基础免疫接种情况调查表 表号：卫统39 表-2
基础免疫接种情况调查表表号卫统39表2
基础免疫接种情况调查表表号卫统39表2本调查表用于统计个体接种基础免疫疫苗的情况，以确保全民免疫覆盖率的有效管理。
请参与调查的个体如实填写以下信息：个体信息：
姓名：
年龄：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
接种记录：
儿童疫苗接种情况：
- 百白破疫苗接种日期：
- BCG疫苗接种日期：
- 麻腮风疫苗接种日期：
- 脊灰疫苗接种日期：
- 麻疹疫苗接种日期：
- A群流脑疫苗接种日期：
- A+C群流脑疫苗接种日期：
成人疫苗接种情况：
- 流感疫苗接种日期：
- 百白破疫苗接种日期：
- 肝炎疫苗接种日期：
- 脊灰疫苗接种日期：
- 乙脑疫苗接种日期：
备注：
以上是基础免疫接种情况调查表表号卫统39表2的内容，请参与调查的个体如实填写，并保证填写的信息准确无误。
这是为了确保全民免疫的基础，以保障个体与整个社会的健康安全。
在填写时，请务必仔细核对个人信息及接种日期，以便相关部门进行跟踪管理。
个人信息将严格保密，仅用于疫苗接种相关统计与管理目的。
谢谢您的配合与支持！。
预防接种情况登记表
WORD 格式专业资料整理附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□百白破□百破□麻风腮□乙脑□A 群流脑□A+C 群流脑□甲肝□，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫 苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位 补预防接种证（□ 是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种 记录。
所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原 件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！托幼机构（学校名称）（盖章）需补种 补种 疫苗 接种者需补种 补种 疫苗 接种者 查验疫苗 时间 批号签名 查验疫苗时间 批号 签名疫苗 疫苗乙肝疫苗1 白破二联乙肝疫苗2 麻腮风疫苗 乙肝疫苗3 A 群流脑1 脊灰疫苗1 A 群流脑2 脊灰疫苗2 A+C 群流脑 脊灰疫苗3 乙脑疫苗1 脊灰疫苗4 乙脑疫苗2 百白破1 甲肝疫苗百白破2百白破3 百白破4注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。
预防接种门诊：（章）附件4：县（市、区）接种卡性证姓名介别（有苗/无）王越男郭劲宏男张皓祺男徐静宇女陈慧敏女周绍哲男祁琪男祁慧卿女郝丽娜女贾英杰男李皎女赵学锐男预防接种情况登记表（年度）托幼机构（学校）名称：（盖章）班级：年级班乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲风腮是腺否破A群A+C群肝疹第3炎需加加二初复疫成1231234成补123 123联剂次1212 苗分强强种种分种以上合计注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
新版电子版“国家免疫规划疫苗常规接种情况报表”填表说明
新版电子版“国家免疫规划疫苗常规接种情况报表”填表说明为方便大家上报“国家免疫规划疫苗常规接种情况报表”，及时发现、订正报表中的问题，现下发一个新版的电子表格，具体填报方式如下。
1、本表市级和县区都可以使用（2009年12月开始启用）。
2、本表的第一个“本级”的工作表除“库存数“和”计划领取数“外，其他内容不需要填写，只要将各县区的数据粘贴到后面的工作表中便可以自动生成本级报表。
3、目前为新旧表格交替时期，所以在粘贴下级数据时应注意，目前只需要将对应数据利用选择性粘贴中的“数值粘贴”粘贴在表中的“浅黄色”区域，“0”和“—”为带公式的区域和不填项，请勿进行任何操作和更改。
所有县区都使用本表格后，直接复制并选择粘贴属性中的“数值粘贴”就可以了，具体操作如下。
（1）如果是将旧表的数据粘贴到新表中，在旧表中选择要粘贴的数据，点击复制。
（2）在新表中选择要粘贴的位置点击右键，选择“选择性粘贴”，然后选择“数值”，点击确定进行数值粘贴。
（3）粘贴完毕后表格会自动计算出该县区该疫苗的“合计”、“接种率”以及“乙肝首针及时率”等等。
