胰腺肿瘤分类及诊疗
中国胰腺癌诊治指南2021更新(全文)
中国胰腺癌诊治指南2021更新（全文）胰腺癌的发病率在世界范围内呈持续上升态势。
2021年统计数据显示，在美国所有恶性肿瘤中，胰腺癌新发病例男性居第10位，女性居第9位，占恶性肿瘤相关病死率的第4位。
中国国家癌症中心2017年统计数据显示，胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第7位，女性第11位，占恶性肿瘤相关病死率的第6位。
作为预后极差的消化道肿瘤，胰腺癌具有早期诊断困难、手术切除率低、术后易复发转移等临床特点，临床诊治极具挑战性。
1 胰腺癌的诊断1.1 临床表现及高危因素根据肿瘤部位、大小、受累器官及其严重程度，胰腺癌病人的临床表现包括上腹或背部疼痛、恶心、腹胀、黄疸、新发糖尿病、体重减轻及大便性状改变等，偶见以急性胰腺炎为主要表现的病人。
上述症状均无特异性，部分病人亦可无任何临床症状，体检时偶然发现胰腺占位性病变。
推荐意见1：胰腺癌无特异性临床表现，对于合并遗传易感基因的病人，应定期进行胰腺癌筛查。
（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）1.2 血清肿瘤标记物在胰腺癌诊断及疗效评估中的意义推荐意见2：动态监测CA19-9等血清肿瘤学标记物，有助于胰腺癌诊断、预后评估、术后复发转移监测及疗效评价等。
（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）1.3 影像学技术在胰腺癌诊治中的应用推荐意见3：首选多期增强薄层CT（≤1 mm）用于胰腺癌的术前诊断及分期。
对于部分诊断存疑特别是怀疑肝脏转移的病人，建议通过动态增强MRI进一步评估。
（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）推荐意见4：对于拟行胆管支架置入减黄的病人，建议在支架置入术前完成影像学检查。
（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）推荐意见5：作为CT或MRI检查的补充，PET-CT检查适于存在胰腺外转移高危因素或需要鉴别肿瘤性质的病人。
（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）1.4 内镜超声（EUS）在胰腺癌术前诊断中的应用推荐意见6：EUS在判断肿瘤T分期方面有一定优势，其准确性受操作者技术及经验水平的影响较大，临床更多是以其引导下穿刺获取组织标本为目的，不建议将其作为胰腺癌分期诊断的常规方法。
胰腺神经内分泌肿瘤的CT MRI检查与诊断
胰腺神经内分泌肿瘤（pNET ）的CT 、MRI 检查与诊断杨正汉北京大学第五临床医学院 卫生部北京医院放射科2概 要•pNET 简介•CT 、MRI 在pNET 诊疗中的作用 •pNET 的CT 、MRI 检查技术 •pNET 的CT 、MRI 表现 •pNET 的影像学鉴别诊断3 一、pNET 简介•以往被称为胰岛细胞肿瘤 •现被称为pNET •并非起源于胰岛细胞•起源于胰腺导管的多能干细胞Klöppel G, et al. Pathol Case Rev 2006;11(6):256 Rindi G, et al. J Natl Cancer Inst 2012;104:7644胰腺神经内分泌肿瘤•少见病变，年发病率约1/10万 •约占胰腺肿瘤的1-2%•可发生于任何年龄，40~60岁多见 •以往认为65~85%pNET 有功能•随着影像学的普及，无功能pNET 逐渐增多 •绝大多数为散发病例 •1~2%发生于家族综合症–MEN-1 –VHL–神经纤维瘤病1型 –结节性硬化5pNET 的临床分类6二、CT 及MRI 在pNET 诊疗中的作用•2000年以前，对其作用颇有争议 •CT 和MRI 技术较低，速度不够•有些医师认为在术中利用触诊或超声可以定位 •随着MDCT 和高场MRI 的进步，作用得到肯定–发现病变 –多发病灶 –定性诊断 –肿瘤分期–手术方式和路径7 CT 及MRI 在pNET 