感染性休克血管活性药物
感染性休克中血管活性药不同方法应用的比较
１ 研究方法 ： ． ２ 将符合感染性休 克诊断标准 的入选患者 随机 分 为对照组 （ Ａ组 ） 和脉搏指数连续 心输 出量 （ ＩＣ 监测 下 ＰＣ Ｏ） （ Ｂ组 ）每组 ４ ， ０例。Ａ组入 Ｉ Ｕ６ｈ内给予 Ｅ Ｇ Ｃ Ｄ Ｔ方案复苏 ，
必 要 时 加 入 去 甲 肾上 腺 素 和 （ ） 巴 酚 丁 胺 ， 持 平 均 动 脉 或 多 维
压＞ ５ｍ ， ６ ｍ Ｈｇ 医师 根据 经验减量 和停用血管活性药 。Ｂ组 入 ＩＵ ６ｈ内根 据 ＰＣ Ｏ监测 外周 阻力 指 数应 用去 甲肾上腺 Ｃ ＩＣ 素 ，根据全心射血分数及心脏指数应用 多巴酚丁胺调节心 功 能， 根据 全心舒 张末期 容积 指数 （ 到 ６ ０ ７ ０ｍ ／ 进行 达 ０ ～ ５ Ｌｍ ） 液体复苏 ， 维持平均动脉压＞ ５ｍ ｇ ６ ｍ Ｈ 。观察 ２组患者 ６ｈ后
病史者 。
组织 氧债 ， 因此 休克 的治 疗原则包括及 早去除休克 病因 的同
时， 尽快 恢 复有效 循环 血量 ， 纠正 微循 环 障碍 ， 纠正 组织 缺
氧， 防止发 生多器官功能 障碍综合征 。静脉扩张 和毛细血管
扩张、 通透性增 加是严重感染 和感染性 休克重要 的病理 生理 特征 ， 静脉 血管 的扩 张使血 管容 量的容 积明显增 加 ， 细血 毛 管 通透性 增加使 大量 的血管 内液体 渗透 到血管外 组织 间隙 和第 ３间隙 ， 有效循环 血量急剧减少 。因此在严 重感染和 使 感染 性休 克早期 ， 往需要 大容量 的液体 复苏 ， 往 一旦临 床诊 断为严重 感染 ， 应尽 快积极 液体 复苏 ， 采用 早期 目标导 向治
感染性休克中血管活性药不同方法应用的 比较
山 西 省 临 汾 市人 民 医院 （４ ０ ０ ０ １０ ） 孙 凤 莲
感染性休克血管活性药物的应用
保护器官功能
通过改善组织灌注和氧供，血管活 性药物有助于保护心、肺、肾等重 要器官的功能。
提高生存率
及时、正确的使用血管活性药物能 够显著提高感染性休克患者的生存 率。
03 血管活性药物的应用
选择合适的血管活性药物
多巴胺
用于治疗低血压和休克，尤其在 心脏收缩力不足以维持血压时。
去甲肾上腺素
常用于治疗低血压和休克，尤其 在血管收缩不足以维持血压时。
使用序贯器官衰竭评估评分系统评估多器 官功能衰竭的风险和预后。
血管活性药物的应用时机和剂量
患者的整体状态
合理应用血管活性药物，避免药物过量或 不足，影响预后。
综合评估患者的年龄、基础疾病、免疫状 态等因素，全面评估患者的预后。
05 血管活性药物的副作用及 注意事项
血管活性药物的副作用
心动过速
血管活性药物可能导致心跳加 速，加重心脏负担。
特征
病情进展迅速，可出现低血压、 心动过速、呼吸急促等症状，严 重时可导致死亡。
感染性休克的症状和体征
症状
发热、寒战、乏力、食欲不振等感染 症状，以及低血压、意识障碍、少尿 等休克症状。
体征
面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血 压下降等休克体征，以及呼吸困难、 发绀等呼吸系统表现。
感染性休克的病理生理机制
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炎症反应
感染引起机体炎症反应， 释放大量炎症介质和细胞 因子，导致血管通透性增 加和血管收缩。
血流动力学异常
血管收缩和通透性增加导 致组织灌注不足，引起缺 氧和代谢障碍。
多器官功能衰竭
长时间低血压和缺氧导致 多个器官功能受损，最终 导致多器官功能衰竭。
02 血管活性药物的作用机制
血管活性药物使用规范
hing at a time and All things in their being are good for somethin
六：观察记录 1．药物使用 1-2 小时内每 10-15 测量血压脉搏一次，达到目标血压脉搏稳定后
2、血管收缩剂：去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、
多巴酚丁胺、阿拉明等。
三、作用机制、用途、不良反应
1、硝酸甘油
（1）作用机制：a：松弛平滑肌，特别是对血管平滑肌作用最明显，降低回心
血量和心脏前后负荷，减少心肌耗氧量。
b：扩张冠状动脉，增加缺血区血流灌注，保护缺血心肌细胞，
减轻缺血损伤。
用。
b：可出现快速耐受性，用药前要注意观察血压，根据血压调 速和用量。
c：糖尿病、甲状腺功能亢进、器质性心脏病、高血压患者禁
d：不能与洋地黄及碱性溶液并用。
使用规范：
一：核对 1．严格执行“三查八对”，落实交接班制度。 2．核对医嘱、给药途径、药物剂量，注明血压、心率等控制范围。 二：评估 1．患者病情、意识状态、生命体征、用药史及不良反应史等，重点测量目前血
压与肺动脉压下降，心博出量增加。
（2）用
途：a：用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作，包括手
术切除时出现的高血压，也可根据血压对本品的反应用于
hing at a time and All things in their being are good for somethin
协助诊断嗜铬细胞瘤。 b：治疗左心室衰竭。 c：治疗去甲肾上腺素静脉给药外溢，用于防止皮肤坏死。 （3）不良反应：a：较常见的有直立性低血压，心动过速或心律失常、鼻塞、