（4）当所有下级单位的数据全部粘贴完成后，本级的报表将自动生成。
4、含麻疹成分疫苗第一针的应种数填写在麻风疫苗的应种栏内，含麻疹成分疫苗第二针的应种数填写在麻腮风疫苗2的应种栏内。
5、含麻疹成分疫苗第一针的实种数为“麻风疫苗实种数”+“麻腮风疫苗1实种数”+“麻疹疫苗1实种数”（公式自动计算）。
6、含麻疹成分疫苗第二针的实种数为“麻腮风疫苗2实种数”+“麻腮疫苗实种数”+“麻疹疫苗2实种数”（公式自动计算）。
7、2009年百白破和无细胞百白破的库存数仍填写合计，2010年起分开填写，上栏填写百白破库存数和计划领取数，下栏填写无细胞百白破库存数和计划领取数。
8、“库存数”和“计划领取数”只填写本级数量。
9、接种甲肝疫苗的项目县填写应种数和实种数，其他县区不填写。
10、本级在粘贴报表时，需要将每个工作表“下级1、下级2、下级3…”更改成自己的下级单位名称。
《国家卫生统计调查制度》报表目录及填报要求
建设项目卫生审查信息卡
开展卫生审查的新建、改建、扩建的建设项目
各级卫生
监督机构
实时
监督后5日内网络直报
厅卫生监督处、省卫生监督所
卫统7表
经常性卫生监督信息卡
开展经常性监督的被监督单位
同上
实时
监督后5日内网络直报
同上
卫统8表
卫生监督监测信息卡
开展监测、抽检的被监督单位
同上
实时
获得监测结果后5日内网络直报
妇幼保健机构
年报
同上
同上
卫统40表
计划生育技术服务数量和质量情况年报表
所有开展计划生育技术服务工作的机构
县（市、区）
妇幼保健机构
年报
同上
同上
卫统41表
婚前保健情况年报表
所有开展婚前保健工作的机构
县（市、区）
妇幼保健机构
年报
同上
同上
卫统42表
孕产妇死亡报告卡
各县（市、区）
县（市、区）
妇幼保健机构
季报
国家级和省级监测县（市、区）分别按国家和省规定要求上报
次年1月15日前网络直报
厅疾控处
卫统32-4表
高碘性甲状腺肿防治工作调查表
有高碘性甲状腺肿防治任务市
同上
年报
同上
同上
卫统32-5表
地方性氟中毒（水型）防治工作调查表
有地方性氟中毒(水型)防治任务的地区
同上
年报
同上
同上
卫统32-6表
地方性氟中毒（燃煤污染型）防治工作调查表
我省无
卫统32-7表
地方性砷中毒（水型）防治工作调查表
附件1：
《国家卫生统计调查制度》报表目录及填报要求
传染病疫苗接种统计表
传染病疫苗接种统计表简介本文档旨在提供一个传染病疫苗接种统计表的模板，用于记录接种疫苗的相关信息，并对接种情况进行统计和分析。
统计表格统计分析基于上述统计表格，我们可以对疫苗接种情况进行分析和统计。
以下是一些常见的统计指标：性别分布通过对接种者的性别进行统计，我们可以了解男女接种者的比例，从而为后续疫苗供应和宣传策略提供参考。
- 男性接种者: 2人- 女性接种者: 2人年龄分布通过对接种者的年龄分布进行统计，我们可以了解不同年龄段接种者的数量，并且根据需求调整不同年龄段疫苗的供应量。
- 25岁以下接种者: 1人- 25-40岁接种者: 2人- 40岁以上接种者: 1人疫苗厂家分布通过对疫苗厂家进行统计，我们可以了解不同厂家的疫苗接种情况，从而评估各个厂家的产品受欢迎程度。
- A厂疫苗接种数量: 2剂- B厂疫苗接种数量: 1剂- C厂疫苗接种数量: 1剂剂次分布通过对疫苗接种剂次进行统计，我们可以了解每个个体接种疫苗的次数，从而掌握接种人群的接种情况。
- 第一剂接种人数: 3人- 第二剂接种人数: 1人总结通过统计分析传染病疫苗接种情况，我们可以了解接种者的性别、年龄、疫苗厂家和剂次分布情况，为进一步改善疫苗接种策略和宣传活动提供参考依据。
以上仅为示例，实际使用中可根据需求和具体情况进行调整和扩展。
请注意，统计数据是根据当前表格提供的信息进行的，可能不准确或不全面。
为了保证统计的准确性和及时更新，请及时记录并更新接种情况统计表。
请替换表格中的示例数据为实际数据，并根据具体需求进行适当调整。
预防接种情况登记表
......附件 3：疫苗补种通知 - 反应二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证〔 □是， □否〕；补种以下疫苗： 乙肝□百白破□百破□麻风腮□乙脑□ A 群流脑□ A+C 群流脑□甲肝□，其它疫苗补种通知 - 反应二联单尊敬的 同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定， 请您带小孩到所在地的接种单位 补预防接种证〔 □是， □否 〕，补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种 记录。
