腹腔镜脾切除术(一)

腹腔镜脾切除术(一)
关键词]腹腔镜脾切除术中国协和医科大学北京协和医院外科1991年，Delaitre首先报道了
一腹腔镜脾切除术(LS)的病例，此后很多医生采用这一技术治疗原发性血小板减少性紫癜
(ITP)、遗传性球形红细胞增多症等血液病。虽LS的手术时间较开腹脾切除术(OS)长，但就术
后住院时间、胃肠道功能完全恢复时间、术后麻醉药用量及美观等方面而言，LS均优于OS，
是一种安全可行的脾脏切除的新方法。
一、LS的适应证
目前LS最多用于ITP的病人，原因是①脾脏是血小板破坏的主要场所，也是ITP病人抗血
小板抗体产生的重要脏器，ITP病人脾切除后至少有三分之二的人血小板可恢复并保持正常
水平；②LS比较适合用于脾脏大小正常(长径＜11cm)或仅轻、中度增大的病人，而ITP病
人的脾脏多为大小正常或轻、中度增大，符合LS的条件。LS也用于治疗遗传性球形红细胞
增多症，由于大量溶血造成胆红素代谢障碍，病人常伴发胆囊结石，Barry〔1〕报道了对两
例遗传性球形红细胞增多症合并胆囊结石的病人同时行LS和腹腔镜胆囊切除术成功的病例；
LS也可用于何杰金氏病的诊断和分期；此外LS还应用于治疗血栓性血小板减少性紫癜〔2〕、
毛细胞白血病、HIV相关性血小板减少性紫癜〔3〕、镰状细胞贫血、β地中海贫血、
Wiskoct-Aldrish综合征〔4〕、脾脓肿、脾肿瘤、系统性红斑狼疮并发脾亢〔5〕等疾病的治
疗。
二、LS的禁忌证
LS的绝对禁忌证为难以纠正的凝血机能障碍以及合并心、肺等重要脏器功能不全而不能耐
受全麻的病人〔2〕。相对禁忌证为脾脓肿、脾动脉瘤、合并腹水〔5〕、巨脾(长径＞20cm)、
何杰金氏病合并脾门淋巴结肿大〔3〕、既往有上腹部手术史、以及高度肥胖。合并门脉高压
的病人因脾脏血流量增大，又常合并凝血机制障碍，使脾切除术中易发生大出血，故门脉高
压症被列入禁忌证。多数作者将外伤性脾破裂大出血列入LS的绝对禁忌证，目前仅有1例
对外伤性脾破裂的病人行腹腔镜脾部分切除术的报道〔6〕。
三、LS的术前准备
脾脏血运丰富，血供复杂，拟行脾切除术的血液病病人又常合并血小板减少，因此脾切除过
程中一旦发生大出血较难控制，LS时止血较OS更困难，因此LS术前除备足血液外，术中
要保证术者随时可获得转开腹手术所需的器械：术前3～5天予病人免疫球蛋白400mg/kg/d，
以提高血小板计数，减少术中术后出血〔7〕对难以纠正的血小板减少病人术前用血浆置换
法可提高血小板数量〔5〕；术前2周给病人注射肺炎球菌、脑膜炎球菌疫苗，可减少术后感
染发生率，这一术前准备尤其适用于婴儿、患地中海贫血的儿童和患肝病或淋巴瘤的成人〔8〕；
对巨脾的病人，LS术前可应用脾动脉栓塞术，使脾脏体积缩小、以减少术中出血〔9〕。
四、LS的操作方法
术前置胃管胃肠减压，减小胃的体积，利于腹腔镜下观察。全麻后病人取头高脚低、右侧卧
位，这样可使胃靠自身重力向右向下牵拉，利于显露脾胃韧带和脾门区。所谓“悬吊脾”〔10〕
技术的关键就是病人取右侧卧位同时左臂上抬，这样可较好地显露“悬吊”于膈上的脾。术者
和第二助手站在病人右侧，第一助手站于病人左侧。John〔5〕主张病人取膀胱截石位，因
为这种体位对右利手的术者来说手术操作更方便。多数作者采用5mm、10mm、12mm的套
管针在腹壁上打4～5个孔，打孔部位分别为：一个位于脐周，用来插入腹腔镜镜头(25°〔2〕、
30°〔4，5〕、45°〔3〕)；二个位于左中上腹、左肋缘下(两者间距至少为12cm〔5〕)，用于
分离、切断血管等主要操作；另一个或二个位于剑突下及剑突与脐连线上(或稍偏左)，主要
用于牵拉胃和结肠，协助显露术野。建立人工气腹后插入腹腔镜，也可先插入腹腔镜后再建
立人工气腹(气压2kPa)。进入腹腔后Maurice.〔11〕主张先行内窥镜超声检查，方法是：向
左上腹注入500毫升生理盐水以消除气体界面，用超声探头触及脾脏表面，了解脾脏实质内
有无肿物，必要时可在超声引导下行细针活检；对淋巴瘤的病人行内窥镜超声检查有助于了
解肝脏有无受累。然后开始在腹腔内寻找副脾，重点寻找部位是脾门、胰尾、网膜，仔细检
查后再察看小肠、大肠的系膜、盆腔(包括Douglas窝，阔韧带、左腹股沟内环处)，发现副
脾时将其切除。自剑突下打孔处插入扇形牵开器用来向右侧牵拉胃。随后分离、切断脾的韧
带和血管，将脾脏游离。George〔2〕主张先用钝性分离加电凝、电切打开胃结肠韧带，找
到位于胰腺上缘的脾动脉主干，在其发生分支之前用血管夹夹闭、切断，或用体内(或体外)
