医疗机构申请书
医疗机构职业许可申请书
尊敬的卫生行政部门：我单位（个人）本着为人民健康服务的宗旨，根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规，现向贵部门申请医疗机构职业许可。
以下是我单位（个人）的基本情况和申请材料，敬请审查。
一、申请单位（个人）基本情况1. 单位名称：[医疗机构名称]2. 法定代表人/负责人姓名：[负责人姓名]3. 联系电话：[联系电话]4. 电子邮箱：[电子邮箱]5. 地址：[地址]二、申请医疗机构执业类别、级别1. 执业类别：[选择类别，如：综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等]2. 执业级别：[选择级别，如：一级、二级、三级等]三、申请理由1. 单位（个人）具有以下条件：a. 符合《医疗机构管理条例》规定的医疗机构执业条件；b. 具备相应的医疗设施、设备、人员和技术力量；c. 拥有健全的内部管理制度和规范的服务流程；d. 具有良好的社会信誉和良好的职业道德。
2. 单位（个人）在医疗、预防、保健等方面具有较强的服务能力和业务水平，能够满足周边群众的医疗需求。
四、申请材料1. 《医疗机构设置申请表》；2. 《医疗机构设置可行性研究报告》；4. 《医疗机构建筑设计平面图》；5. 《医疗机构用房产权证明或使用证明》；6. 《验资证明、资产评估报告》；7. 单位申请的提供各科室人员名录和有关资格证书、执业证书；个人申请的提供《医师执业证书》，相应诊室提供《护士执业证书》，属于退休人员申请的还需提供退休证明；8. 《医疗机构规章制度》；9. 《医疗机构外观图片》；10. 其他有关证明材料。
五、承诺1. 我单位（个人）保证所提交的材料真实、完整、有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任；2. 我单位（个人）将严格遵守国家法律法规，履行医疗机构职责，为社会提供优质、高效的医疗服务。
敬请贵部门对上述申请予以审批，为我国医疗卫生事业的发展贡献力量。
申请人：[负责人姓名]申请日期：[年月日]附件：1. 《医疗机构设置申请表》2. 《医疗机构设置可行性研究报告》3. 《医疗机构设置选址报告》4. 《医疗机构建筑设计平面图》5. 《医疗机构用房产权证明或使用证明》6. 《验资证明、资产评估报告》7. 《医疗机构规章制度》9. 其他有关证明材料。
最新医疗机构设置申请书(通用篇)
最新医疗机构设置申请书(通用篇)尊敬的有关部门领导：您好！我是某市某区某医疗机构负责人，特向贵部门提交医疗机构设置申请书，希望得到贵部门的审批和支持。
一、申请机构基本情况1.1 机构名称：某市某区某医疗机构。
1.2 机构性质：公立医疗机构。
1.3 机构类型：综合性医院。
1.4 机构地址：某市某区某街道某号。
1.5 机构法定代表人：某某。
1.6 机构负责人：某某。
1.7 机构联系电话：xxxx xxxx xxxx。
1.8 机构电子邮箱：。
二、机构设置申请原因2.1 区域需求：目前，我们所在区域的医疗资源十分紧缺，医疗服务供不应求。
许多居民不得不前往其他区域寻求医疗服务，造成了不便和经济负担。
我们申请设立此医疗机构，旨在缓解当前区域医疗资源短缺状况，提供更便捷、高效的医疗服务。
2.2 居民健康需求：近年来，由于环境污染、生活习惯不健康等因素的影响，我区居民患病率呈上升趋势。
而现有医疗机构的资源紧张，导致部分患者无法及时就诊和得到优质的医疗服务。
我们计划新设立的医疗机构将提供先进的医疗设备和专业的医疗团队，以满足居民对健康的需求。
2.3 医疗技术水平提升：随着科技的发展和医疗技术的不断进步，医疗机构需要不断更新设备和提升技术水平，以适应新时代的医疗需求。
我们的医疗机构将致力于引进新技术、新设备，提高医疗服务的质量和效率，为患者提供更好的治疗体验。
三、机构设置方案3.1 人员配置：根据区域需求和居民健康需求，我们计划在新设医疗机构中设置以下专业部门：- 临床科室：内科、外科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科等，覆盖常见病、多发病和疑难杂症。
- 医技科室：放射科、超声科、检验科、药剂科等，提供先进的医疗设备和技术支持。
- 护理部门：设置专业的护士团队，提供全方位的护理服务。
- 行政后勤：包括人事、财务、行政管理等部门，确保医疗机构的正常运营。
- 其他：根据具体需要，酌情配置其他专业科室和部门，以提供更全面的医疗服务。
医疗机构设置申请书范本模板
医疗机构设置申请书范本模板尊敬的XXX卫生行政部门：您好！我单位拟在XXX地区设立一家医疗机构，特此向您提交医疗机构设置申请书。
请您予以审批。
一、申请单位基本情况1. 单位名称：XXX医疗机构2. 单位性质：私有3. 单位地址：XXX地区XXX街道XXX号4. 法定代表人：XXX5. 联系电话：XXX二、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：XXX医院2. 医疗机构性质：非营利性3. 医疗机构地址：XXX地区XXX街道XXX号4. 医疗机构规模：医院占地面积XXX平方米，设置床位XXX张5. 医疗服务项目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科等三、医疗机构设置依据和理由1. 依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置审查办法》等法律法规，我单位具备设立医疗机构的资格。
2. 鉴于XXX地区目前医疗资源分布不均，附近居民就医不便，特别是缺乏专业儿科医疗服务，我单位决定在该地区设立一家医疗机构，以满足附近居民的医疗需求。
3. 医疗机构的设立将有助于提高当地医疗服务水平，促进医疗行业的发展，为社会公众提供更多优质的医疗服务。
四、医疗机构设置计划1. 医疗机构建筑设计符合国家卫生行政部门规定的标准，具备良好的诊疗环境和设施。
