2013 StGallen国际乳腺癌治疗共识解读
St Gallen乳腺癌的分子分型
St Gallen 2013Luminal A ER/PR阳性，Ki低（<14%），her2阴性. Luminal B 分为her2 阴性（her2阴性，Ki67高），及her2阳性（无论Ki67表达程度）两种乳腺癌病理分析依据4个指标ER，PR，Ki67及her2 (免疫组化) 冯文英：ER/PR阳性，her2阴性，Ki67 高Luminal A型luminal b型的三苯氧胺耐药，目前无明确的临床证据，各大临床诊疗规范及指南亦无推荐，选择三苯氧胺与否，还是应依据患者激素受体的状态，绝经情况而定。
her2阳性乳腺癌对内分泌治疗的存在相对的抵抗，但内分泌治疗依然有获益可能，因此，标准治疗仍需包括内分泌治疗。
多数主流研究报告并没有细化ki67在分型中的作用，各类临床统计和实验的报告也都是以her2作为a型和b型的分类依据，进而得出的5年dfs以及各类用药方案，现在b型中又细化出两个亚型。
目前分子分型已被St Gallen共识在2011年接受，并作为选择辅助治疗的依据, 这应该是国际上早期乳腺癌最权威的共识之一了。
从临床研究角度，可能直接用Ki67选择病人或分层的比较少，但近来我看到的一些辅助治疗的研究的分析也多包括了Ki67亚组分析或根据分子分型的亚组分析。
当然，有些是在secondary的report里。
专家组认为区分luminal A型（内分泌治疗较敏感、惰性、预后较好）与luminal B型（内分泌治疗较差、侵袭性较强、预后较差）的主要目的是区分这两种人群之间辅助细胞毒性化疗有效还是无效。
有证据显示PR强阳性（＞20%--译者注）有助于提高区分luminal A型与uminal B型乳腺癌的准确性。
由于增加了这一条件，必将会使分类为luminal A型乳腺癌的患者数减少，进而使得推荐给予化疗的人数增加。
利用分子生物学技术鉴别原生亚型最精确。
如果不具备该项技术，运用IHC法检测ER、PR、Ki67以及HER2或用原位杂交法检测HER2，来进行亚型的替代定义也是可行的。
乳腺癌St Gallen共鸣
2013年乳腺癌St Gallen共识在早期乳腺癌局部与区域治疗领域，第13届St Gallen国际乳腺癌会议（2013）回顾并认可了重要的新临床证据，这些证据支持更小创伤的腋窝评估手术与更短的放疗周期。
此次会议细化了HER2基因无扩增或过表达的luminal型乳腺癌的分类与处理，但对HER2阳性乳腺癌与“三阴乳腺癌”的系统治疗方面基本上维持原来的推荐。
专家组还是接受既往的根据临床-病理因子的乳腺癌亚型替代分类方法，同时指出，在那些能够用多基因分子分析的地区，许多医生更愿意基于后者来对luminal型乳腺癌决策是否化疗，而不是前者。
几个多基因分子分析技术已经被确认可以提供准确和可重复的预后信息，并在某些情况下，还可以预测对化疗的反应。
当前，在许多情况下，由于其昂贵的成本与技术层面的限制阻碍了这些技术的推广运用。
本文呈现了此次会议专家组对早期乳腺癌领域广泛的治疗建议。
这些建议并不意味着每个专家组成员都同意：的确，在超过100个问题中，只有一个问题（曲妥珠单抗辅助治疗时间）得到了专家组100％的同意。
事实上，各项建议都得了专家组成员不同程度的支持，详细情况会体现在下文的文字描述中以及补充附录S1的投票记录中（可登陆Annals of Oncology online查阅）。
与以前一样，我们认为具体的临床治疗决策应考虑到具体临床中疾病程度、宿主因素、患者意愿以及社会学和经济学因素。