打结法将其缝扎、切断。用牵开器将胃大弯向上方牵拉，显露出呈“窗帘”样或被上下牵直的
胃短血管、脾上极和膈，靠近脾用血管夹夹闭、切断胃短血管，游离脾上极，用电切切断脾
结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，余下的血管用血管夹夹闭或用Endo-GIA钉合器一并钉合
后切断，也可分别结扎、切断；Scott〔12〕、Nilsen〔13〕习惯先断脾结肠韧带后将一个探
条置于脾门后，并将脾门抬起，这样有利于显露出脾门血管；Emmermann〔3〕、Cadiere〔14〕
等主张先由下至上分离脾的下级、上级、胃短血管，最后处理脾门血管。John〔5〕游离脾
脏的顺序为脾下极、脾门血管、上极血管，在分离、切断胃短血管时如左肝外侧叶妨碍手术
操作，可切开左肝三角韧带，将左肝外侧叶向右方牵开。在分离、显露脾门血管时应用内窥
镜超声刀，不易造成脾蒂血管损伤，从而避免大出血〔15〕。无论用Endo-GIA钉合器还是用
血管夹或体内(或体外)打结法，近侧的脾动脉断端均应双重结扎牢固、确切。脾脏切除后，
彻底冲洗左上腹区，如发现有小的出血，用电凝止血。
将脾脏自腹腔取出的方法：经腹壁打孔处送入非渗透性收集袋，打开后将脾脏移入袋中，将
收集袋的开口经脐部打孔处提起，使其贴近腹壁，随后排出腹腔内二氧化碳，撤走脐部的套
管，在脐部打孔处做一3～4cm的切口，通过这个切口用手指、剪刀或其他器械将脾脏搅碎
后取出。如LS用于何杰金氏病的诊断分期，则需保证脾脏标本完整，以利做出病理诊断，
此时需将腹壁切口延长至6～10cm，然后取出完整的脾脏。术毕置腹腔引流，便于观察术后
腹腔内情况〔3〕。术后在腹壁打孔处用0.25%的盐酸布吡卡因局部浸润注射可减轻术后疼痛。
目前临床仅报道一腹腔镜脾部分切除术的病例，病人为摔伤后左上腹痛的13岁男孩，血管
造影发现脾上极动脉远端有造影剂溢出，将脾上极动脉栓塞、控制活动性出血后，腹腔镜下
探查发现栓塞后缺血的脾脏组织与正常脾脏组织分界线上方6～8cm处有一横行破口，遂切
开膈结肠韧带、脾胃韧带，逐一结扎，切断胃短血管，沿脾脏横行破口水平用电切切除脾上
极，手术顺利，术后恢复满意。
五、术中应注意的问题
1.仔细寻找副脾：ITP病人的副脾发生率约为20%〔17〕，脾切除术后ITP复发的主要原因是
术中遗留副脾，故LS术中应仔细探查腹腔，寻找副脾。副脾常见的部位依次为脾门，脾蒂
血管区，腹膜后胰尾区，靠近胃大弯侧的大网膜，小肠、大肠的肠系膜，女性的左侧的阔韧
带和Douglas窝以及男性的左侧睾丸附近。上述部位在LS术中能探查到的应尽力探查。取
出脾脏后应对小网膜囊、胰尾、大网膜进行第二探查，严防遗留副脾。John〔5〕还提出其
他两种术中寻找副脾的办法，即术中锝99m或铟111同位素扫描和术中内窥镜超声检查法，
但目前尚未见应用于临床的报道。
2.脾动脉的处理：73%的病人胰尾部距离脾门不到1cm，30%的病人胰尾紧贴脾门，因此分
离脾门血管时注意勿伤及胰尾，尽量靠近脾被膜分离、切断脾动、静脉〔18〕。脾血管可分
为两型〔19〕，①分散型(70%)，特点是脾动脉主干短，其分出较长的4～6个分支进入脾门
区；②主体型(30%)，特点是脾动脉主干长，其分出较短的2～4个分支进入脾门区。对主
体型的脾血管适于用Endo-GIA钉合器，而对分散型的脾血管分支应逐一结扎或逐一用血管
夹夹闭处理〔8〕。
3.巨脾的处理：因LS取出脾脏的切口小，所以取脾的过程是手术的限速步骤。腹腔镜下游
离巨脾比游离正常大小或轻、中度增大的脾脏更困难，故目前用LS方法切除巨脾的报道较
少。Poulin〔9〕报道了一LS切除长径为27cm、重量大于1000g巨脾的病例，方法是于手术
当日晨行脾动脉栓塞术，使脾脏血供减少了95%，术中在耻骨上做一10cm长的腹部横切口，
术者将前臂伸入腹腔，协助LS操作切下脾脏后，将其分解成几大块自下腹部的切口取出，
彻底冲洗腹腔，避免发生脾组织移植，手术历时3小时，失血500ml，术后恢复良好。George
〔2〕主张脾动脉栓塞可于术中进行，这样可避免病人经历两次手术之苦。
4.脾切除后自腹腔内取出时应注意以下问题：①装脾的收集袋应结实，保证不会在搅碎的
过程中破裂；②收集袋应无渗透性，防止含脾组织的浆液外渗至腹腔内造成自体脾组织移
植，而导致ITP复发；③患ITP等血液病的病人术前多已经过激素治疗，40%以上的病人脾
内含多种病原体，收集袋的破裂或渗透可能成为感染的重要原因〔17〕。
5.游离脾脏困难，出血多不易控制时应及时转开腹手术。