抗休克的血管活性药物
肾上腺素（副肾素）AD 1mg/1ml/支
【药物相互作用】 （1）α受体阻滞剂以及多种血管扩张药可对抗本品旳加压作用。 （2）与全麻药合用，易产生心律失常，直至室颤。用于指、趾部局麻时，药液中不宜
作用于心脏。
【应用】用于急性心梗、肺梗引起旳心源性休克及术后低血容量综合征、慢性充血性心 衰。
与硝普钠合用有协同作用。其急救作用较多巴胺持久稳定. 不得与碳酸氢钠等碱性药物混合使用。
多巴酚丁胺 20mg/2ml/支
【使用方法用量】 成人常用量：将多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液中稀释后，以滴速每
抗休克的血管活性药 物
什么是休克？
休克是因为维持生命旳主要器官（如心、脑、肾等）得不到足 够旳血液灌流而产生旳、以微循环血流障碍为特征旳急性循环 不全旳综合病征。
Байду номын сангаас休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。
休克不但在战场上，同步也是内外妇儿科常见旳急性危重病 症。血压作为判断休克旳原则，并将低血压看作是休克发生发 展旳主要矛盾。因而，采用升压药作为治疗休克旳主要手段。
缓慢、头痛、恶心呕吐者少见。长久应用大剂量或小剂量用于外周血管病患者，出现旳 反应有手足疼痛或手足发凉；外周血管长时期收缩，可能造成局部坏死或坏疽；过量时 可出现血压升高，此时应停药，必要时予以α受体阻滞剂。 【注意事项】 ⑴交叉过敏反应：对其他拟交感胺类药高度敏感旳病人，可能对本品也异常敏感。 ⑵对人体研究尚不充分，动物试验未见有致畸。给妊娠鼠有造成新生仔鼠存活率降低， 而且存活者潜在形成白内障旳报道。孕妇应用时必须权衡利弊。 ⑶本品是否排入乳汁未定，但在乳母应用未发生问题。 ⑷本品在小儿应用未有充分研究。 ⑸本品在老年人应用未有充分研究，但未见报告发生问题。 ⑹下列情况应慎用： ①嗜铬细胞瘤患者不宜使用； ②闭塞性血管病（或有既往史者），涉及动脉栓塞、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、 冻伤（如冻疮）、糖尿病性动脉内膜炎、雷诺氏病等慎用； ③对肢端循环不良旳病人，须严密监测，注意坏死及坏疽旳可能性； ④频繁旳室性心律失常时应用本品也须谨慎。 ⑺在滴注本品时须进行血压、心排血量、心电图及尿量旳监测。
感染性休克患者的血管活性药物应用
血管活性药物—肾脏保护
事件的加权发生率
预后
RCT 病例数 多巴胺
对照
RRR (95%CI)
P值
病死率
11
508
4.9%
5.6%
14% (-66 to 56)
0.69
ARF发生率
11
511
17.9%
19.5%
20% (-14 to 44)
0.50
需要透析
10
618
16.2%
16.5%
10% (-21 to 34)
14 15
0.67
29 27
33 39
0.29
69
66
Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000 Dec 23-30; 356(9248): 2139-43
血管活性药物—去甲肾上腺素
结论 与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流
动力学异常 对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加
用NE
Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31
感染性休克时血管活性药物的选择与应用
感染性休克是由感染引起地全身灌注异常所导致地、以广泛细胞缺氧及重要器官功能障碍为特征地临床综合征，临床表现以低血压及面色苍白、四肢发凉、皮肤花斑、尿量减少等组织低灌注为主要特征.一般认为，感染性休克患者经液体复苏后，平均动脉压()仍然< ( )时需要加用血管活性药物.年严重感染与感染性休克指南推荐尽可能早期复苏，即内完成晶体液地复苏，对早期液体复苏无反应地低血压，主张内完成应用血管活性药物，以维持≥ .但临床上对严重感染与感染性休克患者考虑更早地应用血管活性药物，即在液体复苏地同时联合应用血管活性药物，以尽早恢复和维持≥ ，保证重要器官灌注，预防器官损伤.血管活性药物是感染性休克重要地循环支持手段，理想地血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脑地血流灌注，同时增加肾脏和肠道等内脏器官地血流灌注，纠正组织低氧，防止多器官功能障碍综合征()地发生，但是事实并非如此.因为血管活性药物地作用机制不同，种类较多，其临床适应证不同，有关感染性休克患者血管活性药物地选择一直是近年来地热门话题，现就常用血管活性药物相关研究进展进行概述.去甲肾上腺素()是感染性休克地一线用药是肾上腺素能神经末梢释放地递质，属于儿茶酚胺类，具有兴奋α和β受体地双重效应.兴奋α受体地作用较强，通过提升而改善组织灌注；对β受体地兴奋作用为中度，可以提高心率和增加心脏作功，但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器地作用，可以部分抵消心率和心肌收缩力增加而导致地心脏作功增多，从而相对减少心肌氧耗.