1 糖尿病患者CVD 评估和治疗危险性的争论
糖尿病患者的心血管风险评估及预防策略
糖尿病患者的心血管风险评估及预防策略摘要：糖尿病是一种常见的慢性代谢疾病，其患者心血管疾病的风险显著增加。
本文旨在综糖尿病患者心血管风险的评估与预防策略。
心血管风险评估是确定糖尿病患者心血管疾病发生风险的重要工具。
总的来说，糖尿病患者心血管风险评估及预防策略的重要性不可忽视。
通过综合考虑患者的个体差异，制定个性化的预防方案，可以显著减少心血管疾病的发生风险，提高患者的生活质量。
关键词：糖尿病；心血管风险；评估；预防引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，全球范围内患病率逐年增加。
研究表明，糖尿病患者心血管疾病的风险明显增加，是其主要的死亡原因之一。
心血管风险评估是确定糖尿病患者心血管疾病发生风险的重要工具，可以帮助医生更准确地判断患者的疾病风险水平，有针对性地采取预防措施。
常用的心血管风险评估工具包括Framingham风险评分、SCORE风险评分、REACH风险评估模型等。
通过测量患者的血脂水平、血压、血糖控制情况以及既往心血管病史等指标，结合评估工具进行综合评估，可以确定糖尿病患者的心血管风险水平。
一、糖尿病患者心血管风险因素（一）高血压高血压是糖尿病患者心血管疾病风险的重要因素之一。
糖尿病患者容易出现动脉硬化，导致血管内膜变厚和血管壁弹性下降，增加了心血管事件的发生。
高血压使心脏负担加重，加速动脉粥样硬化的形成。
（二）高胆固醇水平糖尿病患者常常伴有血脂异常，特别是高胆固醇水平。
高胆固醇会引起动脉粥样硬化，堵塞血管，导致心血管事件的风险增加。
糖尿病患者要特别关注胆固醇控制，避免心血管疾病的发生。
（三）肥胖和超重肥胖和超重是糖尿病患者心血管风险的常见因素。
这些情况会导致血脂异常、高血压和胰岛素抵抗等病理生理改变。
肥胖与糖尿病之间存在相互影响和危险因素共同作用的复杂关系，需要加以控制。
（四）高血糖高血糖是糖尿病患者最核心的病理生理特点。
持续高血糖会导致血管内膜损伤、血小板聚集增加、炎症反应增强等，进一步加重动脉粥样硬化的发展。
糖尿病患者的心血管疾病风险评估
05
CHAPTER
风险评估模型构建与优化
1
2
3
通过模拟人脑神经元网络，构建复杂的非线性模型，提高预测精度。
神经网络模型
适用于高维数据分类和回归问题，可处理大量患者数据。
支持向量机（SVM）
如随机森林、梯度提升树等，通过组合多个弱学习器提高模型性能。
糖尿病患者的心血管疾病风险评估
汇报人：XX
2024-01-21
目录
引言糖尿病患者心血管疾病概述心血管疾病风险评估方法糖尿病患者心血管疾病风险因素分析
目录
风险评估模型构建与优化针对不同风险等级患者干预措施建议总结与展望
01
CHAPTER
引言
01
02
糖尿病是心血管疾病的重要危险因素，早期识别和干预有助于降低患者并发症风险。
06
CHAPTER
针对不同风险等级患者干预措施建议
保持健康生活方式：合理饮食，适量运动，保持正常体重，戒烟限酒。
定期监测血糖、血脂、血压等指标，及时发现并控制异常。
了解并掌握糖尿病相关知识，提高自我管理能力。
在保持健康生活方式的基础上，加强药物治疗，控制血糖、血脂、血压等指标在目标范围内。
定期进行心血管相关检查，如心电图、超声心动图等，及时发现并处理心血管病变。
增加死亡率
降低生活质量
心血管疾病是糖尿病患者的主要死因之一，显著增加患者死亡率。
心血管疾病可能导致糖尿病患者残疾、生活质量下降等。
03
02
01
预测心血管事件
通过风险评估，可以预测糖尿病患者未来发生心血管事件的可能性。
03
重视糖尿病患者骨折风险的评估和防治
专题·骨质疏松专家简介：潘琦，医学博士，主任医师，博士研究生导师；北京医院内分泌科副主任兼全科医师培训基地副主任；中华医学会糖尿病学分会糖尿病监测与治疗技术学组副组长兼基层管理学组副组长，中国老年保健研究会老年骨质疏松分会秘书长，中华医学会老年医学分会内分泌学组副组长，北京医学会糖尿病分会副主任委员；主持国家级、省部级课题６项，参与多项国家重大课题；担任ＤｉａｂｅｔｅｓＣａｒｅ（中文版）、《中华内科杂志》《中华老年医学杂志》《中华糖尿病杂志》《中国糖尿病杂志》《中国心血管病杂志》等编委；在国内外核心期刊发表论文１１０余篇。
