医疗定点医疗机构申请书
基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇
基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。
三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。
五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件；2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件；5.卫生部门的书面意见；6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)；8.计算机设备及网络设备清单；9.内部管理各项规章制度；10.上两年度业务收支和服务量情况；11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)；12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。
六、栏目如填写不下，请另附页。
记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。
所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。
证件提交人经办人签收年月日年月日篇二：XX市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请时间：年月日填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、有关“表一”填写说明：1、单位名称：须填写医疗单位全称。
2、机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。
3、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。
定点医疗申请书范文
申请单位：XX市XX医院申请日期：20xx年xx月xx日尊敬的医疗保险经办机构：您好！我单位XX市XX医院，成立于20xx年，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的大型综合性医院。
在多年的发展历程中，我院始终坚持“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，致力于为广大患者提供优质的医疗服务。
现将我院申请成为医疗保险定点医疗机构的相关情况报告如下：一、医院基本情况1. 医院性质：公立非营利性医院2. 医院规模：占地面积xx亩，建筑面积xx万平方米，开放床位xx张3. 医疗设备：拥有先进的医疗设备，如CT、MRI、DR、彩超、全自动生化分析仪等4. 人员配置：拥有专业技术人才xx名，其中高级职称xx名，中级职称xx名5. 科室设置：设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、急诊科、康复科等20多个临床科室和相应的医技科室二、医院优势1. 诊疗水平：我院拥有一支高素质的医疗团队，诊疗技术精湛，在各类疾病诊疗方面具有丰富的临床经验2. 科研实力：我院积极开展科研工作，取得了一系列科研成果，部分成果达到国内领先水平3. 软硬件设施：我院投入大量资金购置先进医疗设备，改善就医环境，为患者提供舒适、便捷的医疗服务4. 服务理念：我院秉承“患者至上，质量第一”的服务理念，注重医患沟通，为患者提供温馨、周到的服务三、申请成为医疗保险定点医疗机构的理由1. 保障患者权益：申请成为医疗保险定点医疗机构，有利于保障参保患者的权益，让患者在我院享受到更便捷、实惠的医疗服务2. 提高医疗服务质量：成为医疗保险定点医疗机构后，我院将进一步加强内部管理，提高医疗服务质量，确保患者就医安全3. 促进医疗资源合理配置：我院作为一家大型综合性医院，具备较强的医疗实力和资源优势，成为医疗保险定点医疗机构有助于促进医疗资源合理配置，满足社会医疗需求综上所述，我院具备成为医疗保险定点医疗机构的条件，恳请医疗保险经办机构审批。
医疗机构申请书(优秀5篇)
医疗机构申请书（优秀5篇）定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
下面是整理的医疗机构申请书（优秀5篇），如果对您有一些参考与帮助，请分享给最好的朋友。
医疗机构申请书篇一xx县物价局：xxx诊所是经xx县卫生局许可、由xxx个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。
同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及xx县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。
此致敬礼！申请人：20xx年xx月xx日医疗机构申请书篇二阿克苏市卫生局：随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的`疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。
因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！此致敬礼！申请人：20xx年xx月xx日医疗机构申请书篇三xxx卫生局：本人姓名xxx，性别男。
现年xx岁，身份证号码xxxxxx，20xx年xx月毕业xxxxxx（学校）xxx（系专业），xxx文化程度。
于20xx年xx 月xx日取得xxx医师资格。
本人拟于xxx（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格。
医疗定点医院申请书范本
医疗定点医院申请书范本尊敬的医疗保险管理部门：我是XXX，居住在XXX，现向贵部门申请将我所在的医院定为医疗保险定点医院。
以下是我申请的理由和相关信息：一、医院基本情况我所在的医院名为XXX医院，位于XXX，是一所综合性医院，具备一定的医疗设备和专业技术力量。
医院占地面积XXX平方米，设有XXX个临床科室和XXX个医技科室，开放床位XXX张。
医院拥有一支专业的医疗团队，包括XXX名医生和XXX名护士，其中高级职称人员XXX名，中级职称人员XXX名。
医院年均门诊量达到XXX人次，年均住院量达到XXX人次。
二、医院医疗设施医院拥有先进的医疗设备，包括XXX、XXX、XXX等，能够满足各类临床诊断和治疗需求。
医院还具备完善的信息系统，能够实现医疗保险信息的实时传输和查询。
此外，医院还注重医疗质量安全管理，建立了完善的医疗质量和安全管理体系。
三、医疗保险合作意愿我们医院高度重视与医疗保险机构的合作，认为医疗保险定点医院的设立有利于提高医院的社会效益和经济效益。
我们将积极配合医疗保险管理部门的工作，严格按照医疗保险政策和规定执行，确保医疗保险基金的合理使用和患者的权益。
四、医疗保险服务承诺作为医疗保险定点医院，我们将严格遵守医疗保险政策和规定，为医疗保险患者提供优质、高效的医疗服务。
