管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团_图文
健康维护组织
健康维护组织（Health Maintenance Organizations，ＨＭＯs）是美国常见的医疗保险形式之一，属于管理型医疗保健（Ｍanaged Care)的一种。
据估计，目前在美国大约有１．２５亿人使用ＨＭＯ或类似的医疗保险计划。
政府大力推动ＨＭＯ的前身是上世纪初出现的预付费保险计划。
１９１０年，华盛顿州的一个诊所承诺向当地的伐木场老板及工人提供医疗服务，条件是每人每月收取５０美分的费用。
一些研究人员认为这是美国现代ＨＭＯ的雏形。
１９７３年，在美国卫生部的推动下，国会通过“健康维护组织法”，从而在制度上确保了这一医疗保险形式的发展。
这一法律规定：政府以赠款或贷款方式为ＨＭＯ的筹建、开张或扩大提供资金支持；得到联邦批准的ＨＭＯ计划将不再需要遵守各州自行制订的各项限制规定；任何拥有２５名以上雇员的企业除了为雇员投保传统的补偿性医疗保险计划之外，还有义务向雇员提供加入ＨＭＯ保险计划的选择。
其中最后一项规定，即所谓的“双重选择”规定具有划时代的意义，它使ＨＭＯ计划得以冲破阻力进入十分重要的企业员工保险市场。
在随后几年里，美国政府相继推出了有关ＨＭＯ计划的许多指导性法规，从而在政策上促成了这种管理型医疗保健形式的迅速发展。
看病只交少量挂号费ＨＭＯ相对于其他保险计划的好处是费用便宜，参加者在缴纳保险费后，看病时只需支付少量挂号费，基本不用承担其他费用。
ＨＭＯ保险计划通过与保险公司专门签约的特定医疗机构提供医疗服务，并制订一系列的规则来控制开支。
医疗机构为了保证获得更多患者，也愿意以折扣价与保险公司签约。
这种模式使得ＨＭＯ可以将医疗保险费用控制在较低的水平，因此在推出后受到中低收入人群的欢迎。
除此之外，ＨＭＯ还主动参与医疗过程，通过管理患者的医疗来降低不必要的费用。
为此，大多数的ＨＭＯ计划要求参加者选择一名初诊医生，来为患者的就医进行把关。
这些初诊医生通常是内科、儿科或全科医生，他们在患者需要专科医疗服务时为患者出具转诊证明，但急诊的情况可以例外。
美国管理式医疗模式
上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。
但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。
管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。
其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。
保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。
●根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；●将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；●有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；●要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。
管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。
例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生（PCP：Primary Care Physician）。
一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。
这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。
美国凯撒健康计划和医疗集团
生活方式 管理 需求管理
指导培养健康习惯 评价危险程度 保持低危险状态
健康管理策略分类
生活方式管理 需求管理 疾病管理 灾难性病伤管理 残疾管理 综合人群健康管理
不同健康管理人员及其作用
种类
工作场所
作用
医生 护士
社会工作者
顾问（包括心理学家 和精神病治疗师） 健康教育人员
营养学家
办公室 医院 诊所
办公室 医院 诊所 远程 患者家
办公室 医院 诊所 远程 患者家
办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地
办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地
办公室 医院 诊所 远程 雇主所在地
提供健康服务 配合治疗 临床照料
指导和建议 在医生办公室、医院和诊所提供健 康服务服务 上门健康服务服务
指导和建议 配合社会和个人需求 上门服务 安排医疗服务
咨询 行为治疗
指导和建议 配合行为改变建议和准则
指导和建议 配合行为改变建议和准则
生活方式管理（1）
• 生活方式管理使用对健康或预防有益的行为 塑造方法促进个体建立健康的生活方式和习 惯以减少健康风险因素。