Ｅｍａｉｌ：ｐａｎｑｉ６２１＠１２６．ｃｏｍ基金项目：国家重点研发计划项目（２０２０ＹＦＣ２００９０００）作者简介：冯鑫源，住院医师，Ｅｍａｉｌ：ｆｅｎｇｘｉｎｙｕａｎ１６＠１６３．ｃｏｍ通信作者：潘琦，主任医师，博士研究生导师，Ｅｍａｉｌ：ｐａｎｑｉ６２１＠１２６．ｃｏｍ重视糖尿病患者骨折风险的评估和防治冯鑫源１，２，潘琦１，２，郭立新１１．北京医院内分泌科国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院，北京１００７３０；２．中国医学科学院北京协和医学院研究生院［摘要］ 糖尿病与骨质疏松患病人数众多，已经成为严重的公共卫生问题，两者合并存在对健康危害巨大。
糖尿病患者为骨质疏松性骨折高风险人群，可以通过高糖毒性、炎症、氧化应激、胰岛素作用不足等多种机制导致骨代谢紊乱及骨质量下降。
应重视糖尿病患者骨折风险评估和防治，通过骨折风险评估工具、双能Ｘ线吸收法、骨小梁评分、骨转化标志物等多种方法对糖尿病患者的骨折风险进行综合评估。
对于糖尿病患者采取综合管理降低骨折风险，应关注血糖控制对于骨折防治的关键作用，评估糖尿病并发症和降糖药物对于骨代谢的影响，给予个体化的生活方式指导及抗骨质疏松药物治疗，以全面改善患者生活质量。
［关键词］ 糖尿病；骨折；骨质疏松；风险评估与减低；生活质量ＤＯＩ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２ ６７９０．２０２２．０１．００３ＰａｙａｔｔｅｎｔｉｏｎｔｏｔｈｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｆｒａｃｔｕｒｅｒｉｓｋｉｎｄｉａｂｅｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓＦｅｎｇＸｉｎｙｕａｎ ，ＰａｎＱｉ，ＧｕｏＬｉｘｉｎＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，ＢｅｉｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＮａｔｉｏｎａｌＣｅｎｔｅｒｏｆＧｅｒｏｎｔｏｌｏｇｙ；ＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＧｅｒｉａｔｒｉｃｓＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００７３０，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＰａｎＱｉ，Ｅｍａｉｌ：ｐａｎｑｉ６２１＠１２６．ｃｏｍ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｄｉａｂｅｔｅｓａｎｄｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓｓｕｆｆｅｒｆｒｏｍａｌａｒｇｅｎｕｍｂｅｒｏｆｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｈａｖｅｂｅｃｏｍｅａｓｅｒｉｏｕｓｐｕｂｌｉｃｈｅａｌｔｈｐｒｏｂｌｅｍ．Ｔｈｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｔｗｏｈａｓｇｒｅａｔｈｅａｌｔｈｈａｚａｒｄｓ．Ｄｉａｂｅｔｅｓｐａｔｉｅｎｔｓａｒｅｈｉｇｈ ｒｉｓｋｇｒｏｕｐｓｏｆｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔ ｉｃｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ａｎｄｃａｎｃａｕｓｅｂｏｎｅｍｅｔａｂｏｌｉｓｍｄｉｓｏｒｄｅｒｓａｎｄｂｏｎｅｑｕａｌｉｔｙｄｅｃｌｉｎｅｔｈｒｏｕｇｈｖａｒｉｏｕｓｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｓｕｃｈａｓｈｉｇｈｇｌｕｃｏｓｅｔｏｘｉｃｉｔｙ，ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ，ｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓ，ａｎｄｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔｉｎｓｕｌｉｎａｃｔｉｏｎ．