2-夏忠军-癌痛治疗中的合理用药
癌症疼痛管理药学专家共识【论文】
癌症疼痛管理药学专家共识一、概述疼痛会给癌症病人造成极大的身心痛苦，是导致抑郁和死亡等不良结局的高风险因素。
因此，癌症疼痛（以下简称“癌痛”）的治疗是癌症综合治疗中的核心环节之一。
药物治疗是癌痛治疗最为重要和常用的方法，规范、有效的药物治疗能够缓解80%～90%癌症病人的疼痛症状。
因此，根据癌症病人疼痛的性质、程度等情况，合理选择药物种类，个体化调整药物剂量，有助于获得最佳的镇痛效果。
癌痛发病机制复杂，临床表现多样，治疗效果的影响因素众多，组建多学科疼痛管理团队已成为广泛共识。
药学部门在癌痛治疗药物规范使用与管理中占有非常重要的地位，其工作内容涉及药事管理和药学服务中的各个环节。
为充分发挥药学专业技术人员在癌痛药物治疗过程中的作用，结合我国癌痛治疗现状，特制定本共识，以期为推进癌痛规范化管理的药学服务实践提供指引。
二、癌痛药物治疗的原则及方案（一）WHO癌痛三阶梯镇痛原则及进展根据世界卫生组织(WHO)“癌痛三阶梯镇痛治疗”原则，应根据病人的疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
采用数字评分法(numericalratingscale，NRS)评分，对于轻度疼痛（NRS≤3分）可选用非甾体消炎镇痛药物，如果存在使用非甾体消炎镇痛药物的禁忌证，也可考虑使用低剂量阿片类药物；中度疼痛（3分＜NRS＜7分）可使用弱阿片类药物，也可使用低剂量强阿片类药物，并可联合应用非甾体消炎镇痛药物以及辅助镇痛药物（镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等）；重度疼痛（NRS≥7分）首选强阿片类药，并可合用非甾体消炎镇痛药物及辅助镇痛药物。
近年来的研究表明，弱阿片类药物与非甾体消炎镇痛药在治疗癌痛的疗效方面无显著差异，低剂量强阿片类药物对中度癌痛的镇痛效果显著优于弱阿片类药物，且弱阿片类药物的镇痛效果存在天花板效应，因此，推荐中度疼痛病人也可使用低剂量强阿片类药物。
（二）癌痛药物治疗的五项基本原则及解读1.口服给药口服给药简单方便，为癌痛治疗的首选给药途径。
癌痛治疗药品管理与合理使用PPT课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 癌痛治疗药品概述 • 癌痛治疗药品的合理使用 • 癌痛治疗药品的采购与库存管理 • 癌痛治疗药品的合理使用培训与教育 • 案例分析与实践经验分享
01
癌痛治疗药品概述
癌痛治疗药品的种类与作用机制
癌痛治疗药品的种类
阿片类、非甾体抗炎药、抗抑郁药、 抗惊厥药等。
确保药品供应不断。
定期盘点
对药品库存进行定期盘点，确 保账物相符，及时发现并处理 过期、损坏或遗失的药品。
温湿度控制
对需要特定温湿度条件的药品 进行监测和调控，确保药品质
量稳定。
近效期管理
对近效期的药品进行标识和管 理，优先使用效期较长的药品
，避免药品浪费。
癌痛治疗药品的效期管理与报废处理
效期管理
处理
密切观察患者的反应，及时调整用药 剂量或更换药物；对于严重不良反应 ，应及时就医。
03
癌痛治疗药品的采购与库存管理
癌痛治疗药品的采购流程与规范
制定药品采购计划
根据医院临床需求、药品库存 情况以及供应商供货情况，制
定合理的药品采购计划。
采购合同与协议
签订正式的采购合同和协议， 明确药品质量标准、供货时间 、退货及换货机制等条款。
感谢各位观看
成功案例介绍与分析
成功案例一
某医院癌痛治疗药品管理流程优 化
优化前存在的问题
药品供应不足、管理混乱、患者疼 痛控制不力。
优化措施
建立严格的药品管理制度、加强药 品库存管理、提高疼痛评估与控制 水平。
成功案例介绍与分析
效果评估
药品供应充足、管理有序 、患者疼痛得到有效控制 ，满意度提高。
癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识
doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2021.01.003癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组癌性疼痛 (cancer pain) 是指由癌症引起或抗癌治疗所致的疼痛。
癌痛常表现为慢性疼痛，是肿瘤常见的主要症状之一。
据统计，约1/3 接受癌症治疗的病人和超过2/3的进展期癌症病人出现疼痛，约50%疼痛为中度至重度，其中约30%为重度疼痛。
癌痛给病人造成极大的身心负担，严重影响了病人的生活质量。
国家卫生健康委员会高度重视癌痛的管理工作，2011年卫生部办公厅印发了《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）的通知》，启动了“癌痛规范化治疗示范病房创建”活动，癌痛规范化治疗得到了较为广泛的推广。
