妇科住院病历
妇科大病历模板
妇科大病历模板个人信息：姓名：年龄：性别：联系方式：婚姻状况：职业：主诉：既往病史：过往妇科疾病史：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。
过往手术史：手术名称、时间、地点、医生等。
妊娠史：怀孕次数、分娩次数、流产次数、产式等。
月经史：初潮年龄、月经周期、经期、是否规律，有无异常出血。
避孕史：采用何种避孕方式、使用时间、避孕效果。
现病史：主要症状：下腹疼痛、异常阴道流血、白带异常、尿频尿急等。
病程：症状出现的时间、发展过程、是否有加重或缓解。
伴随症状：发热、头痛、乏力、体重变化等。
体格检查：体温、血压、心率、呼吸频率等。
妇科检查：外阴、阴道、宫颈、子宫大小、卵巢触诊等。
实验室及辅助检查：血常规：尿常规：阴道分泌物检查：子宫超声：子宫大小、形态、内膜厚度等。
盆腔CT/MRI：盆腔结构、卵巢肿块等。
诊断：初步诊断：根据病史、症状和检查结果的初步判断。
确诊依据：检查、实验室检验等确诊依据。
鉴别诊断：与其他可能性的疾病进行鉴别。
治疗计划：药物治疗：药物名称、用法、剂量等。
手术治疗：手术名称、拟定时间、手术部位等。
康复护理：术后康复、生活注意事项。
随访计划：复诊时间：下次复诊的时间。
复查项目：重点复查的实验室或影像学检查。
随访内容：注意事项、生活方式改变等。
医生签名：日期：。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断. 卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签ming:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好. 既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验 (+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm 不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签ming首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
妇产科护理病历模板范文
妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。
现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。
既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。
•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。
•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。
护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。
•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。
出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。
2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。
3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。
4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。
出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。
3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。
结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。
在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。
中医妇科住院病历范文
中医妇科住院病历范文.doc中医妇科住院病历范文基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：女- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者XX岁，因月经不调、腹痛等症状就诊。
主诉腹痛伴随于月经来潮前一周左右开始，疼痛为刀割样，经期过多，颜色深红，质地凝块，并伴有疲乏、腰酸等不适症状。
现病史患者于XX年XX月开始出现月经不调、腹痛等症状，每次月经周期延长至35-40天左右，经期为7-10天，颜色深红，质地凝块，但无明显恶臭或异味。
患者自行服用乌鸡白凤丸等中药缓解症状，但并未痊愈。
近3个月来症状加重，腹痛持续时间延长，经期过多，导致出现贫血状况。
既往史1. 无手术史；2. 无传染病史；3. 既往未曾患有妇科疾病；4. 曾因其他疾病在XX医院就诊，诊断为XX病，治愈出院。
个人史患者生活规律，有规律的饮食和作息惯。
曾有过一段时间的工作压力大，经常加班。
体格检查- 一般情况：患者精神状态好，面色稍苍白；- 体温：36.8°C；- 血压：120/80 mmHg；- 心率：80次/分；- 呼吸：18次/分；- 腹部触诊：腹软，无压痛、包块等异常。
辅助检查- 血常规检查：红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积均降低，提示轻度贫血；- 彩色B超：子宫大小正常，无明显卵巢囊肿或其他异常。
诊断根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为月经不调、功能性子宫出血、轻度贫血。
治疗方案1. 中药治疗：开具益母草、当归、熟地黄等中药，每日口服；2. 调整生活方式：建议患者保持规律作息，避免过度劳累；3. 饮食调理：建议患者多摄取富含铁质的食物，如猪肝、菠菜、红枣等。
随访计划1. 定期复诊：要求患者每月复诊一次，以便观察症状改善情况；2. 随访询问：每次复诊时询问患者是否有新的症状出现，是否出现不良反应等。
