群众预防接种满意度调查问卷
关于儿童疫苗接种服务情况的调查

关于儿童疫苗接种服务情况的调查
儿童疫苗接种涉及千家万户,为进一步提升儿童疫苗接种服务质量和管理水平,为群众提供更优质的儿童预防接种服务,欢迎广大网友积极参加儿童疫苗接种服务情况的网上调查活动。
1、您带小孩到接种单位,在路上要花多长时间?
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2、您带小孩打疫苗时,在接种单位平均要等多久才能打到疫苗?
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3、您带小孩打疫苗,预约接种的方式?
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4、接种工作人员在接种前是否询问受种者健康状况?
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5、接种工作人员是否告知非免疫规划疫苗的种类、作用?
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6、你小孩有接种过非免疫规划疫苗吗?
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7、您对疫苗接种的知识从哪获得?
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8、您认为有必要接种疫苗吗?
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9、小孩接种疫苗后,您是否在接种单位观察30分钟后再离开?
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10、您对预防接种服务满意吗?
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接种问卷调查

调查单位:构扒镇中心卫生院时间:2012.04.25
1、问题1:你的姓名?家庭住址:
2、问题2:你的年龄是?
20-30
问题3:你从事的职业属于?
公务员
企业人员
服务性行业
自由职业者
4、问题4:你认为不按期给孩子接种疫苗对孩子的健康是否有影响?
是
否
5、问题5:面对媒体关于孩子注射疫苗后产生不良影响的报道,你是否放弃给孩子接种疫苗?
是
否
6、问题6:孩子身体不适时你会带他(她)去接种疫苗吗?
会
不会
7、问题7:你觉得孩子注射疫苗后产生不良反映是因为药品质量问题,还是孩子本身身体不适或存在过敏体质?
药品质量问题
孩子身体不适或存在过敏体质
预防接种知识调查问卷

预防接种知识调查问卷(总2页)
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预防接种知识调查问卷
1:哪两种疫苗必须在婴儿出生后24小时内接种?
①乙肝、卡介苗②脊灰、百白破疫苗③乙脑、流脑疫苗
2:儿童接种疫苗后出现局部红肿、低热等一般性症状怎么处置?
①热敷②吃退烧药
3:你家宝宝是不是都全程接种了免疫规划疫苗?
①都接种了②一针都没接种③接种不全
4:你是不是每个月我都按医生规定时间,带宝宝接种疫苗?
①是②没有
5:按要求接种疫苗,是预防相应传染病最经济、最简便、最有效的途径①赞成②不赞成
6:给孩子打预防针是儿童健康的大事,千万不能马虎。
①赞成②不赞成
2。
免疫接种问卷

家长:您好!
欢迎您参与我们的免疫接种问卷调查!为配合我市免疫接种工作的开展,我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式,请您根据本人的知晓情况如实回答,谢谢!!
问卷编号:□□□□(前两位是地区国际编码最后两位数字,后两位是流水编码号)
性别:男女年龄:岁
样本来源: 1.城市居民 2.农村居民
以下均为单选题,请在您认为正确的选项上打“∨”
1. 您认为预防结核病的疫苗是?
A 卡介苗
B 小麻糖丸
C 百白破
D 麻腮风
2. 您知道小孩子刚出生要打什么疫苗吗?
A 小麻糖丸
B 乙肝
C 百白破
D 麻腮风
3. 您认为儿童接种完疫苗,要留下观察多少时间吗?
A 15分钟
B 20分钟
C 25分钟
D 30分钟
4.您认为小孩子感冒了,能不能打疫苗?
A 可以
B 不可以
5.您认为麻疹疫苗什么时间接种?
A 6足月
B 7足月
C 8足月
D 9足月
6.您知道乙肝需要接种几针吗?
A 1针
B 2 针
C 3针、
D 4针
7.您知道下面那种疫苗是公民自愿接种的吗?
A 小麻糖丸疫苗
B 水痘疫苗
C 百白破疫苗
D 麻疹疫苗
8.您认为服用小麻糖丸疫苗后,需要多少分钟才能吃奶?
A 10分钟
B 20分钟
C 30分钟
D 40分钟
调查地点:调查日期:调查人员:。
预防接种调查问卷模板