我们将及时审核和报销医疗保险费用，确保患者的权益得到保障。
同时，我们还将加强内部管理，规范医疗服务行为，杜绝医疗保险基金的浪费和滥用。
五、申请材料根据医疗保险管理部门的要求，我们已准备好了相关的申请材料，包括医院的许可证、医疗机构等级证书、医疗设备和专业技术人员的证明文件等。
如有需要，我们愿意随时提供其他相关材料。
综上所述，我们恳请贵部门将我所在的医院定为医疗保险定点医院。
我们相信，通过与医疗保险机构的合作，我们将能够更好地服务广大患者，提高医疗服务的质量和效率。
感谢贵部门对我们申请的关注和支持。
此致敬礼申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
沧州医疗机构定点申请书
我单位（单位名称）成立于XXXX年，是一家集医疗、科研、教学、预防、保健、康复为一体的综合性医疗机构。
为更好地服务患者，提高医疗资源利用率，降低患者就医成本，我们特向贵局申请成为沧州市医保定点医疗机构。
一、单位简介我单位位于沧州市（具体地址），占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米。
现有职工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人，初级职称XX人。
拥有各类医疗设备XX台（套），包括（列举部分设备），可开展（列举部分医疗服务项目）。
二、申请理由1. 提高医疗服务质量：我单位始终坚持以患者为中心，以质量为核心，不断提升医疗服务水平。
通过成为医保定点医疗机构，可以更好地规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，满足广大患者的就医需求。
2. 降低患者就医成本：医保定点医疗机构可以为患者提供更加优惠的医疗服务价格，减轻患者就医负担。
同时，患者可以通过医保报销部分医疗费用，降低患者就医成本。
3. 促进医疗资源合理配置：成为医保定点医疗机构后，我单位将积极承担社会责任，合理利用医疗资源，提高医疗资源利用率，为沧州市医疗保障事业做出贡献。
4. 推动医疗机构健康发展：医保定点医疗机构可以享受到政策扶持，有利于我单位在人才引进、设备购置、科研教学等方面取得更好的发展。
三、承诺事项1. 严格遵守国家有关法律法规，执行医保政策，确保医保基金安全。
2. 严格执行物价政策，规范医疗服务价格，确保患者权益。
3. 加强内部管理，提高医疗服务质量，确保患者就医满意度。
4. 积极配合医保部门开展监督检查，接受医保部门的指导和监督。
四、申请材料1. 医疗机构定点申请书2. 医疗机构执业许可证3. 医疗机构组织机构代码证4. 医疗机构法定代表人身份证明5. 医疗机构法定代表人授权委托书6. 医疗机构基本情况介绍7. 医疗机构收费标准及价格公示8. 医疗机构医保服务协议书敬请贵局审查批准，我单位将竭诚为沧州市广大患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。
医疗定点机构申请书
尊敬的医疗保险经办机构领导：您好！我是XX医院，成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院。
多年来，我院始终秉持“以人为本，服务至上”的宗旨，致力于为广大患者提供优质、高效的医疗服务。
为进一步拓宽医疗服务范围，满足更多患者的医疗需求，我院特向贵机构申请成为医疗保险定点医疗机构。
一、医院基本情况1. 机构名称：XX医院2. 法定代表人：XXX3. 机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号4. 机构类型：综合性医院5. 医院规模：床位XX张，医护人员XX人6. 医疗设备：拥有核磁共振、CT、DR等大型医疗设备，设备总值XX万元。
二、医院资质1. 拥有《医疗机构执业许可证》，许可证号：XX-XX-XXXXX-XXX2. 拥有《医疗机构执业许可证》副本及复印件3. 拥有《医疗收费许可证》，许可证号：XX-XX-XXXXX-XXX4. 拥有《医疗机构执业许可证》副本及复印件5. 医疗设备使用登记（许可）证及复印件6. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件三、医院服务能力1. 我院拥有一支高素质的医疗团队，其中包括教授、副教授、主治医师等专业技术人才。
2. 我院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等临床科室，能够满足患者多样化的医疗服务需求。
3. 我院积极开展新技术、新项目的研究与应用，不断提高医疗服务水平。
4. 我院严格执行国家有关医疗服务的法律法规和标准，建立健全医疗服务管理制度。
四、医院合作与交流1. 我院与多家知名医疗机构建立了合作关系，开展学术交流、技术协作等活动。
2. 我院积极参与社区健康服务，为社区居民提供免费健康咨询、义诊等服务。
五、申请理由1. 为患者提供更加便捷、高效的医疗服务，减轻患者就医负担。
2. 拓展我院医疗服务范围，提高我院在医疗保险市场的竞争力。
3. 为医疗保险事业的发展贡献力量。
综上所述，我院具备成为医疗保险定点医疗机构的条件。
定点机构申请书
申请单位：XX医院申请日期：2023年4月1日尊敬的医疗保险管理部门：我单位，XX医院，是一家集医疗、教学、科研为一体的综合性医院，成立于20XX 年，位于我国XX市。
为响应国家医疗保障政策，提高人民群众医疗保障水平，现向贵部门申请成为医疗保险定点医疗机构。
以下是我们的详细申请材料：一、医院简介XX医院占地面积XX平方米，现有员工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX 人。
医院设有门诊部、住院部、急诊科、重症医学科等多个临床科室，并配备有现代化医疗设备，如CT、MRI、DR等，为患者提供全面、优质的医疗服务。
二、医院资质1. 医疗机构执业许可证：我单位持有由卫生健康行政部门颁发的医疗机构执业许可证，证号：XX。
2. 特殊诊疗活动许可证：我单位持有母婴保健、放射治疗等特殊诊疗活动的执业许可证，证号：XX。
3. 医疗收费许可证：我单位持有卫生健康行政部门颁发的医疗收费许可证，证号：XX。
4. 大型设备使用登记（许可）证：我单位持有卫生健康行政部门颁发的大型设备使用登记（许可）证，证号：XX。
三、医院管理1. 医疗服务管理制度：我单位严格按照国家有关医疗服务的法律、法规和标准，建立健全医疗服务管理制度，确保医疗服务质量。
2. 医疗费用管理制度：我单位严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
3. 医疗保险管理制度：我单位设置医疗保险管理科室，配备专职管理人员，配合医疗保险管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。
四、医院承诺1. 严格执行医疗保险政策，为参保患者提供及时、便捷的医疗服务。
2. 严格执行药品价格政策，确保药品价格合理、透明。
3. 加强内部管理，提高医疗服务质量，降低医疗费用。
4. 积极配合医疗保险管理部门开展各项工作，共同维护医疗保险制度的正常运行。
综上所述，我单位具备成为医疗保险定点医疗机构的条件，恳请贵部门批准我单位申请成为医疗保险定点医疗机构。