诊疗中的作用8CT 及MRI 在pNET 诊疗中的作用9CT 及MRI 在pNET 诊疗中的作用10三、pNET 的CT 、MRI 检查技术•CT 检查应采用16排以上MDCT•CT 仅平扫将漏诊70%以上的功能性pNET •必须进行多期动态增强扫描–动脉期 –实质期 –延迟期•良好的技术可检出80~95%的pNET •必要时可借助三维重建技术–更好显示病变 –血管的显示 –避免假病灶11pNET 的CT 检查技术•MDCT 增强检查关键技术–碘对比剂注射：高浓度、高速度 –多时相扫描–薄层重建，连续层面观察 –三维重建•不当检查或常规腹部检查容易漏诊小pNET •临床应详细填写申请书，告知检查目的12Case 1•女性，33岁•反复发作晨起晕厥3年，葡萄糖可缓解 •实验室检查–胰岛素明显升高–空腹血糖降低，最低1.8mmol/L•外院CT 、MRI 未见异常13 2007-9-29外院医院64排CT 平扫 142007-9-29外院医院64排CT 动脉期15 2007-9-29外院医院64排CT 门静脉期16北京医院CT 检查•检查时间：2007年11月12日 •检查设备：GE 64层螺旋CT •检查方法：平扫及动态增强扫描 •特殊设计–高浓度对比剂（300mg 碘/ml →370mg 碘/ml ） –高速注射（ 3ml/秒→ 5ml/秒） –双动脉期（23秒和30秒） –薄层重建 –三维重建172007-11-12 北京医院CT18pNET 的MRI 检查关键技术•多序列–T2WI–脂肪抑制T1WI –扩散加权成像（DWI ） –三维动态增强扫描•薄层高分辨力扫描•不当检查或常规腹部检查容易漏诊小pNET •临床应详细填写申请书，告知检查目的19 Case 1、2007-9-27外院MRI-T2WI202007-9-27外院MRI-T1WI+FS21 2007-9-27外院T1WI 增强动脉期222007-9-27外院T1WI 增强门脉期23本院MRI 检查•检查时间：2007年11月21日 •检查设备：GE 1.5T MRI•检查方法：平扫及动态增强扫描 •特殊设计–薄层扫描：7mm →3mm –多个序列（增加DWI ）–动态增强三动脉期（14s 、20s 、26s ）242007-11-21本院MRI25手术标本26四、pNET 的CT 、MRI 表现•pNET 的CT 、MRI 共同特征–实性病变，或至少以实性为主 –边界清楚，周围组织推移–富血供：动脉期或/和门静脉期呈高密度/信号–即便是明显囊变的pNET ，一般也有明显强化的环 –一般无胆管或胰管扩张 –T1WI+FS 低信号–T2WI 多为高信号，少数为等信号甚至低信号（富纤维） –小肿瘤均匀，大肿瘤不均匀（坏死、囊变、钙化） –肝转移或淋巴结转移也呈现富血供 –可累及血管，可有瘤栓形成27Case 2、小pNET （胰岛素瘤）28Andrew F . Scarsbrook,， et al. RadioGraphics 2006; 26:433–451Case 3、典型的pNET 的MRI 信号胰岛素瘤29Case 4、pNET 的不典型MRI 信号胰岛素瘤30Case 5、大的pNET 囊变无功能pNET31（一）胰岛素瘤（Insulinoma ）•最常见的功能性pNET ，约为40~60%•胰岛素增高，临床典型表现为Whipple 三联症–空腹血糖降低–低血糖症状：头晕、复视、视力模糊、神经错乱 –葡萄糖摄入，低血糖症状消失•病灶一般较小（90%直径常小于2厘米）•多为散发，10~25%发生于MEN 1或神经纤维瘤病1 •女性略多于男性（1.4:1），中年多见 •都在胰腺内，可发生于胰腺任何部位•绝大多数单发，2~10%多发（常为MEN1患者）•多为良性，少数为恶性（通常较大）32胰岛素瘤的CT 、MRI 表现•通常均匀，大于2cm 者可有囊变 •较大肿瘤可能为恶性 •CT 等密度•T1WI ＋FS 低信号•T2WI 高信号，少数呈低信号（纤维基质明显增多） •典型的强化模式–动脉期显著强化，大于2厘米者常呈现环状强化 –门静脉期及平衡期呈高或等密度/信号•肝脏转移瘤动脉期多为显著环状强化 •小转移灶多为动脉期一过性均匀强化 •转移淋巴结也明显强化33Case 6、男性，72岁。