北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组牵头制订了《北京市癌症疼痛管理规范》（2017 年版）[1]，并根据此规范开展疼痛督导检查工作，大大促进了北京市的癌痛规范化治疗工作，使更多癌痛病人得到了关心和治疗。
在推广癌痛规范化治疗中，我们发现中成药的使用较为普遍。
西药治疗癌痛疗效确切、起效快、但具有比较明显的不良反应。
中医药治疗疼痛历史悠久，古方众多，在中医理论指导下积累了丰富的临床经验。
近年大量文献报道了采用中医药内服、外用、针灸等方法对癌性疼痛的治疗，具有不良反应小、使用安全、无成瘾性和无戒断性等优势[2]。
但至今国内外尚无如何使用中成药规范治疗癌痛方面的共识或指南。
如何体现我国中西医结合的治疗特色，做到既发挥中医特长，又合理使用止痛中成药，是亟待解决的问题，也是制订癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识的目的。
中医理论对疼痛的认识早有记载，如《内经》中提出“不通则痛”“不荣则痛”等。
中医治疗疼痛的方法有中药内服、外用、针灸及中成药静脉注射等。
为了规范中成药在癌痛治疗中的合理使用，北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组撰写了《癌痛规范化治疗中成药合理使用专家共识》。
大连市某三级甲等医院癌痛药物合理应用的分析
通 过调 阅大连市 友谊 医院 ２ ０ ｌ ３年 ４～ ９月住 院患者 病历 １ ５ ７ ７ 份， 逐一记 录其病种分布 、 疼痛ｌ 陛质 和疼 痛程度评估 、 使用 镇 痛药 物、 动态监测镇痛效果及其他情况 。
统计 患者的科室分布 、 癌痛药物 的使用情况 ， 包括癌痛ｉ 阶
表 １ 。
２ ． ２癌 痛 药 物 使 用 分 类
癌 痛药物 的使 用依据癌 痛治疗 的三阶梯原则 ， 第 一、 二、 三 物 占 ０ ． ０ ３ ％， 以第三 阶梯治疗药物为主 。详见表 ２ 。
阶梯治疗 药 物分别 占 ３ ． １ ３ ％、 １ ４ ． ８ ９ ％和 ８ １ ． ９ ５ ％， 非 阶梯 治疗药
和其他药物合并使用 ， 多药合用往往导致不 良反应发生率大大增 发生不 良反应 ， 立即停 药 ， 采用积极救治措施 。 加 。临床应用 中药注射 剂应遵循 《 中药 注射剂临床使 用基本原 医务人员和患者都要加强安 全用药意识， 掌握合理选择 给药途径 ； 辨证施药 ， 禁止超功能 药知识 ， 避免超适应 证、 超剂量、 超疗 程用药 ， 严禁禁忌证用药 ， 谨 主治用药 。严格按 照药 品说明书推荐剂量 、 调配要求、 给药速度、 慎联合用药， 防止发生药物相互作用， 尽量减少不 良发应的发生。
梯 治疗 中 药 物 的 使 用 比例 和 给 药 途 径 比例 ， 并 绘 制 统 计 表格 ， 依
据癌痛 治疗 的三 阶梯原 则 ， 分析癌痛药 物临床应用 的合理性 和 有效性 。
２结 果
２ ． １使用癌痛药物 的患者分布 在使 用镇痛 性药物 的 １ ５ ７ ７份病 历 中， 用 于癌症 疼痛 的患
２ ． ３癌痛药物的给药途径
夏教授NCCN成人癌痛临床实践指南更新汇总(2012&2013)
药物滥用或误用的风险评估
新增3个评估量表 SOAPP-R ORT COMM 已经下载存档，可以提供给到有兴趣的专家
2013/5/1
阿片类药物使用成瘾性和耐受患者需更大剂量
当阿片类药物被用于治疗癌痛时，成瘾性是一个很少见的问题 ，除非在癌痛之前就 已经存在成瘾问题
有处方史、违禁药物史或者酒精依赖/药物滥用史的患者，将会明显增加镇痛药 误用和滥用的风险（见PAIN-L）
未使用过阿片类药物患者的疼痛管理
未使用过阿片类药物的患者，轻度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或 对乙酰氨基酚选项,仅保留短效阿片类药物的滴定选项； 将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在All levels of pain； 推测：是否考虑作为辅助用药使用？或多模式镇痛？See PAIN-K
早期姑息护理
早期姑息治疗（11.6月）vs. 标准治疗（8.9月）
P=0.02。
标准护理
早期姑息治疗可以延长非小细胞肺癌患者生存期超过2个月
量化未使用过阿片类药物和阿片类药物耐受
未使用过阿片类药物 (Opioid Naϊve): 包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患 者，因此也没有表现出明显的耐受。FDA将每日至少接受 60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服 8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时 间视为耐受； 阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）： 包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。 FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮， 或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物 达到一周或更长时间视为耐受。
