健康体检委托书
委托医院体检委托书
尊敬的XX医院体检中心：您好！我是XX（委托人姓名），因工作需要，特委托贵医院为我进行全面的身体检查。
现将有关事项说明如下：一、委托人信息姓名：XX性别：XX年龄：XX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：XXXXXXXXXXXXXXXXX二、体检项目1. 基本体检项目：身高、体重、血压、心率、肺功能、视力、听力、嗅觉、口腔、皮肤、四肢关节、脊柱等。
2. 内科检查：心、肺、肝、胆、脾、肾、甲状腺等。
3. 外科检查：四肢、脊柱、乳腺、甲状腺等。
4. 妇科检查（女性）：生殖系统、乳腺等。
5. 男性检查：前列腺、睾丸、阴茎等。
6. 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、肿瘤标志物等。
7. 影像学检查：胸部X光、腹部B超、心电图等。
三、体检时间预计体检时间为：XXXX年XX月XX日四、体检费用本次体检费用由本人承担，具体费用以贵医院实际收费标准为准。
五、注意事项1. 请委托人在体检当天携带本人身份证、医保卡（如有）及缴费凭证。
2. 体检前3天内，请避免剧烈运动、饮酒、熬夜等不良生活习惯。
3. 体检当天，请穿着宽松、舒适的衣服，以便进行各项检查。
4. 如有特殊病史或正在服用药物，请在体检前告知医生。
5. 体检报告将在体检结束后3个工作日内由委托人自行领取或邮寄。
六、委托人承诺1. 我保证所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我将遵守贵医院的各项规定，积极配合体检工作。
3. 我对本次体检的结果负责，如有疑问，将及时与贵医院联系。
敬请贵医院体检中心予以安排，并给予关照。
如有需要，请及时与我联系。
感谢贵医院为我国人民的健康事业做出的贡献！此致敬礼！委托人：XX联系方式：XXXXXXXXXXXXXXXXX日期：XXXX年XX月XX日。
职业病健康体检委托书范本
职业病健康体检委托书范本尊敬的XXX医院：根据我国《职业病防治法》的相关规定，为了保障劳动者的职业健康，防止职业病的发生，我公司决定定期组织员工进行职业健康体检。
现将有关事项委托给您们，请您们给予支持和协助。
一、体检对象我公司从事接触职业病危害因素的员工，包括但不限于生产、科研、管理等各类岗位的员工。
二、体检时间根据实际情况，我公司决定于____年__月__日开始进行职业健康体检，具体时间为____年__月__日至____年__月__日。
三、体检地点体检地点设在贵医院，地址为：________________________。
四、体检项目根据员工所接触的职业病危害因素，体检项目包括但不限于以下内容：1. 个人基本信息采集2. 内科、外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等常规检查3. 血常规、尿常规、大便常规4. 肝功能、肾功能、血脂、血糖等生化检查5. 胸部X光检查6. 电测听、肺功能等职业病专项检查7. 其他必要的检查项目五、体检费用体检费用由我公司承担，具体费用为人民币____元/人。
请贵医院按照实际发生费用进行收取，并出具正规发票。
六、体检结果处理1. 体检结果由贵医院负责出具，并在体检结束后____个工作日内将体检报告交我公司。
2. 我公司将认真分析体检结果，针对存在的问题采取相应的预防措施，确保员工职业健康。
3. 对于体检中发现患有职业病或其他健康问题的员工，贵医院应提供必要的治疗建议和康复指导。
七、保密条款1. 双方应对体检过程中获取的员工个人信息和体检结果予以保密，不得向任何第三方泄露。
2. 除法律规定的情形外，未经员工本人同意，不得将体检结果用于其他目的。
八、合作事宜1. 请贵医院提前准备好相关体检设备和试剂，确保体检顺利进行。
2. 请贵医院指派具有丰富经验的医生和护士负责体检工作，确保体检质量。
3. 我公司将与贵医院保持密切沟通，协调解决体检过程中出现的问题。
4. 如有特殊情况，请贵医院及时与我公司联系，以便协商解决。
体检签名委托书范本
体检签名委托书范本尊敬的体检中心：我，某某某（身份证号：XXX1XXX2XXXXXXXX），现委托我的亲属/朋友/同事/代理人XXX（身份证号：XXX3XXX4XXXXXXXX），代我进行体检签到、领取体检报告等相关事宜。
一、体检目的本次体检旨在了解我的健康状况，早发现、早诊断、早治疗可能存在的疾病，提高生活质量，确保工作和生活质量。
