76例骶骨肿瘤切除术的麻醉与管理体会
骶骨肿瘤护理和治疗
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骶骨肿瘤护理和治疗
导语：骶骨肿瘤是比较常见的良性肿瘤，虽然转癌的可能性比较小，但是对于治疗工作大家也不可忽视，一般常见的治疗方法就是手术治疗，而且手术之后
骶骨肿瘤是比较常见的良性肿瘤，虽然转癌的可能性比较小，但是对于治疗工作大家也不可忽视，一般常见的治疗方法就是手术治疗，而且手术之后，患者朋友必须注重各种护理，这样才能够尽快的恢复，避免产生其他不利的影响，下面就是关于手术治疗，需要注意的准备和护理。
一、术前准备
1、病人准备
①病人术前3天进无渣流质饮食。
②术前2天预防性应用咖啡酸等止血药。
此类药物具有降低血管通透性，提高凝血功能、缩短出血和凝血时间的作用。
③术前1天服缓泻剂。
④术前3h清洁灌肠。
术前做好病人的心理疏导，使病人以平稳的心态接受手术。
2、麻醉准备
骶骨肿瘤手术均采用全身低温麻醉和控制性降压。
通常采用冰浴法和变温毯法。
①冰浴法术前在手术床面自下而上铺电热毯、中单、毛巾被、橡皮袋、中单。
②变温毯法只铺变温毯和中单。
麻醉后行桡动脉穿刺和锁骨下静脉穿刺，监测病人平均动脉压和中心静，脉压的变化，为术中降压提供可靠的依据。
术中微量泵静注硝普钠或酚妥拉明控制降压。
3、体位准备
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骶骨肿瘤切除术后护理
.骶骨肿瘤切除术后护理1 常规护理：术后密切观察患者的生命体征的变化，持续心电监护及吸氧，每15~30min观察并记录一次。
建立静脉通道并保持通畅。
同时观察伤口敷料有无渗血，观察并记录引流液的量、性质以及尿量。
骶骨肿瘤切除术后出血量较大，若大量输注库存血，可引起一系列并发症，如出血倾向，循环负荷过大，枸橼酸钠中毒等。
因此要注意观察有无输血反应、皮肤瘀斑、腹胀、心律失常、精神萎靡等症状。
2 切口及引流管护理：骶骨肿瘤切除术后伤口创面大，表面缺乏肌肉层覆盖，术后留有一个较大的空腔。
空腔内易出现积液，甚至感染。
另外，骶尾部软组织少，血液循环差，伤口愈合相对缓慢，平卧位持续压迫手术切口，容易造成切口潮湿、红肿，压迫引流管造成引流不畅、皮下积血。
大便失禁患者的粪便污染也是造成感染的诱因。
因此需密切观察局部渗血及渗血量，确保引流通畅，防止积血包裹在伤口内，影响伤口愈合。
定时检查局部皮肤潮湿情况及引流管通畅情况。
留置导尿管，防止自行排尿造成切口污染，按时会阴擦洗；每天检查肛门情况，辅助排便并对肛周进行清洗消毒。
保持引流管的通畅，避免打折，受压，注意观察引流液的颜色，准确记录引流量，引流量少于30ml 时拔除引流管。
3 体位与饮食：术后生命体征平稳后左右侧卧位交替更换，协助患者2小时翻身一次，避免骶部伤口受压，预防术区皮瓣坏死，翻身活动时须防止引流管脱落。
术后第二天指导病人自行床上翻身活动，增强其自信心。
排气后可进流食和半流食，饮食以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化不胀气食物为主。
可进食适量粗纤维食物防便秘。
4 脑脊液漏的护理：巨大骶骨肿瘤多于神经根袖粘连，肿瘤切除时损伤神经根袖是导致脑脊液漏的主要原因。
密切观察切口有无渗出、引流液的量、颜色以及切口敷料的干洁程度是早期发现脑脊液漏的关键。
脑脊液漏者24h引流量在1000ml以上，引流液颜色为早期淡红色，后期为淡黄色。
观察切口敷料是否干燥、渗出液的颜色、切口周围皮肤有无肿胀、隆起，同时观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等颅低压症状。
骶骨肿瘤切除术患者术前及术后的护理体会
征， 且术后复发率 高 ， 患者 内心常恐惧 、 焦 虑不 安 ， 既希 望早 日手