Ａｔｔｅｎｔｉｏｎｓｈｏｕｌｄｂｅｐａｉｄｔｏｆｒａｃｔｕｒｅｒｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅｆｒａｃｔｕｒｅｒｉｓｋｏｆｄｉａｂｅｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｃａｎｂｅｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｌｙａｓｓｅｓｓｅｄｔｈｒｏｕｇｈｖａｒｉｏｕｓｍｅｔｈｏｄｓｓｕｃｈａｓｆｒａｃｔｕｒｅｒｉｓｋａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｔｏｏｌｓ，ｄｕａｌ ｅｎｅｒｇｙＸ ｒａｙａｂｓｏｒｐｔｉｏｎ，ｔｒａｂｅｃｕｌａｒｂｏｎｅｓｃｏｒｅｓ，ａｎｄｂｏｎｅｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎｍａｒｋｅｒｓ．Ｆｏｒｄｉａｂｅｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ，ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｔｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅｒｉｓｋｏｆｆｒａｃ ｔｕｒｅｓ．Ｔｈｅｋｅｙｒｏｌｅｏｆｂｌｏｏｄｓｕｇａｒｃｏｎｔｒｏｌｉｎｆｒａｃｔｕｒｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｈｏｕｌｄｂｅｐａｉｄａｔｔｅｎｔｉｏｎｔｏ．Ｄｉａｂｅｔｉｃｃｏｍｐｌｉ ｃａｔｉｏｎｓａｎｄｔｈｅｉｍｐａｃｔｏｆｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉｃｄｒｕｇｓｏｎｂｏｎｅｍｅｔａｂｏｌｉｓｍｓｈｏｕｌｄｂｅｅｖａｌｕａｔｅｄ．Ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｌｉｆｅｓｔｙｌｅｇｕｉｄａｎｃｅａｎｄａｎｔｉ ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃｄｒｕｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｈｏｕｌｄｂｅｇｉｖｅｎｉｎｏｒｄｅｒｔｏｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｌｙｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ Ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ；Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ｂｏｎｅ；Ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓｉｓ；Ｒｉｓｋｅｖａｌｕａｔｉｏｎａｎｄｍｉｔｉｇａｔｉｏｎ；Ｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅ 糖尿病是最常见的慢性非传染性疾病之一，２０１７年全球约有４．５１亿糖尿病患者［１］，流行病调查显示我国糖尿病患病率为１１．２％，患病总人数居世界第一［２］。
糖病患者的心血管病风险评估
糖病患者的心血管病风险评估糖尿病（糖病）是一种慢性代谢性疾病，它给患者的身体健康带来了很多不利影响。
糖尿病患者的心血管疾病风险评估是非常关键的，因为心血管病是糖尿病患者主要的并发症，对其生活质量和预后产生重要影响。
本文旨在探讨糖尿病患者的心血管病风险评估方法，并提供相应的预防措施。
一、心血管病风险评估方法心血管病风险评估是根据患者的个人特征和疾病相关因素来评估其患心血管疾病的风险程度。
以下为常用的心血管病风险评估方法：1. 糖尿病病程评估：评估糖尿病的病程，包括发病时间、病情变化等。
2. 血糖控制评估：评估患者的血糖控制水平，包括糖化血红蛋白（HbA1c）水平，空腹血糖和餐后血糖的监测结果。
3. 血脂水平评估：评估患者的血脂水平，包括总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白等指标。
