院内获得性肺炎的抗生素治疗策略
抗生素的合理使用和抗菌药物策略
抗生素的合理使用和抗菌药物策略随着抗生素的广泛应用，耐药性问题逐渐凸显，给医疗健康事业和公共卫生带来了挑战。
为了解决这一问题，合理使用抗生素并制定科学、有效的抗菌药物策略变得尤为重要。
本文将探讨抗生素的合理使用原则以及针对不同情况下的抗菌药物策略。
一、抗生素的合理使用原则1. 根据感染类型选用适当的抗生素：不同类型的感染需要不同种类的抗生素来进行治疗。
选择适当的抗生素可以提高疗效，并减少耐药菌株产生的风险。
2. 严格遵守用药剂量和用药时间：确保足够而又恰当的药物浓度能在体内维持一段时间，以充分清除感染源并防止复发。
提前停止服用可能导致残留细菌滞留在人体内，增加耐药性风险。
3. 避免过度和滥用：过度使用和滥用抗生素是耐药性产生和传播的主要原因之一。
医务人员应谨慎决定是否使用抗生素，并且遵循相关指南，不将其用于无症状感染或其他不需要抗生素干预的情况。
4. 防止交叉感染：在医疗机构中，交叉感染导致疾病的传播，其中一种情况是多重耐药菌株的传播。
合理使用有助于控制交叉感染并减少细菌抗药性的发展。
5. 定期审核并更新治疗方案：随着新的抗菌药物问世和耐药菌株的变化，定期审核并更新治疗方案可以确保患者得到最合适的治疗。
二、针对不同情况下的抗菌药物策略1. 外科手术后感染防控策略外科手术是引起感染的主要风险因素之一。
为了预防和控制手术后感染，以下策略可以采取：- 预防性使用抗生素：有选择地使用预防性抗生素，通常在手术开始前30分钟内静脉注射。
具体的使用方案应根据手术类型、感染风险和局部菌群状况来确定。
- 严格遵守患者皮肤准备程序：在手术前使用适当的皮肤抗菌剂，比如碘酒或氯己定，以减少手术部位细菌数量。
- 采用无菌措施：外科手术过程中，医务人员应采取有效的无菌操作措施，包括穿戴手术衣、戴口罩、穿戴手套等，以减少交叉感染和手术部位感染的风险。
2. 社区获得性肺炎治疗策略社区获得性肺炎是一种常见的呼吸道感染，因此在选择抗生素治疗时需考虑药物对细菌的覆盖范围，并根据当地耐药情况进行调整：- 考虑细菌谱覆盖范围广泛的抗生素：对于社区获得性肺炎，通常首选广谱β-内酰胺类抗生素，并可联合青霉素酶抑制剂或第四代头孢菌素。
抗生素的合理使用原则
细菌对抗生素耐药的问题已经成为临床和科研工作中的热点问题,越来越得到世界范围内有识之士的关注,也受到各国政府高层的重视,2001年已作为专题报告被世界卫生组织总干事提出。
我国临床不合理使用药物情况非常严重,尤其是抗生素,细菌耐药性的产生与滥用抗生素关系密切。
近来发现,动物使用抗生素也是导致病原菌耐药的原因,但受到的重视不够。
不合理使用抗生素还可以加重药物不良反应。
近年来,院内感染的病原菌耐药情况日趋严重,社区感染的常见病原菌各有其特点。
进行耐药机制研究是控制耐药的途径之一。
为此,本期我们特邀国内儿科和其他学科专家,就不合理使用药物、细菌耐药状况与耐药的机制三方面从较深和较高的层面上进行讨论,并发表有关论著和讲座。
下两期将就某些重要致病菌的耐药问题继续连载有关文章。
我国不合理用药的现状及对策唐镜波用药是指始于正确诊断,对症下药,正确开方(医嘱),妥善调配,患者遵嘱,随访负责,灵活调整治疗方案的一体化过程。
此过程以完整的用药系统为依托,该系统是医、药、护、技、管理者、患者或其监护人在职责范围内参与合理用药(rationaluseofdrugs,RUD)的完整流程,形成体系,以达到药疗的最佳效果。
RUD的生物医学标准(WHO与美国卫生科学管理中心-MSH,1997)是:药物无误;指征适宜;疗效、安全性、使用、价格对患者适宜;剂量、用法、疗程妥当;用药对象适当;无禁忌证,不良反应小;药品调配与提供用药信息无误;患者遵从医嘱。
这7项标准以安全、有效、经济为基本目的。
一、我国不合理用药的表现与问题WHO认为全球有1/3患者死于不合理用药,与发展中国家缺医少药、有限资源严重浪费有关。
我国不合理用药(irrationaluseofdrugs,IRUD)的问题比自认IRUD普遍而严重的美国更严重。
肺部感染抗生素滥用现象普遍,成本效果差,耐药菌问题严重,用药者中进行细菌培养与药敏的病例不足10%。
疾病平均误诊率高达2718%,恶性肿瘤、肺外结核误诊率占40%。
IUC院内获得性感染及抗菌治疗