二、体检项目本次体检项目包括但不限于以下几个方面：1. 一般检查：身高、体重、血压、心率等；2. 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等；3. 影像学检查：胸部X光片、腹部B超等；4. 其他检查：心电图、胃镜、肠镜等（根据实际情况选择）。
三、体检时间和地点体检时间：XXXX年XX月XX日；体检地点：XXXX体检中心（地址：XXXXXXXXXXXXXXXX）。
四、体检签到和报告领取1. 体检签到：受委托人需在体检当天携带本委托书、委托人身份证原件及受委托人身份证原件，到体检中心进行签到。
2. 体检报告：受委托人需在体检结束后，携带本委托书、委托人身份证原件及受委托人身份证原件，到体检中心领取体检报告。
五、其他事项1. 受委托人应认真履行委托事项，确保体检过程顺利进行。
2. 受委托人应保守体检结果的秘密，不得泄露给第三方。
3. 如体检过程中出现任何问题，受委托人应立即与体检中心工作人员联系，并按照工作人员的指引处理。
4. 受委托人如不具备签到和领取体检报告的能力，应提前与体检中心沟通，并办理相关手续。
六、法律效力本委托书自签名之日起生效，有效期至体检报告领取之日止。
本委托书具有法律效力，如有任何法律纠纷，委托人和受委托人愿意共同承担相应的法律责任。
七、签名及日期委托人签名：_________________日期：_________________受委托人签名：_________________日期：_________________（注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
公司委托医院为顾客体检的委托书
公司委托医院为顾客体检的委托书1.本公司需要为员工安排年度体检，特此委托贵院进行体检服务。
The company needs to arrange annual physical examinations for employees, and hereby entrusts your hospital to provide physical examination services.2.请按照公司要求的标准进行体检项目，确保结果准确可靠。
Please conduct the physical examination according to the standards required by the company to ensure accurate and reliable results.3.我们需要体检报告包括血液检测、尿液检测、心电图等项目的详细结果。
We require the physical examination report to include detailed results of blood tests, urine tests, electrocardiograms, etc.4.请在体检报告中注明个体员工的身体状况及存在的健康问题。
Please indicate the physical condition and existinghealth problems of individual employees in the physical examination report.5.体检过程中需要保障员工的隐私，严格遵守个人信息保护法规。
During the physical examination, it is necessary toprotect the privacy of employees and strictly comply with personal information protection regulations.6.委托费用会按照协议支付，希望能提供发票进行报销。
体检委托书样本
甲方提交的技术文件资料超过规按期限的，乙方交付职业健康检查报告的时刻按本合同第四条规定的交付时刻顺延。2．甲方必需按合同规定支付定金。未收到定金，乙方有权推延职业健康检查开始时刻，且交付职业健康检查报告的时刻顺延。3.合同签定开始履行后，甲方要求终止或解除合同，乙方不退回甲方已交付的定金。4.甲方应确信1名联系人(或小组)配台乙方工作；确信1名能够代替法定代表人签字的人员负责两边来往文件、资料的签字确认工作。 联系人：__________联系：签字人：__________联系：(二)乙方责任l.乙方应按国家规定的有关技术标准、标准进行职业健康检查，按本合同第四条规定的时刻、地址及份数向甲方交付职业健康检查报告[本条第(一)一、(一)2规定有关交付报告时间顺延的情形除外],并对职业健康裣查结果及其报告的质量负责。2.合同生效后，乙方要求终止或解除合同，乙方应双倍返还甲方已支付的定金。3.乙方应确信1名联系人(或小组)维持与甲方的联系；确信1名能够代替法