注意事项- 避免寒冷刺激；- 遵医嘱进行治疗，不擅自更改药物剂量；- 保持心情愉快，避免精神过度紧张。
以上是患者的中医妇科住院病历范文。
妇产科病历
主诉：孕9月余，见红1天。
现病史：平素月经规律。
LMP:2017.01.20。
EDC 2017.10.27。
停经1月余自测尿HCG阳性，停经2月余于当地医院行彩超检查提示宫内早孕。
早孕反应一般，后未经治疗逐渐消失。
孕4月余自感胎动良好至今。
孕期无头晕、眼花、视物不清等，无阴道流血，流液，不伴心慌、胸闷等不适。
1天前出现见红，无阴道流液、腰酸、下坠等不适。
遂来我院，门诊以"足月妊娠"收入我科。
近期饮食、睡眠可，大、小便正常。
发病来，饮食睡眠可，大小便无异常。
既往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传月染病史，14年9月分娩行阴道侧切术，16年10月阴道分娩会阴撕裂。
无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种随当地。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：生于原籍，务农。
无长期外地居住史,无疫区、疫水接触史,无吸烟史，无饮酒史，无毒物及放射性物质接触史,无冶游史。
婚育史：20岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有1女1儿。
孕3产2，末次分娩时间2016年10月。
月经史：13 5-7/30 2017.01.20，月经量中等，色暗红，无凝血块及痛经史，白带无异味，量无异常。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写典范妇产科尺度病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年纪:45岁婚姻:已婚平易近族:汉族职业:人员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历收集日期:2002,1,10病史陈述者:本身靠得住程度:靠得住主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平昔月经纪律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开端月经量增多,经期延伸,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发明子宫肌瘤5*6厘米,之后按期复查,1年前自发尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者谢绝.1年来本身可于下腹部触及包块,自发逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精力,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变更.既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空肚血糖7.0mmol/L.23年前怀胎时患怀胎高血压分解征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否定肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.体系回想:头颅五官:无目力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.轮回体系:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸艰苦,发烧,胸痛,盗汗.轮回体系:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤惨白,粘膜出血,黄疸,淋凑趣肿大,骨骼痛苦悲伤.消化体系:无嗳气,反酸,吞咽艰苦,腹痛,腹泻,吐逆,黄疸或黑便.泌尿体系:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量平常,排尿艰苦,血压增高,颜面水肿.内排泄体系:无怕热,多汗,乏力,头痛,目力障碍,烦渴,多尿,水肿,明显肥胖或明显瘦削,无毛发增多或脱落,无色素惊慌,性功效转变.肌肉关节体系:无痛苦悲伤,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经体系:无头痛,头晕,记忆力减退,说话障碍,掉眠,意识障碍,皮肤感到平常,瘫痪,抽搐.精力状况:无幻觉,妄图,定向力障碍,情感平常.小我史:原籍北京,从过后勤工作,否定烟酒癖好及疫区居留史.否定药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁娶亲,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体魄检讨一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,养分优越,体型均匀,神志清晰,神色天然,自立体位,查体合作.皮肤粘膜淋凑趣:色彩正常,富有光泽,弹性优越,无黄染,惨白,皮疹或出血.全身浅表淋凑趣未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,散布平均.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无惨白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射敏锐,聚合反射消失.耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无平常排泄物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通行,中隔无曲折,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无惨白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿分列整洁,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜色彩正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部腻滑,无充血,红肿,脓性排泄物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉平常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房饱满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸活动对称.