大脑中动脉动脉瘤夹闭术后脑梗死的预防与治疗

大脑中动脉动脉瘤夹闭术后脑梗死的预防与治疗邹钦;阳小生;邹云龙;吴小兵;阳文任【摘要】目的：探讨大脑中动脉动脉瘤夹闭术后脑梗死的发生原因、机制及其预防措施。

方法回顾性分析27例经CT或MRI证实的大脑中动脉动脉瘤夹闭术后脑梗死患者的手术记录及术后的治疗，总结脑梗死的发生时间、发生年龄和发生部位。

27例均经翼点入路，开放外侧裂池，充分显露载瘤动脉，解剖出动脉瘤颈部后进行夹闭。

结果27例大脑中动脉动脉瘤夹闭术后脑梗死患者发生的年龄偏高，15例出现在术后24 h内，17例位于基底节。

随访0．5～2年，恢复良好16例，中残8例，植物生存1例，死亡2例。

结论大脑中动脉动脉瘤夹闭术后脑梗死与术中机械性牵拉，血管临时阻断时间过长，阻断部位不当，动脉瘤夹的位置不当及术后血管痉挛引发的迟发性脑缺血有关。

熟悉大脑中动脉的解剖，术中准确确定动脉瘤的位置，良好的显微手术技巧，术后采取积极预防措施可以明显降低脑梗死的发生率。

%Objective To explore the pathogenetic and prevention of cerebral infarction after middle cerebral artery aneurysm(MCAA) clipping.Methods The clinical data of 27 patients with cerebral infarction confirmed by CT scanning or MRI after the operation were analyzed retrospectively .The occurrence of infarction , the clinical manifestations and the prognosis of these patients were exprienced .All clipping surgery were performed under microscope via pterional approach .Results In 27 patients with cerebral infarction following middle cerebral artery aneurysm clipping, whose ages were elder , 15 of the 27 patients were delected within 24 h after surgery and 17 occuered in the region of basal ganglia .The follow up from 0.5 to 2 years showed 16 patients got good recovery, 8 moderately disabled, 1 invegetative state and 2 died.Conclusions The occurrence of cerebral infarction after surgery for MCAA clipping is due to brain retraction ,long time for temporary clipping , the location of clipping the artery and clipps application , delayed cerebral perfusion pressure caused by cerebral vasospasm .Knowing the aspects of middle cerebral artery , good exposure and microsurgical techniques , vigorous preventive measures adopted after clipping , the postoperative incidence of the cerebral infarction may be significantly reduced .【期刊名称】《临床神经外科杂志》【年(卷),期】2015(000)001【总页数】3页(P25-27)【关键词】大脑中动脉动脉瘤;夹闭术;脑梗死;预防;治疗【作者】邹钦;阳小生;邹云龙;吴小兵;阳文任【作者单位】421002 衡阳，南华大学附属南华医院神经外科;421002 衡阳，南华大学附属南华医院神经外科;421002 衡阳，南华大学附属南华医院神经外科;421002 衡阳，南华大学附属南华医院神经外科;421002 衡阳，南华大学附属南华医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R651.1作者单位:421002衡阳，南华大学附属南华医院神经外科颅内动脉瘤引起蛛网膜下腔出血和脑内血肿发生率和病死率较高，多数颅内动脉瘤发生在Willis环的相邻主干，大脑中动脉动脉瘤(MCAA)约占颅内动脉瘤的20%，其中大脑中动脉分叉部动脉瘤占MCAA的大部分［1］。

由于其部位特殊，解剖结构复杂，动脉瘤多为宽颈或不规则状，破裂后容易形成脑内血肿，不适合血管内介入治疗而需开颅手术处理，预后较其他部位动脉瘤差。

本研究回顾性分析2007年1月～2013年12月我科行开颅MCAA夹闭术的189例中术后出现脑梗死的27例患者，并结合文献进行分析。

现报告如下。

1.1 一般资料本组患者男11例，女16例，年龄42～69岁，平均52.5岁。

均以动脉瘤破裂出血为首发症状，表现为头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征，伴或不伴意识障碍。

术前Hunt-Hess分级Ⅱ～Ⅲ级17例，Ⅳ级9例，Ⅴ级1例。

动脉瘤发生2次破裂3例，1次破裂24例。

急诊头颅CT检查示均有程度不等的蛛网膜下腔出血，伴外侧裂池形成血肿5例、颞叶内血肿7例、脑室内积血2例; 27例MCAA 均位于分叉部，其中右侧15个、左侧12个。

1.2 手术情况术中脑压板牵拉时间: 1.5～3 h 22例，3～5 h 3例，5 h以上2例。

大脑中动脉阻断时间10 min以内7例，10～15 min 15例，15～20 min 3例，间断性阻断2次2例。

术后昏迷11例，嗜睡9例，意识清楚7例;偏瘫12例，单瘫7例，失语4例，无症状4例。

术后临床症状出现时间: 0～6 h 12例，6～24 h 11例，大于24 h 4例。

1.4 影像学结果本组27例患者术后复查头颅CT均确诊脑梗死，其中大面积脑梗死3例、局灶性脑梗死24例、同侧基底节区梗死17例、同侧颞枕部梗死5例、多发性脑梗死2例。