0.88
0.79 0.83 0.83 0.76
G+菌
比率
0.66 0.34
0.22 0.21 0.17 0.17 0.24
1989 1990 1991 1992 1993 1994
杜 斌等，中华医学杂志，1996（4）。
总结：
ICU院内细菌感染以G－杆菌为主：铜绿 假单胞菌、大肠杆菌、不动杆菌、肺炎 杆菌 。 G+球菌有增加趋势：金黄色葡萄球菌、 肠球菌 。
4.对氯脓杆菌有活性的广谱青霉素
羧苄西林 磺苄西林 哌拉西林 以哌拉西林活性最强 。
5.主要作用于G－杆菌的青霉素 包括： 美西林 匹美西林 替莫西林
抗菌特点：1.对肠杆菌科细菌有良好作用 2.对G＋菌、氯脓杆菌、类杆菌属等多无抗 菌活性。
（二）头孢菌素
1.第一代头孢菌素
69.8 57.3
非发酵菌属 肠杆菌科 G+球菌
17.1 13.112.5
念珠菌属
10.4 10 9.8
季海生等，中华医院感染学杂志，2007（1）
ICU不同年份病原菌检出率（％）
2002年 3.6 3.4 6.1 8.2 2 2.2
2.3 0.9
31.7 1.4
2005年
铜绿假单胞菌 恶臭假单胞
1
0
20
40
60
80
敏感率（％）
G－菌药敏监测结果总结：
1.亚胺培南/西司他丁、美洛培南、阿米卡星、 头 孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦为较敏 感抗生素。 2.不同医院及实验室，药敏结果存在一定差异。 3. ICU分离细菌耐药率高于普通病房。
（二）G＋球菌药敏监测
ICU葡萄球菌对常用抗菌素敏感率（％）
多重耐药时代,医院获得性肺炎(HAP)的治疗策略
亚太地区HAP发病率高
• 对某医院1996-2000年55214例住院患 者HAP的发病率及危险因素调查
• 研究显示，院内感染发病率为3.18%， HAP发病率为1.62%
*HAP：每1000名入院患者；
VAP：每1000名上呼吸机患者 • 结果来自2008年发表的一篇关于亚洲HAP流行病学调查综述
多重耐药时代， 医院获得性肺炎(HAP)的治疗策略
泰能®
1
2005年ATS指南明确了HAP的定义
HAP：患者入院后≥48h发生的肺炎 VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些病情加重而需要
插管的HAP患者，其处理与VAP相似 HCAP：下列肺炎
─ 最近90天内在急性护理医院住院时间≥2天 ─ 居住在护理之家或长期护理机构 ─ 近期接受静脉抗菌药物治疗、化疗或在近30天内接受过伤口护理 ─ 在医院或门诊部接受透析治疗
细菌性肺炎的可能，但病毒或军团菌感染的可能性仍存在。 • 10、ARDS患者，难以从胸片判断病情好坏，出现一个临床症状
即应联想到HAP的可能。机械通气的患者出现难以解释的血流 动力学障碍或血气指标的恶化亦高度提示HAP的可能。
泰能®
9
HAP位居院内感染之首
研究显示，HAP位居院内感染之首，达50%以上
病死率
• 对某医院1996-2000年55214例住院患者HAP发病率及危险因素调查
杨薇等.中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394
11
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革兰阴性菌是HAP主要致病菌
SENTRY抗菌药物监察项目显示：革兰阴性菌是HAP的主要致病菌 N=31436例
58.2%
检出率(%)
金黄 色葡 萄球 菌
医院内获得性肺炎(HAP)若干问题
► 口咽部定植细菌的吸入与气管插管球囊上方积聚细 菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。胃肠道 和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议。
► 吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是HAP感染的 主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在 HAP发病中罕见。
五、HAP发生的危险因素与预防