触诊:胸廓扩大度对称,未触及肋膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分离为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动规模约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.四周血管征:(-)腹部:视诊:腹部平展,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音消失,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,活动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经体系:腹壁反射消失,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检讨:外阴已婚已产型,阴道畅,排泄物不久不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及帮助检讨:血通例:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿通例正常抗沾染疾病筛查阴性;凝血功效:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常规模;肝肾功效正常;空肚血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波转变;胸片:双肺及纵隔未见平常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).提醒:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检讨:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签ming------初次病程记录一,病例特色:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,鸿沟清晰,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检讨:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,概况不服,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规矩宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,地位正常,双侧附件(-).二.诊断与辨别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延伸,周期缩短,尿频1年,按期检讨子宫逐渐增大,查体及超声检讨均提醒有肌瘤,故斟酌该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理成果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检讨提醒有低反响区,应斟酌该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提醒子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.怀胎子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外怀胎可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支撑该诊断.可进一步查尿HCG明白诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经转变,盆腔检讨在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经由多,检讨子宫本身增大,且B超提醒子宫外形不规矩,宫壁稀有个低反响团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未掏出,超声示宫内节育器地位正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空肚血糖7.34mmol/L,诊断明白.三,检讨筹划:1,完美术前化验,复查赤色素,血糖.2,监测血压变更.3,黑色B超.4,治疗筹划:1,予以降糖药及降压药,掌握血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,筹划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的成果,斟酌子宫多发肌瘤诊断根本明白,今朝子宫大小如孕14周,并有榨取症状,是以有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育请求,手术规模可斟酌行全子宫切除术.先掌握高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳固后择期行手术治疗.签ming:上级医师/ 主管住院医师二. 异位怀胎住院志姓名:XXX 性别:女年纪:25岁职业:人员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.中病院检讨尿怀胎实验(+).B超陈述:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状反响,未赐与治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检讨,查尿怀胎实验(+),B超陈述:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.