术 又 担 心 手 术 效 果 。本 研 究 通 过 术 前多 次 的心 理 评 估 及 动 态 心 理护理 ， 与 患 者 及 家 属 进 行 有效 沟 通 。 尽 可 能 消 除 其 恐 惧 焦 ３ １ ± ２ ． ７ ６ ）ｄ 。
及 １ ７ ． １ ％ 。这 三 类 肿 瘤 共 占 骶 骨 原 发 肿 瘤 的 ６ ５ ． ９ ％ｌ １ ］ 。手 术 切
除能够达到较好 的治疗效果 ． 但很少 能根 治 ． 且局部肿瘤 的复发 率 非常高∽ 。 南于骶前静脉丛 、 骶 管静 脉丛及 肿瘤周 围新生 的
供瘤 血管的存在 ， 术 巾 大 量 ｍ是 骶 骨 肿 瘤 切 除 术 最 常 见 的 并
功 能障碍 ， 如肛 门坠胀 ， 大 便 秘 结 等 。 ２例 患 者 被 发 现 骶 尾 或 臀
２ ． １ ． ２ 皮肤 准备
伤 口感 染 、 切 口不愈 合及延 迟愈合 等是骶 骨
肿 瘤 患 者 手 术 后 常 见 的并 发 症 。 如 果 骶 骨 肿 瘤 较 为 巨大 ， 突 出 于体 表 ， 局 部 肿 胀 明显 ， 表面张力大 ， ｍ 管怒 张 ． Ｊ ｝ 匕 时 肿 瘤 部 位 应禁忌 备皮 ， 但 又 临 近 会 阴部 ， 应行 会 『 ５ Ｊ ｊ 部皮肤 准备 ． 以防切 ｒ ５ 感 染 。 骶尾 部 皮 肤 易 发 生 压 疮 ． 冈 此 患 着 卧 床 时 以 左 右 侧 卧 位 为主 ， 平 卧位 时 应 交 替 抬 高 左 有 臀 部 ２ ． １ ． ３ 肠道准备 骶 骨 肿 瘤 与 盆 腔 器官 相 邻 ， 当 瘤 较 大 时 ． 常 需 先 经 腹 膜 外 分 离 肿瘤 和 直 肠 ， 为 防止 术 中污 染 ． 促 进 术 后 肠
骶骨肿瘤切除术的护理探讨
１ ． ２ ． ２ 手术 方 法 采 用气 管插 静脉复 合麻 醉 。常规消 毒铺 巾后先 取腹
卧位 或侧 卧位 ， 沿第 ５腰椎 至 末节 尾椎 作 后 路 从形 切 口， 逐 层切 开皮层 及皮 下组织 、 臀 大肌 、 梨状 肌 、 骶 骨结
指 导 。结 果 １ ７ ８例 患者 复发 １ ７例 ， 死亡 １ ９例 ， 切 口感 染 １ ３ 例， 其余 １ ２ ９例 患者 均得 到 良好 的 治 疗 效 果 。 讨 论 做 好
骶 骨 肿 瘤 切 除 术 患 者 术 前 术 后 的 护理 工作 ， 有 利 促 进 患者 的 康 复 ， 提 高 患者 生存 率 和 回 归 生 活 的 信 心 ， 值得临床推广 。
姚晋囡， 等
骶 骨 肿 瘤 切 除 术 的护 理探 讨
《 护理研究／ 论著ｌ
骶 骨 肿 瘤 切 除术 的护 理 探 讨
姚晋 囡 左 雯 郭 珊 珊
北京 积水 潭 医院， 北京 １ ０ ０ ０ ３ ５
【 摘 要】 目的 对 骶 骨 肿 瘤切 除 术 的 临床 护 理 进 行 总结 分析 。 方 法 报 告 了 ２ ０ ０ ７ — ０ １ — ０ １ —２ ０ １ ２ — １ ２ — ３ １北 京 积 水 潭 医 院
当肿 瘤压 迫骶 神经 和 马尾 时 可 出现 排 尿 、 排 便 障 碍及
整取 出 ， 止血， 放 置导管 ， 缝合 伤 口。
１ ． ３ 术 前 护 理
１ ． ３ ． １ 心理 支持
骶 骨肿瘤 患者 长期受 遭病 痛折磨 ，
行走 困难 。肿瘤 突人 盆腔 ， 可压 迫直肠 和膀 胱 ， 出现膀 胱 及 直 肠 的 刺 激 症 状 。 本 研 究 收 治 了 骶 骨 肿 瘤
骶骨肿瘤切除、内固定术
北京大学人民医院骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有骶骨肿瘤，需要在麻醉下进行手术。
骶骨最常见的肿瘤包括软骨肉瘤、脊索瘤、神经纤维瘤、骨巨细胞瘤以及转移癌，常见的骶骨原发肿瘤一般生长慢，病程长，恶性程度虽然相对较低，易被误诊漏诊，以至于手术时，骶骨破坏已较广泛，瘤体较大，盆腔脏器受压较明显。
骶骨前方有盆腔大血管、骶前静脉丛、直肠、膀胱以及骶神经等重要脏器，骶骨肿瘤切除术往往具有显露困难，出血多，易损伤盆腔脏器和肿瘤不易彻底切除等特点，肿瘤残余极易术后复发。