► 气管插管与机械通气可以增加HAP的发病率6～21 倍，如有可能应尽量避免使用。研究表明，尽量减 少机械通气的时间、减少镇静剂的使用、加快脱机 能减少HAP的发生。使用经口的气管插管和经口的 胃管可减少鼻窦炎的发生，进而可能减少HAP。
► 保持气管插管气囊压力在 20cmH2O （1cmH2O=0.098kPa）以上、对声门下方分泌物持 续吸引、降低对咳嗽反射的抑制作用（限制镇静剂 和麻醉剂的使用）也可降低VAP的发生。
► 呼吸机管路内也有细菌定植，要警惕呼吸机管路内 的冷凝水反流，但是频繁的更换管路并不能减少 VAP的发生。
► 平卧位引起误吸的可能性大，半卧位（45°）可减 少误吸，进而减少HAP的发生。
► 与接受经验性抗生素治疗相比，接受侵入性检查 （纤维支气管镜 PSB、BAL）者住院14d病死率下 降（16% vs 25%，P=0.02），同时28d内不使用抗 生素的天数延长[( 11±9 ) vs ( 7±7) d，P＜0.001]。
► 胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险、增加 费用，还可使小肠纤毛丧失、肠道内细菌移位，因 此很多专家推荐对于危重患者，使用肠内营养越早 越好。
► 但肠内营养却是HAP的危险因素，早期肠内营养 （插管后1d）比晚期（插管后5d）肠内营养发生 VAP的危险高。
► 荟萃分析发现，与胃内肠营养相比，幽门后肠营养 可减少ICU相关HAP的发生。
亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识专家讲座
ATS/IDSA guideline Am J Resp Crit Care Med ; 171: 388-416
第17页
初始抗生素经验治疗
怀疑有HAP或VAP
依据以下原因评定
➢MDR高危原因 ➢发病时间(早发性或晚发性) ➢当地微生物和耐药情况 ➢患者情况 ➢下呼吸道样本革兰氏染色 ➢药品敏感性 ➢潜在并发症 ➢要求限制 ➢价格
氟喹诺酮； 第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可提供更广抗
菌谱。
亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识
第21页
目
HAP和VAP定义和分类 流行病学 亚洲HAP治疗共识制订 初始抗生素经验治疗 抗生素推荐方案
早发性HAP 迟发性HAP 早发性VAP 迟发性VAP 特殊耐药病原体
*抗生素选择须依据当地病原体资料。
亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识
第26页
早发性VAP抗生素推荐方案
以上抗生素选择不分先后次序，选择时需要依据当地微生 物学和细菌耐药情况而定；
在联适用药时，加用氟喹诺酮、氨基糖苷类、糖肽类或利 奈唑酮需要临床医师依据详细情况决定。
亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识
第5页
流行病学
发病率
VAP (每1000个呼吸机使用日)
➢ 印度
46/1000
➢ 韩国
3.5~7.1/1000
➢ 香港
10.6/1000
➢ 中国
2.9/1000
➢ 泰国
10.8/1000
亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识
Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med ;9(4):211-6.
抗生素治疗时限 抗生素控制与循环 结语与展望
医院获得性肺炎的治疗策略PPT课件
*
*
#
病死率
起始充分治疗 n= 24
不适当治疗 ＋治疗延误
n= 52
治疗延误 n= 36
• 1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究
C1.2M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.
给药路径，必要时可采用联合用药
11 ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.