关键词: 手术，放疗，系统辅助治疗，早期乳腺癌，St Gallen 共识，亚型前言自2011年St Gallen共识[1]以来，早期浸润性乳腺癌不同治疗领域的循证医学证据都涌现出重大进展。
基因图谱[2]显示乳腺癌具有异质性，也提示基因研究可能告知我们如何进行治疗决策，例如芳香化酶抑制剂的使用方面[3，4]。
在减少腋窝清扫的必要性研究领域也有了进一步的数据支持[5，6]。
在2012年ESMO会议中公布的研究探讨了HER2阳性乳腺癌辅助曲妥珠单抗治疗的最佳时间[7，8]。
从St. Gallen共识变化思考乳腺癌规范与个体化治疗
从St. Gallen共识变化思考乳腺癌规范与个体化治疗王东民北京大学第一医院每两年一次在瑞士滑雪圣地St. Gallen召开的乳腺癌会议，是欧洲研讨有关早期乳腺癌临床综合治疗的高级别专业会议。
自1978年至今已经举办了11届。
近年来，随着大量关于乳腺癌临床试验研究结果的发布，从2005年第九届会议始，根据当时乳腺癌循证医学研究的结果，每次大会制定关于早期乳腺癌临床治疗和风险评估的共识，即St. Gallen共识。
独具特色的St. Gallen共识St. Gallen共识既强调乳腺癌治疗的规范化，同时又注重乳腺癌在治疗中的个体化选择，它与美国《NCCN乳腺癌临床实践指南》共同构成了当今乳腺癌治疗的基本框架，极大地推动了全世界乳腺癌治疗的规范与发展。
St. Gallen 共识与美国NCCN指南各有特色，所不同的是，St. Gallen共识是由30多位欧洲、美国、澳洲的临床医生讨论、制定，不包含基础医学和临床统计学家。
其研讨内容也主要是针对早期乳腺癌的综合治疗和复发转移风险的评估，不涉及乳腺癌的其他基础研究和复发转移的治疗。
对于已经明确的循证医学证据，共识中都有具体体现；对于证据不足的试验数据，则采取专家投票的方式进行表决，形成建议或共识供临床医生参考，并待临床证据成熟后，再予以补充。
同时，St. Gallen共识的描述也较为宽泛和简洁，便于临床医生的使用和掌握。
2005版共识：凸现风险评估特色在2005年St. Gallen共识中，根据乳腺癌的生物学特点，将乳腺癌的复发转移风险分为高、中、低三类，所谓高风险通常是指乳腺癌5年的复发转移风险在50%以上，而低风险则指在10%以下。
在低危类中，共列出6项指标，包括年龄、脉管浸润、Her-2表达、细胞分级、淋巴结转移数目以及肿瘤大小。
其中，与NCCN不同的是，St. Gallen共识将细胞分级作为风险评估的指标之一，这点虽然没有得到大量循证医学的支持和美国等大多数国家的专家共识，但是根据欧洲的经验（主要是英国），专家仍然倾向于采纳该项指标，这也是St. Gallen 共识的欧洲特色之所在。
2016年乳腺癌st gallen共识(中文版)【最新资料】
2013年乳腺癌St Gallen共识（中文版）早期乳腺癌个体化治疗：2013早期乳腺癌治疗国际专家共识亮点广东省中医院大学城医院乳腺科陈前军翻译在早期乳腺癌局部与区域治疗领域，第13届St Gallen国际乳腺癌会议（2013）回顾并认可了重要的新临床证据，这些证据支持更小创伤的腋窝评估手术与更短的放疗周期。
此次会议细化了HER2基因无扩增或过表达的luminal型乳腺癌的分类与处理，但对HER2阳性乳腺癌与“三阴乳腺癌”的系统治疗方面基本上维持原来的推荐。
专家组还是接受既往的根据临床-病理因子的乳腺癌亚型替代分类方法，同时指出，在那些能够用多基因分子分析的地区，许多医生更愿意基于后者来对luminal型乳腺癌决策是否化疗，而不是前者。
几个多基因分子分析技术已经被确认可以提供准确和可重复的预后信息，并在某些情况下，还可以预测对化疗的反应。
当前，在许多情况下，由于其昂贵的成本与技术层面的限制阻碍了这些技术的推广运用。