4. 血压控制评估：评估患者的血压控制情况，包括收缩压和舒张压的监测结果。
5. 体重指数评估：评估患者的体重情况，包括身高、体重和体重指数（BMI）等指标。
以上评估方法可以综合判断糖尿病患者的心血管病风险，为后续的预防措施提供依据。
二、心血管病风险评估结果分析根据上述的评估方法，我们可以得到一个糖尿病患者的心血管病风险评估结果。
根据风险评估结果的不同，可将病情分为低风险、中风险和高风险三个等级。
低风险：指血糖控制良好，血脂、血压和体重指数正常的糖尿病患者。
此类患者的心血管病发生风险较低，但仍需进行定期的心血管健康监测。
中风险：指血糖、血脂、血压或体重指数中至少一项异常的糖尿病患者。
此类患者的心血管病发生风险较高，需进行针对性干预，包括药物治疗、调整生活方式等。
高风险：指血糖、血脂、血压或体重指数多项指标异常的糖尿病患者。
此类患者的心血管病发生风险非常高，需要进行积极的干预治疗，并在医生的指导下进行相关治疗。
根据不同风险等级的评估结果，制定个体化的治疗方案，有效降低心血管病发生的风险。
三、心血管病风险评估的预防措施根据糖尿病患者的心血管病风险评估结果，制定相应的预防措施是非常重要的。
如何评估和管理糖尿病慢性肾脏病及其风险
如何评估和管理糖尿病慢性肾脏病及其风险糖尿病肾脏病的诊断糖尿病肾病通常是根据白蛋白尿和/或 eGFR降低的存在，在没有其他主要肾脏损害原因的体征或症状的情况下做出的临床诊断。
糖尿病肾病的典型表现被认为包括长期糖尿病、视网膜病变、无肉眼血尿的白蛋白尿，以及渐进性eGFR 下降。
然而，2 型糖尿病患者在诊断时可能存在糖尿病肾病征象，或没有视网膜病变。
eGFR 降低但无白蛋白尿在1型和2型糖尿病中经常被报道，而且随着美国糖尿病患病率的增加，eGFR 降低也越来越普遍。
活动性尿沉渣(含红细胞或白细胞或细胞管型)、蛋白尿快速增加或肾病综合征、eGFR快速降低或无视网膜病变(1型糖尿病)，对于具有这些特征的患者，应考虑转诊至肾病专科医生进行进一步诊断，包括肾活检的可能性。
1型糖尿病患者很少发生无视网膜病变的肾脏疾病。
在2型糖尿病，如肾活检所证实，视网膜病变对糖尿病引起的CKD仅具有中度敏感性和特异性（20）。
慢性肾脏病的分期1-2期CKD定义为eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2的高蛋白尿证据，而3-5期CKD定义为eGFR范围逐渐降低（21）（图 11.1 ）。
在任何eGFR水平下，蛋白尿程度与心血管疾病(CVD)、CKD进展和死亡率的风险相关(7)。
因此，KDIGO(肾病:改善全球结局)建议采用更全面的CKD分期，纳入eGFR所有阶段的蛋白尿；该系统与风险更密切相关，但是也更复杂并且不直接转化为治疗决定(2)。
因此，根据当前的分类系统，必须对eGFR和蛋白尿进行量化，以指导治疗决策。
这一点也很重要，因为eGFR水平对于调整药物剂量或限制使用是必不可少的。
白蛋白尿的程度应影响降压药物选择或降糖药物的选择。
观察到的 eGFR 损失病史（这也与 CKD 进展和其他不良健康结局风险有关）和肾脏损害的原因（包括糖尿病以外的可能原因）也可能影响这些决定。
急性肾脏损伤急性肾损伤(Acute kidney injury，AKI)的诊断标准是血清肌酐在短时间内持续增加 50%或更多，这也反映为 eGFR 的快速下降（25,26）。
心血管疾病(CVD)危险因素及判断标准
心血管疾病（CVD）危险因素及判断标准危险因素判断标准
正性
年龄男性≥45岁，≥55岁
家族史在一级亲属中，男性亲属在55岁之前、女性亲属在65岁之前发生
过心血管事件或心源性猝死
吸烟史目前正在吸烟，戒烟不足6个月或吸二手烟
肥胖BMI≥28kg/m2；或腰围女性≥80cm、男性≥85cm
高血压SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，至少在两次不同时间测量后确定；
或正在服用降压药物
糖尿病前期IFG：空腹血糖为5.6～6.9mmol/L；和/或IGT；餐后2h血糖为7.8～
11.0mmol/L
血脂代谢异常LDL-C≥3.37 mmol/L，或HDL-C＜1.04 mmol/L，或TC≥5.18 mmol/L，
或TG≥1.7 mmol/L，或正在服用降脂药物
静坐少动生活方式至少3个月没有参加每XX少3天，每天不少于30分的中等强度体
力活动（40%～60%VO2R）
负性
