预防接种知识调查问卷
关于儿童疫苗接种服务情况的调查
关于儿童疫苗接种服务情况的调查
儿童疫苗接种涉及千家万户，为进一步提升儿童疫苗接种服务质量和管理水平，为群众提供更优质的儿童预防接种服务，欢迎广大网友积极参加儿童疫苗接种服务情况的网上调查活动。
1、您带小孩到接种单位，在路上要花多长时间？
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2、您带小孩打疫苗时，在接种单位平均要等多久才能打到疫苗？
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3、您带小孩打疫苗，预约接种的方式？
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4、接种工作人员在接种前是否询问受种者健康状况？
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5、接种工作人员是否告知非免疫规划疫苗的种类、作用？
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6、你小孩有接种过非免疫规划疫苗吗？
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7、您对疫苗接种的知识从哪获得？
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8、您认为有必要接种疫苗吗？
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9、小孩接种疫苗后，您是否在接种单位观察30分钟后再离开？
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10、您对预防接种服务满意吗？
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健康教育6问卷预防接种知识
预防接种知识调查问卷为了解我辖区居民预防接种知识，评价本次讲座效果，特制作本问卷。
请将您认为正确的答案填写在相应位置，不需要询问他人意见，或求助于外界等方式。
关于您的个人信息仅用于了解基本情况，不作其它任何用途，请如实填写。
谢谢您的配合！第一部分基本情况调查请将您的实际情况填写在——上，或在合适选项前打“√”。
1.您家宝宝的年龄：岁。
2.您家宝宝的性别：①男②女3.您家宝宝属于：①托幼儿童（上幼儿园或托儿所）②散居儿童（在家自己照看）4.您家宝宝属于：①长期在此地居住②短期在此地居住5.您的年龄：岁。
6. 您的职业：7. 您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中（中专、技校）；④大专、大学及以上；8.您与孩子的关系：①父亲、母亲；②爷爷、奶奶；③姥姥、姥爷；④其他9.您觉得本次讲座是否有意义：①有意义②没意义10.您还需要了解哪些方面的知识：第二部分预防接种知识调查一、判断正误。
请判断下列说法是否正确，在您认为正确的说法后面（）内打“√”，在您认为错误的说法后面打“×”。
1.预防接种证无关紧要，丢了没关系。
( )2.预防接种证是让医生看的，家长不需要读。
( )3.我的手机号与宝宝接种疫苗有关，如果换手机号需要告知接种医生。
( )4.我家宝宝去外地了，就不能接种疫苗了，等回来才能继续接种。
( )5.我家宝宝去外地接种了疫苗，需要及时告知接种医生。
( )6.预防接种门诊联系电话是xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
( )7.宝宝接种了乙肝疫苗，以后就一定不会得乙肝了。
( )8.二类疫苗不是国家规定必须接种的疫苗，所以没有必要接种。
( )9.宝宝生病的时候不能接种疫苗。
( )10.接种疫苗后宝宝出现接种部位红肿、疼痛等，是接种疫苗不合格导致的。
( )二、单项选择题。
请将您认为最合适的答案选项写在题目（）内。
1.宝宝常规接种疫苗需要携带（）。
A 什么也不需要，带着宝宝就行B带儿童预防接种证C带房产证和儿童预防接种证2.宝宝接种疫苗的年龄范围（）。
接种问卷调查
调查单位：构扒镇中心卫生院时间：2012.04.25
1、问题1：你的姓名？家庭住址：
2、问题2：你的年龄是？
20-30
问题3：你从事的职业属于？
公务员
企业人员
服务性行业
自由职业者
4、问题4：你认为不按期给孩子接种疫苗对孩子的健康是否有影响？
是
否
5、问题5：面对媒体关于孩子注射疫苗后产生不良影响的报道，你是否放弃给孩子接种疫苗？
是
否
6、问题6：孩子身体不适时你会带他（她）去接种疫苗吗？
会
不会
7、问题7：你觉得孩子注射疫苗后产生不良反映是因为药品质量问题，还是孩子本身身体不适或存在过敏体质？
药品质量问题
孩子身体不适或存在过敏体质
预防接种知识调查问卷
精品文档
. 预防接种知识调查问卷
1:哪两种疫苗必须在婴儿出生后24小时内接种？
①乙肝、卡介苗②脊灰、百白破疫苗③乙脑、流脑疫苗
2:儿童接种疫苗后出现局部红肿、低热等一般性症状怎么处置？
①热敷②吃退烧药
3:你家宝宝是不是都全程接种了免疫规划疫苗？
①都接种了②一针都没接种③接种不全
4:你是不是每个月我都按医生规定时间，带宝宝接种疫苗？
①是②没有
5:按要求接种疫苗，是预防相应传染病最经济、最简便、最有效的途径①赞成②不赞成
6:给孩子打预防针是儿童健康的大事，千万不能马虎。
①赞成②不赞成。
接种疫苗问卷调查表
