喹诺酮类等其他抗菌药物的作用特点和注意事项样本

喹诺酮类等其她抗菌药物作用特点和注意事项

北京大学第三医院胡永芳

一、喹诺酮类、大环内酯类抗菌药物作用及特点

（一）喹诺酮分类及特性

按照化学构造分类，喹诺酮类药物重要涉及左氧氟沙星、莫西沙星和环丙沙星，这是这节课重要讲到内容。其她类抗菌药物，重要讲大环内酯类抗菌药物阿奇霉素。

可以看到喹诺酮类抗菌药物，从上个世纪60年代开始浮现了萘啶酸，它只具备有抗阴性抗菌效力，对肠杆菌科细菌非常敏感，由于它毒性很大，只用于泌尿系统感染，当前第一代抗菌药物萘啶酸已经在临床不使用。第二代抗菌药物，上个世纪70年代浮现吡哌酸，同样也就是革兰氏阴性抗菌活性增强，也重要用于尿道和痢疾,当前使用量已很少了。第三代类抗菌药物是在上个世纪80年到90年代浮现得，例如诺氟沙星、环丙沙星和左氧氟沙星。它对革兰氏阴性杆菌作用是强，对阳性球菌也有一定作用，例如说呼吸喹诺酮，它可以用于社区和院内肺炎治疗，以及泌尿生殖道感染治疗，尚有消化道系统感染治疗。到这个世纪新出第四代喹诺酮类药物莫西沙星，它在本来基本上增强了对阳性球菌作用，以非典型病原体和厌氧菌抗菌活性，它抗菌谱更广泛、更全面。

看一下不同喹诺酮类分类，刚才大概说了一下，对于第一代说到萘啶酸，第二代有氧氟沙星、吡哌酸和氟洛沙星，到第三代司帕沙星、环丙沙星和帕珠沙星，到第四代曲伐沙星、莫西沙星和加替沙星。不同代喹诺酮类药物它抗菌药谱已经达到抗阴性杆菌作用，变化不大，但是抗阳性球菌作用是一定增长。而对于非典型病原体像第三代喹诺酮类药物，尚有第四代喹诺

酮类药物，对非典型病原体作用是增长。同步也增长了厌氧菌作用，它抗菌谱增长了，因此它对于不同部位感染应用范畴也增长了，例如说像第一代萘啶酸只应用于泌尿系统感染，而对于第二代它可以用于肠道以及尿道系统感染，而对于第三代、第四代它可以用于各系统感染治疗。

看一下喹诺酮类、大环内酯类它们详细抗菌谱是什么样？对于革兰氏阳性菌，可以看到左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星，它均有很强抗菌作用。那对于表皮葡萄球菌也有比较强抗菌作用。但对环丙沙星来说，它抗肺炎链球菌和链球菌作用要弱于左氧氟沙星和莫西沙星。而对于粪肠球菌头孢类抗菌药物是耐药，而对于左氧氟沙星和莫西沙星，它有一定抗菌作用，并且抗菌活性比较强，而环丙沙星这方面研究不详尽。同样对于阿奇霉素它只有抗阳性金黄色葡萄球菌作用，对肺炎链球菌也有一定抗菌作用，对粪肠球菌是同样耐药，对表皮葡萄球菌阿奇霉素也是无效。看特别要注意，从这张图中可以看到，对于莫西沙星来说，它对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固每阴性葡萄球菌，它也有30%以上敏感性。而对于革兰氏阴性抗菌以及常用肺炎克雷伯、大肠埃希、流感嗜血杆菌，左氧氟沙星、莫西沙星和环丙沙星均有很强抗菌活性。而对于阿奇霉素它仅对流感嗜血杆菌有一定抗菌作用，而对于大肠埃希和肺炎克雷伯是无效。