高HDL-C ≥1.55 mmol/L
注：VO2R为储备摄氧量。
糖尿病风险评估
糖尿病风险评估糖尿病是一种慢性代谢性疾病，全球范围内的患病率逐年上升。
糖尿病患者的血糖水平长期处于高位，可能导致多种并发症，如心血管疾病、肾病、眼病等。
为了及早发现糖尿病风险并采取预防措施，糖尿病风险评估成为一项重要的工作。
糖尿病风险评估是通过采集个体的相关信息，结合一定的评分体系，来评估个体患糖尿病的风险程度。
下面，我们将介绍一种常用的糖尿病风险评估模型，并根据该模型提供详细的评估报告。
一、糖尿病风险评估模型1. 模型简介本糖尿病风险评估模型基于大规模流行病学调查数据和临床研究结果，结合了多个糖尿病相关因素，包括年龄、性别、家族史、体重指数、血压、血脂水平、饮食习惯等。
通过对这些因素进行综合评估，可以较准确地评估个体患糖尿病的风险。
2. 评估指标本模型将个体的糖尿病风险分为低风险、中风险和高风险三个等级，并给出相应的风险评分。
评估指标包括风险等级、风险评分、风险因素及其权重等。
二、糖尿病风险评估报告根据您提供的个人信息，我们进行了糖尿病风险评估。
以下是您的评估报告：1. 个人信息- 姓名：张三- 年龄：50岁- 性别：男性- 家族史：无糖尿病家族史2. 评估结果根据您的个人信息和相关指标，您的糖尿病风险评估结果如下：- 风险等级：中风险- 风险评分：60分（满分100分）- 风险因素及其权重：- 年龄：40分- 性别：10分- 家族史：0分- 体重指数：30分- 血压：20分- 血脂水平：10分- 饮食习惯：30分3. 评估解读根据您的评估结果，您的糖尿病风险属于中等水平。
请注意以下几点：- 年龄是糖尿病发病的重要因素之一，随着年龄的增长，糖尿病风险也相应增加。
- 男性在患糖尿病方面相对于女性有更高的风险。
- 您的家族史中没有糖尿病，这对您的风险评估起到了一定的减分作用。
- 体重指数是衡量肥胖程度的指标，过高的体重指数与糖尿病风险密切相关。
- 血压和血脂水平的升高也会增加患糖尿病的风险。
- 饮食习惯对糖尿病风险有一定的影响，均衡的饮食和健康的生活方式有助于降低风险。
美国心脏协会关于糖尿病合并心血管疾病的防治报告
美国心脏协会关于糖尿病合并心血管疾病的防治报告糖尿病(DM)的心血管并发症(CVD)包括冠心病(CHD)、中风、周围动脉疾病、肾病、视网膜病变、神经病变和心肌病。
糖尿病的发病在不断增加,应视为心血管疾病非常重要的危险因素。
从心血管医学的角度,更恰当的说“糖尿病是一种心血管疾病”。
1．糖尿病的临床表现胰岛素抵抗常出现于2型DM发生前,称为代谢综合征。
常持续多年后发展为2型DM。
其重要性在于组成这一综合征的危险因素构成了CVD的独立危险因素。
目前已采用新标准诊断糖尿病。
1型DM常产生微血管并发症、肾脏和视网膜病变。
大量流行病学和病理学资料证实糖尿病是男、女CVD的独立危险因素,且糖尿病发展为临床CVD,预后较不伴糖尿病差,这些促成美国心脏协会(AHA)指出糖尿病是CVD的主要危险因素。
2．糖尿病和特异的CVD2．1冠状动脉粥样硬化性心脏病1型、2型DM均是冠心病的独立危险因素,糖尿病冠脉粥样硬化引起的心肌缺血常无症状,多支血管粥样硬化常出现于缺血症状和治疗实施之前。
对各种冠心病的诊断不及时无疑使许多糖尿病预后不好。
2．2糖尿病性心肌病糖尿病合并缺血性心脏病,预后不好的原因之一是心肌收缩功能障碍导致加速性的心衰(糖尿病性心肌病),因此糖尿病更易于患充血性心衰。
下列因素可能是糖尿病心肌病的原因：严重的冠脉粥样硬化、长期高血压、慢性高血糖、微血管病变、糖基化心肌蛋白、自主神经病变。
控制血糖、血压,降低胆固醇治疗防止动脉粥样硬化可能防止或减轻糖尿病心肌病,早期研究表明：磺脲类降糖药控制血糖有心脏毒性,可能加重糖尿病心肌病,然而最近大规模试验未能证实。
2．3中风糖尿病患者中风死亡率增加3倍。
糖尿病可增加严重的颈动脉粥样硬化,可能导致颈动脉栓塞引起不可逆性脑损害,大约13%的65岁以上糖尿病患中风。
2．4肾脏疾病是糖尿病的严重并发症,病程18年以上的1型DM约35%将出现糖尿病肾脏损害,约高达35%新开始透析病人是2型DM的终末肾脏疾病(ERSD)。
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≤8.0% >8.0% 种族 非白人 白人
1.0
1.4
标准治疗更好
ACCORD Srudy Group. New Engl J Med 2008;358:2545-59.