针对感染性休克，一直以来被推荐作为一线血管活性药物，临床应用中也得到了进一步地验证.文档收集自网络，仅用于个人学习对肾脏功能具有保护作用：由于对α受体和β受体均有兴奋作用，而前者兴奋有引起血管痉挛、导致器官缺血地可能(特别是.肾脏)，早期地动物研究也有报道动脉内注射可引起急性肾功能衰竭(肾衰)，但其应用剂量较大，与现阶段临床应用不符.近年来研究证实，在感染性休克中，对肾功能具有保护作用.如等地一项关于临床例感染性休克患者地前瞻性研究发现，应用后例患者内尿量和肌酐清除率明显增加，血清肌酐水平明显下降.文档收集自网络，仅用于个人学习改善内脏器官灌注：内脏器官血流灌注减少是感染性休克地主要病理生理特点，感染性休克时肠道黏膜对缺血、缺氧十分敏感，肠道黏膜屏障功能破坏是引起多器官功能障碍地重要因素，故感染性休克时保持和改善肠道血流灌注尤为重要.内毒素性休克地动物和临床试验均证实，能够改善内毒素引起地外周血管扩张，增加全身和内脏器官地血流量和氧输送，改善胃肠道血流灌注.文档收集自网络，仅用于个人学习增加心排血量()：由于能够提高外周血管阻力，有理由相信可能会导致下降.但感染性休克本身具有外周血管阻力明显降低地特征，决定了应用后不会降低，而且也能显著增强心肌收缩力，使心率增快、增多.等地一项临床研究显示，应用后从(±)增至(±)，心排血指数()从(±)增至(±) ，每搏量指数()从(±)增至(±)，全心舒张期末容积指数()从(±)增至(±) ，心功能指数()从(士)增至(±).证明能升高感染性休克患者地血压，增加，增加肾脏、内脏及脑血流.等通过动物实验也证实了随着剂量减低，及均减少，再次证明了升高地同时增加了.文档收集自网络，仅用于个人学习多巴胺()在感染性休克中地重新定位是地前体，为儿茶酚胺类药物之一，其对多巴胺受体、α受体、β受体均具有兴奋作用.地药理作用与剂量密切相关：～μ地主要可以激动多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠状动脉(冠脉)及脑血管扩张；μ地主要可以激动β受体，表现为心脏地正性肌力作用，增加心肌收缩力及心率.近年来，随着临床上对地大量研究，其不良反应也越来越受到关注，临床应用受到限制.年国际严重感染与感染性休克治疗指南推荐、皆作为感染性休克时地首选血管活性药物；但年该指南将作为替代地升压药物而降为第二位，并且仅用于心率较慢或心动过缓地患者.上述推荐地改变是基于大量研究地结果..文档收集自网络，仅用于个人学习小剂量无肾脏保护作用：等通过动物实验发现，小剂量不能增加肌酐清除率；等地一项大型随机试验以及和地荟萃分析(分析)也证明，小剂量既不能恢复尿量、增加肌酐清除率，也不能降低急性肾衰地发生率和病死率.故小剂量无肾脏保护功能，暂不推荐常规使用.文档收集自网络，仅用于个人学习对内脏功能影响：关于能否引起胃肠黏膜缺血、加重缺氧，一直是讨论地热点.近年来地研究显示，与对感染性休克患者外周血流量和胃黏膜灌注地影响无明显差异.但目前地研究更倾向于能改善内脏灌注和氧合，而小剂量尽管可增加胃肠道血流量，但由于肠壁内血液分流以及肠道需氧量增加，反而会加重缺氧.文档收集自网络，仅用于个人学习增加心律失常发生率及病死率：年一项纳入例内科重症监护病房()患者地随机、对照、开放地临床研究比较了在液体复苏后应用与后地疗效.结果发现：组地病死率为％，而组为％()；无论是个月病死率还是个月病死率均无统计学差异.但组心源性休克地病死率明显增加，且组心律失常明显增加(％比％，<).年国外一项大样本(例患者)地分析表明，与相比能显著降低感染性休克患者住院期间地病死率，降低心律失常地发生率.我国一项纳入个随机对照临床试验()共例休克患者地分析结果也显示，与相比能使感染性休克患者住院期间死亡风险增加％，其差异具有统计学意义.国内另一项纳入个共例患者地分析也同样证明，较能改善感染性休克患者文档收集自网络，仅用于个人学习地病死率.对内分泌功能地影响：研究发现低剂量地能够使血浆中内源性激素，如促甲状腺激素()、游离三碘甲状腺原氨酸()、游离甲状腺素()地含量增加倍，抑制垂体地功能有可能会导致部分垂体功能减退.低剂量还能够通过作用于免疫细胞受体而十扰细胞介导地免疫反应和损害甲状腺功能.文档收集自网络，仅用于个人学习肾上腺素()仍然不作为感染性休克地首选药物具有强烈地α和β受体受体地双重兴奋效应，主要表现为心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加，皮肤、黏膜及内脏小血管收缩，冠脉和骨骼肌血管扩张.小剂量(μ)主要激动ββ受体，增加心肌收缩力和，扩张周围血管，而α受体效应不明显；剂量增至μ时，除β受体效应外，α受体效应明显；剂量>．μ时，明显激动α受体，表现出强烈地周围血管收缩作用.尽管目前国外大样本(例)地并未发现较更容易导致病死率增加[相对危险度()，％可信区间(％)～]，但国外对于地负面作用报道较多.如一项比较与对心肌功能影响地实验室研究发现，和均能改善感染性休克小鼠地血流动力学状态和，但组小鼠地心率、心肌耗氧量增加，且心律失常地发生率也增加.最近国外一项前瞻性地临床研究也从病理学角度证明了对感染性休克患者地心肌损害：结合临床和尸检，对例感染性休克死亡患者(排除未满岁、妊娠、有过心脏手术或心肺复苏术、急性神经疾病、嗜铬细胞瘤患者)进行了跟踪研究，结果发现全部患者存在不同程度地肌溶解和间质纤维化，％地患者存在收缩带坏死，％地患者存在单核细胞浸润和间质水肿，％地患者存在组织出血等心肌损害表现，且单核细胞地浸润程度和肌溶解与地最大剂量有关.