本文呈现了此次会议专家组对早期乳腺癌领域广泛的治疗建议。
这些建议并不意味着每个专家组成员都同意：的确，在超过100个问题中，只有一个问题（曲妥珠单抗辅助治疗时间）得到了专家组100％的同意。
事实上，各项建议都得了专家组成员不同程度的支持，详细情况会体现在下文的文字描述中以及补充附录S1的投票记录中（可登陆Annalsof Oncology online查阅）。
与以前一样，我们认为具体的临床治疗决策应考虑到具体临床中疾病程度、宿主因素、患者意愿以及社会学和经济学因素。
关键词: 手术，放疗，系统辅助治疗，早期乳腺癌，St Gallen 共识，亚型前言自2011年St Gallen共识[1]以来，早期浸润性乳腺癌不同治疗领域的循证医学证据都涌现出重大进展。
基因图谱[2]显示乳腺癌具有异质性，也提示基因研究可能告知我们如何进行治疗决策，例如芳香化酶抑制剂的使用方面[3，4]。
在减少腋窝清扫的必要性研究领域也有了进一步的数据支持[5，6]。
三阴性乳腺癌的治疗现状
II (n=30)
Neoadjuvant TNBC
E-Cis-FP
pCR=40%; ORR=86%
Silver ()
II (n=28)
Neoadjuvant TNBC
Cis
pCR=22%
Leone ()
Retro (n=125)
Sikov ()
Platinum + D
pCR=34%, OS @ 5yr=55%, OS greater with cis vs carbo
Carbo=carboplatin; Cis=cisplatin; D=docetaxel; E=epirubicin; F=5-FU; H=trastuzumab; P=paclitaxel; retro=retrospective.
三阴性乳腺癌的治疗现状
第22页
(7) High dose chemotherapy(HDC ) for TNBC
五、TNBC－分子病理特征
三阴性乳腺癌的治疗现状
第8页
临床表现为侵袭性病程； 远处转移风险较高,内脏转移几率较骨转移高,脑转移几率也较高。预后较差,死亡风险较高。
六、TNBC－临床特征
三阴性乳腺癌的治疗现状
第9页
TNBC: Shorter Median Time from
Distant Relapse to Death
WSG AM 01试验 9个以上淋巴结阳性乳腺癌患者分为两组 A组: 密集EC× 2 序贯 HDC × 2 ( EPI 90 mg/m2,CTX 3 g/m2,塞替派400 mg/m2)B组: 密集EC × 4 序贯 密集CMF × 3结果表明,年轻三阴性乳腺癌患者从HDC中获益最多。
2013年乳腺癌St Gallen共识
2013年乳腺癌St Gallen共识在早期乳腺癌局部与区域治疗领域，第13届St Gallen国际乳腺癌会议（2013）回顾并认可了重要的新临床证据，这些证据支持更小创伤的腋窝评估手术与更短的放疗周期。
此次会议细化了HER2基因无扩增或过表达的luminal型乳腺癌的分类与处理，但对HER2阳性乳腺癌与“三阴乳腺癌”的系统治疗方面基本上维持原来的推荐。
专家组还是接受既往的根据临床-病理因子的乳腺癌亚型替代分类方法，同时指出，在那些能够用多基因分子分析的地区，许多医生更愿意基于后者来对luminal型乳腺癌决策是否化疗，而不是前者。
几个多基因分子分析技术已经被确认可以提供准确和可重复的预后信息，并在某些情况下，还可以预测对化疗的反应。
当前，在许多情况下，由于其昂贵的成本与技术层面的限制阻碍了这些技术的推广运用。
本文呈现了此次会议专家组对早期乳腺癌领域广泛的治疗建议。