尊敬的家长/参与者:您好!为了更好地了解公众对预防接种的认知程度、态度以及满意度,我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进预防接种工作,提高公众健康水平。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:(1)男(2)女2. 您的年龄段:(1)18岁以下(2)18-30岁(3)31-45岁(4)46-60岁(5)60岁以上3. 您的职业:(1)学生(2)工人(3)教师(4)医生/护士(5)公务员(6)企事业单位员工(7)自由职业者(8)其他二、预防接种认知4. 您是否了解预防接种?(1)非常了解(2)比较了解(3)一般了解(4)不太了解(5)完全不了解5. 您认为预防接种对儿童健康成长的重要性?(1)非常重要(2)比较重要(3)一般(4)不太重要(5)不重要6. 您知道哪些疫苗是儿童必须接种的?(1)全部(2)大部分(3)一部分(4)几乎没有(5)完全不知道三、预防接种态度7. 您对预防接种的总体态度是?(1)非常支持(2)比较支持(3)一般(4)不太支持(5)不支持8. 您认为预防接种有哪些优点?(1)预防疾病(2)减少医疗费用(3)提高儿童免疫力(4)降低家庭负担(5)其他(请说明)9. 您认为预防接种有哪些缺点?(1)副作用(2)注射疼痛(3)疫苗供应不足(4)其他(请说明)四、预防接种满意度10. 您对目前我国预防接种工作的满意度如何?(1)非常满意(2)比较满意(3)一般(4)不太满意(5)非常不满意11. 您认为预防接种工作中存在哪些问题?(1)宣传力度不够(2)疫苗供应不足(3)接种流程复杂(4)其他(请说明)五、其他意见与建议12. 您对预防接种工作还有哪些意见和建议?(1)(2)(3)感谢您参与本次调查!祝您生活愉快,身体健康!【调查单位】【调查时间】【调查地点】。
建设群众满意的社区卫生服务中心(站)活动群众满意度调查表

建设群众满意的社区卫生服务中心(站)活
动群众满意度调查表
被测评社区卫生服务机构:测评时间:评分:1、您对该社区卫生服务机构的环境满意吗?
A满意B一般C不满意
2、您对该社区卫生服务机构工作人员的服务态度满意吗?
A满意B基本满意C不满意
3、您对该社区卫生服务机构工作人员的责任心如何评价?
A认真负责B基本负责C不负责任
4、您对该社区卫生服务机构的医疗卫生服务水平是否满意?
A满意B基本满意C不满意
5、您对该社区卫生服务机构常用基本药物的配备情况是否满意?
A满意B基本满意C不满意
6、您对该社区卫生服务机构为高血压、糖尿病、重性精神病病人等进行定期随访的服务是否满意?
A满意B基本满意C不满意D不清楚
7、您对该社区卫生服务机构工作人员到产妇家中,对产妇和新生儿进行访视的服务是否满意?
A满意B基本满意C不满意D不清楚
8、您接到过社区卫生服务机构工作人员通知您参加体检或是通知孩子打预防针吗?
A接到过B有时会接到C没有接到过D不清楚
9、您对该社区卫生服务机构认真执行作息时间情况是否满意?
A满意B基本满意C不满意
10、您对该社区卫生服务机构工作人员廉洁行医方面如何评价?
A做得好B做得较好C做得不好D不清楚
11、社区医生一年到过您家里几次?
A 1次
B 2次
C 3次
D 3次以上
E 没到过
12、您或您的家庭与社区医生签订过服务协议吗?
A签订过B签订但不提供服务C没签订过D不知道13、您经常到所在社区卫生服务机构看病就医吗?
A经常B偶尔C不去
14、您在辖区社区卫生服务机构建立了健康档案吗?
A建了B没建C不知道。
预防接种服务群众满意度调查问卷

