南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则2010年5月
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
说明一、本考评细则分八个部份，实行量化百分制，其中“基本要求"占4分，“病案首页"占5分, “入院记录”占15分，“病程记录"占45分，“医嘱”占10分，“知情允许书”占3分，“辅助检查申请单及报告单"占3分，“护理文书"占15分。
二、此考评细则为中西医各科通用,结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止,不扣倒分.四、每份病历基础分数=100 分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和 70%,每份病历得分按得分率计算(病历得分率=病历基础分—扣分/病理基础分*100％)六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录,死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结(术前讨论)、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术允许书.1七、有单项否决项目的病历按 50 分计算，再也不评分。
一、基本要求 4 分二、病案首页 5 分三、入院记录 15 分四、病程记录 45 分五、知情允许书 3 分六、辅助检查申请单和报告单 3 分七、医嘱 10 分八、护理文书 15 分合计 100 分23判定方法1、 有涂、刮、粘、贴、擦每处扣 1 分；2、 不符合要求一处扣 1 分；3、 修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣 0。
5 分；4、 应标注楣栏及页码的部份空一项扣 0。
5分.评价项目1、 住院病案首页(西医)应当按照《卫生部关 于修订下发住院病案首页的通知》 (卫医发[2001] 286 号)的规定书写，中医、中西医 结合病历首页使用国家中医药管理局统一标 准.所有栏目必填并符合“住院病案首页填写 说明”。
2、 填写项目齐全准确，字迹清晰，严禁涂改。
评价要点1、 病历书写应当使用中文医学术语 ,通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则说明一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占４分，“病案首页”占５分，“入院记录”占１５分，“病程记录”占４５分，“医嘱”占１０分，“知情同意书”占３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，“护理文书”占１５分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不扣倒分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和70%，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分/病理基础分*100%）六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、16术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表一、基本要求 4分二、病案首页 5分三、入院记录 15分四、病程记录 45分五、知情同意书 3分六、辅助检查申请单和报告单 3分七、医嘱 10分八、护理文书 15分合计 100分16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则1616河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则1616河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16河南省二、三级综合医院病历质量考评细则1616河南省二、三级综合医院病历质量考评细则16。
三级综合医院评审标准(2010版)
三级综合医院评审标准（2010版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。
促使医疗机构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。
本标准共7章72条390条。
第一章至第六章共66节354条，用于对三级综合医院实地评审与社会评价，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节36条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监测与评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
“★”提示为核心标准条款。