这些建议并不意味着每个专家组成员都同意：的确，在超过100个问题中，只有一个问题（曲妥珠单抗辅助治疗时间）得到了专家组100％的同意。
事实上，各项建议都得了专家组成员不同程度的支持，详细情况会体现在下文的文字描述中以及补充附录S1的投票记录中（可登陆Annals of Oncology online查阅）。
与以前一样，我们认为具体的临床治疗决策应考虑到具体临床中疾病程度、宿主因素、患者意愿以及社会学和经济学因素。
关键词: 手术，放疗，系统辅助治疗，早期乳腺癌，St Gallen 共识，亚型前言自2011年St Gallen共识[1]以来，早期浸润性乳腺癌不同治疗领域的循证医学证据都涌现出重大进展。
基因图谱[2]显示乳腺癌具有异质性，也提示基因研究可能告知我们如何进行治疗决策，例如芳香化酶抑制剂的使用方面[3，4]。
在减少腋窝清扫的必要性研究领域也有了进一步的数据支持[5，6]。
在2012年ESMO会议中公布的研究探讨了HER2阳性乳腺癌辅助曲妥珠单抗治疗的最佳时间[7，8]。
2013年乳腺癌NCCN及St.Gallen指南解读
10
小叶原位癌（LCIS）的治疗指南
➢1.对于诊断为单纯LCIS的患者，在完成病史采集、体格检 查、诊断性双侧乳房X线摄片和病理检查(切除活检）之后， 首选的治疗选择是随访观察。因为这类患者出现浸润性癌的 风险很低（15年内约为21%）。
➢2.在特殊情况下，如BRCA1/2突变、或有明确乳腺癌家族 史的妇女，可考虑行双侧全乳切除±乳房重建。 （LCIS诊断后，双侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险相等）。
➢乳房重建可以在乳房切除的同时进行（称即刻重建），也可以在肿瘤 治疗结束后某个时间进行（称延迟重建）。
二、全乳切除+外科腋窝分期±乳房重建
数项随机试验证实，作为大多数Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌的初始 治疗，全乳切除+腋窝淋巴结清扫相对于采用肿块切除、 腋窝淋巴结清扫加全乳放疗的保乳治疗是一样的（1类）。
孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心
13
共有636例(≥70岁)雌激素受体阳性 的临床I（T1N0M0）期乳腺癌患者接 受了乳腺肿瘤切除治疗，这些患者 被随机分配接受他莫昔芬+放疗方案 (TamRT组，317例)和单纯他莫昔芬 方案治疗(Tam组，319例)，中位随 访12.6年，结果显示局部复发时间 及总生存率无显著差异。
ER 阳性，HER-2 阳性， Any Ki-67,Any PR
虽然ER阳性， 但内分泌依赖性差，需要化疗.
恩环+紫衫
ER 和 PR 阴性，HER-2 阳性
尚无最佳化疗方案，但应包含恩环 和紫衫
ER 、PR 、HER-2 均阴性
恩环+紫衫+烷化剂（CTX)
、密集，不支持用卡铂或顺铂
孝感市中心医院甲状腺乳腺诊疗中心
➢在静脉双磷酸盐治疗前，应先监测血钙、血肌酐、血磷及 血镁水平。
乳腺癌 NCCN指南(2013版)解读 —— 辅助化疗
6
FEC/CEF、FAC/CAF方案 为何仍成为乳腺癌辅助化疗的主流方案？
7
以蒽环类为基础的化疗方案（FAC/FEC) 能显著降低乳腺癌患者的一年内死亡率
40 一年内死亡率（%） 35 30 25 20 15 10 20 38 P＜0.01
5
0 ＜0 50-69 岁
8
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet. 2005; 365: 1678-1717.