2. 医疗机构设有完善的医疗管理制度和操作规程，确保医疗服务质量和患者安全。
3. 医疗机构拥有一支经验丰富的医疗团队，包括医生、护士、技师等，具备相应的专业技术水平。
4. 医疗机构将积极开展公益活动，为广大患者提供优质、高效的医疗服务，树立良好的社会形象。
五、申请材料1. 医疗机构设置申请书2. 医疗机构可行性研究报告3. 医疗机构建筑设计方案及相关图纸4. 医疗机构规章制度及相关文件5. 医疗机构法定代表人及主要负责人的相关资料6. 医疗机构执业许可证正本及复印件7. 其他相关材料敬请XXX卫生行政部门予以审批，我们将严格按照法律法规和审批要求，合法经营，为患者提供优质的医疗服务。
医疗机构校验申请书8篇
医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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开诊所医疗机构申请书模板
医疗机构申请书尊敬的卫生行政部门：我，（姓名），（性别），（年龄），（学历），（职业），拟在（地址）开设一家医疗机构，特此向贵部门提交医疗机构申请书。
一、申请人和拟设医疗机构基本情况1. 申请人基本情况：（1）姓名：XXX（2）性别：XXX（3）年龄：XXX（4）学历：XXX（5）职业：XXX2. 拟设医疗机构基本情况：（1）医疗机构名称：（暂定）（2）医疗机构类型：综合医院/专科医院/诊所等（3）医疗机构规模：床位数、科室设置等（4）医疗机构服务对象：成年人/儿童/老年人等（5）医疗机构经营性质：营利性/非营利性二、申请人和拟设医疗机构的相关资格和条件1. 申请人资格条件：（1）具有相应的医学专业学历和执业资格证书。
（2）具备一定的临床经验和能力。
（3）具有良好的职业道德和信誉。
2. 拟设医疗机构的条件：（1）符合国家卫生行政部门规定的医疗机构设置标准。
（2）具有合格的医疗设施和设备。
（3）拥有合格的医疗专业技术人员。
（4）具备良好的医疗环境和就医条件。
三、申请人和拟设医疗机构的经营理念和发展目标1. 经营理念：以患者为中心，秉持“仁心仁术、关爱生命”的服务宗旨，致力于提供高品质、高效率、人性化的医疗服务。
2. 发展目标：（1）建立完善的医疗服务体系，满足患者多元化、个性化的就医需求。
（2）不断提高医疗技术水平，打造区域医疗中心。
（3）积极参与社会公益事业，回馈社会，树立良好的企业形象。
四、申请人和拟设医疗机构的规划和发展前景1. 医疗机构发展规划：（1）完善医疗机构基础设施，提升医疗服务能力。
（2）引进优秀人才，提高医疗技术水平。
（3）拓展服务项目，满足患者多元化需求。
2. 医疗机构发展前景：（1）随着人民群众日益增长的健康需求，医疗机构市场前景广阔。
（2）借助科技发展和医疗创新，医疗机构将不断提升医疗服务质量和水平。
（3）在政策支持和市场竞争的双重推动下，医疗机构有望实现可持续发展。
五、申请人和拟设医疗机构对社会责任的承诺1. 遵守国家法律法规，严格执行各项卫生行政部门的规定。
设置医疗机构申请书
尊敬的XX卫生局：您好！我单位（个人）根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规，现向贵局申请设置一家医疗机构，特此提交以下申请材料：一、申请单位（个人）基本情况1. 单位名称：XX医疗管理有限公司2. 法定代表人：XXX3. 注册资本：人民币伍佰万元整4. 经营范围：医疗诊疗、康复保健、健康管理、咨询服务等二、医疗机构设置基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 医疗机构类别：综合医院3. 医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号4. 医疗机构床位：100张5. 医疗机构服务范围：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊科、康复科等6. 医疗机构主要设备：CT、MRI、DR、彩色超声、全自动生化分析仪、心电监护仪、呼吸机等三、医疗机构设置可行性分析1. 社会需求：随着我国人口老龄化加剧，人民群众对医疗保健的需求日益增长。
XX医院将立足于为当地居民提供优质的医疗服务，满足人民群众日益增长的医疗保健需求。
2. 技术力量：医院将引进一批高水平的医疗人才，包括博士、硕士等高层次人才，确保医疗技术水平达到先进水平。
3. 设备设施：医院将配备先进的医疗设备，为患者提供高质量的诊疗服务。
4. 管理制度：医院将建立健全各项管理制度，确保医疗质量和医疗安全。
5. 资金保障：医院已筹集到位人民币伍佰万元整，用于购置设备、建设医疗设施等。
四、医疗机构设置承诺1. 严格遵守国家法律法规，依法经营，诚信服务。
2. 积极履行社会责任，为当地居民提供优质的医疗服务。
3. 加强内部管理，提高医疗质量，确保医疗安全。
4. 积极参与社会公益活动，为提高人民群众健康水平贡献力量。
综上所述，我单位（个人）具备设置医疗机构的条件，恳请贵局审批。
如有需要，我们将积极配合贵局开展相关工作。
此致敬礼！申请人：XX医疗管理有限公司法定代表人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书尊敬的[审批机关名称]：我代表[申请人姓名/单位名称]，郑重向贵机关提出设置医疗机构的申请。