起始充分治疗显著降低患者病死率
与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降
*P<0.01 vs 起始充分治疗
#P<0.05 vs 起始充分治疗
HAP治疗策略 多重耐药(MDR )致病菌HAP的治疗
9
2005年ATS指南推荐的HAP治疗策略
怀疑HAP、VAP患者 获取下呼吸道标本(LRT)进行培养(定量或半定量)以及显微镜下观察
除非临床认为肺炎的可能性不大，并且镜下未发现异常，否则均应该按照 下图所示流程以及当地病原学资料开始经验性抗菌治疗
• 研究显示，院内感染发病率为3.18%，HAP 发病率为1.62%
*HAP：每1000名入院患者；
VAP：每1000名上呼吸机患者
• 结果来自2008年发表的一篇关于亚洲HAP流行病学调查综述
1.Ch2awla R et al. Am J.Infect Control 2008;36:S93-100. 2.杨薇等.中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394
Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 68 (2010) 20–27
HAP, VAP 或 HCAP的治疗的策略-文档资料
哌拉西林-他唑巴坦
4.5g每6h
氨基糖甙类
庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 抗假单胞菌喹喏酮
7mg/kg每d+ 7mg/kg每d+ 20mg/kg每d+
左氧氟沙星 环丙沙星 万古霉素 利奈唑胺
750mg每d 400mg每8h 15mg/kg每12h++ 600mg每12h
抗生素初始治疗
• 兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流 行病学
诊断要点和建议
• 有大量胸腔积液和出现胸腔积液毒性症状的病 人，应行诊断性胸腔穿刺。
• 所有疑诊VAP的病人应采集下呼吸道分泌物标 本，标本收集应在更换抗生素前。包括气管内 吸引物，BAL和PSB等标本。
• 无任何HAP和医院获得性气管支气管炎临床征 象时，无需采集呼吸道标本。
HAP的临床诊断策略
标本采集的方
法（PSB、
治疗后第2或第3天：检查细菌培养结果并评价临 BAL或气道内
床反应（体温、WBC、胸部ⅹ-线、氧合状况、 吸痰）及培养
脓痰、血液动力学变化及器官功能）
结果是否以半
定量形式报告
在48-72小时出现临床改善与否
无
培养-
寻找其它病原 体,并发症，其 它诊断或肺外 感染
培养+
调整抗菌治疗， 寻找其它致病菌 并发症，其它诊 断或肺外感染
修正危险因素的要点和建议
应急性出血预防，输血和高血糖
与H2阻滞剂相比，随机的资料比较提示用硫糖铝有减 少VAP的趋势，但临床有显著胃出血的发生率要高。
输红细胞或其他同种异体产品应遵循严格的启动策略 ，对某些病人，输去白细胞的红细胞成分输血能减少 HAP的发生。
对住ICU的病人，使用强化胰岛素疗法控制血糖在80110mg/dl，可减少医院内血流感染的发生率，缩短机 械通气和ICU住院时间，降低发病率和病死率。
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2020/7/9
3
HAP的诊断步骤
❖ 第一步：是不是HAP？
50例气管插管患者：发热、肺部浸润影，怀疑HAP
❖ 19例（38%)确诊为HAP ❖ 18例（36%)其他部位的感染 ❖ 8例（16%)没有感染，其他原因引起的发热。Chest 1994,106:221
类似HAP的其他临床问题
❖ 心衰、肺不张、肺血栓栓塞、药物反应、肺泡出血、ARDS
当地（医院、ICU病房）的耐药菌监测
❖ 患者和临床特点：疾病严重程度、基础病、住院时间
MRSA：抗生素使用史、激素、COPD
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10
HAP患者的划分: ATS Consensus（1996年）
轻中度
疾病严重程度
重度
危险因素
否
有
任何时间发病 任何时间发病
表1
表2
2020/7/9
危险因素
36.5and38.4
38.5and38.9
39or36
白细胞（mm3） 核50%
4000and10000 <4000or>11000 <4000or>11000 +杆状
PaO2/FiO2
>240orARDS
240,无ARDS
气道吸出物 结果一致 细菌培养
2020/7/9
1+或没有生长
>1+
>1+，并且同革兰染色
否
早期发病 1 – 4天
晚期发病 > 4天
表1
表3
有 任何时间发病
表3
11
表1：轻中度医院获得性肺炎，无危险因素，任何时间发病，或 早期发病的重度医院获得性肺炎*
核心致病菌 肠道革兰阴性杆菌 （非假单胞）肠杆菌属
大肠杆菌 肺炎克氏菌 变形杆菌属 粘质沙雷菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA) 肺炎链球菌
2
HAP的感染途径和危险因素
❖ 感染途径：
口咽部定植菌的微量吸入 气管插管气囊上方污染分泌物的积聚（VAP)
❖ 危险因素：
病人本身基础疾病
❖ 各种急慢性疾病、昏迷、营养不良、长期住院
感染控制措施不当
❖ 不洗手、呼吸治疗仪器消毒不严
各种干预措施
❖ 镇静药物、激素和免疫抑制剂、气管插管、复杂大手术、抗 生素滥用、胃管肠内营养
高龄、疾病终末期、快速进展的致死性疾病 高度耐药细菌的感染 胸片：双侧肺浸润 呼吸衰竭 不恰当的抗生素治疗（最重要因素，OR 5.8)
Torres. Am Rev Respir Dis 1990;142:523.