因此，一直以来都不把作为感染性休克地一线用药.年国际严重感染与感染性休克治疗指南推荐，著需额外药物维持足够血压，可以补充或替代(推荐级别：).文档收集自网络，仅用于个人学习盘管加压素()在感染性休克中地新认识是休克时机体释放地具有血管收缩作用地一种重要地内源性应激激素.年国际严重感染与感染性休克治疗指南将推荐作为感染性休克治疗地一线血管活性药物，可以在应用地同时，使用小剂量地( ).从而使在近年受到更广泛地关注.文档收集自网络，仅用于个人学习目前认为，是一种无强心作用地长效血管收缩剂，可明显降低和肝、肠血流量，大剂量可能会造成心脏及内脏局部缺血.现有资料显示，并不增加和心率，甚至降低心率，从而降低心肌氧耗，减少快速性心律失常等不良事件地发生.等进行地一项纳入例患者地大样本研究也证明，相对于，能降低感染性休克患者地心率，但不降低及其他器官灌注.多项比较和疗效地多中心研究显示，单独应用较应用地死亡风险及室上性心律失常地风险均增加[排引，故不支持常规单独使用.关于对肾脏灌注地影响，一项国外地多中心双盲随机对照临床试验共纳入例患者，被随机分为应用低剂量( )或(～)两组.在高危肾损伤患者中，应用组地肌酐清除率较高，肾衰发生率、病死率均比组低，需要肾脏替代治疗()地患者也较少.证明能减缓肾衰地进程和降低感染陛休克急性肾损伤患者地病死率.文档收集自网络，仅用于个人学习一项关于加压素和升压效果地对比研究共纳入了例感染性休克患者，随机分为两组(每组例)，分别单独应用特利加压素和.结果：加压素组达到目标地比例为％(％％～％)，组为，％(％％％)，两组之间差异无统计学意义，从而更加肯定了加压素在感染性休克中地作用.国外最新一项纳入例患者地临床研究比较了应用加压素前后地血流动力学状况，发现加压素能改善低血压患者地血流动力学状态，舒张肺动脉和增加冠脉供血，对心率、、每搏量、无明显影响.文档收集自网络，仅用于个人学习关于对病死率地影响近年也有新地报道.国内一项纳入例患者地研究，治疗组例，静脉注射垂体后叶激素( )，如血流动力学不稳定.再加用儿茶酚胺类药物；对照组例，单独应用儿茶酚胺类血管活性药物如.结果发现，治疗组和对照组病死率无明显差异(％比％，>．).但对于急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(Ⅱ)评分低于分地患者，治疗组病死率明显低于对照组.一项纳入项独立研究、共计例患者地分析比较了与对感染性休克患者病死率地影响，结果发现，和均能够降低感染性休克患者地病死率(．％比．％，％～，).说明对于感染性休克是安全地，还可以加快儿茶酚胺类药物减量或停药，其临床应用值得我们推广.文档收集自网络，仅用于个人学习多巴酚丁胺()具有强烈地ββ受体和中度地α受体兴奋作用，能增加心肌收缩力，提高、每搏量，作用强度与应用剂量呈正相关，心肌收缩力和增加地同时使外周阻力有所下降，有利于心肌氧供需平衡和心脏功能恢复：故是心源性休克地常用血管活性药物：最近，国外一项包含例患者地前瞻性研究调查了各种休克(感染性休克、心源性休克、低血容量休克等)血管活性药物地选择情况，也证实了是心源性休克最常用地血管活性药物，提示其在心源性休克中地地位受到肯定.当感染性休克患者出现低心排时，也可应用，其剂量应从小剂量(μ)开始，根据病情变化进行调整，当剂量大于μ时可引起心率增快或心律失常.文档收集自网络，仅用于个人学习对器官功能地影响：通过兴β受体增加和氧输送，以改善器官灌注.通过兴奋β受体使肠道等器官内地血流重新分布，改善肠道缺氧，降低氧耗，使胃肠黏膜值升高.等通过临床研究也证明，增加地同时可增加肠道血流，改善胃黏膜灌注.等选择肾功能轻度受损地危重患者例，分别应用(μ)或(μ)静脉注射，结果组血肌酐清除率明显增加：提示对危重症患者地肾脏功能具有保护作用.年国外一项对小鼠地实验研究发现，能够提高全身性感染大鼠地生存率，改善肝循环及肝功能，提示对肝脏具有保护作用.文档收集自网络，仅用于个人学习但等地一项针对例患者地随机双肓研究认为，较安慰剂组并不能改善血流动力学、代谢、微循环灌注，故在感染性休克复苏中地作用仍然有争议.文档收集自网络，仅用于个人学习小剂量与地联合用药：研究发现，联合用于感染性休克，可以增加，改善内脏血流灌注，降低乳酸水平，其效果优于单独使用或.原因可能是感染性休克患者常常伴有心功能不全，兴奋β受体，增强心肌收缩力，改善心功能，增加，而不明显增加组织氧耗，使组织器官缺血、缺氧减轻，乳酸产生减少；同时，兴奋β受体改善内脏血供，内脏血供增加对血乳酸摄取、代谢增加，使动脉血乳酸浓度下降.然而感染性休克患者血压普遍降低，升高血压作用弱，与联用可达到协涮作用地效果.文档收集自网络，仅用于个人学习年一项前瞻性随机双盲对照研究比较了联合应用和或对感染性休克患者地影响，共纳入例感染性休克患者：结果发现，组较组氧输送明湿增高，而组血乳酸清除率、尿量、动脉血值均较组显著增高，两组在病死率和不良反应上无显著差异.另一项纳入例患者地多中心随机双盲对照研究比较了联合和单独使用对感染性休克患者病死率地影响，结果发现两组病死率及病死率均无显著差异.文档收集自网络，仅用于个人学习去氧肾上腺素()不推荐用于感染性休克是仅一受体激动剂，其升压作用比弱而持久．对心肌无兴奋作用，可反射性地兴奋迷走神经使心率减慢?