斟酌宫外孕不除外,嘱周密监测自发症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血削减,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B 超陈述:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发烧,食欲好,二便正常,精力睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否定肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.小我史:原籍北京,从事文秘工作,否定烟酒癖好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁娶亲,爱人体健,否定性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃ P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般情形优越,发育正常,养分中等,神色天然,神清语利,自立体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无惨白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋凑趣无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无惨白,双瞳孔等大正圆,对光反响敏锐.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,饱满,无肿物触及.双肺呼吸活动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及肋膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平展,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检讨:外阴正常,阴道通行,有少量血性排泄物,宫颈滑腻,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及帮助检讨:2001.11.5 尿怀胎实验 (+);赤色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,外形尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm 不均质反响团,内反射混乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管怀胎签ming初次病程记录一.病例特色:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无平常,妇科检讨:外阴正常,阴道通行,有少量血性排泄物,宫颈滑腻,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及帮助检讨: 尿怀胎实验(+);赤色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,外形尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质反响团,内反射混乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及辨别诊断:1. 异位怀胎:患者育龄妇女,月经纪律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿怀胎实验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质反响团,内反射混乱,后陷凹有少量液区.是以异位怀胎诊断可能性大,可中断监测血HCG及B超以明白诊断.2.预兆流产:患者怀胎诊断明白,消失阴道出血及腹痛,应起首斟酌流产可能.但患者B超宫内未见孕囊,而在左附件区见一小包块,血HCG不高,2天内未成倍增加,不支撑宫内孕,是以预兆流产可能性不大.3.慢性盆腔炎:患者半年前有人流术,现有阴道出血,腹痛,查体左附件区有压痛之包块,应斟酌有无炎症.但患者无发烧,血象不高,查体子宫体及右附件均无平常,故不支撑此诊断.根据,且出血在先,腹痛在后,故此诊断可消除.5.巢囊肿蒂扭转:患者查体及B超提醒左附件有肿物,消失腹痛,应斟酌.卵巢囊肿蒂转.但蒂扭转不伴随阴道出血,且直径3cm肿物扭转可能性不大,是以根本可除外此诊断.三,检讨筹划:HCG.2.监测B超.3.血尿通例,血型,抗沾染筛查,生化全项,凝血功效,心电图.四,治疗筹划:1.予以清宫术,除外宫内孕.2.如确诊为宫外孕,根据今朝血HCG可予以MTX肌注保守治疗.3.如保守治疗掉败,则可行开腹探查术.五,筹划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体,血HCG及B超的成果,斟酌左输卵管怀胎诊断根本明白,今朝患者阴道出血不久不多,无明显腹痛,血HCG不高,是以今朝无急诊开腹手术指征.患者25岁,未生育,可先行清宫术以尽快明白诊断.确诊为异位怀胎后可保守治疗.但应亲密监测血HCG和B超,如保守掉败,应实时开腹探查.签ming:上级医师 / 主管医师〖产科尺度病历示教〗一,重度子痫前期住院病历住院病历姓名 XXX 性别女年纪 21 婚姻已婚平易近族汉族职业干部籍贯宁夏现住址宁夏病史论述者患者家眷靠得住程度靠得住主诉:停经33周,视物不清4天,抽搐2次,急诊入院.现病史:患者平昔月经纪律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,预产期2005年2月8日.停径40余天查尿妊反阳性,孕期无明显早孕反响,停经3个月始感胎动,活泼至今.