北京大学人民医院骨肿瘤科是完成该手术最多的医疗机构之一，每年百余例的骶骨肿瘤令西方学者瞠目。
在多年的临床工作中，我们也积累了丰富的经验，很多技术方法的应用和推广使手术成功率达到90%以上。
手术潜在风险和对策医生告知我如下骶骨肿瘤切除、内固定术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 为控制出血根据术中情况结扎单侧或双侧髂内动脉、临时阻断腹主动脉，或于术中术后通过动脉导管栓塞单侧或双侧髂内动脉，并可因此造成相应区域器官组织缺血坏死等，产生相关并发症。
2) 有些病例可能需要多次手术治疗。
3) 术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤：血管、神经、肌肉等；脏器损伤包括膀胱、输尿管、肠管，子宫（女）、卵巢（女）等，需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。
4) 术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。
5) 术后出血，必要时需二次手术止血。
6) 术后重要脏器功能失代偿，引起呼衰，肾衰，心衰等脏器功能衰竭, 肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。
骶骨肿瘤切除术
骶骨肿瘤切除术一概述骶骨肿瘤比较少见，包括原发性肿瘤和转移性肿瘤。
原发肿瘤中以脊索瘤最多见，其次为骨巨细胞瘤；继发肿瘤中以转移癌最多，其次为多发性骨髓瘤。
因骶骨原发或转移性肿瘤造成局部或骶神经功能障碍，将肿瘤部分切除。
骶骨肿瘤因其发生部位特殊，位置较深，早期症状轻，诊断较为困难，导致确诊时肿块巨大。
外加骶骨解剖部位复杂，前方毗邻直肠、膀胱等器官，瘤体往往血供极为丰富，容易出现切除中或切除后出血量巨大，造成各种并发症，所以手术比较困难。
二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式全麻或连续硬膜外麻醉2.术前准备术前除拍摄普通X线片外，应做CT、MRI等项检查；行肠道清洗准备；备血；术前24～48小时，应做选择性血管造影及栓塞。
三适应证适用于原发于骶骨的骨肿瘤；周围组织肿瘤侵及或转移至骶骨者。
四禁忌证瘤体过大；在骶骨侵及骶1平面，在骶骨前面肿瘤向盆腔内突出较大，切除肿瘤及其边界不能达到广泛性切除者；肿瘤前方与盆腔脏器（如直肠、血管）粘连较重者。
盆腔内除有动、静脉外，还有异常丰富的静脉丛，围绕盆腔内壁、相互交通、术中易撕裂，且难以止血。
五手术步骤①在臀部骶、尾骨的中线做一纵行切口，切开皮肤后由中线向左右两侧游离皮瓣，将臀大肌纤维切开，向下方解剖显露肛尾韧带，将肛尾韧带横行切断后，用手指插入尾骨前间隙行钝性分离，使其与骶骨前直肠分开。
②锐性切开附着在骶骨外侧缘的骶结节韧带与骶棘韧带。
在骶骨后面解剖软组织，显露骶骨近端。
③用椎板咬骨钳在肿瘤的上界上一个骶后孔切除骶骨的椎板和棘突，使椎管充分显露。
采用咬骨钳切除骶椎。
如果骶4和骶5神经包绕在肿瘤内，又不易剥离，则可和肿瘤一并切除。
④经臀大肌纤维将负压吸引管放置在伤口内，分层间断缝合伤口。
六术后并发症1.失血性休克骶骨为中轴骨的尾端，血运非常丰富，且骶骨的前方为交织网状的骶前静脉丛，因此术中极易出血。
2.切口感染、不愈合是常见的术后并发症。
伤门并发症患者多数需要进一步手术引流、清创、二期闭合伤门。
骶骨肿瘤手术术中配合【优质推荐】
开放两条静脉通路，分别使用20号、16号套管针，保证术中及时输血、输液，密切医学教|育网搜集整理观察病人的体温、血压及中心静脉压的变化。硝普钠剂量一般为每分钟0.5～0.8μg/kg，以血压降低控制在术前血压的30%～40%，老人和有心血管疾病者应慎重，低血压时肾脏的有效循环血量减少，尿的形成减少，于0.5-1ml/kg.