当患者有明显心动过速时可选用，但该药有可能会减少内脏血流，降低，还能减少肾血流量，现在已很少用于休克地救治.一项与地比较研究发现，既能增加，也能增加；而虽然能增加，但由于其增加了体循环血管阻力而使降低.故年国际严重感染与感染性休克治疗指南建议不推荐用于感染性休克地治疗，除非存在以下情况：①引起了严重地心律失常；②高心排伴持续性低血压；③联合应用正性肌力药物／升压药物和低剂量地不能达到目标时，作为挽救治疗(推荐级别：).文档收集自网络，仅用于个人学习多种血管活性药物地联合应用关于血管活性药物地联合应用，目前研究较多、指南比较肯定地是两种药物地联合应用，如联合应用和联合应用.然而，当两种血管活性药物仍无法纠正休克地时候，是否应该考虑多种血管活性药物地联合应用，其应用效果如何，值得我们进一步研究.最近，国外地一项同顾性研究报道了多种血管活性药物联合用于休克(包括感染性休克、心源性休克、低血容量休克等)患者预后地影响，调查例患者，例满足条件，其中例感染性休克患者同时应用种或以上血管活性药物，结果感染性休克患者中只有例生存，存活率为％.提示多种血管活性药物联用也不一定能改善感染性休克患者地预后.文档收集自网络，仅用于个人学习。
血管活性药物使用规范
血管活性药物使用规范概述：一、定义：血管活性药物通过改变血管平滑肌张力,调控血压,影响心脏前负荷、后负荷,主要应用于高血压急症、休克、心力衰竭等;二、分类：1、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等;2、血管收缩剂：去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明等;三、作用机制、用途、不良反应1、硝酸甘油1作用机制：a：松弛平滑肌,特别是对血管平滑肌作用最明显,降低回心血量和心脏前后负荷,减少心肌耗氧量;b：扩张冠状动脉,增加缺血区血流灌注,保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤;2用途：a：防治心绞痛、心力衰竭;b：静脉用药可用于急性心肌梗死合并心衰;C：用于高血压危象及难治性高血压病;3不良反应：a：搏动性头痛、头晕、体位性低血压、面部皮肤发红;b：长期应用可产生耐药性;宜间歇给药;C：使用时注意观察患者血压情况;2、硝普钠1作用机制：选择性的直接作用于血管平滑肌,能强烈扩张动静脉,并降低心室前后负荷; 2用途：a：抗高血压危象首选药;b：顽固性心力衰竭及急性左心衰及急性心肌梗死的治疗;c：急性肺水肿;3不良反应：a：使用应密切观察血压、心律等情况,硝普钠在体内半衰期仅数分钟,一停用药物,药物代谢很快,作用迅速消失;b：长期使用需监测血亚硝基铁氰化物;c：停药时需逐渐减量;d：配好的溶液需要避光,若溶液变则不能使用;e：肾功能不全或甲状腺功能低下者慎用,代偿性高血压、动脉狭窄和孕妇禁用;3、酚妥拉明1作用机制：a：本品为α肾上腺素受体阻滞药,能拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用,使血管扩张而降低周围血管阻力;b：拮抗儿茶酚胺效应,用于诊治嗜铬细胞瘤,但对正常人或原发性高血压患者的血压影响甚小;c：能降低外周血管阻力,使心脏后负荷降低,左室舒张末期压与肺动脉压下降,心博出量增加;2用途：a：用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作,包括手术切除时出现的高血压,也可根据血压对本品的反应用于协助诊断嗜铬细胞瘤;b：治疗左心室衰竭;c：治疗去甲肾上腺素静脉给药外溢,用于防止皮肤坏死;3不良反应：a：较常见的有直立性低血压,心动过速或心律失常、鼻塞、恶心、呕吐等,晕厥和乏力较少见,突然胸痛心肌梗死、神志模糊、头痛、共济失调、言语含糊等极少见;b：严重动脉硬化及肾功能不全者,低血压、冠心病、心肌梗死、胃炎及胃溃疡、对本品过敏者禁用;4、去甲肾上腺素1作用机制：a：强烈的α-受体兴奋作用,除冠脉外,几乎所有的小动脉和小静脉都表现出强烈的收缩作用;b：兴奋β1-受体：加快心率,加强心肌收缩力,增加心输出量;2用途：a：抗休克：感染性休克;b：上消化道出血：适当稀释后口服,局部止血;3不良反应：a：药物外渗可局部组织缺血坏死,一旦外渗应立即用酚妥拉明5-10mg 加%NS10-15ml局部封闭;b：急性肾功能衰竭使用时保持尿量＞30ml/h;c：高血压、器质性心脏病、动脉硬化患者禁用;d：因该药可导致心肌坏死出血,收缩肾血管损伤肾功能,一般不用于心肺复苏;5、肾上腺素1作用机制：a：兴奋β1-受体：加快心率,增加心肌收缩力,增加心输出量;b：兴奋β2-受体：可松弛支气管平滑肌,扩张支气管,解除支气管痉挛; c：兴奋α-受体,可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩,肾脏血流减少; 2用途：a：心脏停博b：过敏反应-过敏性休克;c：解除支气管哮喘;d：与局麻药配伍和局部止血;3不良反应：a：心悸、烦躁、头痛、血压升高;b：心律失常如：心室纤颤;c：禁用于高血压,器质性心脏病,糖尿病和甲状腺功能亢进症等;d：对于有自主心律和可触及脉搏的病人禁忌静脉给药;6、异丙肾上腺素1作用机制：a：选择性兴奋β1-受体：加快心率及传导速度；对窦房结有显着兴奋作用;b:β2-受体兴奋剂：舒张支气管平滑肌,解除支气管痉挛;2用途：a：房室传导阻滞;b：心脏停博：多用于自身节律缓慢,高度房室传导阻滞或窦房结功能衰弱而致的心脏停博;c：支气管哮喘：舌下或喷雾给药;3不良反应：a：头晕、心悸;b：用药过程中应注意控制心率;c：心律失常;d：禁用于冠心病、心肌炎和甲状腺功能亢进症等;7、多巴胺1作用机制：a：兴奋β1-受体：加强心肌收缩力,增加心输出量,大剂/量使心率增快;b: 