PAIN 1-7 原则、管理、目标
PAIN A-M 临床实践及注意点
我院癌性疼痛住院患者麻醉药品的应用评价与分析
中国乡村医药·药物与临床·我院癌性疼痛住院患者麻醉药品的应用评价与分析赵琴静夏仲尼癌性疼痛又称癌痛，指疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉。
与普通疼痛相比，癌性疼痛较剧烈且持续时间长，是一个反复发生、持续存在、不断加重的疼痛过程。
麻醉药品是强效镇痛药，在晚期癌痛治疗中具有不可替代的作用，止痛效果远优于其他类别镇痛药，但具有成瘾性，须加强监管。
现对我院的麻醉药品使用进行动态分析，为加强麻醉药品管理和规范临床合理使用提供参考和依据。
1 临床资料1.1 一般资料调取我院医院信息系统2015—2016年癌痛麻醉药使用数据（剔除因手术麻醉科使用的麻醉药品），内容包括病历号、药名、规格、剂量等，查阅相关电子病历分析用药情况。
由于速释制剂与缓控释制剂的剂量不同，无法单纯从数量比较用药数据。
根据《成人癌痛临床实践指南（中国版）》，统一换算为盐酸吗啡片剂量（表1）。
作者单位：310000 杭州，浙江省立同德医院药剂科通信作者：赵琴静，Email:330667729@ 1.2 麻醉药使用情况我院2015—2016年使用的麻醉药涉及12个品规，4种剂型。
2016年麻醉药总使用量高于20 15年，其中羟考酮缓释片与盐酸吗啡注射液使用量显著高于2015年，芬太尼透皮贴8.4mg与哌替啶注射液使用量显著低于2015年，但芬太尼透皮贴4.2mg使用量高于2015年。
表 1 速释制剂与缓控释制剂间的剂量换算药名规格盐酸吗啡片5mg的剂量（mg）（片、支或贴）磷酸可待因片 30 1盐酸吗啡注射液 10 6羟考酮缓释片 10 4羟考酮缓释片 40 16硫酸吗啡控释片 10 2硫酸吗啡控释片 30 6芬太尼透皮贴剂 4.2 36芬太尼透皮贴剂 8.4 72表 2 我院2015—2016年麻醉药品使用情况（片、支或贴）药品名称2015年2016年一季度二季度三季度四季度合计一季度二季度三季度四季度合计羟考酮缓释片10mg 2517 2912 2812 3280 11 521 2972 3974 4866 4512 16 324芬太尼透皮贴8.4mg 755 1102 1480 1006 4343 606 455 737 407 2205羟考酮缓释片40mg 2340 459 684 782 4265 1978 3428 1083 2176 8665盐酸吗啡注射液10mg859 1094 869 583 3405 1221 3512 15 588 10 880 31 201哌替啶注射液100mg 721 829 855 837 3242 881 518 148 211 1758盐酸吗啡片5mg 331 405 639 741 2116 679 282 497 972 2430盐酸可待因片30mg 391 322 256 394 1363 498 906 184 152 1740芬太尼透皮贴4.2mg 278 279 245 331 1133 276 397 445 407 1525布桂嗪注射液100mg 25 24 37 38 124 34 15 37 41 127哌替啶注射液50mg 32 28 15 7 82 12 14 1 0 27硫酸吗啡控释片10mg 0 0 0 0 0 0 56 349 186 591硫酸吗啡控释片30mg 0 0 0 0 0 0 24 116 10 150合计 8249 7454 7892 7999 31 594 9157 13 581 24 051 19 954 66 7432 讨论本组资料显示，我院2016年麻醉药品总使用量高于2015年，用于慢性癌痛的缓控释制剂与用于滴定和爆发痛解救的速释制剂均有所上升，可能为2016年度接诊的患者人数增加所致。
癌痛规范化治疗药物合理使用分析
［作者简介］ 李丹，女，主管药师，研究方向：临床药学。
Ｅ ｍａｉｌ：１３７８３８８０８０３＠１６３ ｃｏｍ癌痛规范化治疗药物合理使用分析李丹，林明珠，王君（安阳市肿瘤医院，河南安阳４５５０００）［摘要］ 目的：分析癌痛治疗药物的使用情况，执行中国抗癌协会联合发布的“癌痛规范化治疗示范病房”的创建。
方法：通过医院ＨＩＳ系统查询我院２０１９年１～６月肿瘤相关病房癌痛治疗药物使用信息，以药品名称、规格、药品消耗数量（支／片／贴）、用药频率（ＤＤＤｓ），同期相关病房癌痛治疗药物使用量等为基础，分析上述数据变化与合理用药的关系。
结果：癌痛病房所使用的止痛药（包括外用贴剂）以口服药为主（占９５ ９８％），与世界卫生组织（ＷＨＯ）推荐的口服给药为缓解癌痛的最佳给药途径相符。
