院内获得性肺炎的抗生素治疗策略
医院获得性肺炎【27页】
环丙沙星400mg IV qd
或者
或者
或者
亚胺培南d 5注呼00：吸mg机AIRV相D关S亚：胺肺急培炎南性；d 呼5M00吸RmS窘gAIV迫：q综6耐h合甲征氧；西M林D金R黄：色亚多胺葡重培萄耐南球药d 5菌；00。mHgAIVP：q6h医院获得性肺炎；VAP：
q6h
美罗培南d1g IV q8h
HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议
无致死高风险因素a 无致死高风险因素a
有致死高风险因素
且
且
或
无升高MRSA可能的 有升高MRSA可能的因素b,c
在前面90天内接受过静脉抗菌药物a，c
因素b,c
选下列一种：
选下列一种：
选下列两种，避免使用两种β内酰胺类：
哌拉西林/他唑巴坦d 哌拉西林/他唑巴坦d 4.5g IV q6h
药代动力学/药效学优化抗菌药物治疗
患者的抗菌药物剂量应依据药效学和药代动力学（PK/PD）资料还是依据生产企业的说明书？ 建议1. 对于 HAP/VAP 患者，建议抗菌药物剂量依据 PK/PD 资料，而不是生产企业的说明书。 参考价值：这个建议高度重视优化治疗后临床结果的改善; 这降低了抗生素治疗的成本和花费。 注：PK / PD的优化剂量是指根据体重，延长给药时间和持续给药,使抗生素达到治疗效果的血药 浓度。
多重耐药菌的危险因素
MDR VAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 VAP同时伴脓毒症休克 VAP前ARDS VAP发生前住院>=5天 VAP发生前使用急性肾替代治疗
MDR HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物
MRSA VAP/HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物
MDR 假单胞菌VAP/HAP 90天内曾给予静脉抗菌药物
肺炎抗菌治疗时抗生素的选用
肺炎抗菌治疗时抗生素的选用
肺炎抗菌治疗是应选用什么样的抗生素？细菌性肺炎的抗菌治疗包块经验性治疗和抗病原体治疗。
前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体位试验敏感的抗生素。
此外，还应根据患者的年龄，有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗生素和给药途径。
青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和奎诺酮类等。
老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二代、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂和奎诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖苷类。
医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、奎诺酮类或碳青霉烯类。
肺炎重症的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。
社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青酶烯类；青霉素过敏者用奎诺酮类联合氨基糖苷类。
医院获得性肺炎可用奎诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。
肺炎使用抗生素治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。
如用药72小时后症状无改善，需进一步查明原因。
康益德内一科桂根娟。
2.医院获得性肺炎(HAP)的诊断和治疗_崔德建
排尿<20ml/h或4小时排尿<80ml
需透析的急性肾衰
2005年ATS指南
我国HAP标准
（1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛； （2）发热； （3）肺实变体征或/和湿罗音；
（4）白细胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移；
（5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液； （6）起病时间、地点符合院内感染。 以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和 肺水肿、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP
※肝、肾功能正常者
院内感染的目标治疗
★绿脓杆菌
★不动杆菌 ★产ESBLs和AmpC（BushⅠ）G-杆菌 ★耐甲氧西林金葡菌 ★耐万古霉素肠球菌
★嗜麦牙窄食单胞菌
★真菌
卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)
2006-2007年度报告
13720株铜绿假单胞菌的耐药率
100 80
耐 药 60 率 (%)
严重基础病 广谱抗菌素 器官移植 类固醇激素
老年 慢性呼吸病 中枢神经病 口咽部G-菌寄 殖 胃反流 大手术 留置鼻胃管 酒精中毒 低血压 缺氧 酸中毒
免疫功能受损
呼吸器械污染 气囊上分泌物下流 气溶胶及管道冷凝水污染 介入性操作
人工气道与呼吸机械
误吸
HAP
胸腹部手术
制酸剂的使用
腹部手术后肺功能变化
仅有前3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎
2005年ATS指南
★需住ICU
严重医院获得性肺炎的定义
★呼吸衰竭（需机械通气或需>35%O2以维持SaO2≥90%）
胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成 ★低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症 收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg 需升压药超过4小时。
肺炎的分类和抗生素选择原则
肺炎的分类和抗生素选择原则一、肺炎的分类肺炎是指引起肺部炎症的一类疾病，常见呼吸道感染之一。
它可以按照病原体来源、临床表现和影像学特征进行分类。
1.1 病原体来源根据病原体来源，肺炎可分为两种类型：社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia, CAP）和医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia, HAP）。
社区获得性肺炎是指在公共场所或家庭环境中被感染的肺部感染。
最常见的致病菌有流感嗜血杆菌、支原体、衣原体等。
此类肺炎患者多为健康人群或无基础慢性呼吸道疾病的个体。
医院获得性肺炎是指在住院期间通过医院内获得感染。
这种类型的肺炎通常发生在那些接受有创机械通气或静脉插管治疗、免疫力低下或存在基础潜在呼吸道感染风险因素的患者。
致病菌主要为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌以及产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌等。
1.2 临床表现根据临床表现特点，肺炎可分为典型肺炎和非典型肺炎。
典型肺炎一般由细菌引起，其特点是急性发作，临床表现包括高热、咳嗽、咳铁锈色或黄脓稠痰、胸痛等。
这些表现符合常见的典型细菌感染模式。
非典型肺炎则由一些不易培养出来的微生物引起，例如支原体、衣原体和军团菌等。
与典型肺炎相比，其起病缓慢，低热或无明显发热，患者可能有呼吸困难、咳嗽或乏力等一般性不适感。
1.3 影像学特征在影像学上，经X线片或CT扫描可以确定肺部实变（infiltrates）的范围和部位进而辅助分类。
二、抗生素选择原则针对肺炎患者的抗生素选择应基于以下几个原则。
2.1 根据临床情况选择选择抗生素时，首先应根据患者的临床表现、病原体可能性和影像学特征等进行判断。
对于社区获得性肺炎，常用抗生素如青霉素类、头孢菌素类或喹诺酮类药物等。
而医院获得性肺炎通常需要覆盖更广谱的抗生素，如第三代或第四代头孢菌素、氟喹诺酮类药物以及其他覆盖耐药菌的抗生素。
2.2 注意耐药菌感染风险针对医院获得性肺炎，由于其易感染耐药菌株，需考虑是否合并多重耐药细菌感染。
成人医院获得性肺炎的管理和抗生素治疗完整版
成人医院获得性肺炎的管理和抗生素治疗完整版医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）与高发病率和高死亡率相关。
近期，韩国成人医院获得性肺炎的管理和抗生素治疗指南发布，主要针对成人HAP/VAP 的诊断、生物标志物、抗生素和治疗策略等11个关键问题提出指导建议。
问题1：在疑似VAP 患者中，是否应采取侵入性取样进行定量培养以鉴别病原体？对于疑似VAP 患者，不建议常规采取侵入性取样（如支气管肺泡灌洗[BAL]和防污染保护毛刷[PSB]）进行定量培养，以鉴别病原体（有条件推荐，证据质量中等）。