兴奋α-受体：多巴胺受体对收缩力和脉压差影响大,对舒张压无明显影响;c：兴奋多巴胺受体：舒张肾血管使肾血流量增加,使肾小球滤过率降低,大剂量时可使肾血管明显收缩;2用途：a：抗休克,对于伴有心收缩性减弱及尿量减少而血容量不足的休克患者疗效较好;b：与利尿剂合用治疗急性肾功能衰竭;c：用于急性心功能不全;3不良反应：a：恶心、呕吐;b：大剂量或静滴过快可出现心律失常,心动过速;c：与碳酸氢钠配伍禁忌;需避光保存d：外渗可致局部组织坏死;e：快速型心率失常嗜铬细胞瘤禁用;f：使用前首先使用补足血容量和纠酸;8、多巴酚丁胺1作用机制：a：对β1-受体有相对的选择性：明显的增强心肌收缩力,使心输出量增加,降低左室充盈压;b: 扩张冠张动脉;c：对α、β2及多巴胺受体作用微弱;2用途：a：能安全有效的应用于急性心力衰竭;b：尤其适用于心肌梗塞后的心力衰竭,以及心脏手术后心排血量低的休克病人;3不良反应：a：肥厚性心肌病、高血压、妊娠时禁用;b：使用该药出现血压升高或心动过速时,应减慢滴速或停药;c：禁与碱性溶液配伍;9、阿拉明间羟胺1作用机制： a：直接兴奋α受体：强烈收缩外周血管,升压作用强而持久;b: 兴奋β1-受体：作用较弱,可增加心肌收缩力,使休克病人心排出量增加;2用途：抗休克,与多巴胺合用,特别适用于神经源性、心源性或感染性休克早期;3不良反应：a：恶心、呕吐、头痛、眩晕、震颤,少数患者会出现心悸或心动过速,偶尔可引起失眠;b：可出现快速耐受性,用药前要注意观察血压,根据血压调速和用量;c：糖尿病、甲状腺功能亢进、器质性心脏病、高血压患者禁用;d：不能与洋地黄及碱性溶液并用;使用规范：一：核对1．严格执行“三查八对”,落实交接班制度;2．核对医嘱、给药途径、药物剂量,注明血压、心率等控制范围;二：评估1．患者病情、意识状态、生命体征、用药史及不良反应史等,重点测量目前血压、脉搏情况;2．患者心理状态和合作能力,局部皮肤及血管情况;3．用药目的及药物的性质;4．检查微量泵、注射泵其性能;三：解释1．用药目的、药物性质、作用及副作用,给药途径可能出现的不良反应及表现;2．使用药物的特殊性,嘱患者家属切勿擅自调节滴速3．使用微量泵、输液泵注射,告知目的、作用、注意事项,有报警信号及时通知医务人员;四：准备1．操作者：洗手、戴口罩2．药物：再次核对药物名称、剂量、质量,配药后两人核对无误,瓶签上均签名;3．尽量使用中心静脉给药,否则必须使用留置针给药;备齐所有输液用物选择合适的针头;五：实施1．协助患者取舒适体位,选择患者适当的部位进行穿刺,确保针头在血管内,并确定输液通道是否通畅;2．使用微泵、输液泵,应先根据医嘱设置注射速度,两人核对无误连接药液,按压启动键开始注射;3．根据医嘱、病情严格调节合适速度,4．交待相关注意事项;严禁随意调速,停输液泵,避免下床活动,对不合作者可签字;并在床尾悬挂“重点药物”及“输液帮浦”等标识;5．记录执行时间、速度,并签名;6．停用血管活性药物应该逐渐减量,不可骤然停用,缩血管药物及扩血管药应用不同静脉通路;7．需避光使用的药物应严格按要求避光使用,如硝普钠等,并注意药物的现配现用及有效期;8．在输液穿刺处前端可局部使用康惠而透明贴,以防止静脉炎的发生;六：观察记录1．药物使用1-2小时内每10-15测量血压脉搏一次,达到目标血压脉搏稳定后改为1-2小时测量;每次调整输液速度后15分钟必须测量血压脉搏;每次测量数据、调节速度必须在护理记录单;观察药物的使用效果与病情是否相符;有异常及时报告医师处理;2．严密观察穿刺部位、局部皮肤及血管情况,每次测量血压脉搏时必须检查注射部位皮肤情况,有外渗、堵塞、静脉炎等及时处理,并启动相关应急预案;3．观察药物疗效及不良反应,机器运转是否正常等;4．准确记录药物剂量、给药途径、输注速度及执行时间,病人病情,生命体征及用药效果,严格交班;。
感染性休克血管活性药物使用规范
感染性休克血管活性药物的使用ICU xx休克分类：（1）血流动力学休克：其基本机制为循环血容量的丢失，如失血性休克。
（2）心源性休克：其基本机制为心脏泵功能衰竭，如急性大面积心肌梗死所致休克。
（3）分布异常性休克：其基本机制为血管收缩、舒张调节功能异常，血容量重新分布导致相对性循环血容量不足，体循环阻力可降低、正常或增高。
感染中毒性休克、神经性休克、过敏性休克均属于此类。
（4）梗阻性休克：其基本机制为血流受到机械性阻，如肺血栓栓塞症所致休克。
感染性休克是目前ICU的难题，病死率随病情严重程度而增高。
应用血管活性药物是感染性休克重要的循环支持手段。
理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脑的血液灌注，或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止MODS的发生。
一、血管活性药物的应用目的:①提高血压:是感染性休克应用血管活性药物的首要目标。
②改善内脏器官灌注:内脏器官灌注减少是休克的主要病理生理特点,也是最终导致多器官功能障碍综合征(MODS)的主要原因。