职业健康体检授权委托书
职业健康体检授权委托书委托人（员工）：姓名：_____________身份证号码：_____________联系电话：_____________工作单位：_____________部门及职位：_____________受托人（体检机构）：机构名称：_____________联系电话：_____________机构地址：_____________鉴于本人因工作需要，需进行职业健康体检，但因个人原因无法亲自前往体检机构办理相关手续，特委托受托人代为进行职业健康体检，并授权受托人处理与体检相关的各项事宜。
现根据相关法律法规的规定，双方经友好协商，达成如下协议：一、委托事项1.代为预约并安排职业健康体检的具体时间和项目；2.代为收集、整理并保管体检所需的个人信息和资料；3.代为支付体检费用（如需）；4.代为接收并保管体检报告；5.根据体检结果，如需进一步诊断或治疗，代为与医疗机构沟通并协调相关事宜（需根据具体情况决定是否授权）。
二、委托权限受托人在办理上述委托事项时，具有代表委托人进行决策、签署文件、管理信息等权利。
本委托为特别授权委托，受托人在授权范围内所实施的行为，委托人均予以承认并承担相应的法律后果。
三、委托期限本委托书自双方签字或盖章之日起生效，有效期至体检报告领取完毕并交还给委托人之日止。
如需延长委托期限，双方应另行协商并签署书面协议。
四、权利与义务1.委托人应提供真实、准确的个人信息和体检所需资料，并积极配合受托人的工作；2.委托人应按时支付体检费用（如委托受托人代缴）；3.受托人应认真履行受托义务，按照委托人的要求和时间安排进行体检；4.受托人应妥善保管委托人的个人信息和体检报告，不得泄露给第三方；5.受托人应在体检完成后，及时将体检报告交给委托人，并解释相关体检结果（如需）。
五、保密条款双方应对委托过程中涉及的委托人个人信息、体检结果及与体检相关的敏感信息严格保密，未经委托人同意，不得向第三方泄露。
健康体检委托书范本
健康体检委托书范本尊敬的XXX医院：鉴于员工的健康状况对公司及个人都非常重要，为确保员工的身体健康，提高员工的工作效率，我公司决定委托贵医院为我公司员工进行健康体检。
特此委托如下：一、委托方与受托方1. 委托方：我公司全称XXX公司，是一家专业从事XXX业务的企业，致力于为客户提供优质的服务。
2. 受托方：贵医院，具有职业健康体检资质，能够为公司员工提供专业的健康体检服务。
二、委托事项1. 体检对象：我公司全体员工，包括在职员工、入职前员工和离职前员工。
2. 体检项目：根据员工的职业特点和公司要求，贵医院为我公司员工提供全面的健康体检项目，包括但不限于以下项目：（1）一般检查：身高、体重、血压、心率等；（2）内科检查：心肺功能、肝、脾、双肾、腹部查体等；（3）外科检查：甲状腺、四肢、淋巴结、皮肤等；（4）眼科检查：视力、色觉、眼底等；（5）耳鼻喉科检查：听力、鼻结构、鼻窦、嗅觉等；（6）口腔科检查：唇、粘膜、牙齿、牙龈等；（7）其他相关检查：如电测听、肝功能、肾功能、血脂、血糖等。
3. 体检时间与周期：（1）入职前体检：员工入职前需进行一次全面的健康体检；（2）在职期间体检：公司每年安排一次在职员工的健康体检；（3）离职前体检：员工离职前需进行一次健康体检。
三、委托体检费用1. 我公司承担员工健康体检的全部费用，具体金额根据实际体检项目和人数确定。
2. 贵医院应按照约定的项目和标准收取体检费用，不得擅自增加或减少体检项目。
四、体检报告1. 贵医院应在体检结束后，为公司员工提供详细的体检报告。
2. 体检报告应包括员工的个人信息、体检项目、检查结果、医生建议等内容。
五、体检时间与地点1. 体检时间：双方协商确定，如有特殊情况，双方可进行调整。
2. 体检地点：贵医院指定的体检场所。
六、委托截止时间本委托书的有效期至我公司全体员工的健康体检完毕。
七、其他事项1. 本委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本委托书的解释权归我公司所有。
从业健康体检委托书范本
《从业健康体检委托书范本》尊敬的XXX医疗机构：我们公司（以下简称“委托方”），根据相关法律法规规定，为确保公众健康和食品安全，决定对从事食品生产、经营活动的从业人员进行定期健康体检。
现将体检事项委托给您们（以下简称“受托方”），请您们予以协助。
一、委托方与受托方1. 委托方：XXX公司地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系人：XXX联系电话：XXX2. 受托方：XXX医疗机构地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系人：XXX联系电话：XXX二、委托事项1. 委托受托方对从事食品生产、经营活动的从业人员进行定期健康体检。