问题2：对于疑似HAP/VAP 患者，是否应基于降钙素原和临床标准做出治疗方案？对于疑似HAP/VAP 患者，不建议根据降钙素原和临床标准来制定治疗方案（有条件推荐，证据质量中等）。
问题3：是否应对HAP/VAP患者的非典型病原体进行聚合酶链反应（PCR）检测？不建议对HAP/VAP 患者进行非典型病原体PCR 检测（有条件推荐，证据质量中等）。
问题4：与头孢吡肟相比，经验性哌拉西林/他唑巴坦在降低HAP/VAP 患者死亡率方面是否有效？对于使用特定抗生素（哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟）用于HAP/VAP 患者的经验性治疗未做出推荐（不确定，证据质量低）。
问题5：与β-内酰胺类单药治疗相比，经验性氟喹诺酮联合治疗是否能降低耐多药和死亡高风险HAP/VAP 患者的死亡率？建议使用经验性β-内酰胺联合氟喹诺酮治疗HAP/VAP 耐多药和死亡风险高的患者（有条件推荐，证据质量低）。
问题6：在选择HAP/VAP 的经验性抗生素治疗时，是否应该考虑厌氧菌覆盖？在选择HAP/VAP 患者的经验性抗生素治疗时，不建议考虑厌氧覆菌盖率（有条件推荐，证据质量中等）。
问题7：对于假单胞菌感染引起的HAP/VAP患者，是否应采用联合治疗？对于假单胞菌感染引起的HAP/VAP 患者，不建议使用联合抗生素治疗（有条件推荐，证据质量中等）。
肺炎的基本治疗策略和抗生素的选择原则
肺炎的基本治疗策略和抗生素的选择原则肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，其病原体可以是细菌、病毒或真菌。
在治疗肺炎时，基本的治疗策略包括抗生素治疗、对症治疗和支持性治疗。
然而，随着抗生素滥用和耐药性的增加，抗生素的选择变得尤为重要。
首先，抗生素的选择应该基于病原体的类型和药敏试验结果。
根据病原体的类型，肺炎可以分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）。
对于CAP，常见的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎支原体等。
而HAP常由耐药菌引起，如金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌等。
因此，在选择抗生素时，应根据不同类型的肺炎选择不同的药物。
其次，抗生素的选择应考虑药物的疗效和安全性。
对于CAP患者，常用的抗生素包括青霉素类、大环内酯类和呼吸喹诺酮类。
青霉素类药物广谱抗菌活性强，对肺炎链球菌有效；大环内酯类药物可覆盖多种病原菌，但对耐药菌的活性较差；呼吸喹诺酮类药物具有广谱抗菌活性，可覆盖多种病原菌。
然而，应注意青霉素过敏者的禁用，大环内酯类药物可能引起心律失常，呼吸喹诺酮类药物可能引起肌腱炎等不良反应。
对于HAP患者，抗生素的选择应考虑耐药性。
常用的抗生素包括第三代头孢菌素、喹诺酮类和碳青霉烯类等。
第三代头孢菌素具有广谱抗菌活性，可覆盖多种耐药菌；喹诺酮类药物对多种耐药菌有效；碳青霉烯类药物是目前治疗耐药菌感染的最后手段。
然而，应注意碳青霉烯类药物的使用限制，以避免滥用导致耐药性的进一步增加。
此外，抗生素的使用应遵循准确的用药剂量和疗程。
过低的剂量可能导致疗效不佳，而过高的剂量可能增加不良反应的风险。
疗程的选择应根据患者的临床症状和病原体的清除情况来确定。
通常情况下，CAP的疗程为7-10天，HAP的疗程为7-14天。
然而，对于重症患者或存在合并症的患者，疗程可能需要延长。
最后，抗生素的使用应谨慎，避免滥用和不当使用。
滥用抗生素不仅会增加耐药性的风险，还可能导致不良反应和药物相互作用。
因此，在治疗肺炎时，应根据患者的具体情况判断是否需要使用抗生素，并在使用抗生素时遵循合理的用药原则。
社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用
次要标准（满足三项即可）
呼吸频率 ≥ 30次/分 PaO2/FiO2 ≤ 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC ≤ 4000/ul） 血小板减少症（PLT ≤ 100,000/ul） 低体温（中心体温﹤ 36度）
非ICU-住院患者 ICU患者
肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 G- 杆菌 流感嗜血杆菌
吸入性细菌
呼吸道病毒
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
合并COPD的CAP患者病情更严重
与未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患 者PaO2/FiO2更低，PSI评分更高，呼吸衰竭和肺炎更为 严重
