛，并逐渐加重。
现病史患者在XX天前开始出现XX部位疼痛，疼痛程度逐渐加重，伴有XX症状（如肿胀、活动受限等）。
患者采取了XX措施（如休息、冰敷等），但症状未见明显改善。
既往史患者无明显外伤史，无手术史，无重大疾病史。
个人习惯正常，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史患者无家族史中相关疾病。
3. 体格检查外观检查患者外观正常，步态自然，正常体态。
局部检查在XX部位，患者有XX程度的肿胀/红肿/压痛/活动受限等症状。
无明显畸形，皮肤无明显损伤。
神经系统检查感觉正常，肌力正常，腱反射正常，无明显神经功能损害。
4. 辅助检查X光检查在XX部位进行X光检查，显示XX（如骨折、骨裂等）。
MRI检查在XX部位进行MRI检查，显示XX（如韧带撕裂、软组织损伤等）。
CT检查在XX部位进行CT检查，显示XX（如关节间隙变窄、骨质增生等）。
其他检查根据患者病情需要，可进行其他相关检查，如血常规、血生化等。
5. 诊断根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，诊断患者为XX（如骨折、关节炎等）。
6. 治疗方案药物治疗根据患者诊断，给予相应的药物治疗，如镇痛药、抗炎药等。
物理治疗根据患者病情，可进行物理治疗，如热敷、理疗等。
手术治疗根据患者病情，如骨折复位、关节置换等，可考虑手术治疗。
7. 随访及预后患者在治疗后XX天（或周、月）进行随访，发现XX（如症状改善、伤口愈合等）。
患者预后良好，建议XX（如继续康复治疗、注意休息等）。
8. 结论根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合医生的诊断和治疗方案，患者被确诊为XX，并得到了相应的治疗。
患者在随访中症状改善，预后良好。
骨折的住院病历入院记录
骨折的住院病历入院记录基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院号：- 入院日期：- 主治医生：主诉患者入院时主要表现为骨折部位疼痛、肿胀、活动功能障碍等症状。
病史患者于入院前一周参与室内篮球比赛，不慎摔倒受伤，左腿距骨骨折。
没有其他疾病史，无手术史。
体格检查- 意识：清醒，语言合理，无意识障碍；- 体温：36.8℃；- 呼吸：18次/分钟，规则；- 血压：120/80 mmHg;- 心率：72次/分钟，韵律整齐；- 一般情况：患者精神可，精神状态正常，面色稍苍白；- 皮肤与黏膜：无黄染，无皮疹，无擦伤；- 呼吸系统：无困难呼吸，无咳嗽、咳痰；- 心脏听诊：心率72次/分钟，心音有力，无杂音；- 腹部触诊：软，无压痛；- 肢体检查：左腿距骨骨折，疼痛明显，活动受限，肿胀，无压痛。
辅助检查- X光片：左腿距骨骨折，形态失常。
诊断- 主要诊断：左腿距骨骨折；- 次要诊断：无。
治疗计划- 拍照留做参考；- 左腿固定并使用石膏；- 食谱建议：增加高蛋白、高钙、维生素C的食物。
注意事项- 保持伤口清洁，定期更换敷料；- 保持肢体固定，避免剧烈运动；- 定期进行X光复查，观察骨折愈合情况；- 平时进行床上活动，注意防止压疮的产生；- 遵守医嘱，按时服药。
出院目标- 肢体功能恢复到正常水平；- 骨折完全愈合。
随访计划- 预约复查时间：2022年10月10日；- 出院后定期复查。
以上是患者的住院病历入院记录，将在接下来的治疗过程中，根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
下颌骨骨折的门诊病历
下颌骨骨折的门诊病历
下颌骨骨折是由于下颌内受到暴力外伤所致疾病。
下颌骨是颌面部唯一可动的骨骼，骨质结构远较上颌骨致密，由于处于面下份的位置，可接受多方向的暴力，因而下颌骨骨折比较常见。
临床症状：因骨折部位不同而有不同骨折层的移位情况。
治疗：急救时，应首先处理休克、失血、颅脑损伤、防止窒息，作简单复位后，待病人全身情况稳定后应尽早作骨折层复位固定。
复位同时应注意抗感染，加强营养补充，食物由软逐渐加硬，一般两个月内不应吃过硬食物。
注意口腔卫生。
疾病描述：
1、正中联合胚胎发育时两侧下颌突连接处，并处于面部突出部位。
2、颏孔区：位于下颌牙弓弯曲部。
3、下颌角：下颌骨体和下颌支交界处。
4、髁突颈部：此处较细脆，无论直接暴力或间接暴力均有可能在此处产生骨折。
诊断检查：常拍摄下颌骨侧位片、后前位片和全景片。
髁突骨折的伤员应拍摄颞下颌关节片，必要时拍摄颞下颌关节断层片和CT片，从而明确骨折类型、范围和性质以及有无邻近骨骼的损伤。
下颌骨骨折，诊断并不困难，但应注意骨折后的一些并发症，如骼突区受到严重创伤，可同时伴有颞骨古板的损伤，致使此区肿胀明显，外耳道流血；如合并颅中窝骨折时，可出现脑脊液耳雷，应注意鉴别。
治疗方案：尽早进行复位和固定，恢复正常咬合关系和面形的对称和运匀称，同时使用防止感染、镇痛、合理营养、增强全身抵抗力等方法，为骨创的愈合创造良好条件。
必须紧密注意有无全身其他部位合并症的发生，一定要在全身情况稳定后，再进行局部处理。
(完整版)骨折病病历
(完整版)骨折病病历
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 职业：[患者职业]
- 联系方式：[患者联系方式]
就诊信息
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊医院：[就诊医院]
- 主治医生：[主治医生姓名]
病情描述
患者在[发生骨折的日期]发生了[骨折部位]骨折，具体描述如下：
[详细描述骨折的发生过程及有关症状、疼痛等适用的病情描述]
检查结果
1. X光检查结果：
- [具体描述骨折的类型、位置、受伤程度等X光检查结果]
2. CT/MRI检查结果（如有）：
- [具体描述CT/MRI检查结果]
治疗方案
根据患者的病情和检查结果，医生制定了以下治疗方案：
1. 药物治疗：
- [列出使用的药物，包括药物名称、剂量和用法]
2. 保守治疗：
- [列出采取的保守治疗措施，如石膏固定、休息、物理治疗等]
3. 手术治疗（如有）：
- [描述手术的具体过程、手术日期、手术方法等]
治疗效果
患者按照医生的治疗方案积极治疗，取得了如下治疗效果：[描述患者的治疗效果，如疼痛减轻、骨折愈合等]
随访记录
- 第一次随访：[随访日期]
- [记录第一次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第二次随访：[随访日期]
- [记录第二次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
- 第三次随访：[随访日期]
- [记录第三次随访的情况，如疼痛程度、恢复情况等]
结论
根据患者的病情、治疗方案以及随访记录，患者的骨折病情已取得较好的恢复效果。
以上为患者的(完整版)骨折病病历，仅供参考，详情请咨询医生。
下颌骨骨折(病友篇)