2. 受托方应按照《中华人民共和国食品安全法》、《公共场所卫生管理条例》、《生活饮用水卫生监督管理办法》等法律法规规定，对从业人员进行体检。
3. 受托方应使用《湖北省从业人员预防性健康检查表》作为体检表格，并按照表格所列检查项目进行体检。
4. 受托方应保证体检质量，及时出具体检报告，并对体检结果负责。
三、体检内容1. 内科普通检查2. 甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、痢疾、伤寒、活动性肺结核以及化脓性或渗出性皮肤病等疾病检查3. 肝功能检查4. 必要时，受托方可以根据实际情况增加其他检查项目。
四、体检时间与周期1. 体检时间：每周三、周四上午8:00-12:00。
2. 体检周期：从业人员每年进行一次健康体检。
五、委托截止时间本委托书的有效期限自签署之日起至____年__月__日止。
六、其他事项1. 委托方应将本委托书内容告知从业人员，并确保从业人员知晓体检的相关规定。
2. 委托方应按照受托方的要求，提供从业人员的个人信息和相关资料。
3. 受托方应按照委托方的要求，及时出具体检报告，并对体检结果保密。
4. 如有争议，双方应友好协商解决；如协商无果，可依法向人民法院提起诉讼。
七、签署委托方（甲方）：XXX公司负责人（签字）：________日期：____年__月__日受托方（乙方）：XXX医疗机构负责人（签字）：________日期：____年__月__日请您们按照以上内容和要求，为我们公司从事食品生产、经营活动的从业人员进行健康体检。
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健康体检委托书
根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条规定；对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间、应急和离岗时的职业健康检查。
职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。
依据相关规定，我单位现委托宜城市疾病预防控制中心对我单位接触职业病危害因素作业人员进行在岗期间（上岗前、在岗期间、应急、离岗）的职业健康体检。
委托体检项目
请安排在年月开展此项工作。
委托单位（盖章）联系部门：联系人：
单位法人代表（签字）联系电话：
委托时间：年月日
健康体检委托书 [篇2]
委托方（甲方）：受托方（乙方）：黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院签订地点：签订日期：年月日
有效期限：年月日至年月
一、合同和签订
根据《中华人民共和国台同法》韵规定，合同双方就
(用人单位)劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本合同。
二、职业健康检查依据、范围、内容根据《职业健康监护管理办法》(卫生部令第23号，2002年)及其附件《职业健康检查项目及周期》等法律法规和标准规范的要求，对委托方(客户单位)接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。
具体捡查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》。
三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间。
合同签字生效后，甲方必须在___天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。
四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及时间
乙方于__年___月__日前向甲方提供所有受检人员个人的《职业健康检查表》，并提《职业健康检查报告书》份,以 ___方式在___________（地点）交付。
五、费用及其支付方式
(一)本项目费用
以《黑龙江省医疗服务价格手册》为依据，双方协商确定职业健康检查收费按实际发生费用支付，总计为_______元。
(三)支付方式
采用分期支付方式。
总费用的50％即_______元整，于付清，作为定金。
另外50％即____元整，在职业健康检查报告交付时付清。