P＜0.01 PSI评分 P＜0.01
动脉血氧分压/吸入氧浓度
n=212
n=1167
n=212
n=1167
2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例 CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者
老年CAP组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为III-V级，而非老年组患者多为I-III 级
非老年组(n=25) 老年组(n=35)
患者比例(%)
PSI评分
一项对照研究，收集2007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAP患者的临床资料进行分 析。共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均≥65岁
多重耐药时代,医院获得性肺炎(HAP)的治疗策略
亚太地区HAP发病率高
• 对某医院1996-2000年55214例住院患 者HAP的发病率及危险因素调查
• 研究显示，院内感染发病率为3.18%， HAP发病率为1.62%
*HAP：每1000名入院患者；
VAP：每1000名上呼吸机患者 • 结果来自2008年发表的一篇关于亚洲HAP流行病学调查综述
多重耐药时代， 医院获得性肺炎(HAP)的治疗策略
泰能®
1
2005年ATS指南明确了HAP的定义
HAP：患者入院后≥48h发生的肺炎 VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些病情加重而需要
插管的HAP患者，其处理与VAP相似 HCAP：下列肺炎
─ 最近90天内在急性护理医院住院时间≥2天 ─ 居住在护理之家或长期护理机构 ─ 近期接受静脉抗菌药物治疗、化疗或在近30天内接受过伤口护理 ─ 在医院或门诊部接受透析治疗
细菌性肺炎的可能，但病毒或军团菌感染的可能性仍存在。 • 10、ARDS患者，难以从胸片判断病情好坏，出现一个临床症状
即应联想到HAP的可能。机械通气的患者出现难以解释的血流 动力学障碍或血气指标的恶化亦高度提示HAP的可能。
泰能®
9
HAP位居院内感染之首
研究显示，HAP位居院内感染之首，达50%以上
病死率
• 对某医院1996-2000年55214例住院患者HAP发病率及危险因素调查
杨薇等.中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394
11
泰能®
革兰阴性菌是HAP主要致病菌
SENTRY抗菌药物监察项目显示：革兰阴性菌是HAP的主要致病菌 N=31436例
58.2%
检出率(%)
金黄 色葡 萄球 菌
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2020/12/11
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4
HAP的诊断步骤
• 第一步：是不是HAP？
– 50例气管插管患者：发热、肺部浸润影，怀疑HAP
• 19例（38%)确诊为HAP • 18例（36%)其他部位的感染 • 8例（16%)没有感染，其他原因引起的发热。Chest 1994,106:221
2020/12/11
Am J Respir C·rit Care Med, 1996: 153, 725
8
决定HAP预后的危险因素：
– 高龄、疾病终末期、快速进展的致死性疾病 – 高度耐药细菌的感染 – 胸片：双侧肺浸润 – 呼吸衰竭 – 不恰当的抗生素治疗（最重要因素，OR 5.8)
2020/12/11
院内获得性肺炎的抗生素治疗策略
北京协和医院呼吸科
曹彬
2020/12/11
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1
医院获得性肺炎（HAP)的定义
• 住院后48小时发生的肺炎
– 发热 – 白细胞升高 – 脓性分泌物 – 胸片新出现的浸润影
• 发病率：5-10/1000次住院
– 气管插管病人：比例增加20倍
• 病死率：高达70%
– 1/3－1/2由感染直接造成 – 病死率更高：合并菌血症，绿脓或不动杆菌感染
• 第二步：HAP的病原菌？
– 咯痰：
• 直接涂片，革兰染色、抗酸染色，为经验性抗生素的选择提供线索 • 可以为可能的耐药菌提供药敏结果
– 经气管插管吸痰
• 培养阳性仅代表上、下呼吸道的细菌定植 • 阴性结果具有更大的临床意义
– 结合纤维支气管镜的定量培养：