按期在当地银川市妇幼保健院产前检讨,最后一次就诊时光为12月1日,诉无平常发明,1个月前消失双下肢水肿,歇息后有时能有所缓解,4天前无明显诱因消失视物不清,左眼较重,当地病院诊断为"左视网膜剥脱",建议到北京来我院眼科就诊,我院眼科支撑该诊断,赐与血沉检讨(成果23mm/h),头颅MRI检讨(成果尚未出),12月18日凌晨又消失右眼视物不清,下昼消失头痛,恶心,吐逆,情感不佳,于23时40分阁下忽然消失抽搐,家眷诉当时四肢强直,眼上吊,大约中断4分钟,然后昏睡,急请888急救,当时血压170/110mmHg,赐与压宁定(具体量不详)降压同时,送我院急诊科.在我院急诊科测量血压的进程中(19日1时15分阁下),先消失双上肢细微发抖,很快成长为四肢强直,两眼上翻,牙关紧闭,面部紫绀,约中断30秒落后入昏睡状况,立刻赐与压舌板,上启齿器预防自伤,静脉推注安定20mg,25%硫酸镁16ml,20%甘露醇250ml快速静脉点滴,25%硫酸镁60ml静脉点滴,同时心电监测,吸氧,当时血压185/125mmHg,血压逐渐降至125/82mmHg,于2时转入产科病房进一步治疗.孕早期无发烧,腹痛,阴道流血,无毒物及放射线接触史.发病以来无上腹部不适,无明显尿量削减,无大小便掉禁,偏瘫等.基本血压不详,诉110/80mmHg,孕期增重15余公斤.既往史:否定日常平凡有高血压,否定肝炎,结核等传染病史,否定心脏病,糖尿病等慢性病史,否定药敏史,否定类似抽搐发生发火史.否定食物药物过敏史.体系回想:呼吸体系:无慢性咳嗽,咯痰,咯血,胸痛,发烧,胸闷,气喘,憋气,盗汗,结核病史等.轮回体系:无心悸,气短,紫绀,心前区痛,晕厥,下肢水肿,高血压史及心脏病史.消化体系:无食欲减退,返酸,嗳气,腹痛,腹胀,腹泻,呕血,黑便,黄疸皮肤搔痒史.泌尿生殖体系:无尿急,尿频,尿痛,血尿,脓尿,尿路不畅,孕晚期夜尿较多,无颜面浮肿史.血液体系:无惨白,乏力,皮下瘀血,紫斑,紫癜及出血点,无牙龈出血,鼻出血等出血偏向.内排泄与代谢体系:无多食,多饮,多尿,多汗,畏寒,双手震颤,瘦削,毛发增多,色素惊慌史.肌肉骨骼体系:无游走性关节痛,关节红肿,变形,肌肉痛,肌肉萎缩史.神经体系:无头痛,眩晕,昏厥,记忆力减退,意识障碍,抽搐,瘫痪,感到平常史.免疫体系:无皮疹,发烧,关节痛,肌无力,怕光,口干,眼干,粘膜多发溃疡等.月经婚育史:14岁初潮,4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,经量中等,稍微痛经.妊3产0,02年打胎2次,顺遂.2003年娶亲,男方体健.未避孕.小我史:生于原籍,无外埠久居史,大专毕业,从事信贷营业员,无烟酒等特别不良癖好,无放射线及毒物接触史.无疫区及风行病区栖身史,无疫水接触史,无烟酒癖好.家族史:母亲孕期曾归并妊高征,现患高血压多年.无家族遗传病史记录.否定家族中肾病,心脏病等病史.否定恶性肿瘤病史.否定家族中类似疾病及其他遗传病史.体格检查体温:36.5℃ 脉搏:64次/分呼吸:19次/分血压150/100mmHg一般状况发育正常,养分中等,昏睡状况,呼之能应,推入病房.皮肤粘膜光彩正常,无潮红,惨白,发绀,黄染和色素惊慌.无皮疹.无皮下出血.毛发散布正常.温度和湿度正常.无水肿.无蜘蛛痣.淋凑趣全身浅表淋凑趣未触及.头部头形正常,头发色黑,有光泽,散布平均.眼眼睑无水肿.结膜无出血点.巩膜无黄染.角膜透明.双侧瞳孔等大等圆,直径3mm.双侧对光反射和聚集反射敏锐.耳耳廓外形正常,外耳道无平常排泄物.双侧乳突无压痛.双侧听力正常.鼻外形正常,无鼻翼鼓动.各鼻旁窦无压痛.口腔下唇粘膜有表浅毁伤,嘴边有血迹.因昏睡中,口腔检讨未能实行.颈部无抵抗.颈动脉无平常搏动.颈静脉无充盈怒张.气管居中.双侧甲状腺Ι度,未闻及血管杂音.胸部胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整.肺脏视诊:双侧呼吸活动一致.触诊:双侧语颤因昏睡未能合营检讨.无肋膜摩擦感.叩诊:双侧叩诊清音.右肺下界位于锁骨中线第6 肋间,腋中线第8 肋间,肩胛线第10 肋间.双肺移动度因不克不及合营未行检讨 .心脏:视诊:心前区无隆起.心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm .触诊:心前区无平常搏动.无震颤.无心包摩擦感.叩诊:心界不大右(cm) 肋间左(cm)2 Ⅱ 22 Ⅲ 43 Ⅳ 5Ⅴ 8左锁骨中线距正中线8cm听诊:心率112次/分 ,律齐.未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及病理性杂音.未闻及心包摩擦音.四周血管征:无毛细血管摇动征和Duroziez征.腹部视诊:腹部膨隆.腹式呼吸消失.无腹壁静脉曲张.无胃肠型和蠕动波.触诊:无肌重要,无压痛和反跳痛.无振水音和液波震颤.肝肋下和剑下未及.胆囊和脾未触及.Murphy征不满足.产科情形详见专科检讨.叩诊:胃泡鼓音区消失.移动性浊音阴性.肝区和脾区无叩痛.听诊:肠鸣音4/分,未闻及血管杂音.脊柱:无畸形,无压痛和叩击痛.活动度正常.四肢:无畸形,无杵状指.无下肢静脉曲张.双膝关节肿胀压痛明显,浮髌实验(+).双手近侧掌指关节压痛,双手近端及远端关节肿胀,双下肢浮肿(+).神经反射:腹壁反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,跟腱反射双侧对称正常引出.Hoffman 征,Babinski征,Oppenheim征,Kernig征,Brudzinski征阴性.专科检查腹部:宫高/腹围:27/90cm,先露头,浮,胎心156次/分,无宫缩.肛查:未查骨盆测量:未查外阴:已婚未产型.阴道:未查辅助检查血通例(04.12-19):WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT [url=][/url]血型(04.12-19):B型葡萄糖6.35mmol/L(输液中),血钙,钠,钾正常病历摘要初步诊断:1.宫内怀胎32周,妊3产0,头位2.怀胎高血压疾病,产前子癎3.