三阶梯消耗量构成比分别为２８ ２６％、１３ ６９％、５８ ０４％，其中治疗重度疼痛的第三阶梯药物占比较大。
结论：各阶梯癌痛药物总体使用比较规范、合理，但也存在一些不合理用药现象，建议临床药师应在合理用药分析的基础上，有充分理论和临床数据支持下，为临床医生提供建议，促进临床合理用药。
［关键词］ 癌痛药物，规范化治疗，合理用药［中图分类号］ Ｒ７３０ ５；９７１ １ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ ２０９５－３５９３（２０２０）０４－０３０２－０４ＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＲａｔｉｏｎａｌＵｓｅｏｆＳｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄＴｒｅａｔｍｅｎｔＤｒｕｇｓｆｏｒＣａｎｃｅｒＰａｉｎｉｎＨｏｓｐｉｔａｌＬＩＤａｎ，ＬＩＮＭｉｎｇ ｚｈｕ，ＷＡＮＧＪｕｎ（ＡｎｙａｎｇＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＨｅｎｎａｎＡｎｙａｎｇ４５５０００，Ｃｈｉｎａ）［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆａｎａｌｇｅｓｉｃｓｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃａｎｃｅｒｐａｉｎ，ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｐｒｏｖｉｄｅｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓａｎｄｓｕｇｇｅｓ ｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｅｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔｏｆｔｈｅ“ＣａｎｃｅｒＰａｉｎＳｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄＴｒｅａｔｍｅｎｔＭｏｄｅｌＷａｒｄ”ｂｙｔｈｅＣｈｉｎａＡｎｔｉ ＣａｎｃｅｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＴｈｅＨＩＳｓｙｓｔｅｍｏｆｔｈｅｈｏｓｐｉｔａｌｗａｓｕｓｅｄｔｏｉｎｑｕｉｒｅａｂｏｕｔｔｈｅｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｆｄｒｕｇｕｓｅｉｎｃａｎｃｅｒ ｒｅｌａｔｅｄｗａｒｄｓｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙｔｏＪｕｎｅ，２０１９ Ｔｈｅｄｒｕｇｎａｍｅｓ，ｓｐｅｃｉｆｉｃａｔｉｏｎｓ，ｄｒｕｇｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎａｍｏｕｎｔ（ｂｒａｎｃｈ／ｔａｂｌｅｔ／ｐａｃｋｅｔ），ｄｅｆｉｎｅｄｄａｉｌｙｄｏｓｅｓｙｓｔｅｍ（ＤＤＤｓ），ｔｏｔａｌｄｒｕｇｃｏｎ ｓｕｍｐｔｉｏｎｉｎｔｈｅｃａｎｃｅｒ ｒｅｌａｔｅｄｗａｒｄｓｄｕｒｉｎｇｔｈｅｓａｍｅｐｅｒｉｏｄｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅａｂｏｖｅｄａｔａｃｈａｎｇｅｓａｎｄｒａｔｉｏｎａｌｄｒｕｇｕｓｅｗａｓａｎａｌｙｚｅｄ Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｍａｉｎａｎａｌｇｅｓｉｃｓｕｓｅｄｉｎｔｈｅｃａｎｃｅｒｐａｉｎｗａｒｄｓｗｅｒｅｏｒａｌ（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｔｏｐｉｃａｌｐａｔｃｈｅｓ），ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇｆｏｒ９５ ９８％ｏｆｔｈｅｔｏｔａｌｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ，ｗｈｉｃｈｗａｓｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔｗｉｔｈｔｈｅｏｒａｌａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｂｙＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ（ＷＨＯ）ａｓｔｈｅｂｅｓｔｗａｙｔｏｒｅｌｉｅｖｅｃａｎｃｅｒｐａｉｎ Ｔｈｅｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｓｏｆｔｈｅｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎｏｆｔｈｅｔｈｒｅｅｌａｄｄｅｒｓｗｅｒｅ２８ ２６％，１３ ６９％，ａｎｄ５８ ０４％ｒｅ ｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ Ｔｈｅｄｒｕｇｓｆｏｒｓｅｖｅｒｅｐａｉｎａｃｃｏｕｎｔｅｄｆｏｒａｌａｒｇｅｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎ Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ａｌｔｈｏｕｇｈｔｈｅｏｖｅｒａｌｌｕｓｅｏｆｃａｎｃｅｒｐａｉｎｄｒｕｇｓｉｎｖａｒｉ ｏｕｓｌａｄｄｅｒｓｉｓｂａｓｉｃａｌｌｙｒａｔｉｏｎａｌａｎｄｓｔａｎｄａｒｄ，ｔｈｅｒｅａｒｅａｌｓｏｓｏｍｅｐｒｏｂｌｅｍｓｏｆｕｎｒｅａｓｏｎａｂｌｅｄｒｕｇｕｓｅ Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓｈｏｕｌｄｆｉｎｄｍｏｒｅｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｉｎｏｒｄｅｒｔｏｍａｋｅｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｔｏｔｈｅｄｏｃｔｏｒｗｉｔｈｔｈｅｓｕｐｐｏｒｔｏｆｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔｅｖｉｄｅｎｃｅａｎｄｄａｔａｔｏａｃｈｉｅｖｅｔｈｅｐｕｒｐｏｓｅｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｌｙｒｅａｓｏｎａｂｌｅｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ．［ＫｅｙＷｏｒｄｓ］ Ｃａｎｃｅｒｐａｉｎｄｒｕｇ；Ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｒａｔｉｏｎａｌｄｒｕｇ 目前被社会最广泛认可的就是世界卫生组织（ＷＨＯ）的三阶梯止痛方案，根据疼痛的不同程度选用不同治疗方案。
浅谈癌症患者疼痛的合理用药
浅谈癌症患者疼痛的合理用药癌痛治疗应根据“癌症三阶梯止痛指导原则”进行，实现按阶梯给药、无创给药、按时给药和给药剂量个体化。
疼痛是晚期癌症患者的常见症状，严重地影响了癌症患者的生活质量。
对于多数晚期癌症患者来说，他们惧怕的不只是死亡，而是难以忍受的疼痛折磨。
然而，在临床治疗中，癌症疼痛未得到足够止痛治疗的原因是多方面的，但从医务人员方面分析，主要障碍有三：一为医师受麻醉镇痛药“依赖性恐惧”心理束缚；二为不合理的处方习惯；三为药师对阿片类药物使用管理认识不足，管制太严。
为了促进癌症患者治疗的合理用药，故对我院门诊癌痛病人麻醉药品处方进行分析，供临床应用参考一、资料与方法采用回顾性调查方法，对我院2010年10月～12月三个月癌痛病人在我院使用麻醉药品处方进行统计分析。
二、结果12人使用麻醉药品止痛，处方56张，所用药品为哌替啶（杜冷丁）注射液有8人，处方有42张；有4人使用磷酸可待因片，处方有10张；有2人使用美施康定（吗啡缓释片），处方有4张。
值得注意的是，有2个癌痛患者直到死亡，一直使用哌替啶注射液，也没有换用其他止痛药。
三、讨论我院临床医师长期习惯使用哌替啶针剂给癌痛患者缓解慢性疼痛属于不合理用药。
在世界卫生组织推荐的癌症三阶梯止痛指导原则中，对癌性疼痛的治疗不推荐使用的药物第一个就是哌替啶。
理由是：(1)哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的1/10～1/8。
（2）哌替啶镇痛持续时间短，仅为吗啡的1/2～2/3。
（3）哌替啶的代谢物为去甲哌替啶，具有明显的神经毒性。
（4）哌替啶口服生物利用度差，要达到镇痛效果，口服须增加剂量，即而去甲哌替啶的量成倍增加。
（5）因哌替啶注射给药本身会导致疼痛。
所以应让医师用阿片类的缓释或控释口服制剂如吗啡取代注射用哌替啶针剂。
四、癌痛治疗，应遵循“癌症三阶梯止痛指导原则”癌痛治疗，尤其对于晚期癌症患者的治疗，是一个世界性的方向问题。
为帮助患者坚持完成完整的放化疗，最大限度地减轻患者的痛苦，提高其生活质量，20世纪80年代，WHO提出“癌症三阶梯止痛指导原则”，提倡按阶梯给药、无创给药、按时给药和给药剂量个体化。
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使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验
Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.