1.5 治疗方法确诊为脑梗死后立即予甘露醇、低分子右旋糖酐，尼莫地平24 h 微泵泵入(4 ml/h)，使用2周后改为口服;同时用改善脑微循环药(长春西汀，中药川芎嗪)。

早期使用高压氧辅助治疗，腰椎穿刺或腰大池置管引流置换血性脑脊液。

本组27例大脑中动脉动脉瘤夹闭术后发生脑梗死患者的年龄在42岁以上，15例出现在术后24 h内，其中大面积脑梗死3例、局灶性脑梗死24例，梗死位于基底节17例、同侧颞枕部5例、同侧额叶3例，多发性脑梗死2例。

随访0.5～2年，恢复良好，能正常生活和工作，轻度神经功能障碍16例;中残8 例(其中血肿破入基底节2例，破入脑室2例) ;植物生存1例;死亡2例(术前Hunt-Hess分级Ⅴ级1例，并发严重的肺部感染1例)。

典型资料见图1～2。

MCAA占全脑动脉瘤的20%，是神经外科常见的动脉瘤之一。

大脑中动脉担负着比较大的脑供血范围，且大脑中动脉走向复杂，分支存在很多变异。

MCAA夹闭术后的主要并发症常为脑梗死，是造成术后神经功能恢复不良的主要原因之一，而脑梗死的发生可以是一种或多种因素相互作用所致。

患者术后的功能预后，很大程度上依赖于手术技巧。

Rosenorn［2］发现手术中脑压板放置部位脑梗死的发生率22%，脑牵拉力较大时局部脑梗死更常见，但只有3%～9%的患者出现相应神经症状。

脑组织肿胀时，脑压板牵拉的力度过大或牵拉的时间过长，造成局部脑血流量减低，引起脑梗死，甚至造成脑组织有不同程度的挫伤和水肿。

本组脑压板牵拉时间3～5 h 3例，5 h 以上2例，术后出现了脑梗死。

为了防止术中脑牵拉力过大或持续时间过长，术前摆好手术最佳体位，利用脑组织自然垂落，同时充分打开脑池:外侧裂池、视交叉池、颈内动脉池，将附着在神经、血管、脑叶之间的蛛网膜尽可能分开，以便最大程度地引流脑脊液，必要时术中行脑室外引流，脑组织塌陷，充分扩大手术操作空间，避免脑组织的牵拉。

存在脑内血肿，切开颞叶或额叶皮质，吸取部分血肿，解除脑肿胀。

另外脑压板的牵拉力适度，以不显露凹痕为佳，同时脑压板下放置一块明胶海绵和一块脑棉片重叠，以发挥缓冲作用。

牵拉时间在3 h以上时，可采用多个窄脑压板间断性牵拉的方法。

为了预防MCAA术中破裂而发生难以控制的出血，使用临时阻断夹方便手术操作，临时阻断M1段，而M1段穿通支血管是纹状体的主要供血血管，同时也供血于内囊。

传统上认为阻断时间为15 min，本组大脑中动脉阻断时间10 min以内7例、10～15 min 15例、15～20 min 3例，间断性阻断2次2例。

实际操作过程中应考虑患者的年龄，术前是否存在动脉粥样硬化以及侧支循环代偿情况等因素。

尽可能缩短阻断时间，在应用临时阻断夹时仔细辨认血管结构，应选择无动脉硬化、无穿支动脉的部位。

局限性节段性动脉黄色斑块是动脉硬化的表现，临时阻断易产生内膜损伤，形成闭塞。

尽管临时阻断夹压力低，但对穿支来说也可致闭塞，产生脑梗死。

阻断夹应放置在豆纹动脉远段并避免夹闭豆纹动脉。

MCAA按部位通常分为主干、分叉部、远端三种类型，分叉部动脉瘤最多见，占80%～85%。

位于MCA第一个分叉处，大型或巨大型动脉瘤多见，分叉处穿支血管较多，外侧豆纹动脉群从临近大脑中动脉分叉部发出。

动脉瘤体可能挡住其下方的血管，或与穿支血管粘连紧密。

Yasaigil将瘤顶指向分为:朝向外侧裂表面的前方，分叉部两分支之间后方，向下朝向脑岛叶。

术前仔细阅读DSA或CTA明确瘤顶方向，术中能更好寻找动脉瘤，避免动脉瘤破裂，显露动脉瘤颈部。

仔细分离动脉周围的血管，看清楚周围的结构，放置动脉瘤夹，有时须要反复调整瘤夹。

分叉部的动脉瘤往往基底部宽，单纯一个动脉瘤夹难以完全夹闭根部，须要两个或多个动脉瘤夹。

夹闭过程中易误夹下方的穿支血管或载瘤动脉狭窄。

动脉瘤夹偏向动脉瘤侧，动脉瘤易于复发;偏向载瘤动脉侧易于狭窄，所以“适中”非常重要［3］。

从夹闭的方法上考虑:与动脉瘤颈垂直夹闭，易影响后方的穿支血管;用带窗瘤夹平行夹闭，狭窄机会多。