以下是本申请书的详细内容：一、申请人基本信息1. 申请人姓名：[申请人姓名]2. 身份证号码：[身份证号码]3. 联系电话：[联系电话]4. 电子邮箱：[电子邮箱]5. 申请人单位名称（如有）：[单位名称]6. 单位地址：[单位地址]7. 单位法定代表人（如有）：[法定代表人姓名]8. 单位联系电话（如有）：[单位联系电话]二、拟设置医疗机构的基本情况1. 医疗机构名称：[医疗机构名称]2. 医疗机构类别：[如综合医院、专科医院、诊所等]3. 医疗机构级别：[如一级、二级、三级等]4. 医疗机构选址：[详细地址，包括所在地区、街道、门牌号等]5. 医疗机构经营性质：[如营利性、非营利性]6. 医疗机构服务对象：[如社会公众、特定人群等]7. 医疗机构诊疗科目：[详细列出拟设置的诊疗科目，如内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、眼科、皮肤科、中医科等]8. 医疗机构床位数量（如有）：[床位数]三、设置医疗机构的可行性研究报告（一）市场需求分析1. 所在地区人口状况：[详细介绍所在地区的人口数量、年龄结构、性别比例、人口增长率等情况，分析对医疗服务的潜在需求。
]2. 所在地区疾病谱及发病率：[通过调查研究，了解所在地区的常见疾病、多发病的种类和发病率，评估医疗机构的市场需求。
]3. 所在地区医疗资源分布情况：[分析所在地区现有医疗机构的数量、规模、服务能力和分布情况，找出市场空白和潜在的发展机会。
]4. 市场需求预测：[根据以上分析，对未来几年内所在地区的医疗服务需求进行预测，为医疗机构的设置提供依据。
]（二）医疗机构的定位和发展目标1. 医疗机构的定位：[明确医疗机构的市场定位，如高端医疗、普通医疗、特色医疗等，确定医疗机构的服务特色和竞争优势。
]2. 发展目标：[制定医疗机构的短期和长期发展目标，包括医疗技术水平的提高、服务质量的提升、市场份额的扩大等方面的目标。
设置医疗机构申请书
设置医疗机构申请书篇一：设置医疗机构申请书(范本)设置医疗机构申请书 (范本一)被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人）（章）年月日设置可行性研究报告目录第一章承办单位简介1.1承办单位承办单位名称xxxxxxxxxxxxx1.2申请单位基本情况◆◆第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况2.2xxx市经济发展情况2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测3.1医疗机构现状分析3.2医疗机构发展趋势分析3.3需求预测篇二：设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书被申请机关：安次区卫生局设置单位（人）：（章）年月日申请书申请人姓名：性别：身份证号码：拟开办医疗机构名称：地址：廊坊市安次区常甫路91号-1执业范围;个人陈述：（内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。
需按手印。
可附页。
）申请人：年月日（）卫生服务站可行性研究报告一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码：名称：本站遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则，拟设立（）社区卫生服务站，全称：（）社区卫生服务站。
地址选择在：廊坊市安次区常甫路91号-1。
基本情况：（）社区卫生服务站使用安次区常甫路91号门市三层，房屋建筑面积270平方米，根据服务范围和人口合理配臵及当地医疗机构设臵规划，设（）张以护理康复为主要功能的病床。
设有全科诊室、中医诊室、健康教育室。
医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。
有（）名全科医生、中医类别职业医师，（）名注册护士。
诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。
辅助检查设备：心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。
申报人：二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：现有常住居民1500多户，人口超过5000人，并且紧邻廊坊市第五中学、廊坊市十四小学、安次区教师进修学校等人群密集场所。
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医疗机构申请书医疗机构申请书1申请医疗机构名称 (章)法定代表人 (章)(主要负责人)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日医疗机构申请书2阿克苏市卫生局：随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。
因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼!此致敬礼！申请人：20xx年xx月xx日医疗机构申请书3卫生局：本人拟于x_(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元;设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请人：xxx20xxx年xx月xx日医疗机构申请书4xx卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）____上级主管部门（章）________年____月____日医疗机构申请书5尊敬的县合医局领导：你们好!我是xxx村卫生室。
新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。
积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。
敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