慢性高血压归并产前子癎大夫签ming病程日志2004.12.19 [url=mailto:3Am@/5n*[;W%05A]3Am[/url]患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心吐逆半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特色:1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,按期在当地银川市妇幼保健院产前检讨,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因消失视物不清,左眼较重,当地病院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又消失右眼视物不清,头痛,恶心,吐逆,继而消失抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次消失抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否定高血压史及抽搐史.4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,养分中等,昏睡状况,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射消失.下唇粘膜有表浅毁伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检讨:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测血通例:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B型二,诊断与辨别诊断:1,宫内怀胎33周,妊3产0,头位:患者平昔月经纪律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,是以预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经由,腹部检讨,胎心听诊152次/分,既往打胎2次,故该诊断根本成立.2,重度怀胎高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心吐逆,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否定既往抽搐史.本次抽搐表示为子癎样抽搐.患者否定平昔有高血压史,基本血压诉110/80mmHg,根据国际尺度可诊断为子癎,因产生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压归并产前子癎:患者既往血压不十分清晰,其母亲患高血压(具体不详).患者年纪不大,否定平昔有高血压史,基本血压诉110/80mmHg,孕期一向在银川体系保健至12.1,未发明血压增高.下肢水肿一个月,歇息后可恢复.4天前无明显诱因消失视物不清,左眼较重,当地病院诊断为"左视网膜剥脱",并来我院眼科确诊,同时接踵消失右眼网膜脱落的症状.但缺少血压升高的变更记录进程,也无血压升高响应的不适主诉.而以抽搐发生发火作为第二个重要症状表示出来.故该诊断不克不及完整消除,进一步确诊有待于完美各项检讨及眼底检讨是否有慢性高血压动脉硬化转变以及产后12周血压复查情形肯定.4,怀胎归并癫痫:患者既往无类似抽搐发生发火史,不支撑此诊断.但是是否并发脑部病变,。
妇产科平行病历800字
妇产科平行病历800字
病历记录
姓名：高XX
性别：女
年龄：25岁
主诉：月经量少，经期不规律
现病史：高XX，25岁，女，因月经量少，经期不规律住院治疗，月经提前3天，腹痛，大便时出血，血量及血块多，发热，口干。
既往史：未曾有妊娠，未有重大疾病，未有手术史
体格检查：身高170cm，体重53公斤，心肺正常，腹部触诊未
见异常，宫底有肌松状
实验室检查：血常规：白细胞：4.7 × 109/L，中性粒细胞：72.2％，淋巴细胞：23.6％，红细胞：3.7 × 1012/L，血红蛋白：146g/L，
血小板：176 × 109/L，血尿素：4.6mmol/L，血清尿酸：205μmol/L，血清肌酐：133μmol/L
影像学检查：腹部超声：子宫内可见有多只结节，结节大小在
10mm-20mm，宫腔见有血性液体，双侧输卵管可见未闭塞。
诊断：子宫内膜异位症
治疗：行子宫内膜异位症手术治疗，术后阴道内安放牛黄梅毒抗生素滴液，术后注意休息，避免过度活动。
随访：术后注意休息，避免过度活动，及时吃药，阴道有异物感觉则及时去医院复查。
结论：本次就诊病人高XX，25岁，月经量少，经期不规律，行子宫内膜异位症手术治疗，术后阴道内安放牛黄梅毒抗生素滴液，术后注意休息，避免过度活动，及时吃药，阴道有异物感觉则及时去医院复查。
妇科病历书写范文
妇科病历书写范文病历。
姓名，张三性别，女年龄，35岁职业，家庭主妇。
主诉，不规则阴道出血半年，伴有下腹部疼痛。
现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，不伴有明显的诱因，每次出血量不多，但持续时间较长，伴有下腹部隐痛，不适程度可忍受，无放射痛。
未就诊前未予治疗。
近1周来下腹部疼痛加重，伴有恶心，食欲下降，体重减轻2公斤。
无头晕、头痛、乏力等不适。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、输血史、药物过敏史等。
个人史，否认吸烟、饮酒史，月经初潮年龄18岁，周期28-30天，经量中等，经期5-7天，无月经不规则史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
查体，生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中。
心肺听诊未见异常。
腹部，腹壁柔软，未见膨隆，肝、脾未及，移动性浊音阴性，压痛点，无压痛。
双下腹部无包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
辅助检查，血常规，WBC 7.5×10^9/L，RBC 4.2×10^12/L，Hb 120g/L，PLT 200×10^9/L。
肝肾功能、凝血功能、电解质、尿常规等检查未见明显异常。
B超，宫颈、宫体大小、形态正常，宫腔内未见异常回声，双附件未见明显异常。
盆腔腔内见一囊性回声区，大小约6×5cm，边界清晰，内部见分隔，后方回声增强。
子宫内膜厚度约0.6cm。
CT检查，盆腔腔内见一囊性占位，CT值约20Hu，增强后实性部分CT值约90Hu。
诊断，1. 子宫内膜异位症；2. 子宫内膜息肉。
治疗方案，予以宫腔镜下宫腔镜手术取出子宫内膜异位症病灶及息肉，术后给予抗感染、止血等对症治疗。
观察指标，观察术后出血情况、疼痛缓解情况，观察术后恢复情况。