WHO阶梯治疗 vs. 强阿片类药物
疼痛强度
总体状况
VAS评分
组A
组B
组A
组B
之前一周
随后的一周
Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.
部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑 制作用，用于轻中度疼痛。为避免 中枢毒性，推荐的日剂量上限
400mg/天。即使是最大剂量，曲马 多的镇痛效果依然不如吗啡。 可待因本身无镇痛作用，发挥作
用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸； 10-30%的人群不进行此代谢，可待 因无法发挥作用；对于这类人群应 避免使用可待因。
癌痛治疗中的合理用药
夏忠军 中山大学附属肿瘤医院
内容
癌痛现状 止痛药物的合理应用
癌痛的辅助用药
2000年让全世界的癌症患者不痛 --- WHO 1982
JCO 2011年刊出： 一项全国性调查:医疗肿瘤学家在 癌症疼痛管理的态度和实践
结果：发至肿瘤学家的2000份调查问卷，回收率只有32%，使用0到 10的数值评定量表评定量表，自我评价有较高的癌痛管理能力 （中位数 7分），与同行评价（中位数 3分）差异较大。疼痛管 理质量培训在医学院及住院医生评分分别是3、5分。疼痛管理
弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势
1. 轻度疼痛: 起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能
充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片 药物并进行滴定；
2. 中度疼痛: 起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，
加用或不加用非阿片类药物；
3. 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用
70.7±28.4(15) 56.3±51.7(23) 33.3±12.1(6)
Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.
强阿片类药物 vs. WHO阶梯治疗
1. 更好更有效地缓解疼痛 2. 需要的治疗改变更少
3. 当起始治疗改变时，疼痛缓解更好
11
PAIN-K 非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-3
进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂 使用需非常小心或根本不要使用
目前的欧洲共识
WHO-2阶梯阿片类药物*用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者
特点和建议 可待因 曲马多 氢可酮 羟考酮 吗啡 氢吗啡酮 仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推 荐日剂量≥360mg 仅为2阶梯阿片类药物：单独或与对乙酰氨基酚联合使用；不推 荐日剂量≥400mg 仅为2阶梯阿片类药物：某些国家用于替代可待因 低剂量(e g，≤20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶 梯阿片类药物 低剂量(e g，≤30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物 低剂量(e g，≤4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物
200/24h
口服
口服
轻度胃肠反应
轻度胃肠反应
15
400
塞来昔布
姑息止痛治疗时NSAIDs的使用原则（1）
姑息治疗的对象多为恶性肿瘤或其它不可治愈疾病的
终末期患者，多数为老年人。选择NSAIDs镇痛应注意
个体化原则，用于合并肾脏、胃肠、心血管疾病以及 血小板减少症或其它出血性疾病时，应谨慎评估用药 风险。 在选择NSAIDs时应注意以下几点原则:
明显缓解
许多患者的疼痛并不是不能治疗，而是治疗不当，
而这问题常被忽视。
WHO三阶梯止痛方案的疗效
可使90%的癌症患者的疼痛得到有效缓解，
75%以上的晚期癌症患者疼痛得以完全解除。
内容
癌痛现状
止痛药物的合理应用
癌痛的辅助用药
三阶梯镇痛方案及原则
基本原则： 1、按阶梯给药 2、口服给药 3、按时给药 疼痛消失
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中度：弱阿片类止痛药
药品 可待因 双氢可待因 路盖克（扑热息 痛500mg＋双氢 可待因10mg） 强痛定 半衰期 （h） 2.5-4 3-4 常用剂量
（mg/4-6h）
用药 途径 口服 肌注 口服 口服
主要不良反应 轻度恶心、呕吐、便秘、 头晕 偶见恶心、呕吐、便秘、 头晕 轻度胃肠反应、肝功异 常 偶有恶心 眩晕、困倦 头晕、恶性、呕吐、出 汗、嗜睡、排尿困难， 少见皮疹、血压下降
姑息止痛治疗时NSAIDs的使用原则（2）
轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合
并炎性疼痛时再考虑使用NSAIDs治疗；
任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应；
不推荐同时使用两种NSAIDs，因为疗效不增加，而副作用增
加;