摘要 关于死亡率 – 1
1. 经过3.4年随访，强化血糖治疗策略与死亡危险性增加有 关 2. 在总的人群中，A1C每增高1%其死亡危险性增加2022%
糖尿病视网膜病变
• 眼部疾患 • 增殖性视网膜病变 • 黄斑水肿 • 新发视网膜病变 • 2期进展 • 血肌酐升高双倍 • 血肌酐 > 3mg/dL • 终末期肾病 • 微量到大量白蛋白尿 • 正常到微量/大量蛋白尿 • 肾功能衰竭 • 单一神经病变 • 周围神经病变 • 自主神经病变
无差异 无差异 无差异 无差异 p=0.07 无差异 无差异 无差异 无差异 p=0.02 无差异 无差异 无差异 p=0.07
糖尿病患者CVD 评估和治疗危险性的争论
争论点
1. 强化血糖控制是否可以减少 CVD事件? 2. 严重低血糖是否影响 CVD事件和死亡? 3. 不同血糖治疗对CVD预后是否有影响?
4. HDL-胆固醇和CVD的关系?
5. 可减少CVD的合理的血压控制? ACCORD 2009年12月 6. 使用他汀类药物同时添加非诺贝特是否可减少CVD 事件并 获益? ACCORD 2009年12月
ACCORD
ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)
设计
• 随机, 多中心, 双盲, 2x2 析因设计 • 10,251 名中年或老年2型糖尿病患者 • CVD高危
– 已诊断CVD – 具有其他CV 危险因素
ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)
16% 0.052 6% 0.44
RRR = relative risk reduction, p = log rank
二甲双胍
92% 87%
95%
17% 91%
74%
82 to 65% 55%
68 to 60%
2型糖尿病患者强化降低血糖对大血管并发症的影响
ACCORD
非致死性 MI 非致死性中风 CVD 死亡 CHF住院 血管再通 0.87 (0.730 – 1.04)
ADVANCE
非致死性MI 非致死性中风 CVD 死亡
患者人数 亚组 总体 之前心血管事件 无 有 性别 女性 男性 基线时年龄 <65 岁 65 岁
基线时糖化血红蛋白
事件次数 危险比 P值 0.04 723 330 393 0.74 212 511 0.65 383 340 0.03 284 438 0.29 222 501
0.6
强化治疗更好
10,251 6,643 3,608 3,952 6,299 6,779 3,472 4,868 5,360 3,647 6,604
Change in Weight (kg) 体重改变 (kg)
VA 糖尿病试验 (VADT) 最新研究结果
糖尿病病程与强化治疗CVD事件发生危险 比的相关性 (p<0.0001)
1,4 1,3 1,2 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,7 0,6 0,5 0,4 0 3 6
9 12
1318 (23.7)
标准治疗 (n=5569)
1434 (25.7)
相对危险度 下降 (95% CI)
9 (2 – 5)
视力减退
3033 (54.4)
3015 (54.1)
0 (-5 – 5)
新发神经病变或加 重
2353 (42.2)
2311 (41.5)
-4 (-10 – 2)
VADT – 强化血糖控制对减少2型糖尿病患者微血管 并发症的作用
强化治疗组 标准治疗组
受试者百分比
25
Weight gain >10 kg 体重增加 >10 kg Intensive 27.8% 强化 27.8% Standard 14.8% 标准 14.8%
20
15 10 5
0
>30 20-29 10-19 5-9 0-5
0-5 5-9 10-19 20-29 >30
HR Lower CL
2.471 1.191 1.007 0.750 1.033
HR Upper CL
3.648 1.492 1.030 0.903 1.161
p-value
<0.0001 <0.0001 0.0014 <0.0001 0.0024
低血糖*
* 时间依赖性协变量
2.062
1.132
3.756
标准血糖 (n=175 发生事件)
1.0% / 年