胰腺癌诊疗指南2014PPT
2 胰腺癌的诊断与鉴别诊断
约 3%~7% 的胰腺癌病人为 Lewis 抗原阴性血型结构， 不表达 CA19-9，故此类胰腺癌病人检测不到 CA19-9 水平的异常。某些良性疾患所致的胆道梗阻及胆管炎， 亦可导致病人 CA19-9 水平的升高，故在黄疸缓解后 检测 CA19-9 更有意义，以其作为基线值也更为准确 (Category 3)。 其他肿瘤标记物包括 CEA、CA50 及 CA242 等，联 合应用有助于提高诊断的敏感性及特异性。
3 胰腺癌的外科治疗
3.3.1 胰头癌行胰十二指肠切除术标准的淋巴结清扫范围 幽门上及下淋巴结 (No．5，6)，肝总动脉前方淋巴结 (No．8a)， 肝十二指肠韧带淋巴结（肝总管、胆总管及胆囊管淋巴结， No．12bl，12b2，12c），胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结 (No．13a-b)，肠系膜上动脉右侧淋巴结 (No．14a-b)，胰十二 指肠腹侧上缘及下缘淋巴结 (No．17a-b)。完整切除钩突，肠系 膜上动脉右侧 180°做到骨骼化。 上述淋巴结与标本整块切除。不建议常规清扫肝动脉后方 (No．8p) 及腹主动脉旁 (No．16hl) 淋巴结，不建议清扫腹腔动 脉干 (No．9)、胃左动脉(No．7) 及脾动脉周围 (No．11) 淋巴结， 不建议全周清扫肠系膜上动脉周围淋巴结(No．14d-c,)。如图 2 所示。
3 胰腺癌的外科治疗
3.1 胰腺癌可切除性的评估标准 在 MDT 模式下，结合病人年龄、一般状况、 临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果， 完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。 3.1.1 可切除 (resectable)
3 胰腺癌的外科治疗
胰腺癌的早期诊断及治疗
胰腺癌的早期诊断及治疗胰腺癌是一种严重的恶性肿瘤，在早期诊断与治疗方面面临许多困难。
但是，随着医学技术的不断进步，提高胰腺癌的早期诊断和治疗的成功率已成为医学界的研究重点。
本文将阐述胰腺癌早期诊断及治疗的现状和未来趋势。
一、胰腺癌的早期诊断胰腺癌的早期诊断面临诸多挑战。
由于胰腺的部位和特殊的解剖结构，使得胰腺癌的早期症状较为隐匿，很难引起患者的重视和早期就诊。
因此，如何更早地发现胰腺癌是医学界亟待解决的问题之一。
1. 家族病史有着较高的胰腺癌患病风险，因此如果患者有家族病史，则应该更加关注胰腺的健康状况，在身体常规检查时加强对胰腺的检查。
如果出现任何不适，及时进行检查和治疗，预防胰腺癌的发生。
2. 单凭症状不足为据胰腺癌早期症状一般不明显，晚期症状才明显。
早期症状主要包括腹部不适、胀痛和腰部疼痛等。
但这些症状并不足以诊断胰腺癌，需要综合其他问诊、体格检查以及影像学检查等进行判断。
3. 影像学检查影像学检查是胰腺癌早期诊断的重要手段之一，包括B超、CT、MRI等影像学检查，可以对胰腺癌进行精准、准确的诊断。
此外，内镜及超声内镜技术可以对胰腺癌进行生物学活检，有助于患者早日早期诊断。
二、胰腺癌的治疗对于胰腺癌的治疗，早期诊断是成功治疗的关键，只有早期诊断才能更好的选择治疗方案和把握治疗时机。
由于胰腺癌的病情一般较为严重，治疗方法一般包括手术、化疗和放疗等。
1. 手术对于早期诊断的胰腺癌，手术是治疗的首选方法。
手术包括根治性手术（胰腺切除术）和姑息性手术（胆总管吻合术等）。
如果患者的病情处于早期，手术可以达到治愈的效果。
2. 化疗化疗是胰腺癌治疗方案中的重要组成部分。
化疗可以杀死癌细胞，抑制肿瘤的生长和扩散，但是化疗副作用较大，需要针对患者的病情制定合理的化疗方案。
3. 放疗放疗是一种通过辐射杀死癌细胞的治疗方法。
相对于化疗，放疗有着更少的副作用但效果并不稳定。
三、未来发展趋势胰腺癌的早期诊断和治疗是医学界发展的重要方向之一，在未来医学技术持续进步的背景下，将会取得以下进展：1. 基于分子生物学的早期诊断随着技术的不断进步，分子生物学技术将会广泛应用于胰腺癌的早期诊断和治疗。