2012版指南 vs.2013版指南
2012版乳腺癌NCCN指南
对于激素受体阳性、HER-2阳性的乳腺 癌患者 全身治疗 辅助内分泌治疗±辅助化疗＋曲妥珠单 抗 激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患 者 “辅助内分泌治疗”及“辅助化疗”为 “2B类推荐” 术前辅助 化疗 ——— FAC/CAF、FEC/CEF方案为主流方案 “辅助内分泌治疗”及“辅助化疗”为 “2A 类推荐”
2013版乳腺癌NCCN指南
辅助内分泌治疗或辅助化疗＋曲妥珠单抗序 贯内分泌治疗
增加“如术前未完成全部化疗，术后应完成 全部化疗；如雌激素和/或孕激素受体阳性， 需加用内分泌治疗（首先进行化疗，随后进 行内分泌治疗）
FAC/CAF、FEC/CEF方案仍为主流方案 剂量密集AC（多柔比星/环磷酰胺）→紫杉醇 周疗 增加“FAC→T（氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰 胺→紫杉醇周疗）方案
58%
时间（年）
高危患者数 CEF CMF 351 359 269 253 98 106
12
Levine et al. J Clin Oncol. 2005; 23: 5166-5170.
FAC方案为什么要序贯紫杉醇周疗？
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类型
Luminal A
2011
对化疗不敏感， 没有定义最佳方案
2013
肿瘤体积大、基因评估高风 险状态，在内分泌的基础上 增加化疗。 任何标准方案均可。
Luminal B
化疗方案中应包括 蒽环和紫衫类
倾向包括蒽环和紫衫 的方案
Luminal B是化疗的指征 化疗方案应包括蒽环和紫衫类 半数专家建议至少给予6周期的
区别
增加一种Luminal B 样（HER2阴性） 情况：ER+/PgR/HER2-/Ki-67<14%
将仅有PgR阳性的 情况删除
针对乳腺癌分子分型的治疗策略
分子亚型 治疗类型
增加细胞毒治疗的相对指征： 多基因分析高复发状态 病理分级3级 4个或以上淋巴结受累
内分泌治疗是最重要的干预手段，并且经常单独使用
三阴型 （导管型）
2013与2011 St.Gallen共识乳腺癌分子分型差异 ——Luminal A Luminal A
ER与PgR变 化
2011版
ER和/或PgR 阳性
2013版
区别
ER和PgR阳性 要求ER和PgR必 PgR阳性临界值为 须双阳性 ≥20%
大部分专家认为≥20% Ki-67判定标准 是提示“Ki-67高表达” 无修改 的界值 单个实验室结果示， <14%的水平与Luminal A基因表达的定义相关 性最佳
保留腋窝
只有1或2个前哨淋巴结转移 的、保乳术后拟行全乳放疗 者
腋窝清扫术
有3或4个以上前哨淋巴 结受累 临床腋窝淋巴结阳性或 穿刺活检阳性 不进行放疗
化疗及抗HER2治疗
2013 St.Gallen 化疗指征：
组织学分级3级
高Ki-67
低激素受体状态
HER2阳性
三阴性乳腺癌
高21基因评分 70基因印记高风险状态 3个以上淋巴结受累 淋巴管受累不是化疗指征
HER2阳性
三阴性 （导管型）
同2011
化疗方案包含蒽环、 紫衫和烷化剂，不 支持常规使用顺铂或 卡铂
化疗方案应包括蒽环和紫衫类， 不认为一定要用铂类或者在方案 中必须要用烷化剂
新辅助化疗共识：
对已经接受完整新辅助化疗疗程的患者， 不管能否达到pCR,手术后不建议继续化疗 对未完成全部新辅助化疗患者，手术后建
议继续完成化疗
绝大部分专家建议术前应当完成所有新辅
助化疗的疗程
抗HER2治疗指南： 曲妥珠单抗治疗应用于肿瘤》5mm、
HER2扩增或过表达的患者
专家们推荐曲妥珠单抗应该联合紫杉醇类 方案，不建议联合蒽环类 曲妥珠单抗最适宜治疗周期为1年