接种疫苗问卷调查表以下是一份接种疫苗问卷调查表的示例，供参考：1. 您的姓名：____________________2. 您的年龄：____________________3. 您的性别：____________________4. 您的职业：____________________5. 您所在的城市：____________________6. 您是否已经接种了XXXX疫苗？是/ 否7. 如果您已经接种了疫苗，请告诉我们您接种的是哪种疫苗：____________________8. 您接种疫苗的剂次：第1剂/ 第2剂/ 已完成全程接种9. 您接种疫苗的主要原因是什么？（可多选）A. 保护自己免受病毒感染B. 保护家人和朋友C. 减少病毒传播D. 恢复日常生活和工作E. 政府要求或鼓励F. 其他，请说明：____________________10. 您在接种疫苗前是否了解过疫苗的相关信息？是/ 否11. 您在接种疫苗前是否咨询过医生或其他专业人士的意见？是/ 否12. 您在接种疫苗后是否出现了不良反应？是/ 否13. 如果您在接种疫苗后出现了不良反应，请简要描述一下：____________________14. 您认为疫苗接种对控制疫情的作用有多大？非常大/ 较大/ 一般/ 较小/ 非常小15. 您是否会推荐家人和朋友接种XXXX疫苗？是/ 否16. 您对疫苗接种的整体满意度如何？非常满意/ 满意/ 一般/ 不满意/ 非常不满意17. 您对疫苗接种过程中的预约、排队、注射等环节的满意度如何？非常满意/ 满意/ 一般/ 不满意/ 非常不满意18. 您对疫苗接种后的注意事项和后续服务的了解程度如何？非常了解/ 了解/ 一般/ 不了解/ 完全不了解。
预防接种问卷调查
预防接种调查问卷
姓名
1. 您是否知道你的孩子需要接受预防接种？ 1 是 2 否
2. 你主要是从什么地方知道的？（单选）
A广播 B电视 C报纸 D宣传画、标语 E 村医通知F亲戚、朋友、邻居
3. 您的孩子平常去哪儿接种疫苗？
A 接种门诊(乡级)
B 本村卫生室
C 别的村卫生室
D 医生到家接种
4. 您的孩子接种疫苗时，您对接种场所环境是否满意？
1 是
2 否
5．您的孩子接种疫苗时，您对服务人员的服务态度是否满意？ 1 是 2 否
6．您的孩子接种疫苗时，您对接种人员的接种技术是否满意？ 1 是 2 否
7．您知道您的孩子出生时需要接种什么疫苗？
A乙肝疫苗卡介苗 B脊灰疫苗百白破疫苗 C麻风疫苗乙脑疫苗
8．您知道乙肝疫苗需要接种几次吗？
A、1次就可以
B、3次
C、4次
D、不知道
9.您是否主动带您的孩子去接种单位接种疫苗？1 是 2 否。
疫苗接种调查 (2)
疫苗接种调查，请问您需要调查疫苗接种的哪方面信息呢？以下是一些常见的调查问题，您可以根据需要选择其中几
个或提出特定的问题：
1. 您是否已经接种新冠疫苗？如果是，请问您接种的是哪
一种疫苗？
2. 您接种疫苗的原因是什么？（例如：保护自己的健康，
保护他人，恢复正常生活等）
3. 您是在哪里接种疫苗的？（例如：医院、疫苗接种点、
药店等）
4. 您对接种疫苗的过程和环境是否满意？（例如：等候时间、服务态度、卫生条件等）
5. 您接种疫苗后是否出现了任何副作用？如果有，请详细
描述。
6. 您身边的人是否接种了新冠疫苗？如果没有，您了解他
们为什么选择不接种吗？
7. 您认为政府是否提供了足够的疫苗接种渠道和信息？
8. 您是否会推荐身边的人接种新冠疫苗？为什么？
1
9. 您认为疫苗接种对控制疫情有多大的作用？
10. 您对新冠疫苗的安全性和有效性有信心吗？
以上问题仅供参考，您可以根据具体的需求进行调整或提出其他问题。
2。
流感疫苗知识调查问卷模板
流感疫苗知识调查问卷模板
调查问卷：流感疫苗知识调查
请您在下面的选项中选择合适的答案，以回答与流感疫苗有关的问题。
1. 您是否知道流感疫苗通常包含哪些成分？
a) 是的，我知道
b) 不确定
c) 不知道
2. 您是否了解流感疫苗的接种途径？
a) 是的，我了解
b) 不确定
c) 不了解
3. 您是否知道流感疫苗的接种时间？
a) 是的，我知道
b) 不确定
c) 不知道
4. 您是否了解接种流感疫苗对预防流感有效的时间长度？
a) 是的，我了解
b) 不确定
c) 不了解
5. 您是否知道哪些人群应该接种流感疫苗？
a) 是的，我知道
b) 不确定
c) 不知道
6. 您是否了解接种流感疫苗可能的副作用？
a) 是的，我了解
b) 不确定
c) 不了解
7. 您是否意识到接种流感疫苗的重要性？
a) 是的，我意识到
b) 不确定
c) 不意识到
8. 您是否有接种流感疫苗的经验？
a) 是的，我有
b) 不确定
c) 没有
9. 如果您之前接种过流感疫苗，您是否打算继续接种？
a) 是的，我打算继续接种
b) 不确定
c) 不打算继续接种
10. 您是否有其他关于流感疫苗的问题或疑虑？
a) 是的，我有
b) 不确定
c) 没有
请在以下空白处提供您的联系方式（可选）：
______________________________________________________ _______________
非常感谢您参与我们的调查！您提供的答案将有助于我们了解公众对于流感疫苗的知识和态度。
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预防接种知识调查问卷
1:哪两种疫苗必须在婴儿出生后24小时内接种？
①乙肝、卡介苗②脊灰、百白破疫苗③乙脑、流脑疫苗
2:儿童接种疫苗后出现局部红肿、低热等一般性症状怎么处置？
①热敷②吃退烧药
3:你家宝宝是不是都全程接种了免疫规划疫苗？
①都接种了②一针都没接种③接种不全
4:你是不是每个月我都按医生规定时间，带宝宝接种疫苗？
①是②没有
5:按要求接种疫苗，是预防相应传染病最经济、最简便、最有效的途径①赞成②不赞成
6:给孩子打预防针是儿童健康的大事，千万不能马虎。
①赞成②不赞成
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