浅谈胰腺囊腺瘤和囊腺癌的诊疗
浅谈胰腺囊腺瘤和囊腺癌的诊疗发表时间：2015-12-11T10:20:35.677Z 来源：《航空军医》2015年15期供稿作者：吕海良[导读] 黑龙江省繁荣种畜场医院胰腺囊腺瘤和囊腺癌属上皮源性肿瘤，约占所有胰腺囊性病变的10％～15％，囊腺癌约占胰腺恶性肿瘤的1％。
黑龙江省繁荣种畜场医院黑龙江齐齐哈尔 161222【摘要】目的探讨胰腺囊腺瘤和囊腺癌的诊疗措施。
方法通过对多位患者病历资料的研读，结合患者的病征观察和临床实践，制定出系统的诊疗方案。
结论胰腺囊腺瘤和囊腺癌的治疗手术切除全部瘤体可达治愈目的，黏液性囊腺瘤及囊腺癌一经诊断，应力争行完整的肿瘤切除，手术要尽量保证肿瘤完整切除，切除保证必要的切缘，根据肿瘤部位，可选择胰十二指肠切除或胰体尾切除。
【关键词】普外科；胰腺囊腺瘤；囊腺癌0引言胰腺囊腺瘤和囊腺癌属上皮源性肿瘤，约占所有胰腺囊性病变的10％～15％，囊腺癌约占胰腺恶性肿瘤的1％。
1978年结合临床预后将其分为胰腺浆液性囊腺瘤(又称胰腺小囊性腺瘤)和胰腺黏液性囊腺瘤(又称胰腺大囊性腺瘤)两类，后者又分黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌。
1临床表现1.1浆液性囊腺瘤发病者年龄多在60岁以上，男女发病率相同。
症状多无特异性，常诉上腹部不适甚或疼痛，囊肿较大时在上腹部可触及较大肿块，位于胰头部的囊肿压迫胆管时可出现黄疸，压迫胰管使胰腺外分泌不良可致消化不良。
文献报道，1／10的病人有难以解释的消化道出血症状，可能是肿瘤压迫引起区域性门静脉高压症导致静脉曲张破裂出血。
1.2黏液性囊腺瘤和囊腺癌好发于中年女性，偶见于年轻妇女，男女之比为1：9。
囊腺癌病人的发病年龄高于囊腺瘤，平均60岁。
病人一般情况良好，主要临床表现为中上腹或左上腹腹痛、腹胀、包块、恶心、呕吐、食欲减退、体重减轻等，也有部分病人可无症状或仅在体检时发现；肿物压迫脾静脉可致脾肿大。
2辅助检查2.1浆液性囊腺瘤上消化道钡餐检查可显示十二指肠曲扩张或胃、结肠被推移的征象；B超和CT检查显示为多囊性肿物，可伴有实质性部分，有时呈中心强回声伴声影，提示钙化；腹部平片中10％可见钙化；动脉造影显示囊肿区血管增多，较大血管被推移而发生移位，此可与无血运的胰腺假性囊肿和血运不丰富的胰腺癌肿相区别；大体病理，浆液性囊腺瘤多见于胰腺头部，肿物呈圆形结节状，包膜完整光滑，肿瘤直径平均为1lcm(1～25cm)，切面为多房小囊或蜂窝状，每个囊腔小，直径<2cm，镜下，囊壁衬以扁平或立方上皮细胞，囊内为清亮液体，含丰富糖原，无黏液[1]。
胰腺癌
诊
断
胰腺癌的诊断目的： 明确诊断 术前判明临床分期 确定有无剖腹手术必要 估计根治或姑息手术相对可能性
诊断程序
安全－有效、费用－效果 、互补－深入 首选B超或CT进行检查 胰头癌：CT发现肿块，并有胆管扩张存在，可 直接手术，而不必再做FNA或其他检查 胰体、尾癌：CT检查阳性并伴有转移者，可通 过FNA获得确诊，从而可避免不必要的手术 CT检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可 再进一步通过ERCP或／和FNA检查以明确诊断
胰癌相关抗原（PCAA） 从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋 白 正常血清PCAA上限为16.2 µg/L 胰腺癌患者PCAA阳性者占53％，其中I期患 者阳性率为50％ 但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分 别高达50％和38％ 提示PCAA诊断胰腺癌的特异性较差
实验室检查
酒精致癌物质（亚硝胺）
致癌
病因与发病机制
饮食因素 高甘油三酯
高胆固醇
低纤维素
胰腺癌 咖啡饮料
病因与发病机制
环境因素 某些金属 焦碳 煤气厂工作 石棉 干洗中应用祛脂剂 β-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲 胺、乙酰氨基芴、烃化物