内分泌治疗
绝经前的内分泌治疗：
单独的他莫西芬治疗是正确的 部分病人需延长治疗周期至10年 卵巢抑制对他莫西芬治疗来说是不必需的
乳腺原发部位手术及腋窝手术
保乳手术绝对禁忌症
⑴同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁 放疗者。 ⑵病变广泛或确认为多中心病灶， 且难以达到切缘阴性或理想外形。 ⑶肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性， 再次切除后仍不能保证病理切缘阴性 者。 ⑷患者拒绝行保留乳房手术 ⑸炎性乳腺癌。
保乳手术相对禁忌症
⑴活动性结缔组织病，尤其硬皮病和 系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对 放疗耐 受性差 ⑵肿瘤直径>5 cm者。 ⑶靠近或侵犯乳头(如乳头Paget’s病)。 ⑷广泛或弥漫分布的可疑恶性微 钙化灶。
Luminal A
所有患者均应给予内分泌治疗， Luminal B 部分给予细胞毒治疗 （HER2阴性） Luminal B 细胞毒治疗+抗HER2+内分泌治疗 （HER2阳性） HER2阳性 细胞毒治疗+抗HER2 （非Luminal型） 三阴性 细胞毒治疗 （导管型） 特殊组织类型 A. 内分泌治疗 （筛状癌、管状癌、粘液癌） A. 内分泌敏感 B. 细胞毒治疗 （大汗腺样癌、髓样癌、腺样 B. 内分泌不敏感
70基因标记检测
乳腺癌分子分型
分子亚型
Luminal A Luminal A 样
临床病理替代意义
ER和PgR阳性 HER2阴性 Ki-67低 基于多基因表达分析的低复发风险 ER阳性，HER2阴性 并至少具备以下一条： Ki-67高表达 PgR阴性或低表达 基于多基因表达分析的低复发风险
ER和/或PgR 阳性 HER2阴性 Ki-67高表达 ER/PgR阳性 HER2过表达 或扩增 任意Ki-67
2013版
ER阳性 HER2阴性 并至少具备以下一条： PgR阴性或低表达 基于多基因表达分析的 低复发风险 ER阳性 任意PgR HER2过表达或扩增 任意Ki-67
单独的卵巢抑制或者卵巢抑制后采用芳香化酶
抑制剂治疗都不合适，除非有使用他莫西芬的
禁忌症
绝经后的内分泌治疗：
一些绝经后患者可单独使用他莫西芬治疗 大部分专家认为，芳香化酶抑制剂治疗2年后， 可被他莫西芬替代 以下情况可以延长芳香化酶抑制剂的治疗周期：
腋窝淋巴结阳性的患者、初始治疗为他莫西芬的
患者、初始使用芳香化酶抑制剂治疗少于5年的 患者 使用芳香化酶抑制剂治疗5年的患者可采用他莫 西芬作延长期的治疗
新辅助内分泌治疗共识：
单独使用内分泌药物作为新辅助治疗的指征：
激素受体强阳性、低增殖分数的绝经后患者
新辅助内分泌治疗应该持续至最大副反应出现
Luminal B 样 （HER2阴性）
Luminal B
Luminal B 样 （HER2阳性）
ER阳性 HER2过表达或扩增 任意Ki-67 任意PgR HER2过表达或扩增 ER和PgR缺失
HER2阴性 ER和PgR缺失
Erb-B2过表达 （非Luminal型）
HER2阳性
基底样
Ki-67界值变析
基于多基因表达分 析的低复发风险
结果的判定
2013与2011 St.Gallen共识乳腺癌分子分型差异 ——Luminal B
Luminal B
Luminal B 样 （HER2阴 性） Luminal B 样 （HER2阳 性）
2011版
2013 St.Gallen 国际乳腺癌治疗共识
目录
• • • • • 乳腺癌的基因检测 乳腺癌分子分型 乳腺癌原发部位手术及腋窝手术 化疗及抗HER2治疗 内分泌治疗
乳腺癌的基因检测
21基因检测及评分
NSABP B-20的试验结果表明， RS<18 18≤RS<31 RS≥31 低度复发风险； 中度复发风险； 高度复发风险