铜陵市立医院下颌骨骨折临床路径（病友篇）床号姓名性别年龄住院号第 1 页尊敬的病友：您好！您已进入我科下颌骨骨折的临床路径，以下是我们为您制定的治疗护理配合流程，欢迎您的参与及监督，并恳请留下宝贵意见，谢谢！时间住院第1天住院第2天（术前日）诊疗护理流程配合注意事项□入院评估，询问病史，佩戴腕带□熟悉环境，请勿擅自外出□请您准备好生活必需品，去除首饰及手脚上指甲油，剪修指甲□普食，晚12点以后禁饮食□到相关科室进行检查，拍胸片、做心电图、头颅CT扫描，必要时行MRI检查□适当活动，注意安全，小心滑倒□静脉抽血□术前谈话及签名□给您介绍术前准备内容、目的和麻醉方式、禁食水时间□指导您学会排痰方法及床上排便法□术前备血、备皮、沐浴、更衣，除去身上所有饰物，□晚餐进易消化食物，晚10时后禁食水□保持夜间病房安静，保证良好睡眠□禁止离开病房病人签名时间住院第3天（手术日）住院第4天（术后第1天）诊疗护理流程配合注意事项□术晨禁食水，输液、注射，请取下活动假牙、隐形眼镜等，等待手术室工作人员来接□局麻术后半卧位休息，全麻术后未清醒者去枕平卧位休息□局麻给予高热量、高蛋白，富含维生素的流食，全麻术后禁食水6小时。
□半卧位休息□如有呼吸困难症状，及时告知医生□流质饮食，可进米汤、果汁、蔬菜汁等，少量多餐，□加强口腔护理，饭后漱口□请如实告知医护人员您的不适感受病人签名铜陵市立医院原发性闭角型青光眼临床路径（病友篇）床号姓名性别年龄住院号第 2 页时间住院第5天（术后第2天）住院第6天（术后第3天）诊疗护理流程配合注意事项□半卧位休息，减轻面部肿胀□加强口腔护理，饭后漱口□流质饮食，加强营养，禁辛辣刺激性食物，多饮水，多食水果、蔬菜，保持大便通畅□保持手术伤口敷料清洁、干燥，勿抓挠区术皮肤□保持情绪稳定，保证充足睡眠病人签名时间住院第7～9天（术后第4-6天）住院第10天（术后第7天）诊疗护理流程配合注意事项□下床活动时，小心滑倒，避免剧烈运动，注意休息，防止感冒□保持切口敷料干燥□保持口腔清洁□如有不适，请及时告知医护人员□根据切口愈合情况拆线□正常活动，注意休息□遵医嘱按时服药，定期复查□如有术区疼痛，出血等不适及时就诊，勿抓挠伤口□办理出院手续病人签名。
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下颌骨骨折入院病历范文
下颌骨主要位于颅面部下1/3及两侧面中1/3的一部分，系颅骨中唯一能动者，由于面积大，位置突出，骨折发生率在颌骨骨折中最高。
骨折好发部位为髁状突颈、下颌角、下颌体、颏部。
一、诊断要点
1.有外伤史。
2.面部畸形，咬合关系错乱，伴双侧髁状突骨折时前牙呈开。
3.骨折段异常动度。
4.骨折段移位，影响因素包括创伤力大小及方向、骨折的部位、肌肉的牵拉、骨折线的方向、骨折段有无牙齿、骨折线的数量等。
5.髁状突骨折可发生移位或不移位；下颌升支向后上移位，后牙早接触，前牙开下颌不能前伸；耳前区压痛医学教|育网搜集整理、张口受限；可伴发外耳道贯通伤或颅中窝骨折，表现外耳道出血或溢出脑脊液。
6.骨折后疼痛、肿胀，出现张口受限。
7.可伴有牙龈黏膜撕裂，牙齿损伤。
8.颏部双骨折或粉碎性骨折可以造成牙弓变窄，舌后坠而影响呼吸。
9.辅助检查通常采用下颌曲面断层，横断片，下颌开口后前位片等，可见骨折线或可见骨折端移位。
二、治疗原则
1.应在无全身并发症后或全身情况稳定后，及早进行局部处理。
2.治疗应以复位重建骨折前咬合关系，达到骨性愈合，医学教|育网搜集整理早期训练恢复功能为总原则。
3.乳牙列及混合牙儿童的骨折，因血供丰富，代谢旺盛愈合快，所以应早期复位，复位要求不严格，固定时间相对较短，应尽量少用切开复位及内固定。
4.老人无牙颌骨折复位要求也不严格，但固定应力求稳定性，同定时间相对较长。
5.骨折线上的牙因固定所必须，一般不应拔除，除可能导致感染及影响骨折愈合者外。