六、双方责任
(一)甲方责任
1．甲方必须按合同第三条规定的时间向乙方提供开展职业健康检查所必须的资料，填写《职业健康检查表》中受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责，并负责受检劳动者的身份确认。
甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。
甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付职业健康检查报告的时间按本合同第四条规定的交付时间顺延。
2．甲方必须按合同规定支付定金。
未收到定金，乙方有权推迟职业健康检查开始时间，且交付职业健康检查报告的时间顺延。
3.合同签订开始履行后，甲方要求终止或解除合同，乙方不退回甲方已交付的定金。
4.甲方应确定1名联系人(或小组)配台乙方工作；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。
联系人：__________联系电话：
签字人：__________联系电话：
(二)乙方责任
l.乙方应按国家规定的有关技术标准、规范进行职业健康检查，按本合同第四条规定的时间、地点及份数向甲方交付职业健康检查报告[本条第(一)1、(一)2规定有关交付报告时间顺延的情况除外],并对职业健康裣查结果及其报告的质量负责。
2.合同生效后，乙方要求终止或解除合同，乙方应双倍返还甲方已支付的定金。
3.乙方应确定1名联系人(或小组)保持与甲方的联系；确定1名可以代替法
定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。
联系人：联系电话：
签字人：联系电话：
七、违约责任
(一)甲方不接受或逾期接受职业健康检查的，除按定金条款承担责任外，已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。
(二)乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告，应减收职业健康检查费用。
额度由双方协商另签协议。
(三)任何一方违约造成对方经济损失的，均应赔偿经济损失。
八、合同争议的解决方式
本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人应及时协商解决，也可由当地主管部门调解。
协商调解不成时，任何一方均有权向人民法院起诉。
九、保密条款
甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。
十、其他需说明的条款
(一)甲方要乙方承担本合同以外的工作服务，需另行签订协议并支付费用。
(二)由于不可抗力因素导致合同无法履行时，双方应及时协商解决。
(三)本合同双方签字盖章即生效，一式贰份，双方各执壹份。
(四)双方认可的传真、电报等均可作为合同的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。
(五)未尽事宜经双方协商一致，签订补充协议，补充协议与合同具有同等的效力。
(六)只盖有单位合同印章而无单位法定代表人或其委托代理人签字的合同
无效。
特殊情况下，只有单位法定代表人或其委托代理人签字的合同而无合同印章的合同，只要在合同每页上均有签字，视为有效。
委托方（盖章）：受托方（盖章）：法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：委托代理人（签名）：委托代理人（签名）：年月
年月日日
健康体检委托书 [篇3]
委托方（盖章）：承检方（盖章）：北京市预防医学研究中心职业病门诊部单位地址：单位地址：北京市朝阳区中纺街甲1号
组织机构代码：联系人：
电话：电话：010 - 65017753
传真：传真：010 - 65017753
根据国家有关法律、法规的规定，双方就委托职业健康检查事项经共同协商达成以下协议：
承检方承诺：遵守国家法律法规；保质保量按时完成职业健康检查任务；为委托方的所有商业或技术机密保密。
委
托方承诺：对提供的一切资料的真实性负责；积极配合承检
方工作，按时缴纳所需费用。
注：（1）本中心职业健康检查预约申请单为职业健康
检查协议书附件。
（2）委托方“完成日期”后22个工作日凭本协议书
领取检查报告，检查报告保留60天。
（3）本协议书一式两份，双方各执一份，签字后生效。
本协议未尽事宜，双方协商解决。
委托方代表签名：
承检方代表签字：
年月日年
月日
bjcdc/cx04/f01 2011年10月1日生效。