2020/7/9
8
HAP抗生素治疗面临的困难
❖ 细菌定植－气管支气管炎－HAP ❖ 气道分泌物经常培养出多种耐药细菌 ❖ 确保抗生素能覆盖所有可能的致病菌，需要广谱抗生素 ❖ 在没有感染的病人使用广谱抗生素有害！
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
2020/7/9
9
早期选择适当抗生素治疗的影响因素
❖ 药敏和流行病学资料：
病人自身定植细菌的监测
❖ MRSA、绿脓、鲍曼不动：VAP的阳性预测值62%、52%、24% ❖ 机械通气72hr内分离出MRSA、绿脓、鲍曼不动：有意义
医院获得性肺炎（HAP)的定义
❖ 住院后48小时发生的肺炎
发热 白细胞升高 脓性分泌物 胸片新出现的浸润影
❖ 发病率：5-10/1000次住院
气管插管病人：比例增加20倍
❖ 病死率：高达70%
1/3－1/2由感染直接造成 病死率更高：合并菌血症，绿脓或不动杆菌感染
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1
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金黄色葡萄球菌
+ / - 万古霉素
（昏迷，头部创伤，糖尿病，肾功 （直至除外耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
能衰竭）
[MRSA]）
军团菌
红霉素+ / - 利福平**
（大剂量激素）
若青霉素过敏
铜绿假单胞菌
按重度医院获得性肺炎治疗
（长期住ICU，使用激素，抗生素， 结构性肺疾患）
*除外免疫功能抑制患者
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❖ 休克(SBP < 90 mmHg or DBP < 60 mmHg) ❖ 应用血管收缩药物> 4 hr ❖ 尿量< 20 ml/h或4 hr总量< 80 ml ❖ 急性肾功能衰竭需要进行透析
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Am J Respir Crit Care Med, 1996: 153, 725
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决定HAP预后的危险因素：
经气管插管吸痰
❖ 培养阳性仅代表上、下呼吸道的细菌定植 ❖ 阴性结果具有更大的临床意义
结合纤维支气管镜的定量培养：
❖ PSB>103CFU/ml ❖ BAL>104CFU/ml
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6
HAP的诊断步骤
❖ 第三步：确定HAP的严重程度？
❖ 重症HAP的定义：
收入ICU 机械通气，或需要FIO2 > 35%以维持PaO2 > 90% CxR迅速进展，呈多叶改变，或肺空洞形成 严重全身性感染
诊断方法：
❖ 详细的病史询问和体格检查 ❖ 胸片（正、侧位）、血气和生化检查 ❖ 血培养、胸水的常规检查和培养
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4
CPIS 评分 (Clinical pneumonia infection score)
CPIS评分
0
1
2
气道分泌物
少
多
多＋脓性
胸片
无浸润
弥漫性浸润
局灶性浸润
体温（oC）
**如果明确军团菌感染，可加用利福平
13
表3：重度医院获得性肺炎，有危险因素，早期发病，或晚期发 病的重度医院获得性肺炎
核心致病菌加: 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 考虑MRSA的可能
核心抗生素加: 氨基糖甙或环丙沙星 加下列一种
有抗假单胞作用的青霉素 -内酰胺 / -内酰胺酶抑制剂 头孢他啶或头孢哌酮 亚胺培能 氨曲南** + / - 万古霉素
Am Rev Respir Dis, 1991: 143, 1121 Guidelines for HAP. Semin Respir Crit Care Med 2002,23:457 5
HAP的诊断步骤
❖ 第二步：HAP的病原菌？
咯痰：
❖ 直接涂片，革兰染色、抗酸染色，为经验性抗生素的选择提供线索 ❖ 可以为可能的耐药菌提供药敏结果
核心抗生素 头孢菌素
二代 或无抗假单胞作用的三代 -内酰胺 / -内酰胺酶抑制剂 若青霉素过敏 氟喹诺酮 或克林霉素 + 氨曲南
*除外免疫功能抑制患者
2020/7/9
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表2：轻中度医院获得性肺炎，有危险因素，任何时间发病*
核心致病菌加:
核心抗生素加:
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
厌氧菌
克林霉素
（近期腹部手术，明确误吸）
或-内酰胺 / -内酰胺酶抑制剂(单用)