医保定点机构申请书
尊敬的医疗保险经办机构：您好！我是XX医院，成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性医院。
为了更好地服务参保人员，提高医疗保障水平，现向贵机构申请成为医保定点医疗机构。
一、医院概况1. 医疗设施：我院占地面积XXX平方米，建筑面积XXX平方米。
拥有现代化的医疗设备，包括CT、MRI、DR、C臂、彩超、全自动生化分析仪等，可满足各类患者的诊疗需求。
2. 床位：我院开放床位XXX张，设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等20多个临床科室，可满足各类患者的住院需求。
3. 人员构成及配置：我院现有员工XXX名，其中高级职称XXX人，中级职称XXX 人，初级职称XXX人。
医护人员均具备丰富的临床经验，能够为患者提供专业、优质的医疗服务。
4. 营业面积：我院营业面积XXX平方米，设有宽敞的门诊大厅、舒适的病房、整洁的卫生间等，为患者提供舒适的就医环境。
二、医院优势1. 地理位置优越：我院位于市中心，交通便利，周边配套设施齐全，方便患者就医。
2. 人才优势：我院拥有一支技术精湛、服务优良的医护团队，具备丰富的临床经验和专业知识。
3. 专科特长：我院设有多个特色科室，如心血管内科、神经内科、骨科、妇产科等，在专科领域具有较高的知名度和影响力。
4. 软硬件基础：我院拥有先进的医疗设备和技术，为患者提供高质量的医疗服务。
5. 管理能力：我院实行科学化管理，建立健全各项规章制度，确保医疗服务质量和患者满意度。
6. 群众拥护程度高：我院始终坚持“以患者为中心”的服务理念，深受广大患者的信赖和好评。
三、申请条件1. 持有《医疗机构执业许可证》、《医疗机构执业许可证副本》。
2. 遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度。
3. 严格执行国家和省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。
4. 具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力。
5. 经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90%。
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医疗定点医疗机构申请书
医疗定点医疗机构申请书1
NO:
成都市基本医疗保险
申请单位_______________
申请时间_______________
成都市
人力资源和社会保障局统一印制
单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单
单位（签章）
审核人:
填表人：
年月日
注：凡有CT、MRI、X刀、γ刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。
医疗定点医疗机构申请书2
尊敬的县合医局领导：
你们好!
我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。
新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
现将基本情况报告如下：
一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕，身份证号5227______，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医20__年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。
积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。
决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作
出贡献，为国家、社会、人民分忧。
敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
申请人：
20__年__月__日
医疗定点医疗机构申请书3
尊敬的县合医局领导：
你们好!
我是__X村卫生室。
新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。
积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。
敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
申请人：
20__年__月__日
医疗定点医疗机构申请书4
尊敬的.卫生局领导：
你们好!
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20__年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。
其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费
用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。
为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大
农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：
1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
2.为新农合参与者提供优质咨询服务。
3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。
如违反以上承诺，任凭处罚。
特此申请
申请人：
20__年__月__日
医疗定点医疗机构申请书5
编号
申请单位：
申请日期：
息烽县新型农村合作医疗管理中心印制
填表说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。
四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：
1、医疗机构执业许可证副本及复印件
2、医疗收费许可证副本及复印件；
3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过50人的医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；
4、内部管理各项规章制度；
5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单；
6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；
7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；
8、房契或租房协议及复印件（医院除外）；。