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妇科住院病历子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别:女年龄:45岁婚姻:已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.既往史:糖尿病?型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾:头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史.月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年人流,91年带环.家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.体格检查一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.头部器官:头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.耳:听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸部:胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,乳房丰满,无包块.肺脏:视诊:两侧呼吸运动对称.触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.心脏:视诊:心前区无隆起或凹陷.触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.叩诊: 心浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2 II 23 III 3.53 IV 5V 8左锁骨中线距前正中线为8.5cm.心界叩诊正常.听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.周围血管征:(-)腹部:视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).妇科检查:外阴已婚已产型,阴道畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.化验及辅助检查:血常规:WBC7.0*109/L, HGB122g/L,PLT251.0*109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(?),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(?); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,avF低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,子宫多发肌瘤.病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).初步诊断:子宫多发肌瘤宫内节育器高血压糖尿病签名------首次病程记录一,病例特点:中年女性,慢性发病.主因月经量增多3年,尿频1年入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,子宫前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:子宫前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2Χ9.0Χ8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).二.诊断与鉴别诊断:宫多发肌瘤:患者为中年女性,月经量增多3年,经期延长,周期缩短,尿频1年,定期检查子宫逐渐增大,查体及超声检查均提示有肌瘤,故考虑该诊断可能性大,确诊需待术中所见及病理结果.宫腺肌瘤或腺肌症:患者为中年女性,子宫逐渐增大,超声检查提示有低回声区,应考虑该诊断.但患者无继发性渐进性痛经,查体子宫为前位,无压痛,超声未提示子宫后壁较厚,故该诊断可能不大,但仍有子宫腺肌瘤或腺肌瘤并发子宫肌瘤的可能,确诊需待病理.妊娠子宫:患者育龄妇女,子宫增大,不除外妊娠可能.但无停经史,妇科检查子宫不软反而以硬为主,B超未见宫内孕囊,故不支持该诊断.可进一步查尿HCG明确诊断.卵巢肿瘤:卵巢肿瘤大多无月经改变,盆腔检查在子宫旁边可触及包块,质地或囊性或囊实性.该患者主诉位月经过多,检查子宫本身增大,且B超提示子宫外形不规则,宫壁有数个低回声团,最大位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,双侧附件(-).故卵巢肿瘤可除外.宫内节育器:患者91年带环后未取出,超声示宫内节育器位置正常,故该诊断成立.高血压病:患者十多年来血压高于140/90mmHg,入院时查BP 150/90mmHg,故该诊断成立.糖尿病:患者糖尿病史5年,入院查空腹血糖7.34mmol/L,诊断明确.三,检查计划:1,完善术前化验,复查血色素,血糖.2,监测血压变化.3,彩超.4,治疗计划:1,予以降糖药及降压药,控制血糖与血压.2,择期行全子宫切除术.3,计划住院日期:10天.请上级医师查病人,根据患者病史,查体及B超的结果,考虑子宫多发肌瘤诊断基本明确,目前子宫大小如孕14周,并有压迫症状,因此有手术指征.患者45岁,近绝经,无生育要求,手术范围可考虑行全子宫切除术.先控制高血压,糖尿病等内科疾病,待血压,血糖稳定后择期行手术治疗.签名:上级医师/ 主管住院医师二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG 2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5? P88次/分 R20次/分 BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验 (+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。