申请人：xxx20xx年xx月xx日医疗机构申请书6NO:成都市基本医疗保险申请单位_______________申请时间_______________成都市人力资源和社会保障局统一印制单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单单位（签章）审核人:填表人：年月日注：凡有CT、MRI、X刀、γ刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。
医疗机构申请书7一、医疗机构校验申请书怎么写申请单位 XX医院盖章法定代表人王XX 盖章(主要负责人)登记号：XXXXXXX(医疗机构代码)申请日期：二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致;(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。
(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。
(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件;2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件;2、医疗收费许可证副本及复印件;3、大型设备使用登记(许可)证及复印件;4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件;5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);8、内部管理各项主要规章制度;9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。
医疗机构申请书8医疗机构校验申请书申请医疗机构名称 (章)法定代表人 (章) (主要负责人)登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日中华人民共和国卫生部制医疗机构申请书9尊敬的卫生局领导：你们好!我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。
其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。
为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
2.为新农合参与者提供优质咨询服务。
3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。
如违反以上承诺，任凭处罚。
特此申请！xxx20xx年xx月xx日医疗机构申请书10阿克苏市卫生局：随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的'疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。
因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能(包括人力和设备)较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼!此致敬礼申请人：xxx二○一x年四月十六日医疗机构申请书11申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。
我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。
全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。
根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！申请人：李春亭二0xx年十月十六日医疗机构设置报告1、申请单位名称：李春亭诊所申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：413xx80054。
2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。
3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。
4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。
5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。
6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务时间：早晨7点至晚9点诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等9、与其它医疗机构都在1公里之外10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元12、用房二间，面积25 m2X3间=75m2二0xx年十月十六日医疗机构申请书12申请单位： (章)法定代表人(主要负责人) (章)登记号(医疗机构代码)申请日期年月日受理日期年月日校验年度 XX年湖南省卫生厅制医疗机构申请书13县物价局：诊所是经县卫生局许可、由个人承办的一所个体医疗机构(诊所)，为。
为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。
同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。
诊所年月日医疗机构申请书14上级领导：设置单位（人）：________（章）________年____月____日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。