所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原 件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！托幼机构〔学校名称〕〔盖章〕需补种 补种 疫苗 接种者 需补种 补种 疫苗 接种者查验疫苗时间批号签名查验疫苗时间批号签名疫苗疫苗乙肝疫苗 1 白破二联 乙肝疫苗 2 麻腮风疫苗 乙肝疫苗 3 A 群流脑1 脊灰疫苗 1 A 群流脑2 脊灰疫苗 2 A+C 群流脑 脊灰疫苗 3 乙脑疫苗 1 脊灰疫苗 4 乙脑疫苗 2 百白破 1 甲肝疫苗百白破 2百白破 3百白破 4注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。
预防接种门诊：〔章〕附件 4：县〔市、区〕接种卡性证XX介别〔有苗/ 无〕王越男郭劲宏男X皓祺男徐静宇女陈慧敏女周绍哲男祁琪男祁慧卿女郝丽娜女贾英杰男李皎女赵学锐男预防接种情况登记表〔年度〕托幼机构〔学校〕名称：〔盖章〕班级：年级班乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲风腮是腺否破 A 群A+C群肝疹第 3炎需加加二初复疫成1231234成补123123联剂次1212苗分强强种种分种以上合计注：[1] 有接种证的打“√〞，无接种证的填“△〞，补种证之后“△〞中涂红色； [2] 如已接种，请在相应疫苗处打“√〞，未接种打“△〞，补种之后根据反应单在“△〞中涂红色。
疫苗接种记录表
疫苗接种记录表姓名：身份证号码：联系电话：接种日期：接种疫苗类型：接种地点：序号接种日期接种疫苗类型接种地点1 2021/01/01 乙肝疫苗医院A2 2021/02/15 麻疹疫苗医院B3 2021/03/27 百白破疫苗医院C4 2021/05/10 水痘疫苗医院D5 2021/06/18 A群流脑疫苗医院E备注：可继续添加更多记录。
注意：本表格仅供个人记录使用，如有需要请妥善保管，以备查询使用。
请勿随意泄漏个人隐私信息。
疫苗接种是预防传染病的重要措施之一，通过接种疫苗可以提高人体的免疫力，保护个体和群体不受疾病侵害。
为了方便个人记录和追踪疫苗接种情况，可以使用疫苗接种记录表。
以下是一个示例表格，供参考使用。
表格中包含了姓名、身份证号码、联系电话、接种日期、接种疫苗类型和接种地点等信息。
每条记录都有一个唯一的序号，按照接种日期的先后顺序排列。
在填写疫苗接种记录表时，需要确保信息的准确性和完整性。
首先填写个人基本信息，包括姓名、身份证号码和联系电话，这样可以方便对接种记录的查询和核对。
接着填写每一次接种的具体信息，包括接种日期、接种疫苗类型和接种地点。
接种日期应按照年/月/日的格式填写，接种疫苗类型需要准确标注，接种地点可以填写医院、诊所或疫苗接种点的名称。
在备注栏中，可以添加一些补充说明或备注信息，例如接种的剂次、是否需要继续接种等。
使用疫苗接种记录表可以方便追踪和管理个人的接种情况，尤其在预防接种需要多剂次接种的情况下，可以清晰记录每一次接种的时间和疫苗类型，避免漏接或重复接种。
同时，疫苗接种记录表也是个人健康档案的重要组成部分，有助于医疗机构或疾控部门的疫苗接种管理和疾病防控工作。
在使用疫苗接种记录表时，需要注意保护个人隐私信息的安全。
表格中包含了身份证号码等敏感信息，应妥善保管，避免泄漏或不当使用。
总之，疫苗接种记录表是个人健康管理的有力工具，可以帮助个体记录和管理自己的疫苗接种情况。
预防接种相关表格(扩大国家免疫规划实施后)
表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) 省市县乡（镇、街道）填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。