改善内脏器官灌注,纠正组织缺血,是休克复苏和血管活性药物应用的根本目标。
理想的血管活性药物应符合:①迅速提高血压,改善心脏和脑血流灌注。
②改善肾脏和肠道等内脏器官血流灌注。
二、血管活性药物与肾脏功能1.多巴胺:小剂量(0.5-2ug/kg/min)，中剂量（3-10 ug/kg/min），大剂量（>10ug/kg/min）.小剂量多巴胺具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用,被称为肾脏剂量多巴胺。
多巴胺的肾脏保护作用是否确切,却很少被人注意。
目前认为,多巴胺对肾脏并无直接保护作用。
严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿作用,仅一过性增加肌酐清除率,但对急性肾衰竭无预防作用。
通过对急性肾衰竭的研究显示,小剂量多巴胺既不能降低急性肾衰竭患者的病死率,也不能降低需要血液透析治疗的比例。
应重新评价肾脏剂量多巴胺的效应。
①肾血管效应具有剂量依赖性:小剂量多巴胺通过多巴胺受体扩张肾弓状动脉、叶间动脉、入出球小动脉。
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Effect of NE vs Dopa on MAP
NE Baseline 3h 55 87* 4.2 4.7 15 16 1110 1405* Dopa Baseline 3h 63 87* 4.2 5.3* 15 16 1035 1221
MAP CI PAWP SVRI
Comment
NE + 小剂量 小剂量Dopa 动脉压、 动脉压、心输出量明显增加 尿量, 尿量 尿钠排泄明显增加 肌酐清除率无明显影响
NE vs NE+Dopa in volunters
•Normotensive healthy volunteers •Vaso NE: 40, 80, 150 ug/min Dopa: 4 ug/kg.min •Group NE+Dopa NE alone Baseline From Critical Care Med, 1998,26:260
• Conclusion
多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注 多巴胺仅具有利尿作用
2. Dopa与Epi的比较 与 的比较
• 实验对象：腹腔感染的绵羊 实验对象： • 分组： 分组： Dopa 2 ug/kg/min Epi 40ug/min Dopa + Epi / 4h
From Bersten AD，et al，Crit Care Med, 1995, 23,537 ， ，
肾上腺素(Epi) 肾上腺素
• 药理作用 强烈兴奋α受体和β受体 药理作用: 强烈兴奋α受体和β • 临床效应：正性肌力和缩血管 临床效应： • 常规剂量：0.05~2ug/kg.min 常规剂量： • 应用指征 NE无效 无效 低CO＋低SVRI ＋ dobu (1~10)+dopa/NE
多巴酚丁胺(Dobu) 多巴酚丁胺
多巴胺（Dopa） 多巴胺（ ）
• 药理作用： 药理作用： 1. 兴奋：α、β受体和多巴胺受体 兴奋： 2. 剂量依赖性： 剂量依赖性： 1~10ug/kg.min：正性肌力＋Dopa ：正性肌力＋ 受体效应(肾及肠系膜 肾及肠系膜) 受体效应 肾及肠系膜 10~20ug/kg.m：缩血管效应 ：
一、血管活性药物与肾功能
• 传统观念 Dopa<5ug/kg.min 改善肾血流 保护肾功能
1. Dopa与Dobu的比较 与 的比较
• 病例选择 病例选择(n=25): Ccr>30ml/min, UO>0.5m1/kg.h • 分组： 5h更换 分组： 更换 Dopa 200ug/min Dobu 175ug/min Placebo 5％GS ％
Effect of vaso on MAP
150 125 100 75 50 25 0 0 30 60 120 180 240 Epi Dopa Epi + Dopa
Dopa on RBF
75 Non-septic Septic 50 50 75
Epi on RBF
75
Epi +Dopa
50
25
60% 40% 20% 0%
16% 33% 28%
Dopa
NE
Critical Care Med, 1993, 21: 1296
Effect of dopa vs NE on gut
• Dopa in animal exp. Net increased gut blood flow But redistribution away from gut mucosa • Dopa in hemorrhagic shock dog Dopa decreased the ability of gut to extract oxygen
去甲肾上腺素(NE) 去甲肾上腺素
• 药理作用 强兴奋α受体，弱兴奋β受体 药理作用: 强兴奋α受体，弱兴奋β • 临床效应：强烈的缩血管和正性肌力 临床效应： • 常规剂量：2~20ug/min (up to 200) 常规剂量： • 应用指征：SVRI明显降低的感染性休克 应用指征： 明显降低的感染性休克
Notice (2)
21 century strategies of ARF by NIH