• PSB>103CFU/ml • BAL>104CFU/ml
2020/12/11
·
10
早期选择适当抗生素治疗的影响因素
• 药敏和流行病学资料：
– 病人自身定植细菌的监测
• MRSA、绿脓、鲍曼不动：VAP的阳性预测值62%、52%、24% • 机械通气72hr内分离出MRSA、绿脓、鲍曼不动：有意义
– 当地（医院、ICU病房）的耐药菌监测
• 患者和临床特点：疾病严重程度、基础病、住院时间
– MRSA：抗生素使用史、激素、COPD
2020/12/11
·
11
HAP患者的划分: ATS Consensus（1996年）
轻中度
疾病严重程度
重度
危险因素
否
有
任何时间发病 任何时间发病
2020/1表2/111
表2
危险因素
否
早期发病 1 – 4天
晚期发病 > 4天
表· 1
表3
有 任何时间发病
表3 12
功能衰竭）
菌[MRSA]）
军团菌
红霉素+ / - 利福平**
（大剂量激素）
若青霉素过敏
铜绿假单胞菌
按重度医院获得性肺炎治疗
（长期住ICU，使用激素，抗生 素，结构性肺疾患）
*除外免疫功能抑制患者
2020/12/11
**如果明确军团菌感染，可加用利福平·
14
表3：重度医院获得性肺炎，有危险因素，早期发病，或晚期发 病的重度医院获得性肺炎
甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)
肺炎链球菌
2020/12/11
*除外免疫功能抑制患者
·
13
表2：轻中度医院获得性肺炎，有危险因素，任何时间发病*
核心致病菌加:
核心抗生素加:
厌氧菌
克林霉素
（近期腹部手术，明确误吸） 或-内酰胺 / -内酰胺酶抑制剂(单用)
金黄色葡萄球菌
+ / - 万古霉素
（昏迷，头部创伤，糖尿病，肾 （直至除外耐甲氧西林金黄色葡萄球
气道吸出物
1+或没有生长 >1+
>1+，并且同革兰染色结果一致
细菌培养
2020/12/11
Am Rev Respir Dis, 1991: 143, 1121 Guidelines for HAP. Se·min Respir Crit Care Med 2002,23:457 6
HAP的诊断步骤
2020/12/11
·
2
2020/12/11
·
3
HAP的感染途径和危险因素
• 感染途径：
– 口咽部定植菌的微量吸入 – 气管插管气囊上方污染分泌物的积聚（VAP)
• 危险因素：
– 病人本身基础疾病
• 各种急慢性疾病、昏迷、营养不良、长期住院
– 感染控制措施不当
• 不洗手、呼吸治疗仪器消毒不严
– 各种干预措施
– 类似HAP的其他临床问题
• 心衰、肺不张、肺血栓栓塞、药物反应、肺泡出血、ARDS
– 诊断方法：
• 详细的病史询问和体格检查 • 胸片（正、侧位）、血气和生化检查 • 血培养、胸水的常规检查和培养
2020/12/11
·
5
CPIS 评分 (Clinical pneumonia infection score)
表1：轻中度医院获得性肺炎，无危险因素，任何时间发病，或 早期发病的重度医院获得性肺炎*
核心致病菌
核心抗生素
肠道革兰阴性杆菌
头孢菌素
（非假单胞）肠杆菌属
二代
大肠杆菌
或无抗假单胞作用的三代
肺炎克氏菌
-内酰胺 / -内酰胺酶抑制剂
变形杆菌属
若青霉素过敏
粘质沙雷菌
氟喹诺酮
流感嗜血杆菌
或克林霉素 + 氨曲南
Torres. Am Rev Respir Dis 1990;142:523.
·
9
HAP抗生素治疗面临的困难
• 细菌定植－气管支气管炎－HAP • 气道分泌物经常培养出多种耐药细菌 • 确保抗生素能覆盖所有可能的致病菌，需要广谱抗生素 • 在没有感染的病人使用广谱抗生素有害！
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.
CPIS评分
0
1
2
气道分泌物
少
多
多＋脓性
胸片
无浸润
弥漫性浸润
局灶性浸润
体温（oC）
36.5and38.4 38.5and38.9 39or36
白细胞（mm3） 4000and10000 <4000or>11000 <4000or>11000 ຫໍສະໝຸດ 杆状核50%PaO2/FiO2
>240orARDS
240,无ARDS
2020/12/11
·
7
HAP的诊断步骤
• 第三步：确定HAP的严重程度？
• 重症HAP的定义：
– 收入ICU – 机械通气，或需要FIO2 > 35%以维持PaO2 > 90% – CxR迅速进展，呈多叶改变，或肺空洞形成 – 严重全身性感染
• 休克(SBP < 90 mmHg or DBP < 60 mmHg) • 应用血管收缩药物> 4 hr • 尿量< 20 ml/h或4 hr总量< 80 ml • 急性肾功能衰竭需要进行透析