• 主要关注健康个体的生活方式/行为可能带 来什么健康风险，这些行为和风险将影响他 们对医疗保健的需求。生活方式管理方案的 结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样 的行动。调动个体对自己健康的责任心，生 活方式管理帮助个体做出最佳的健康行为选 择。
健康管理的基本策略
出现临床症状（疾病） 高危险状态（早期病理改变）
中危险状态 低危险状态
健康管理需求
指导改掉不健康习惯 根据地不同疾病要求 协调疾病的治疗 减少对健康的损害
基本策略
生活方式管理 疾病管理 残疾管理 灾难性病伤管理
管理式医疗(Managed Care)概述
实用文档
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传统医疗保险与管理式医疗的差别（一）
管理式医疗
传统医疗保险
鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提 对于医疗服务提供者的选择没有限制 供者
将事先所协商的保费支付给医疗服务提 以按服务付费方式支付医疗服务提供
供者
者
将医疗服务提供系统与资金供给系统结 其功能与医疗服务提供系统相脱离 合起来
管理式医疗机构与医疗服务提供者分担 保险人承担全部风险 风险
主要作用：解决低收入人群医疗服务问题
时间
•1910年
地点
Washington
事件
Western clinic 解决林区工人的医疗问 题，每月每人保费0.5美元
•1929年
Oklahoma
Dr.Michael Shadid 在农民中集资新建医 院（每股50美元），集资者享受医疗费打 折。曾因此吃官司，二十年后胜诉。
其 功 能 与 卫 生 服 务 提 供 把筹资和服务提供作为一个整体 系统分开
承 担 所 有 的 财 务 上 的 风 和提供者共担风险 险
对费用控制很少运用经 用经济刺激来激励提供者和成员
济上的刺激
控制费用
不注重对服务的质量和 想方设法衡量服务质量和监督其
适当性的衡量
适当性
实用文档
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一、管理式医疗的起源
管理型医疗保健 鼓励或要求使用经选择的提供者
付费方式
筹资和服务的关系 财务风险 费用控制 服务质量
按服务付费的方式向提 根据协商的费率向提供者进行支 供 者 进 行 支 付 ； 对 服 务 付(按人头或折扣)；对服务的费用 的费用 没有 正 式的预 算 ，进行预算，在很多的场合下按一 只 是 简 单 地 “ 用 多 少 付 个固定的费率进行顶付 多少”
浅析美国的管理型医疗保健模式——健康维护组织(HMO)
成 员 在 登记 注 册 时 必 须 从参 加 计 划 的 医生 名 单 中选 择 一
Ｈ Ｍ０将 医 疗 服务 提供 者 组 织 起 来 ， 本地 区 的 自愿 参 保 为 者 提 供 成 套 的 综 合 医 疗 服 务 ，并 按 人 头 或 根 据 保 障 计 划 从 Ｈ 报 销费 用 。根 据 保 险 机 构 、 疗 服 务 提 供 者 和 参 保 人 的 ＭＯ 医 三者 关 系以 及 各 自特 点 ， Ｍ０有 以下 三种 计 划 形 式 ： Ｈ （ ） 泽 永 久 Ｋ ｉ ｒ ｅ ｎｎｅ— — ＨＭ 的 团 体计 划 一 凯 ａｓ ｒ ｅｔ） ｅ Ｐ ｍａ Ｏ 这 种 模 式下 医生 是 ＨＭ 的 雇 员 ， 们 可 以 领 取 工 资 ， ０ 他 也
速发 展 。
剩余 ９ ％１参加计划 的团体支付 。大部分服务都没有共付额 ５ ｉ ｔ
和免除额。这种组织形式 的特点有 ： 对小型外科手术和 Ｘ光 诊 断等不收取费用；对 出生前后给予照顾 的婴儿或健康状况
良好 的儿童 以及孩童时期 的免疫不收取费用 ；对半私人医院
的病 房没有住院时间限制；对敏感症 的诊断和治疗不收取费
（ ） 色 选 择 （ ｌｅＣ ｏｃ ＭＯ） — Ｈ 三 蓝 Ｂｕ ｈｉ Ｈ ｅ — Ｍ０ 的个 体 行 医
计划
健康保险公司激烈竞争 的情况下，它的市场份额仍然一直在
增 加 ， 已成 为美 国主 流 的 商业 健 康 保 险 模 式 。 并
二 、 康 维 护 组织 （ ＭＯ） 主 要计 划形 式 健 Ｈ 的
康 儿 童 的护 理 和免 疫 支 付 ５美元 共 付 额 ：半私 人 医院 的住 院
有的医院如果想要生存， 必须接受 Ｈ 都 ＭＯ模式 的规定 。由于 Ｈ Ｍ０具有 保费低廉 、 医疗保 障较 高的优势 。 面对美 国众 多 在
管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团详解
1973年的HMO法案
提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务 提供组织结合的方案
Loans and grants for planning, implementing combined insurance, health care delivery organizations Mandated comprehensive services for acute, preventive care
基于人群而不是个人的偿付机制
Population, not individual based reimbursement