无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性COX抑制
剂，酌情考虑是否同时给予质子泵抑制剂；
确需长期服药者，应避免使用非选择性NSAIDs；
姑息止痛治疗时NSAIDs的使用原则（3）
老年人首选选择性COX-2抑制剂，使用前应评估心血管事件的
风险；如同时合并心血管疾患，最好用对乙酰氨基酚或阿片 类药物替代;
合并NSAIDs使用禁忌症的患者可选择对乙酰氨基酚止痛或直
傅德兴等 中国全科医学 2008 11 （1B） Carrson JL， et al Drugs, 1993, 46 ( Supp l 1) : S243 - S248 Lee WM. Hepatology, 2004, 40: : 6 - 9.
PAIN-K 非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-1
轻度：常用的NSAID类止痛药
药品 阿司匹林 半衰期 （h） 2-3 常用剂量
（mg/4-6h）
用药 途径 口服
主要不良反应 过敏、胃肠反应、血小板功能障碍
最大剂量
（mg/d）
250-1000
4000
扑热息痛
布洛芬 萘普生
2-3
2 12-24
500-1000
200-400 250-500bid
口服
所周知的“三阶梯止痛原则”也存在争议，该方法简 单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评
• 早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议
• 很多研究用不佳
• NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少 • 早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化
口服 口服
肝肾毒性
胃肠反应、血小板减少 轻度胃肠反应
4000
1600
消炎痛
2-3
1-2 24
25-50
50tid 1000/24h
口服
直肠
胃肠反应、头痛、粒细胞血小板减 少、过敏
胃肠反应 轻度胃肠反应、与阿司匹林交叉过 敏
200
100
双氯氛酸钠 萘丁美酮
口服 口服
2000
美洛昔康
11
20
8-12
7.5-15/d
2003年，780,324例药物相关中毒事件发生在19岁以
下的未成年人中，其中66,224例（8.5%）是由对乙 酰氨基酚引起的
对乙酰氨基酚的肝损害
N乙 酰 对 本 醌 亚 氨 基
机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素 P450氧化酶代谢的代谢产物N-乙酰对本醌 亚氨基可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高
WHO阶梯治疗 vs. 强阿片类药物
死亡时：阿片类药物的类型和平均剂量(±SD)
阿片类药物
曲马多(mg/d) 可待因(mg/d)
组A(n)
316.7±98.3(13) 132.5±32.5(12)
组B(n)
-----
吗啡(mg/d) 芬太尼TTS(μg/d) 美沙酮(mg/d)
81.7±32.1(12) 50.0±23.1(8) 46.7±11.5(3)
接选择阿片类镇痛药；
注意与其它药物的相互作用，如：β受体阻断剂可降低NSAID
药效；应用抗凝剂时，避免服用阿司匹林；与洋地黄类合用 时，应注意洋地黄中毒等；
要定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和大便潜血。
但近几年对乙酰氨基酚不良报导
2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到了
250,000个电话，都是关于对乙酰氨基酚中毒的事件
非阿片类药物；
4. 有指征: 任何阶段都可用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神
病药物) 。
Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005
2013年NCCN对于曲马多和可待因的态度
剂量转化表中删除曲马多的换算率 曲马多为弱阿片受体激动剂，有
See the FDA website
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在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告； 最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上 的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况； 严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡
2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害 及风险管理措施。委员会提出了一系列建议： 1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少 对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等； 2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑 框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、 痛痒、皮疹）的警示