预计库存数：市级以上填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类 2第二类剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表2-3 注射器出入库登记表(各级通用)注射器类型：1自毁型 2一次性生产企业：规格： ml/支批号：有效日期：年月日下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机设备编码：设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购⑺其它来源生产企业：设备型号：出厂编号：总容积：__ __ 升到货日期：年月日启用日期：年月日收货人签名：保管人签名：当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用当前使用单位：维修记录:报废记录:填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
表3-2 ______年冷链设备运转状况报表(各级通用)填写说明：各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。
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基础免疫接种情况调查表表号：卫统39 表－2
年月制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：省(自治区、直辖市) 地区(市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡（镇、街道）有效期至：
其他资料：本月（次）应报单位数，本月（次）实报单位数，报告率％。
单位负责人填表人报出日期年月日
加强免疫接种情况调查表表号：卫统39表－3
年月制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：
省(自治区、直辖市) 地区(市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡（镇、街道）有效期至：
单位负责人填表人报出日期年月日
常规免疫接种情况调查表表号：卫统39表-1
年月制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：
有效期至：省(自治区、直辖市) 地区(市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇、街道) 村(居委会)
其他资料：去年人口总数，去年出生人数，出生率（‰）。
单位负责人填表人报出日期年月日
《常规免疫接种情况调查表》说明
一、调查目的：通过收集各接种点资料，加强对常规免疫实施情况的监测，为常规免疫策略和免疫针对疾病的
控制实施的制订提供依据。
二、统计范围：全国各省、自治区、直辖市。
三、填报单位和日期：各基层接种点在完成当月（次）常规接种后，在5天内将《常规免疫完成情况记录表》
汇总于卫统表-1并上报乡级单位。
各乡级卫生院在接到各接种点接种情况报表后汇总，每逢单月10前上报县级疾病控制中心；县级疾病控制中心汇总后每逢单月20日前报地级疾病控制中心；地级疾病控制中心以县为单位会总后每逢单月30日前上报省级疾病控制中心，省级疾病控制中心完成计算机录入，每逢双月5日前联网传送中国疾病预防控制中心。
四、指标解释：
（一）表－1
1.基础免疫仅包括≤12月龄的儿童，加强免疫则按规定的免疫程序统计；
2.本月应种人数包括：按免疫程序要求当月应接种的所有儿童；
3.去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在每年第1次报表时填写。
4.HepB及时接种：出生后24小时内完成的接种。
5.各省根据情况填写“其它疫苗”内容。
6.《常规免疫完成情况记录表》作为《常规免疫接种情况调查表》的附表。
（二）表－2，表－3
1.本表供乡级及乡以上单位填报；
2.县（区）行政区划代码、去年人口总数、去年出生人口数仅在每年第1次报表填写；
3.接种报告情况：接种并报告用1表示；接种未报告用2表示；未开展接种用3表示；
4.HepB及时接种：出生后24小时内完成的接种。
五、常规免疫完成情况记录表格式（附后）：
5
常规免疫完成情况记录表
年 月
填报单位： 省(自治区、直辖市) 地区(市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇、街道) 村(居委会)
② “X ”表示；
③ 乡级卫生院防保医生在方框内划 表示该接种对象应接种相应疫苗或相应针次;乡村医生在接种完某儿童后，应以此填写月/日；如6月3； ④ MV 复种：儿童接受的第二针MV
⑤ 此表为表－3的附表。
单位负责人 填表人 报出日期 年 月 日。