强化血糖 (n=528 发生事件)
1.3% / 年
220 死亡 17,031 人-年
HR (95% CI)
1.24
(1.02-1.52)
无严重低血糖
180 死亡 17,516 人-年
至少一次严重 低血糖事件 HR (95% CI)
4.9% / 年
17 死亡
830 (16.2)
标准 N (%)
261 (5.1)
P值
<0.001
需要药物帮助
538 (10.5)
179 (3.5)
<0.001
无论在强化组(2.8 vs 1.3% / 年)和中等控制组(4.9 vs 1.1% / 年)，与非严重低血糖相比，严重低血糖在两组中均与死亡率 升高有关
ACCORD 低血糖与死亡率
(N=10,251) A1C=8.3%
RECORD
UKPDS
(N=5102)
(N=4447) A1C=8.0%
2
3
4
5 6 7 糖尿病病程 (Years)
8
9
10
UKPDS Group. Lancet 1998;352:837-53; Home P et al. N Engl J Med 2007;357:28-8; Nissen SE, Wolski K. N Engl J Med 2007;356:2457-71; ACCORD study group. N Engl J Med 2008;358:2545-59; ADVANCE study group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72; Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129-39.
研究中达到的平均A1C
ACCORD 强化治疗
6.4 %
ADVANCE
6.5 %
VADT
6.9 %
普通或常规治疗
7.5 %
7.3 %
8.6 %
差值
-1.1 %
-0.8 %
-1.7 %
研究中强化治疗使用的主要抗糖尿病治疗方案
ACCORD
胰岛素
77%
ADVANCE
40%
VADT
>80 %
噻唑烷二酮类 磺脲类
2.8% / 年
34 死亡
0.55
(0.31-0.99)
345 人-年
1,208 人-年
2.87
(1.73-4.76)
1.28
(0.88-1.85)
结论 – 关于低血糖 1
• 强化组低血糖更常见 • 女性、非裔美国人、老年人、教育程度较低以及糖尿病 并发症较多的患者发生低血糖危险性更大 • 低血糖发生之前出现最多的是饮食相关生活方式的改变
VADT
非致死性MI 非致死性中风 CVD 死亡
主要结果
主要结果危险比 (95% CI) 死亡危险比 (95% CI)
* p=0.04
0.90 (0.78 – 1.04) 1.22 (1.01 – 1.46)*
0.94 (0.84 – 1.06) 0.93 (0.83 – 1.06)
1.065 (0.801 – 1.416)
CVD 危险比 CVD Hazard Ratio
15
18
21
24
DM DM 病程 (年) Duration (years)
严重低血糖
数量 意识损害 标准 强化 意识丧失 标准 强化 严重低血糖* 标准 强化
899 892 87 188 9.7 21.1 0.01 899 892 39 91 4.3 10.2 0.01 899 892 79 178 8.8 20.0 0.01
发生率
%
p
* 定义为意识受损或全部丧失；一些受试者两者同时存在
CV死亡预测
HR Lower CL
1.721 1.536 1.009
参数
以前曾发生CV事件 年龄 基线时A1C
危险比
3.068 2.112 1.182
HR Upper CL
5.470 2.905 1.386
ProbChiSq
0.0001 <0.0001 0.0387
2型糖尿病患者中进行的CVD试验
90 +
BARI-2D N=2257 A1C=7.7%
60 合并CVD的受试者特征(%) 50
PROactive
40 30 20
(N=5238) A1C=7.9%
VADT
(N=1791) A1C=9.4%
ADVANCE
(N=11,140) A1C=7.5%
ACCORD
设计 (续)
• 对三个医学指标进行检测
– 血糖 (2008年5月结束)
• A1C <6% • A1C 7.0 至 7.9%