再看一下喹诺酮类药物和大环内酯类阿奇霉素对革兰氏阴性杆菌作用是什么样子？对于铜绿假单、环丙沙星是首选药物，左氧氟沙星和莫西沙星尽管提到研究有所表白，指南里边提示它敏感率只有30%以上，因此对于铜绿假单首选喹诺酮类药物是环丙沙星，而对于嗜麦芽假单，这几种药物都是同样耐药。对于ESBL，变形杆菌，不动杆菌三种抗菌药物都是相似。而对于军团菌、肺炎支原体、支原体，左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星也均有相似作用。阿奇霉素对铜绿假单、嗜麦芽、阴性杆菌是有效，而对于非典型支原体是有效。对于厌氧菌里边、脆弱拟杆菌，仅有莫西沙星是有效。

（二）喹诺酮类抗菌作用特点

对某些耐药细菌喹诺酮类药物作用是如何？在医院获得或者当前社区也可以获得耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。研究成果表白，莫西沙星对MRSA敏感率是70.8%，而左氧氟沙星是50%。相对于头孢曲松、头孢克洛来说，莫西沙星对MRSA有一定抗菌作用。

再看一下对ESBL阳性肺炎克雷伯杆菌它作用什么样子？莫西沙星它MIC值是0.125，加替沙星是0.25，左氧氟沙星是0.5，而对于头孢曲松是16。对肺炎克雷伯杆菌可以看到，莫西沙星为88%敏感率，左氧氟沙星有80%敏感率。

对于阴沟肠杆菌它们作用是怎么样？同样研究也表白莫西沙星和左氧氟沙星对阴沟肠杆菌敏感率都超过了70%，也就是在80%左右。而曲松和她啶敏感率是低于70%。因此对于阴沟肠杆菌，按照研究是可以选取莫西沙星和左氧氟沙星。

那同样在临床上经常会遇到鲍曼不动杆菌，鲍曼不动杆菌是重症病房，长期手术病人，呼吸机有关肺炎常用一种致病菌。看一下鲍曼不动杆菌研究成果，可以看到，对于鲍曼不动杆菌来说，莫西沙星它有69.2%敏感性，而对于惯用抗菌药物头孢曲松、头孢她啶、头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/她唑巴坦，这样在酶抑制剂里抗菌药物相比来说，当前来说，莫西沙星对鲍曼不动杆菌敏感率是69.2%。可以依照这个研究，在经验性治疗鲍曼不动杆菌时候，可以考虑选取莫西沙星。

同样对于重症病房见到嗜麦芽窄食假单胞，研究同样提示，莫西沙星、加替沙星和左氧氟沙星相对于头孢类抗菌药物头孢她啶和头孢哌酮/舒巴坦相比，不但是它们MIC值，尚有敏感率是远远不不大于头孢类抗菌药物。也就是说，在培养出来嗜麦芽窄食假单胞这样细菌时候，可以考虑选取喹诺酮类抗菌药物。

对于非典型病原体，可以看一下莫西沙星、左氧氟沙星、阿奇霉素，对史肺军团菌、肺炎衣原体和肺炎支原体它们MIC值，可以看到，相对于莫西沙星、左氧氟沙星来说，莫西沙星对于这组非典型病原体、支原体、军团菌、衣原体抗菌活性，也许是要不不大于左氧氟沙星

和阿奇霉素。

再看一下喹诺酮类药物莫西沙星消除特点。莫西沙星52%是通过肝脏代谢形成不同代谢产物，有一某些通过粪便排除。45%是要通过肾脏清除。因此对于肾功能不全患者无需调节莫西沙星用药剂量。而对于轻、中度肝损害患者也无需调节。对于肾损害患者，肌酐清除率不大于30ml/min患者也无需调节剂量。看到某些文献里边也是说，在肌酐清除率不大于10ml/min患者，莫西沙星也是不需要调节剂量。但是对于这样某些患者在使用莫西沙星，它会不会有某些新肾脏蓄积，会不会增长它肝脏毒性，增长它免疫机体反映，尚有待于继续研究。