预防接种服务群众满意度调查问卷
调查对象编号:
尊敬的女士/先生:您好!
我是疾病预防控制中心工作人员,非常感谢您能抽出宝贵的时间与我们交流,我们正在进行一项关于预防接种服务群众满意度的调查,请跟据您本人的真实意愿回答问题,谢谢您的配合!
一、基本情况
被调查者与受种者关系:本人口父/母口祖父母/外祖父母口其他口
被调查者文化程度:初中及以下口高中/大中专口大学及以上口
被调查者职业:工人口农民口学生口事业单位/政府公务人员口
公司职员口家庭主妇/待业口自由职业口其他口
二、接种门诊
1总体评价:非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
2.去接种门诊方便性:非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
3.接种门诊整体环境:非常满意口满意口一般不太满意口不满意口
4.专业水平:非常满意满意口一般口不太满意口不满意口
5.服务态度:非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
三、接种实施
6.预检告知环节:非常满意满意一般不太满意不满意口
7.接种实施环节:非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
8.留观环节:非常满意满意口一般口不太满意口不满意口
9.是否咨询过预防接种相关问题:否口是口
如是,对于问题解答:
非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
10.宣传:非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
四、您觉得需要改进的方面
环境方面口服务态度口专业水平口接种门诊开放时间口
接种等候时间口预检告知口接种实施口留观口宣传口
其他。
预防接种服务满意度问卷调查

预防接种服务满意度问卷调查1、你的小孩打预防针,最常去的医疗卫生机构是:(可多项选择)(1)本院接种门诊(2)市其他接种门诊(3)其他医疗机构2、你对本接种门诊服务流程的总体印象是: (1)满意(2)一般(3)不满意,其原因是:3、你到本院的接种门诊是否万便? (1)很近,很方便(10 分钟以内)(2)有点远(20 分钟以上)(3)太远了,不万便(40 分钟以上)4、你到门诊接种时接种人员有向你宣传告知一类疫苗免费以及二类疫苗收费的问题吗?(1)详细宣传告知免费一类疫苗种类、二类疫苗种类及收费原因(2)只是告知今天接种是否交费(3)不告知直接接种或收费接种5、接种前是否态度很好地仔细问诊、认真解说接种须知和进行接种前体格检查:(1)工作态度好、能耐心的解说接种须知事项,作细致的问诊(2)态度不好,不作解说及询问(3)三言两语就开处方6、你在接种前接诊人员要求你阅读疫苗接种知情告知书并签字认可吗?(1)有(2)没有7、你在接受接种服务中时,接种护士的服务(1)态度亲切和蔼,操作熟练准确(2)态度好但技术不行(3)技术好但态度不好(4)态度不好技术也不好8、你在接种后护士要求你在观察室停留30 分钟观察并解说原因吗?(1)要求留观30 分钟并告知原因(2)要求留观但没告知原因(3)没有要求留观。
9、你每次接种后工作人员告知接种后可能出现的一些反应和处理意见吗?(1)认真仔细告知(2)简单说了一下(3)末告知10、你到接种门诊接种,每次都能看到公示的二类疫苗价格吗?(1)每次能看到(2)有时有,有时没有(3)从未看到11、你对接种二类疫苗收费看法如何?(1)合理(2)比较合理(3)不合理12、你在接种二类疫苗缴费时给你开具了发票吗?(1)每次都给开发票(2)有时给开发票(3)没给过发票13、你在接种候诊时,观看或阅读过他们提供的含有预防接种知识的健康教育视频或宣传资料吗? (1)观看、阅读过(2)见过,末观看、阅读(3)未见过14、你对儿童预防接种工作有什么好的建议?。
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预防接种儿童家长服务满意度调查问卷
问卷说明:
一、请全省(区、市)组织对2018年在基层医疗卫机构接种国家扩大免疫规划免费疫苗适龄儿童的家长进行满意度调查。
二、满意度调查分为服务态度、宣传教育、方便程度和疫苗接种4个方面,总体满意度以各项满意度的平均分为准。
服务态度:您对医务人员的服务态度是否满意。
宣传教育:您对基层医疗卫生机构(接种门诊)开展的宣传教育活动是否满意。
方便程度:您对基层医疗卫生机构(接种门诊)的距离、交通是否满意。
疫苗接种:您对基层医疗卫生机构(接种门诊)的挂号程序、接种程序、疫苗提供等是否满意。
三、每项打分为0-5分,1个调查对象的总体满意度为4个分项的平均分,全省(区、市)调查对象的总体满意度为每个调查对象的平均分,满分均为5分。
四、满意度定性可分为非常满意(5分),较为满意(4分),基本满意(3分),不太满意(2分),不满意(0-1分)。
预防接种儿童家长服务满意度调查问卷
序号姓名服务态度宣传教育方便程度疫苗接种小计平均1
2
3
4
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7
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11
12
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30
平均。