预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险 扭转医生在处方决策方面的激励
Pre-payment, financial risk sharing between provider, insurer Reverses provider incentives for utilization
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FFS和HMOs的比较
Pm A
按服务项目收费——完全价格歧视 完全价格歧视：每一单位的价格是消费者愿意支付的最高 价格
利润
P0 C MC
竞争市场 D=MR
成本 0
M0 B
M
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FFS和HMOs的比较
HMOs——垄断竞争市场
Pm A P1 F
利润
P0 E MC
Demand
成本 0
将医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务 的提供者收取保险费，同时分担财务风险
links provision and payment for service; premium charged and financial risk shared with providers
医疗行业中的四个数据分析成功案例
医疗行业中的四个数据分析成功案例本文提到的四个医疗组织正在使用数据分析来提高患者的治疗效果，简化运营并削减成本。
所有行业的组织都希望更大限度地由数据驱动。
在医疗领域尤其如此，在该领域里，医疗服务提供商正在利用分析对手头的大量数据进行分析，从而提高患者的治疗效果，简化运营并削减成本。
甚至在冠状病毒在全球大流行之前，研究公司Acumen Research and Consulting就预测，到2026年，全球医疗分析市场将增长到522亿美元。
分析正在帮医疗系统发现和管理工作流方面的瓶颈，为运营领导者提供预测洞察，这些洞察有助于他们更好地分配资源，甚至有助于急诊室医生更好地确定哪些患者需要紧急护理。
下面来看看四个当今医疗机构如何使用分析的例子。
1、凯撒医疗集团通过数据分析简化运营凯撒医疗集团正在减少患者的等待时间，正在减少医院领导者使用分析、机器学习和人工智能为经营活动手动准备数据的时间。
作为“洞察驱动(Insight Driven)”计划的一部分而开发的医疗联盟的运营观察表(OWL)是一个移动应用程序，该程序可提供大量信息，如全面且近乎实时地显示重要医院的质量，安全性和吞吐量指标(包括医院普查)，床位需求和可用床位以及病人出院数。
该应用程序从电子病例(EHR)系统中提取数据，为临床和运营主管提供决策所需的洞察。
凯撒医疗集团的执行副总裁兼首席信息官Dick Daniels说：“移动应用程序综合各种信息以引起医院领导者的关注并采取行动，从而解决可能产生的问题，如工作流程瓶颈和更长的患者等待时间。
该应用程序可确保以无缝的方式提供最佳的护理和患者体验。
”运营观察表已在凯撒医疗集团设在北加州的21家医院全部上线并计划将其扩展到其控制的所有地区和医院。
Daniels说，试点医院将每名患者的急诊入院时间平均减少了27分钟。
该调查还显示，医院管理者平均每月将手动准备手术的时间减少了323分钟。
Daniels给了这样的建议——寻求持续的反馈。
管理式医疗介绍
五、管理式医疗的费用控制手段（1/6）
（一）医疗费支付方式：采取合适的支付方式，对于控制 医疗服务过度提供至关重要
按人头包干（Capitation）:
– 含 义：保险人按参保人数量，将一定比例保费预先支付给提供者，看病时 不再收费
– 适用情况：初级保健医生 – 优 点：充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 – 缺 点：医生为节省费用而造成医疗服务提供不足 – 缺点克服办法：病人来年有重新挑选医生的权利，医生为稳定病人数量，必须
其 功 能 与 卫 生 服 务 提 供 把筹资和服务提供作为一个整体 系统分开
承 担 所 有 的 财 务 上 的 风 和提供者共担风险 险
对费用控制很少运用经 用经济刺激来激励提供者和成员
济上的刺激
控制费用
不注重对服务的质量和 想方设法衡量服务质量和监督其
适当性的衡量
适当性
一、管理式医疗的起源
主要作用：解决低收入人群医疗服务问题
时间
•1910年
地点
Washington
事件
Western clinic 解决林区工人的医疗问题， 每月每人保费0.5美元
•1929年
Oklahoma
Dr.Michael Shadid 在农民中集资新建医院 （每股50美元），集资者享受医疗费打折。 曾因此吃官司，二十年后胜诉。
•1930年
Texas 等
传统医疗保险与管理式医疗的差别（一）
管理式医疗
传统医疗保险
鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提 对于医疗服务提供者的选择没有限制 供者
将事先所协商的保费支付给医疗服务提 以按服务付费方式支付医疗服务提供
供者
者
将医疗服务提供系统与资金供给系统结 其功能与医疗服务提供系统相脱离 合起来