目录第一章医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、传染病管理与持续改进十、康复治疗管理与持续改进十一、疼痛治疗管理与持续改进十二、药事和药物使用管理与持续改进十三、临床检验质量管理与持续改进十四、病理质量管理与持续改进十五、医学影像质量管理与持续改进十六、输血质量管理与持续改进十七、医院感染管理与持续改进十八、介入诊疗质量管理与持续改进十九、血液净化质量管理与持续改进二十、中医管理与持续改进二十一、精神科疾病管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理使用抗菌药物监测指标六、医院感染控制质量监测指标三级综合医院评审标准第一章医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）在服务区域内医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构为确保病历书写规范、准确、完整而制定的评分标准。
通过对医生的病历书写进行评分，可以提高病历质量，减少错误和遗漏，提高医疗质量和安全性。
一、病历书写规范性评分标准1. 病历封面：病历封面应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、住院日期等基本信息，并标明病历的类型（门诊病历、住院病历等）和病历书写的日期。
2. 病历首页：病历首页应包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容，且应按照时间顺序罗列，确保信息的完整性和准确性。
3. 病程记录：病程记录应包含每日的体温、血压、心率等生命体征的监测结果，以及医生的查体、诊断、治疗方案等内容。
病程记录应按照时间顺序罗列，确保信息的联贯性和准确性。
4. 检查和检验结果：病历中应包含患者的各项检查和检验结果，包括实验室检查、影像学检查等。
结果应准确无误地记录在病历中，并与医生的诊断和治疗方案相一致。
5. 医嘱：医嘱应包括用药、剂量、频次、途径等详细信息，并应与病人实际使用的药物相一致。
医嘱应明确、准确地记录在病历中。
二、病历书写准确性评分标准1. 诊断准确性：医生应根据患者的症状、体征和检查结果，正确地进行诊断，并在病历中清晰地记录下来，以便其他医生能够理解和参考。
2. 治疗方案准确性：医生应根据患者的诊断，制定出合理、科学的治疗方案，并在病历中详细记录下来，以便其他医生能够执行。
3. 用药准确性：医生在开具医嘱时应准确无误地记录药物的名称、剂量、频次、途径等信息，并与患者实际使用的药物相一致。
4. 手术操作准确性：如有手术操作，医生应准确记录手术的名称、操作过程、手术时间等信息，并在手术操作后及时记录手术后的处理和观察情况。
三、病历书写完整性评分标准1. 病程记录完整性：医生应每天记录患者的病情变化、治疗效果、并发症等信息，确保病程记录的完整性和联贯性。
2. 检查和检验结果完整性：医生应将患者的所有检查和检验结果记录在病历中，并确保结果的准确性和完整性。
最新病历质量考评细则
评价项目
一、基本 要求
医院病历质量考评细则
分值
评价要点
1、 病历书写应当使用中文医学术语， 1、 有涂、刮、粘
通用的外文缩写和无正式中文译名
扣1分；
的症状、体征、疾病等可以使用外 2、 不符合要求一
文。
3、 修改不及时、
4分 2、 字迹清晰、无错别字、自造字、严
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
评价项目
分 值
评价要点
术前小 结
患者手术前由经治医师对患者病情所 作的总结。日期和时间，简要病情、术前 诊断、手术指征、拟施行手术名称和方
2分 式、拟施行麻醉方式和注意事项，并记录
手术者术前查看患者相关情况等，最后由 医师签名并注明职称。如有术前讨论时需 将讨论达成的意见写入术前小结中。
名不能辨认一
禁涂改，书写错别字时用双划线
0.5分；
（斜划线）在错字上，在上面加以 4、 应标注楣栏及
纠正，不得采用涂、刮、粘、贴、
一项扣0.5分
擦等方法去除原来的字迹。
3、 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨
水，同一医疗机构应使用一种颜色
的墨水。修改病历用红色墨水。用
红墨水在错字上划双横线，并在错
字旁书写修改意见。
病历质量
考评细则
说
明
一、本考评细则分七个部分，实行量化制，总
分90分，其中“基本要求”占４分，“病案首 页”占５分，“入院记录”占15分，“病程记 录”占50分，“医嘱”占10分，“知情同意书”占 ３分，“辅助检查申请单及报告单”占３分，。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专 业实际应填则填。
病历评分标准
南阳卧龙医院
住院病历书写质量考评标准表（西医）
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注明：⑴.《南阳市病案质控中心住院病历书写质量考评标准表(西医）》适用于西医各科运行病历和终末病历质量评价。
⑵.单项否决直接为乙级病历，扣10.1分。
⑶.某项扣分应作标记“×”。
⑷.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决除外）。
⑸.转科患者最后所住科室为责任科室，管床医师为该病历责任人，对该病历负全责。
质控医师签名：科主任签名：总扣分数
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南阳二胶医院住院病历书写质量考评标准表