2、器械护士配合
骶骨肿瘤手术应备好开腹器械和脊椎器械。前路行左下腹斜切口，切开腹壁肌肉，沿腹膜及输尿管向右侧钝性剥离，显露左侧髂内动脉，10号线结扎，游离腹主动脉，套入阻断带备用；再结扎骶中动脉，游离肿瘤前面。后路自第5腰椎至尾骨处做工字形切口，切开皮肤、逐层剥离，显露骶椎棘突，咬骨钳去除骶椎棘突及椎板，显露骶管及骶神经，手术医生仔细分清每根神经，尽量保留双侧第3骶神经，以防病人术后大小便失禁，其余神经若被肿瘤侵犯可连同肿瘤一并切除，骶骨残断表面用骨腊止血。器械护士需根据手术方法密切配合。
骶骨肿瘤手术术中配合【优质推荐】
骶骨肿瘤手术术中配合：
1、降温配合
降温前连接各种监护仪，电极用皮肤保护膜覆盖，以免浸水后脱落；冰浴时病人呈头高位，以免浸湿耳部，膝部垫高，以免因温度较低造成病人关节损伤。病人胸前及会阴处遮盖治疗巾，防止冰块直接接触皮肤而引起室颤。降温时先取小块冰在病人胸前擦试，观察病人对冷刺激的反应，病人有鸡皮疙瘩出现，证明麻醉深度不够，需加深麻醉；若病人无反应，则可降温。降温时将橡皮袋四周兜起，在病人四周放入冰水，由于病人身体大部分浸浴在冰水中，接触面积大，降温迅速，身体深部的温度开始下降缓慢，10min后下降迅速。体温下降与病人的胖瘦、体形及室温、麻醉的深度有关，因此应根据不同情况控制冰浴的时间。出浴后迅速用毛毯将水迹轻轻蘸干，避免损伤病人的皮肤。术中维持鼻咽温34℃。术中输入适量冷医学教|育网搜集整理液体，有助于维持术中低温，如输入4℃的库血1000ml/h病人的体温可下降3～6℃。术后复温时将液体和血液放入35℃水中加温，不可超过38℃，以防发生溶血及输液反应。大量输库血后因滤器内的微聚物可阻塞血流，需及时更换输血器，监测PCT、BT、CT、血气及电解质。术后复温使用电热毯，最高温度不宜超过45℃，同时在病人腹股沟、腋下、颈静脉处使用热水袋加速复温，但应注意复温时因局部组织温度较低，末梢循环差，复温过快、过高均可使局部组织烫伤，甚至坏死。变温毯是通过水箱内循环水的温度和与病人体表接触，达到降温和复温的目的，降温、复温时均受到病人与变温毯接触面积大小的影响，故速度慢。
医院知情同意书-骶骨肿瘤切除内固定术知情同意书
14)术后肿瘤局部复发，出现远处转移。
15)术后依病理结果采取进一步治疗措施。
16)目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)为控制出血根据术中情况结扎单侧或双侧髂内动脉、临时阻断腹主动脉，或于术中术后通过动脉导管栓塞单侧或双侧髂内动脉，并可因此造成相应区域器官组织缺血坏死等，产生相关并发症。
2)有些病例可能需要多次手术治疗。
3)术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤：血管、神经、肌肉等；脏器损伤包括膀胱、输尿管、肠管，子宫（女）、卵巢（女）等，需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。
骶骨肿瘤切除内固定术知情同意书
****医院
骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有骶骨肿瘤，需要在麻醉下进行
手术。
骶骨最常见的肿瘤包括软骨肉瘤、脊索瘤、神经纤维瘤、骨巨细胞瘤以及转移癌，常见的骶骨原发肿瘤一般生长慢，病程长，恶性程度虽然相对较低，易被误诊漏诊，以至于手术时，骶骨破坏已较广泛，瘤体较大，盆腔脏器受压较明显。骶骨前方有盆腔大血管、骶前静脉丛、直肠、膀胱以及骶神经等重要脏器，骶骨肿瘤切除术往往具有显露困难，出血多，易损伤盆腔脏器和肿瘤不易彻底切除等特点，肿瘤残余极易术后复发。****医院骨肿瘤科是完成该手术最多的医疗机构之一，每年百余例的骶骨肿瘤令西方学者瞠目。在多年的临床工作中，我们也积累了丰富的经验，很多技术方法的应用和推广使手术成功率达到90%以上。