（三）喹诺酮类应用注意事项

喹诺酮类药物在应用时候一定要注意，喹诺酮类药物不可以用于18岁如下人群，并且妊娠期及哺乳期患者是避免使用，如果哺乳期妇女必要使用时候一定要停止哺乳，在有效期间要停止哺乳，并且在使用后一周内也是禁止哺乳。对某些制酸剂和含金属离子药物，例如镁、铝和钙避免喹诺酮类药物同步使用，这样会影响到喹诺酮类药物吸取。对于肾功能不全患者是不是所有喹诺酮类药物都要调节剂量？说答案与否定。而对于喹诺酮类药物在使用过程中，还要注意中枢神经系统不良反映，例如说癫痫、感觉异常、神志变化、视力异常以及幻觉等等。尚有某些皮肤光敏反映，同步它尚有一种肌腱断裂，尚有QT间期延长心脏毒性，因此在使用时候要注意它这些不良反映。

二、特殊患者使用

对于肾功能不全患者，如何来使用抗菌药物？一方面在临床上患者血清肌酐水平，估算患者肾小球滤过率或者肌酐清除率。然后依照药物清除特点来拟定与否需要调节给药方案。再根据肾小球滤过率和肌酐清除率，以及某些肾衰处方手册，或者某些药代动力学参数算法来拟定一种最佳治疗方案。然后依照这个方案监测它肾功能，监测治疗疗效，来评判治疗方案。

肾功能不全患者调节给药方案一种基本原则是什么？就是说也就是肾功能不大于正常人70%这样病人是需要调节给药方案。也就是说，它肾小球滤过率或者肌酐清除率不大于50ml/min是需要调节剂量。有药物是在60ml/min。普通不论指南还是肾衰处方手册，都是规定在50ml/min如下才可以调节剂量。尚有一种原型药物肾排泄分数要不不大于60%，也就是说60%以上药物是通过肾脏清除，才调节它给药方案。人们一定要注意到，由于有时候在阐明书里边看到它药物通过肾脏排泄一种数值它是一种定值。人们都懂得研究数字来源于更多人群，它应当是有一种范畴，因此说药物原型药物肾排泄分数不不大于60%，只是一种界线。有肾清除百分数55%或者更低一点，也许也需要调节剂量。如何调节？这里有两种办法：第一种是减少用药剂量。第二个是剂量不变状况下延长它给药间隔。

左氧氟沙星文献报67-87%是通过肾脏清除。肾功能正常患者它半衰期是4-8个小时，而肾功能异常时候它是76个小时。左氧氟沙星血浆蛋白结合率相称高是24-38%。表观分布容积是1.1-1.5。在普通状况下，左氧氟沙星是一种浓度依赖性抗菌药物，每天给药次数是1次，它给药剂量普通在国内是500mg，在国外也许有750mg剂量。对于这样一种浓度依赖性抗菌药物，当肾小球滤过率不不大于50%时候，以为是不需要调节剂量，但是如果肾小球滤过率在10-50%之间，要延长它给药间隔，由于它是一种浓度依赖性抗菌药物剂量不变，要延长它给药间隔。由于肾小球滤过率异常状况下，它半衰期是要延长，也就是说它从体内清除量是会减少，时间也会延长。如果对于肾小球滤过率不大于10ml/min，不但要减少它给药剂量，还要延长它给药间隔。对于莫西沙星它肾清除百分数只有50%，在正常状况下它半衰期是12，对于肾功能不全患者还没有研究数据。那它血浆蛋白结合率是45%，但它表观分布容积要21L/kg，在正常状况下，它给药剂量是400mg，每天给药1次。那对于环丙沙星50-70%是通过肾脏清除。在正常肾功能状况下，它半衰期是3-6个小时，而异常状况下它半衰期是6-9个小时。同样，它血浆蛋白结合率只有20-40%，而表观分布容积也比较小是2.5L/kg。在正常状况下，环丙沙星是每天给药2次，每次400mg。在肾功能异常状况下需要减少它给药剂量，对于10-50肾小球滤过率这样一种水平，它剂量减小到50-75%，而不大于10肾小球滤过率水平，它给药剂量减少50%。也就是说200mgq12这样一种给药剂量。