住院病历书写质量考评标准表标准ຫໍສະໝຸດ 为100分科实得分
医师
病历项目
病历书写质量标准与考评记分
扣分
一般项目（7分）
科别、病区、病室号、床位号、住院号、（门诊号）、姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、职业、婚否、民族、第几次住院、入院日期、采集病历日期、病史陈述者、可靠程度、联系人姓名、与病人关系、联系人地址（电话）每项0.3分。药物过敏0.7分
月经史（2分）
①月经初潮、周期、末次月经时间0.5分。②经量、色泽、有无痛经史0.5分。③症状情况（形、色、量）0.5分。
家族史（2.5分）
①父母、兄、弟、姐、妹的健康状况、子女数及健康情况1.5分。②与患者类似疾病遗传病要追问到近亲1分。
体格检查（15分）
①T、P、R、BP2分。②发育、营养、神智表情、体位、皮肤、粘膜及浅表淋巴结等1分。③头、五官、颈1分。④胸6分、腹3分、四肢、神经系统体征1分（按视、触、叩、听检查程序进行、与本病有关的应详尽，并注意和鉴别诊断有关的阴性特征）。必要时作肛肠及生殖器检查1分。
主诉（3分）
主要症状或体征及其时间，症状或体征占2分，时间占1分
现病史（10分）
围绕主诉详细描写发病史全过程：①起病情况2分。②症状特点（详尽而具体地描述主要症状和体征的部位，性质、程度及持续时间等）2分。③伴随症状2分。④病情演变（发病始至入院止症状或体征的轻重，加重或缓解，持续或间歇等，具体病情变化及有关医疗检查，诊疗经过）2分。⑤一般情况（发病后的精神、食欲、睡眠及二便有无改变）1分。
病程记录（15分）
①首次病程记录2分，②记录时间（一般3天记一次，慢性而又稳定的病人每周至少二次）2分。③上级医师查房诊疗意见2分。④入院后的症状、体征等病情变化经过及诊疗操作过程3分。⑤各种会诊、讨论、分析及意见2分。⑥向家属和组织谈话情况1分，⑦诊断或修改诊断1分，⑧特殊药或新药疗效小结0.5分。⑨病人思想及心理状况0.5分。⑩住院长的每月病情小结一次1分。
《三级综合医院评审标准实施细则版》解析
同时，该标准也是医疗机构进行自我评价和改进的重要依据，有助于推动医院持续 改进和健康发展。
标准的结构与特点
《三级综合医院评审标准实施细则版》包括7章，分别是医院功能与任务、医疗 质量管理、护理质量管理、医院安全与风险管理、医院服务、医院管理以及加分 项目。
护理质量监控
建立护理质量监控体系，持续改进护理服务 质量。
护理人员培训
加强护理人员培训，提高护理服务水平。
患者满意度
关注患者需求，提高患者满意度。
医院安全与风险防范
安全管理制度
建立完善的医院安全管理制度和应急 预案。
医疗事故处理
规范医疗事故的报告、调查和处理程 序。
患者安全
加强患者安全教育和管理，预防和减 少患者意外事件的发生。
人才。
科学研究
开展临床和基础医学研 究，推动医学科技进步
。
公共卫生
参与公共卫生事件应急 处置，保障人民健康。
医院管理体系
01
02
03
04
组织架构
建立完善的组织架构，明确各 部门职责和权限。
制度建设
制定完善的医院管理制度和规 范，确保各项工作有章可循。
人力资源管理
建立科学的人力资源管理制度 ，提高员工素质和能力。
《三级综合医院 评审标准实施细 则版》解析
目录
• 标准概述 • 评审标准详解 • 评审实施方法 • 标准应用与改进 • 案例分享与借鉴
01
CATALOGUE
标准概述
标准的产生与发展
1989年，我国卫生部发布了《医院分 级管理办法》，将医院分为一级、二 级和三级，并规定了相应的标准和评 审制度。
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南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市卫生局
二〇一〇年五月
说明
一、本考评细则分八个部分，实行量化百分制，其中“基本要求”占4分，“病案首页”占5分，“入院记录”占15分，“病程记录”占45分，“医嘱”占8分，“知情同意书”占5分，“辅助检查申请单及报告单”占3分，“护理文书”占15分。
二、此考评细则为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。
四、每份病历基础分数=100分-无关项目分数。
五、每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分÷病历基础分×100％）。
六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录，死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书。
七、有单项否决项目的病历按50分计算，不再评分。
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则项目总表
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
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南阳市二、三级综合医院病历质量考评细则
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河南省二、三级综合医院病历质量考评细则
河南省二、三级综合医院病历质量考评评分表医院名称：。