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76例骶骨肿瘤切除术的麻醉与管理体会
任鹏程范清宇张旭东门巧娟
（第四军医大学唐都医院骨科中心陕西西安710038）
骶骨肿瘤是骨肿瘤手术中出血最多的手术，术中止血困难，如不及时处理可发生休克甚至死亡，因此，此类患者的麻醉中关键是循环维持的技术及全身脏器的保护。
我院自1994年以来施行骶骨肿瘤切除术76例，术后患者均恢复良好，无麻醉并发症。
现将手术麻醉与管理体会报告如下。
1.资料与方法
一般资料：本组男42例，女34例，年龄17～65岁，平均42岁，30岁以上者占73％，体重45～72kg，76例肿瘤中，脊索瘤28例，骨巨细胞瘤21例，软骨肉瘤7例，囊肿3例，恶性神经纤维瘤4例，原发性含色素细胞瘤1例，成骨肉瘤3例，软骨瘤4例，恶性骨母细胞瘤1例，转移癌4例。
手术时间为3～8h，平均5h。
1.2 麻醉方法：均选择全身麻醉并控制性降压。
诱导采用异丙酚3mg/kg+芬太尼4u g+维库溴胺0.1mg/kg静注后气管插管，麻醉维持采用异丙酚静滴+异氟醚吸入和间断静注芬太
等，并根据术中失血情况随时测尼和维库溴胺，麻醉期间连续监测MAP、CVP、ECG、SPO
2
定Hb和Hct.
2. 结果
本组麻醉效果满意，57例术毕时麻醉清醒，19例用呼吸机辅助呼吸1～4小时，全组患者术后恢复良好，无麻醉并发症。
3．讨论
骶骨肿瘤切除术的麻醉处理重点包括术前准备、麻醉方法、术中循环维持和麻醉监测。
3.1做好充分的术前准备：对骶骨肿瘤病人，疼痛并由此导致的体液和电解
质紊乱、发热是部分病人常见的表现，应给予足够的镇痛药，必要时经静脉通路补液、输血，以改善病人的全身状况。
术中估计出血量大的病人，术前应准备足够量的库存血及温血装置，对输血量超过2000ml者还应准备血小板、新鲜冷冻血浆（FFP）、纤维蛋白原以及凝血酶原复合物。
除常规的实验室检查外，凝血全项检查是骨肿瘤病人的特殊检查项目，以帮助筛选部分高凝且有可能发生术中DIC的高危病人。
[1] 麻醉前给予抗胆碱药。
3.2 正确选择麻醉方法和用药：全身麻醉对循环影响小，供氧充分，有利于循环维持和重
要脏器的保护。
[2] 在全身麻醉中，将吸入麻醉药异氟醚和静脉麻醉药异丙酚两者配合使用，可起到良好的降压作用，同时又减少各自单独使用时的不良反应。
使用麻醉药尽可能选择主要不在肝脏代谢、短效易于控制或是容易被拮抗的药物。
异氟醚、异丙酚和芬太尼能基本达到上述要求。
3.3术中循环维持：由于骶骨的特殊解剖部位，肿瘤切除手术难度大，术中出血多且止血
困难，极易出现休克，所以术中正确及时有效地救治休克直接关系到手术的成功。
对术中失血性休克的救治是在控制失血的同时必须大量快速输血输液，及时补充有效循环血量，尽可能缩短休克持续时间，这样可阻止或避免因休克引起的并发症。
为了保证输血的有效及快速，除了麻醉前建立粗大静脉通路（三路外周静脉）以外，还应使用加压输血器，在输血的同时还必须输入晶体及胶体液，以迅速补充丧失的血管内容量，满足全身脏器的灌注。
3.4麻醉监测：除常规监测和有创动静脉压力监测外，还应进行凝血全项监测、血气监测，
以及Swan-Ganz导管监测。
根据监测结果给予适当的处置，确保病人术中安全。
参考文献：
[1] 王天龙，潘芳. 骨肿瘤病人的麻醉与管理[J].中国骨肿瘤骨病，2004，3（1）：35 –39.
[2] 钟军，范新民. 腹腔巨大肿瘤切除术的麻醉33例[J]. 广西医学，2002，24（12）：2056.。