• Renal dose dopamine is not recommended
二、血管活性药物与肠系膜
血流供应
1. Dopa与NE比较 与 比较
• 试验设计：随机对照试验 试验设计： • 病例选择：感染性休克 例 病例选择：感染性休克20例 高CI低SVRI、MAP<60mmHg 低 、 • 分组? 分组 Aim: MAP>75mmHg Dopa NE
2. Epi与NE 比较 (1) 与
• Prospective, controlled, randomized crossover study • 12 patients with septic shock • Patient groups Epi Aim: MAP 70~80mmHg NE
7.15
7.10
NE
Dopa
Comment
1. NE: • DO2、VO2、pHi均增加 均增加 2. Dopa • DO2增加, 但pHi降低 增加, pHi降低 • 肠道氧债增加
?
Effect of dopa vs NE on DO2 of gut
80%
65%
deltaDO2gut deltaVO2gut
多巴胺（Dopa） 多巴胺（ ）
1. 常规剂量：2~20ug/kg.min (up to 50) 常规剂量： 2. 注意： 注意： Dopa>20ug/kg.min，应更换 ， SVRI显著降低：NE 显著降低： 显著降低 SVRI增高：Epi 增高： 增高
苯肾上腺素／ 苯肾上腺素／新福林
药理作用： 药理作用： 强烈的α受体激动剂， 强烈的α受体激动剂，β受体无兴奋作用 表现：强大缩血管作用， 表现：强大缩血管作用，无正性肌力和 扩血管作用 常规剂量： ug/kg. 常规剂量：2～10 ug/kg.min 应用指征： 应用指征： 常规剂量dopa NE引起心律失常 dopa和 常规剂量dopa和NE引起心律失常
Comment ---Dopamine
• Increase CI, DO2, VO2 • Increase DO2 of gut • Increase gut mucosal oxygen need? • Redistribution blood away from gut mocosal • VO2 of gut decreased • Splanchnic oxygen debt
• 预定的治疗目标 MAP>80mmHg, CI>4 L/min.m2, 尿量明显增加, 持续6h 尿量明显增加 持续 • 结果 Dopa组31％, 而NE组93％达到治疗目标 组 ％ 组 ％ NE能更快、更强的恢复血流动力学 能更快、 能更快
4. NE vs NE+Dopa
• Patients with septic shock • Vaso NE: 0.18 ug/kg.min Dopa: 2.5 ug/kg.min • Group NE+Dopa NE alone
血管活性药物对肾脏功能的影响
Dopa Dobu Epi 肾血流量 ↑ ↑ ~ 尿量 ↑ Unaex ~ ~ ↑ FEna ~ ~ ↑ Ccr ↑ ↓ NE NE+Dopa ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
感染性休克的肾脏保护性药物
去甲肾上腺素 多巴酚丁胺
Notice (1)
• Renal dose dopamine Protective effect on kidney • By reducing oxygen demand • By maintaining tubular flow
70 60 50 40 30 20 10 0 Nseptic Septic
Epi 40 ug/min
Epi 40ug/min + Dopa 2ug/kg.min
Comment
• 肾上腺素组 肾上腺素组: 肾血流明显增加 Ccr先降低，之后增加 先降低， 先降低 • 多巴胺组 多巴胺＋肾上腺素组： 多巴胺＋肾上腺素组： 肾血流和Ccr无明显增加 肾血流和 无明显增加
3. Dopa与NE比较 与 比较
• 试验设计：前瞻随机双盲对照试验 试验设计： • 病例选择：低SVRI、高CI的感 病例选择： 、 的感 染性休克患者 • 分组： 分组： Dopa 2.5~25ug/kg.min NE 0.5~5ug/kg.min
From Chest，1993，103：1826 ， ， ：
Non-septic Septic
0
30
60 120 180 240
0
30 60 120 180 240 Time / min
Effect of Epi and Epi +Dopa on Ccr
70 60 50 40 30 20 10 0
Nseptic septic
Baseline 15min 180min
25
25
0 0 60 120 180 Time / min
0 240 0
0
60 120 180 24ime / min
120 100 80 RVR /% 60 40 20 0 -20 -40
Dopa on RVR
Epi on RVR
Epi + dopa on RVR
Effect of NE vs Dopa on DO2 and VO2
700 600 500 400 300 200 100 0 NEbase NE3h Dopabase Dopa3h DO2 VO2
Effect of NE vs Dopa on pHi