病因与发病机制
胰腺炎 糖尿病 内分泌功能紊乱
胰腺癌 Pancreatic Carcinoma
昆明医学院第三附属医院 腹外二科
杨步荣
概
述
胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 (约占90％) 全身各种癌肿1％～4％ 消化道恶性肿瘤8％～10％ 发病率达6.1/10万 居恶性肿瘤发病率的第 6 位 发病年龄以45～65岁最为多见 男:女 国外为1.3:1 国内为1.8:1
胰腺癌病理取材及诊断报告规范循证学指南(完整版)
胰腺癌病理取材及诊断报告规范循证学指南(完整版)成人胰腺肿瘤中约90%为胰腺导管腺癌及其变异亚型，手术依然是唯一可能治愈的手段。
术后病理标本中肿瘤浸润范围、切缘状态等各项病理学指标的评估是评判肿瘤预后的最关键因素，而完成这一精准评估的前提是对胰腺切除标本精准全面的取材和规范化病理报告。
这不仅有助于临床医师对患者进行个体化、高质量的管理，而且可以为临床研究提供更准确和详尽的病理数据。
此外，新辅助治疗引起的肿瘤退缩已被证明可提高肿瘤可切除性和（或）切缘阴性（R0切除）的概率，进而提高患者无病生存率和总生存率，因此，经过新辅助治疗的胰腺癌手术标本也越来越多。
然而到目前为止，国内外尚无为新辅助治疗后胰腺癌手术切除标本制定规范化的病理学检查和报告指南，这也导致不同医疗机构之间对肿瘤退缩和切缘状态等病理学指标评估的差异。
为规范我国胰腺癌病理诊断，由中国医师协会胰腺病专业委员会、国家消化病临床医学研究中心（上海）和《中华胰腺病杂志》牵头，组织病理学、外科学、内科学、影像医学、循证医学等领域专家，遵循《世界卫生组织指南制定手册》、美国医学科学院提出的临床实践指南的定义、中华医学会发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》以及世界卫生组织颁布的《国际疾病分类（第11版）》，参考指南研究与评价工具（appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE Ⅱ）和国际实践指南报告标准（reporting itemsfor practice guidelines in healthcare, RIGHT），依据已发表的文献，广泛征询专家意见，采用改良Delphi法，通过多轮投票与集体讨论的方式，针对胰腺癌病理取材及诊断报告中的关键问题，共形成11条推荐意见。
由海军军医大学第一附属医院病理科成立指南起草小组对指南进行起草和修订，最终制定了《中国胰腺癌病理取材及诊断报告规范循证学指南》。
胰腺癌诊疗规范(2011年版)
采 用 ＭＲ 代 替 Ｃ Ｉ Ｔ扫描进 行诊 断和 临床 分 期 ； 另外 ，
疗 质量 和 医疗安 全 ， 特制定 本 规范 。
２ 诊 断技 术与 应用
断 和分期 。平 扫 可显示 病灶 的大 小 、 部位 ， 不 能准 但
确定 性诊 断胰 腺 病变 ， 显示 肿 瘤 与 周 围结 构 的关 系 较差 。增强 扫描 能 够较 好 地 显 示 胰腺 肿 物 的大 小 、 部位 、 态 、 形 内部结 构及 与周 围结 构 的关 系 。能够准 确判 断 有无肝 转移 及显 示 肿 大 淋 巴结 。 （ ） Ｉ ３ ＭＲ 及 磁 共振 胰胆 管成像 （ Ｃ ） ＭＲ Ｐ 检查 不 作 为诊 断 胰 腺癌 的首选 方法 ， 当患者 对 Ｃ 但 Ｔ增 强造 影 剂 过 敏 时 ， 可
２ ６ 组 织病 理 学 和 细胞 学诊 断 组 织 病 理 学 或 细 ． 胞学检 查 可确 定 胰 腺 癌 诊 断 。可 通 过术 前／ 中细 术
异性 体征 ， 出现 体 征 时 多 为进 展 期 或 晚 期 。 （ ） ２ 黄 疸， 为胰 头癌 患者 常见 体征 ， 现为全 身皮 肤黏 膜黄 表 染， 大便 颜 色变 白， 便 发 黄 ， 肤 瘙 痒 。 （ ） 部 小 皮 ３腹
族史 、 胖 ； 突发 无 法 解 释 的 脂肪 泻 ； 自发 性 胰 肥 ⑥ ⑦
腺炎 的发 作 。 ２ ３ 体格 检 查 （ ） 腺 癌 患 者 病 变 初 期 缺 乏 特 ． １胰